Trabalho de escoliose, artigo científico

Prévia do material em texto

Parte superior do formulário
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
Parte inferior do formulário
Serviços Personalizados
Artigo
pdf em Português
Artigo em XML
Referências do artigo
Como citar este artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Indicadores
Citado por SciELO 
Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
versão impressa ISSN 1646-2122
Rev. Port. Ortop. Traum. vol.21 no.3 Lisboa set. 2013
  
ARTIGO DE REVISÃO
 
Escoliose degenerativa
 
Catarina AleixoI; Nuno NevesII
I. Grupo da Coluna. Serviço de Ortopedia. Centro Hospitalar São João. Porto. Portugal.
II. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Porto. Portugal.
 
Endereço para correspondência
 
RESUMO
Objetivo: revisão da literatura atualizada sobre escoliose degenerativa, incluindo os mais recentes avanços no que diz respeito à epidemiologia, fisiopatologia, clínica e intervenção terapêutica.
Fontes dos dados: pesquisa na base de dados Pubmed, usando como termos-chave “degenerativa scoliosis” e “adult scoliosis”, limitada aos últimos 10 anos. Foram selecionados artigos originais e de revisão que se debruçassem sobre o estudo da escoliose degenerativa, de acordo com a relevância para o trabalho. Outros artigos foram pesquisados a partir de referências dos anteriores.
Síntese dos dados: a escoliose degenerativa afeta até dois terços da população adulta, limitando de forma marcada a qualidade de vida dos pacientes atingidos. Face ao aumento da esperança de vida, é expectável um diagnóstico cada vez mais frequente.
Nos últimos anos, verificaram-se avanços significativos na compreensão da patologia, com o aparecimento de novos dados clínicos e imagiológicos, que têm sido incorporados no seu estudo, com implicações ao nível da classificação e tratamento.
Existe ainda muita controvérsia acerca das indicações e opções do tratamento cirúrgico, mas parece claro que as técnicas cirúrgicas e anestésicas atuais permitem melhoria sintomática e funcional significativa, com baixo índice de complicações, em pacientes apropriadamente selecionados, particularmente nos idosos.
Conclusões: devido ao envelhecimento global da população está-se a verificar um aumento da prevalência da patologia. Um estudo exaustivo dos pacientes e uma seleção criteriosa permite uma otimização dos resultados do tratamento e uma diminuição acentuada das complicações.
Palavras chave: Escoliose degenerativa, escoliose do adulto, escoliose "de novo", deformidades espinhais do adulto, cirurgia da coluna, balanço sagital. 
 
ABSTRACT
Aim: review of updated literature on degenerative scoliosis, including the latest developments regarding epidemiology, pathophysiology, clinical and therapeutic interventions.
Sources of data: search in the Pubmed database using keywords "degenerative scoliosis" and "adult scoliosis", limited to the past 10 years. Original papers and reviews focusing degenerative scoliosis were selected, according to the relevance to our work. Furthermore, other articles were added, obtained through references of previous selected articles.
Summary of data: degenerative scoliosis develops in up to two thirds of the adult population, limiting markedly the quality of life of affected patients. Due to increasing life expectancy, an increasingly common diagnosis is expected.
In recent years there have been significant advances in understanding the disease, with the emergence of new data, clinical and imaging, with implications in the classification and treatment.
A profound debate still exists about the indications and surgical treatment options, but it seems clear that the current surgical and anesthetic techniques allow significant functional and symptomatic improvement, with low complication rates in appropriately selected patients, particularly the elderly.
Conclusions: due to global aging of population an increasing prevalence of the degenerative scoliosis is ascertained. An exhaustive study and a careful selection of patients allow an optimization of treatment outcomes and a marked decrease in complications.
Key words: Degenerative scoliosis, adult scoliosis, "De novo" scoliosis, adult spinal deformities, spinal surgery, saggital balance. 
 
INTRODUÇÃO
A escoliose é uma deformidade rotacional tridimensional complexa envolvendo a coluna nos planos coronal, sagital e axial.
A escoliose degenerativa tem uma prevalência estimada até 64%, e é causa de dor, incapacidade, défices neurológicos e alterações cosméticas significativas, particularmente na população mais idosa[1-5].
Recentemente, tem-se vindo a constatar um interesse crescente pela patologia, com o aparecimento de classificações alternativas, e incorporação de novos dados clínicos e imagiológicos na avaliação inicial, com implicações no diagnóstico, tratamento e seguimento destes pacientes. Paralelamente, o avanço das técnicas cirúrgicas e anestésicas tem levado a um aumento nas indicações e complexidade das cirurgias. Com o envelhecimento da população, a atenção à qualidade de vida e aos custos associados com os tratamentos, a escoliose degenerativa torna-se uma preocupação central de saúde pública.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão da literatura atualizada sobre escoliose degenerativa, incluindo os mais recentes avanços no que diz respeito à epidemiologia, fisiopatologia, clínica e intervenção terapêutica.
 
FONTE DE DADOS
Foi conduzida uma pesquisa na base de dados Pubmed, usando como termos-chave “degenerative scoliosis” e “adult scoliosis”, limitada aos últimos 10 anos. Foram selecionados artigos originais e de revisão que se debruçassem sobre o estudo da escoliose degenerativa, de acordo com a relevância para o trabalho. Outros artigos foram pesquisados a partir de referências dos anteriores.
 
DEFINIÇÃO
A escoliose do adulto, seja a Escoliose Idiopática do Adulto (EIA) ou a Escoliose Degenerativa do Adulto (EDA), é uma deformidade que ocorre numa coluna vertebral após total maturação e que apresenta uma curvatura maior que 10º no plano coronal quando medida pelo método de Cobb[6-8].
A EIA surge como uma progressão de uma escoliose com origem na infância ou adolescência, enquanto a EDA surge na vida adulta devido à degeneração de segmentos da coluna sendo por isso também designada por escoliose “de novo”[9]. A única prova de que uma escoliose acontece “de novo” é a existência de exames radiológicos e relatórios médicos durante a infância e adolescência que mostrem curvaturas normais. Sendo assim, é fácil compreender que a distinção entre os dois tipos de escoliose do adulto se torna muitas vezes impossível[10].
 
PREVALÊNCIA
Apesar de ser difícil estimar a prevalência da patologia, foram feitas estimativas de acordo com o grau da curvatura. A prevalência da EDA varia inversamente com a gravidade da curvatura, pelo que para curvaturas de 10º, 10-20º e >20º as prevalências são de 64, 44 e 24% respetivamente. Acontece com a mesma frequência em homens e mulheres (1:1) e o diagnóstico é geralmente feito após os 40 anos, com a média de idade a rondar os 70,5 anos. Devido aos contínuos progressos na medicina e melhoria da qualidade de vida das populações, tem-se verificado um aumento da esperança média de vida, com envelhecimento populacional e consequente aumento na prevalência desta patologia[10, 11].
 
ETIOLOGIA
A escoliose degenerativa ocorre sobretudo a nível lombar. O ápice da curvatura lombar ocorre em L2/ L3 e a sua amplitude raramente excede os 60º. As alterações degenerativas que ocorrem na EDA afetam as facetas articulares e discos intervertebrais lombares levando a uma perda ou atenuação da lordose lombar associada muitas vezes a alterações compensatórias pélvicas e ao nível da coluna torácica[10].
Alguns fatores etiológicos foram identificados como estando envolvidos no desenvolvimento e progressão da escoliose degenerativa, sendo os mais comuns a doença degenerativa discal, a osteoporose, a osteoartrose,fraturas de compressão, estenose do canal vertebral, anomalias endocondrais e tropismos nas facetas articulares[10].
 
CLASSIFICAÇÃO
O objetivo de um sistema de classificação para a escoliose no adulto é o de permitir a categorização sistemática da deformidade, oferecer um prognóstico sobre a história natural da deformidade, e fornecer um guia para o tratamento ótimo e adequado da mesma[12].
A maioria das classificações são para escoliose no adolescente e até recentemente não existia nenhum sistema de classificação globalmente aceite para a EDA[13]. As classificações de King e Lenke são utilizadas para classificação da escoliose no adolescente. Contudo, estas não podem ser usadas no seguimento e tratamento dos pacientes com EDA dado que no adulto é necessário ter em conta outros padrões da deformidade como o alinhamento global, a compensação pélvica e problemas locais (estenoses, subluxações, degeneração), que não são considerados no adolescente e portanto, falham neste sistema de classificação[1, 12, 14].
A forma mais fácil de classificar uma deformidade no adulto é através da sua localização: cervicotorácica, torácica, toracolombar, lombar, etc. Esta é contudo uma forma demasiado simplista, sendo bastante limitada na classificação da curvatura e na escolha da estratégia terapêutica[12]. Aebi et al., em 2005, classificaram a escoliose do adulto em três tipos principais[4]:
Tipo I: Escoliose degenerativa primária ou “de novo” – localizada sobretudo na região toracolombar ou lombar. Esta desenvolve-se após total maturação do esqueleto, durante a vida adulta. Caracterizasse por uma degeneração assimétrica dos discos intervertebrais e facetas articulares. O aparecimento da escoliose “de novo” pode ser confirmado por observação de radiografias anteriores do doente. A estenose vertebral é observada mais frequentemente nesta do que na escoliose secundária. O ápice da curvatura encontra-se frequentemente entre L2/L3 ou L3/L4[4, 15].
Tipo II: Escoliose idiopática progressiva. Ocorre sobretudo ao nível da coluna torácica, toracolombar e/ou lombar. Deformidade que se desenvolve antes da total maturação do esqueleto mas só se torna sintomática durante a vida adulta por razões mecânicas, ósseas e/ou degenerativas [4, 15]
Tipo III: Escoliose degenerativa secundária.
a) Escoliose que ocorre no contexto de uma obliquidade pélvica devido a discrepância no comprimento dos membros inferiores, patologia da anca ou uma anomalia na transição lombossagrada; localiza-se principalmente na coluna lombar, ou lombossagrada.
b) Escoliose secundária a doença metabólica óssea, sobretudo osteoporose, combinada com doença artrítica assimétrica e/ou fraturas vertebrais [4, 15].
Mais recentemente foi desenvolvido o sistema de classificação da Scoliosis Research Society (SRS - Schwab) que fornece uma estrutura para a abordagem do paciente com deformidade degenerativa, baseada na evidência [16, 17]. O objetivo foi obter um sistema universalmente aceite, fiável e baseado em dados radiográficos para as deformidades vertebrais no adulto, seja na EDA, na deformidade sagital isolada, ou em associação[12].
Este sistema de classificação usa radiografias vertebrais totais no plano sagital e coronal de modo a aferir o equilíbrio sagital e coronal, padrão regional da deformidade e alterações degenerativas focais da mesma. Neste sistema de classificação são identificados 6 tipos de curvaturas “major” no plano coronal: 1- torácica única; 2- torácica dupla; 3- dupla major; 4- tripla major; 5- toracolombar; 6- lombar (idiopática ou “de novo”). Os critérios para se considerar uma curvatura torácica primária incluem magnitude maior ou igual a 40º e fio de prumo a partir de C7 que cai lateralmente ao corpo vertebral no ápice da curvatura. Os critérios para curvaturas toracolombares e lombares incluem magnitude da curva maior ou igual a 30º e linha vertical sagrada central que cai lateralmente ao corpo da vértebra apical da curvatura.
Para além dos 6 padrões principais de curvaturas coronais, este sistema de classificação inclui a deformidade simples no plano sagital sem deformidade torácica ou lombar no plano coronal associada. Os critérios para deformidade sagital “major” incluem cifose aumentada em uma ou mais das medições sagitais regionais, tais como: 1- cifose torácica proximal (T2-T5) = + 20°, cifose torácica principal (T5-T12) = + 50°, cifose toracolombar (T10-L2) = + 20°, e lordose lombar (T12-S1) = - 40°. Como a deformidade no adulto compreende tipicamente deformidades coronal e sagital conjugadas, as medições sagitais regionais podem ser usado como modificadores regionais sagitais para descrever uma deformidade coronal com mau alinhamento no plano sagital associado.
Este sistema inclui também modificadores degenerativos lombares: 1- doença degenerativa discal com diminuição da altura do disco e artropatia das facetas identificados nas radiografias incluindo o nível mais baixo entre L1 e S1; 2- listese (rotacional, lateral, anterior ou posterior) = 3 mm incluindo o nível inferior L1 a L5; 3- curvatura juncional L5-S1 = 10º.
Em caso de desequilíbrio coronal ou sagital é incluído um outro modificador. A perda de equilíbrio sagital é considerada significativa se o fio de prumo da vértebra de C7 cai 5 cm ou mais anterior ou posteriormente ao promontório sagrado. A perda de equilíbrio coronal é significativa, e incluída no sistema de classificação, quando o fio de prumo da vértebra de C7 cai 3 cm ou mais lateralmente à linha sagrada central vertical.
A grande limitação deste sistema de classificação deve-se ao facto de não levar em conta os fatores clínicos do doente, como a sua sintomatologia, idade e co morbilidades.
Apesar disso, este sistema dá-nos uma classificação radiográfica que permite categorizar as diferentes deformidades e, eventualmente, oferecer um guia para o tratamento da mesma[9, 12, 16, 17].
 
PATOFISIOLOGIA
A escoliose degenerativa, sobretudo a que acontece a nível lombar, tem uma patogênese mais ou menos constante[4].
Considera-se que seja sobretudo causada pela degeneração assimétrica dos discos intervertebrais e facetas articulares, sendo esta característica que a distingue dos outros tipos de escoliose[4, 18, 19]. A degeneração assimétrica que ocorre ao nível dos discos intervertebrais e/ou facetas articulares das vértebras leva a que nesse segmento passe a existir uma distribuição assimétrica das cargas e consequentemente uma distribuição assimétrica das forças por toda a coluna vertebral[12]. Esta distribuição anormal vai levar ao desenvolvimento de uma deformação assimétrica na coluna, que, por sua vez, vai conduzir a um agravamento da degeneração e distribuição de cargas assimétricas, criando-se assim o ciclo vicioso que leva à progressão da curvatura vertebral.
A degeneração assimétrica dos discos intervertebrais, que é o principal mecanismo que leva à progressão da curvatura, pode ser acelerada por outros fatores como a presença de osteopenia, osteoporose, ou outros distúrbios metabólicos ósseos, sobretudo em mulheres pós-menopausa, pelas alterações que ocorrem nesta altura na densidade óssea com maior fragilidade que predispõe ao colapso, degeneração e progressão da curvatura[1, 4, 12].
A degeneração e destruição dos elementos estruturais da coluna vertebral como os discos intervertebrais, facetas e cápsula articulares são responsáveis pelo agravamento da curvatura no plano coronal, e com isto, uma deformidade no plano sagital pode ocorrer em simultâneo[12]. Podem surgir espondilolistese, translação ou rotação dos elementos vertebrais. Esta instabilidade também é responsável por uma reação biológica que leva nos segmentos instáveis à formação de osteófitos nas facetas articulares (espondilartrose) e nas plataformas vertebrais (espondilose). Estas alterações em combinação com hipertrofia e calcificação do ligamento amarelo e da cápsula articular contribuem para o desenvolvimento de estenose central, do recesso lateral e foraminal, responsáveis por alguns dos sintomas nestes pacientes[20].AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica do paciente deve iniciar-se pela elaboração de uma história clínica detalhada.
Na avaliação de uma escoliose, é importante em primeiro lugar procurar excluir a possibilidade de uma escoliose idiopática progressiva, ou seja, com origem antes do final da maturação da coluna vertebral.
O doente deve ser inquirido acerca de alterações que tenha notado em si nos últimos tempos, como mudança postural, na forma como assenta a roupa, na marcha, ou outras. É importante ter especial atenção às curvaturas rapidamente progressivas pois podem ser devidas a problemas neurológicos de base.
Deve ser identificada a principal queixa ou queixas do doente, sejam elas a dor, claudicação, deformidade, défices neurológicos ou outras[10].
O principal sintoma da escoliose degenerativa é a dor, estando está presente no diagnóstico em 90% dos pacientes [15, 17, 18, 21]. Esta pode apresentar-se de diversas formas e ser acompanhada de outros sintomas. Todos os detalhes acerca da dor do paciente devem ser questionados: localização, intensidade, irradiação, fatores de alívio e agravamento, duração e sintomas relacionados. Estudos revelaram que a intensidade da dor não se correlaciona com a magnitude da curvatura no plano coronal[3, 22].
Deve questionar-se o doente para a existência de dor noturna dado que esta pode ter uma fonte neurogênica, como um tumor da medula espinhal. É ainda importante avaliar se a dor que o doente apresenta é puramente axial ou radicular. A dor axial está mais provavelmente associada com o grau de subluxação lateral radiográfico e desequilíbrio sagital e, consequentemente, pode necessitar de tratamento cirúrgico, incluindo realinhamento sagital extenso. Também é importante descartar outras fontes de dor axial, como fraturas patológicas ou infeção[9].
Dor ao nível da convexidade é geralmente causada pela fadiga dos músculos paravertebrais ou provem das facetas articulares [15, 18, 23]. Dor ao nível da concavidade da curvatura pensa-se ser causada pela destruição das facetas articulares e alterações degenerativas nos espaços discais[15, 23].
Frequentemente esta dor é difusa e ocorre sobretudo ao nível da parte inferior da curvatura lombar. É comum a existência de pontos de dor acentuada (“trigger points”) nos locais de inserção dos músculos ao nível da crista ilíaca, sacro e cóccix, e a dor piorar em posição sentada ou ortostática devido ao aumento da carga sobre a coluna, sendo portanto fácil de compreender que os doentes refiram melhorias na posição deitada[4].
A dor pode fazer acompanhar-se por dor radicular na perna e/ou claudicação neurogênica sendo este o segundo principal sintoma desta patologia e ocorre quando o doente se encontra em posição ortostática ou durante a marcha, podendo ser muito debilitante[4].
O paciente pode ter uma verdadeira dor radicular devido a compressão ou tração da raiz nervosa. Em geral, os sintomas radiculares são unilaterais e quando ocorrem na concavidade da deformidade geralmente devem-se ao estreitamento dos buracos intervertebrais, com compressão nervosa mais severa ao nível do ápice da concavidade da curvatura, ou à rutura dos discos causando radiculopatia[10, 15, 18, 20, 23].
O terceiro principal sintoma são os défices neurológicos que podem incluir raízes individuais, diversas raízes ou até a totalidade da cauda equina ou do cordão medular, resultando em distúrbios dos esfíncteres. Contudo, e felizmente, estes distúrbios neurológicos são raros.
A progressão e agravamento da curvatura revelasse o quarto sintoma de relevância da doença podendo ser um importante indicador para a necessidade de tratamento cirúrgico.
A deformidade estética causada pela escoliose degenerativa é geralmente bem tolerada pelo idoso, embora possa fazer parte das suas queixas. Contudo, a apresentação estética da deformidade pode ter um papel significativo, em especial nos pacientes mais jovens, com menos de quarenta anos de idade[4].
Nesta fase da avaliação devem-se também determinar os fatores de risco, antecedentes pessoais e familiares do paciente, que nos podem ajudar a prever o risco cirúrgico e ajudar na decisão terapêutica. A história social, familiar e as co morbilidades são de grande relevância dado que depressão e uso de nicotina, bem como história de asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença cerebrovascular, doença cardíaca, diabetes, mal nutrição e stress estão correlacionados com piores resultados[10, 18]. A escoliose no adulto pode limitar de forma significativa a sua qualidade de vida[24].
Um estudo recente propôs a hipótese da existência de uma relação entre a diminuição da duração do sono, que se observa cada vez mais nos nossos dias, e a diminuição da densidade mineral óssea e aumento da expressão das citoquinas inflamatórias IL-1, sendo portanto um fator de risco para a progressão da escoliose degenerativa[25].
O exame físico de um paciente com escoliose pode ser praticamente normal. Os pacientes devem ser examinados em roupa interior. Devem ser avaliados em primeiro lugar de pé com os joelhos totalmente estendidos para avaliar o equilíbrio global coronal e sagital. Qualquer assimetria nos ombros ou pélvica deve ser registada. Manobras de flexão anteriores e laterais ajudam a avaliar a rigidez da curvatura, o que pode ser importante para o prognóstico. O comprimento dos membros e as obliquidades pélvicas devem ser avaliados. A discrepância no comprimento dos membros é uma das possíveis causas de deformidade que pode ser corrigida com sapatos ortopédicos, caso a curvatura não seja muito rígida[10].
Um exame neurológico sumário deve ser realizado, incluindo avaliação dos pares cranianos, avaliação do tónus muscular, reflexos e marcha. Um exame cardiovascular e pulmonar bem como avaliação do estado geral do doente são necessários para determinar a possibilidade de tratamento cirúrgico[8].
É ainda preciso ter em atenção que muitos pacientes com deformidades de longa duração desenvolveram contraturas pélvicas em flexão, e que, mesmo após a correção do problema de base, essas contraturas manter-se-ão. Pode ser necessário proceder ao tratamento prévio destas antes de se optar pelo tratamento cirúrgico do problema da coluna[9].
 
ESTUDO IMAGIOLÓGICO
Radiografia, tomografia axial computorizada (TAC), mielografia, ressonância magnética nuclear (RMN) e determinação da densidade mineral óssea, são alguns dos exames que podem ser úteis no diagnóstico e avaliação da escoliose degenerativa.
As radiografias simples da coluna total, anteroposteriores e laterais, devem ser obtidas de forma estandardizada, com o paciente em pé, ancas e joelhos em extensão, para avaliar o equilíbrio global da coluna vertebral no plano coronal e sagital. Devem ser feitas periodicamente e comparadas com radiografias prévias do doente para avaliação da progressão da doença [9, 10].
A partir da radiografia A-P deve ser medido o ângulo de Cobb traçando duas linhas perpendiculares às plataformas das vértebras superior e inferior da angulação, e que nos dá o desvio no plano coronal. O alinhamento sagital avalia-se através da visualização numa radiografia lateral da colocação de um fio de prumo através do centro do corpo vertebral de C7 que deve passar através do promontório sagrado, embora uma linha de até 5 centímetros anterior possa ser considerada normal[26]. Se a linha passar mais anteriormente considera-se que o paciente tem um balanço sagital positivo, e se pelo contrário passar posteriormente, o paciente tem um balanço sagital negativo.
A avaliação radiográfica da coluna deve-se estender até à pelve. Quatro parâmetros pélvicos sagitais são reconhecidos: incidência pélvica (PI), versão pélvica (PT), declive sagrado (SS) e eixo sagital vertical (SVA). Os três primeiros parâmetros relacionam-se pela equação matemática PI = PT + SS, onde a PI é um parâmetro morfológico relativamente constante próprio de cada indivíduo e o PT e SS variam de acordo com a posição pélvica. As variações nestes dois últimos parâmetros geralmente ocorrem por mecanismoscompensatórios do doente na tentativa de manter o alinhamento sagital. O SVA é a distância em centímetros entre o fio de prumo de C7 ao ângulo póstero superior promontório sagrado. A escoliose degenerativa está associada a uma progressiva perda da lordose lombar, que por si só é responsável pela dor e disfunção, mesmo nos casos em que os mecanismos compensatórios mantêm o alinhamento sagital global [23, 27]. A perda da lordose lombar inicia um desequilíbrio sagital passando o fio de prumo de C7 a cair mais à frente. Por mecanismos compensatórios, há uma retroversão da pelve, com aumento do PT e diminuição do SS, de modo a ser possível manter o alinhamento sagital. Com a evolução da doença, o doente tenderá a começar a fletir os joelhos, quando os mecanismos anteriores já não se mostram suficientes [14, 28-31].
Para pesquisa do equilíbrio sagital é importante então medir: a lordose lombar (LL), a versão pélvica (PT) e o eixo sagital vertical (SVA) parâmetros descritos por Schwab et al. como estando intimamente relacionados com a dor e disfunção. Um balanço sagital ideal é definido quando o fio de prumo de C7 passa até 5 cm anterior ao promontório sagrado e PT < 25º. Estudos iniciais indicavam LL < 40º e SVA > 95 mm como fatores pejorativos [32, 33]. Uma análise de 492 doentes consecutivamente tratados por deformidade do adulto (cirúrgica ou conservadoramente) mostrou uma associação entre incapacidade severa (ODI > 40) e PT > 22º, SVA > 47 mm ou PI – LL > 11º[34].
Caso a cirurgia esteja a ser considerada, devem realizar-se radiografias dinâmicas em flexão/extensão e flexão lateral a fim de determinar a flexibilidade da curvatura bem como instabilidades e espondilolistese [1, 9].
Mais informação acerca da anatomia óssea, estenose central, do recesso ou foraminal, podem ser obtidas por TAC com ou sem mielografia. A RMN pode fornecer maior informação acerca dos elementos neurais, vasculares, partes moles e hidratação dos discos. É muito útil na identificação e localização da estenose vertebral [10, 15].
As discografias podem ser necessárias na identificação do segmento doloroso, como teste provocatório, particularmente quando este se encontra no segmento lombar (L1-S1) podendo ajudar na decisão acerca de que níveis incluir na fusão aquando da cirurgia, embora sejam cada vez menos realizadas, e o seu uso muito controverso [2, 4].
 
HISTÓRIA NATURAL
A história natural da evolução da escoliose degenerativa é igual nos homens e nas mulheres [8]. Em cerca de dois terços dos casos verifica-se um agravamento progressivo de aproximadamente 1 a 6º (em média 3º) por ano, mais acentuado nas curvaturas lombares e menos nas curvaturas combinadas [8, 10]. Esta lenta progressão implica uma vigilância regular, aconselhada a cada 5 anos, que poderá ser ainda mais apertada a partir do aparecimento de sinais francos de agravamento. Alguns estudos revelaram que certas curvaturas, com determinadas características, tinham uma progressão maior: ângulo de Cobb superior a 30º, rotação apical significativa, listese lateral maior que 6 mm, linha bi ilíaca ao nível do disco intervertebral L4-L5 ou abaixo deste nível [8, 10].
 
TRATAMENTO
A decisão acerca do tratamento a ser realizado em cada doente, a favor ou contra a cirurgia e mais especificamente, qual o tipo de cirurgia a realizar é bastante complexa. O modo de apresentação da patologia, sintomas, e outros fatores como co morbilidades do paciente têm influência no resultado do tratamento e são necessários ter em conta na altura da escolha do mesmo. Os fatores psicológicos e expectativas do doente devem ser igualmente considerados[1]. Ao contrário da escoliose do adolescente onde é a apresentação radiográfica que guia o tratamento, no caso do adulto a decisão do tratamento deve basear-se nos achados clínicos em conjunto com os achados radiográficos[35].
Um estudo feito por Glassman et al [36] identificou alguns parâmetros que influenciam a escolha do tratamento não cirúrgico versus cirúrgico por parte dos cirurgiões e pacientes. O estudo revelou preferência pelo tratamento conservador em doentes com muitos fatores de risco pré operatórios devido ao aumento das complicações cirúrgicas. O tratamento cirúrgico foi preferido por pacientes com mais sintomas, dores mais intensas e incapacitantes, com duração superior a seis meses e dor irradiada. A magnitude da curvatura no plano coronal não se relaciona diretamente com a intensidade da dor, mas a existência de deformidade no plano sagital é responsável por maior sintomatologia [22, 36]. A aparência estética e o modo como o paciente se sente em relação à mesma é outro fator que influencia a escolha do tratamento.
 
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Por vezes, o diagnóstico de escoliose é feito acidentalmente através de exames imagiológicos pedidos por outro motivo. Nesses casos, e em pacientes assintomáticos, o tratamento não está indicado, recomendando-se apenas um seguimento do paciente e da evolução da curvatura[1].
Apesar de geralmente ser escolhido empiricamente, a eficácia do tratamento não cirúrgico a longo prazo não está bem suportada na literatura[10, 15, 37]. No entanto este deve ser tentado inicialmente, podendo mesmo melhorar os resultados de uma cirurgia subsequente[20].
As opções não cirúrgicas para os pacientes sintomáticos com escoliose degenerativa incluem o uso de agentes farmacológicos (como os anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos, antidepressivos tricíclicos para a dor noturna, gabapentina ou prégabalina em casos de dor neuropática e relaxantes musculares), fisioterapia, hidroterapia e exercícios de fortalecimento muscular [10, 15].
O uso de ortóteses pode aliviar temporariamente a dor mas o seu uso prolongado resulta em fraqueza dos músculos vertebrais e não impede a progressão da curvatura [8, 15].
A estimulação elétrica nervosa transcutânea foi prescrita para alívio da dor crónica e radicular em pacientes sintomáticos[1].
Outros métodos mais invasivos para controlo da dor e auxílio no diagnóstico tais como infiltrações esteroides epidurais, bloqueios radiculares, infiltrações nas facetas articulares bem como nos pontos gatilho, podem ser usados com resultados variáveis, mas muitas vezes satisfatórios [4, 8, 15].
O tratamento da osteoporose e a prevenção de perda de massa óssea são encorajados em todos os doentes, especialmente em pacientes do sexo feminino [1, 10].
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Estudos revelaram um impacto positivo da cirurgia na melhoria das dores nas costas e na perna em doentes seguidos por 2 anos quando comparados com doentes submetidos ao tratamento conservador [38, 39].
Indivíduos mais idosos geralmente apresentam mais co morbilidades e maior risco de complicações cirúrgicas, mas, apesar do que se poderia pensar, têm um ganho desproporcionalmente superior com o tratamento cirúrgico, com diminuição da sintomatologia mais marcada e melhoria na qualidade de vida quando comparados com os indivíduos mais jovens[40].
Não existe um consenso global acerca das indicações e plano cirúrgico. As indicações comuns para cirurgia são dor intratável apesar da terapia conservadora, que afeta severamente a vida do paciente, radiculopatia, défices neurológicos e raramente a aparência estética[1, 9, 10, 15]. Curvaturas lombares com mais de 30-40º no plano coronal e/ ou listese à apresentação de mais de 6 mm devem ser consideradas para cirurgia[8]. Outro fator a ter em conta é a progressão da curvatura e dos défices neurológicos, principalmente em pacientes em que esta progressão é maior que 10º e/ou há um aumento da subluxação maior que 3 mm com agravamento da sintomatologia[9].
As técnicas cirúrgicas possíveis incluem abordagens posterior, anterior ou combinada. Nestas abordagens pode-se proceder a descompressão, estabilização ou ambas [4, 21]. Em alguns casos estão indicados procedimentos adicionais de fusão, incluindo instrumentação de segmentos ou osteotomias (Figuras 1 e 2), tendo estas particular interesse em deformidades sagital-coronais rígidas [4, 11, 17].
 
 
 
Os procedimentosde descompressão isolada (laminectomia, laminotomia, e foraminotomia) estão raramente indicados, embora possam ser uma opção atrativa em pacientes idosos com outras co morbilidades, dado serem procedimentos com morbilidade mais reduzida e promoverem o alívio sintomático a curto prazo. Estes estão indicados em casos de claudicação neurogénica no contexto de estenose central e do recesso lateral sem dor axial ou instabilidade, dado não terem efeito sobre estas e sobre a progressão da curvatura, podendo mesmo agravá-las e levar o doente a necessitar de uma nova cirurgia[4, 15, 18].
A história natural da escoliose degenerativa envolve a progressão da curvatura, instabilidade e descompensação devido à degeneração progressiva dos elementos estruturais da coluna vertebral. No sentido de tentar travar o avanço da doença e diminuir as sequelas incapacitantes, a fusão dos segmentos afetados da coluna vertebral é uma opção cirúrgica, com ou sem descompressão. Quando a dor axial, com ou sem dor irradiada, é o principal sintoma, a artrodese está geralmente indicada. Na literatura mais recentemente publicada, a combinação de descompressão e fusão usando dispositivos de fixação dá bons resultados em termos de alívio da dor, capacidade de marcha, e satisfação do paciente [7, 15, 17, 18, 20, 41, 42].
Em debate mantem-se quais os níveis vertebrais a incluir na fusão e instrumentação. Ao determinar a extensão da fusão a realizar, o alinhamento deve ser avaliado em ambos os planos coronal e sagital. Idealmente a fusão deve incluir todos os segmentos da deformidade coronal, podendo terminar superiormente ao nível da vértebra horizontal. No plano sagital, a fusão deve restaurar de modo ótimo a lordose lombar e corrigir a cifose toracolombar. Apesar de ser um assunto pouco consensual, a maioria dos cirurgiões considera que o nível superior da artrodese deve ser uma vértebra estável, ou seja, uma vértebra intersetada pela linha sagrada vertical central. Outra regra globalmente aceite é que a fusão nunca deve terminar ao nível do ápice de uma cifose focal ou regional [14, 43-47].
Mais controversa é a necessidade de incluir ou não a charneira lombossagrada na fusão [48]. Parar a fusão em L5 reduz a magnitude do procedimento e evita complicações associadas. Em contrapartida este benefício pode perder-se no tempo, com descompensação do segmento inferior e eventual necessidade de cirurgia de revisão, além de que a fusão mais longa permite uma melhor correção no plano sagital. Numa coorte de pacientes submetidos a fusão proximal a L5, Edwards et al. demostraram uma progressão da degenerescência L5S1 de 61% em 5,6 anos em média, com 4 em 19 doentes a necessitarem de cirurgia de revisão[49]. Contudo, numa comparação posterior desta coorte com outra de pacientes submetidos a fusão incluindo a charneira verificou-se não haver diferenças clínicas significativas entre os dois grupos, e uma mais alta taxa de complicações e de cirurgia de revisão no segundo grupo[50]. Indicações mais consensuais para extensão à charneira lombossagrada são degenerescência significativa de L5-S1, obliquidade L5-S1 > 15º, estenose descompressão prévia ou espondilolistese L5-S1[51].
Schwab et al [52] mostraram que o alinhamento sagital é decisivo no resultado final e estabeleceram limiares para o alinhamento ideal pós-operatório em que SVA < 50 mm, PT < 25º e LL proporcional ao PI: PI – LL = +/- 10º.
 
COMPLICAÇÕES
Com o desenvolvimento dos sistemas de instrumentação, das técnicas cirúrgicas e anestésicas, atualmente obtêm-se melhores resultados. A incidência de complicações no pós-cirúrgico depende da abordagem, nível da deformidade, idade e co morbilidades do paciente bem como da experiência do cirurgião. Os resultados clínicos parecem superar os riscos em pacientes adequadamente selecionados [9, 18].
Alguns fatores estão indicados como sendo responsáveis por piores resultados e aumento das complicações pós-cirúrgicas: depressão e ansiedade, hábitos tabágicos, uso de narcóticos, índice de massa corporal elevado e elevada severidade da dor pré-operatória. Contudo, estes não devem ser vistos como contraindicações ou impedimentos à cirurgia[53-57].
As complicações rondam os 20 a 40%[1]. As mais comuns são a infeção, pseudartroses, fístulas de líquido cefalorraquidiano, falência do material implantado, cifose juncional e lesão neurológica. As complicações sistémicas incluem enfarte do miocárdio, pneumonia, íleo paralítico, infeção do trato urinário, trombose venosa profunda, síndrome da artéria mesentérica superior e cegueira [9, 11, 15, 58].
O risco de pseudartroses aumenta se a fusão for estendida ao sacro e pode necessitar de revisão cirúrgica se sintomática [50, 59].
As complicações relacionadas com a instrumentação são um desafio difícil. Os dois mecanismos mais comuns de fracasso são falência tardia do parafuso proximal ou cifose progressiva acima da fixação.
Uma das mais temidas complicações é a cifose juncional. Dependendo do timing e da causa, pode causar desde dores ligeiras a perda do equilíbrio sagital, dor severa e sintomas neurológicos. Nestes casos inevitavelmente a fusão deve ser alargada superiormente, e uma correção extensa do desequilíbrio pode estar indicada [14, 60].
Embora possam ocorrer complicações importantes, felizmente, lesões neurológicas surgem em menos de 1 a 5% dos casos. Fatores de risco para grandes lesões neurológicas intraoperatórias incluem hipercifose e cirurgia combinada. Foi descrita paraplegia várias horas após a cirurgia. Entre as causas de isquemia da medula espinhal que levam à paraplegia pós-operatória estão a hipovolemia e tensão mecânica nos vasos espinhais ao longo da concavidade. É por isso importante manter o volume adequado e pressão arterial nos pacientes durante o período perioperatório[61].
A cegueira no pós-operatório é outra complicação rara, mas devastadora, com um risco estimado de 0,05% e 1%[18, 61, 62]. Os fatores de risco implicados são hipotensão, hematócrito e doenças oculares ou da retina. Ao contrário de paraplegia pós-operatória tardia, que pode ser resolvida com medidas de suporte de volume adequadas, as perdas visuais foram permanente na maioria dos pacientes.
 
CONCLUSÃO
Devido ao progressivo envelhecimento da população, a escoliose degenerativa tem-se tornado cada vez mais frequente limitando de forma marcada a qualidade de vida dos pacientes atingidos.
Nos últimos anos verificaram-se avanços significativos na compreensão da patologia, com implicações ao nível da sua classificação e tratamento.
Muita controvérsia existe ainda acerca das indicações e opções do tratamento cirúrgico.
Diversas complicações podem advir da cirurgia, mas em pacientes apropriadamente selecionados os benefícios mostraram-se superiores aos riscos.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kotwal S, Pumberger M, Hughes A, Girardi F. Degenerative scoliosis: a review. HSS J.. 2011 Oct; 7 (3): 257-264
2. Anasetti F, Galbusera F, Aziz HN, Bellini CM, Addis A, Villa T. Spine stability after implantation of an interspinous device: an in vitro and finite element biomechanical study. J Neurosurg Spine. 2010 Nov; 13 (5): 568-575
3. Schwab F, Farcy JP, Bridwell K, Berven S, Glassman S, Harrast J. A clinical impact classification of scoliosis in the adult. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 15; 31 (18): 2109-2114
4. Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J. 2005 Dec; 14 (10): 925-948
5. Daffner SD, Vaccaro AR. Adult degenerative lumbar scoliosis. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2003 Fev; 32 (2): 77-82
6. Anand N, Baron EM. Minimally Invasive Treatment of Adult Scoliosis. Seminars in Spine Surgery. 2011 Mar; 23 (1): 66-71
7. Schwab F, el-Fegoun AB, Gamez L, Goodman H, Farcy JP. A lumbar classification of scoliosis in the adult patient: preliminary approach. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jul 15; 30 (14): 1670-1673
8. Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus. 2010 Mar; 28 (3)
9. Tambe AD, Michael ALR. (iii) Adult degenerative scoliosis. Orthopaedics andTrauma. 2011 Dec; 25 (6): 413-424
10. Kebaish KM. Degenerative (De Novo) Adult Scoliosis. Seminars in Spine Surgery. 2009 Mar; 21 (1): 7-15
11. Schwab F, Dubey A, Gamez L, el-Fegoun AB, Hwang K, Pagala M. Adult scoliosis: prevalence, SF-36, and nutritional parameters in an elderly volunteer population. Spine (Phila Pa 1976). 2005 May 1; 30 (9): 1082-1085
12. Jacob M. Buchowski. Adult Scoliosis: Etiology and Classification. Seminars in Spine Surgery. 2009; 21 (1): 2-6        [ Links ]
13. Smith JS, Shaffrey CI, Kuntz Ct, Mummaneni PV. Classification systems for adolescent and adult scoliosis. Neurosurgery. 2008 Sep; 63 (3 Suppl): 16-24
14. Blondel B, Wickman AM, Apazidis A, Lafage VC, Schwab FJ, Bendo JA. Selection of fusion levels in adults with spinal deformity: an update. Spine J.. 2013 Apr; 13 (4): 464-474
15. Ploumis A, Transfledt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J. 2007 Jul; 7 (4): 428-436
16. Lowe T, Berven SH, Schwab FJ, Bridwell KH. The SRS classification for adult spinal deformity: building on the King/ Moe and Lenke classification systems. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Sep 1; 31 (19 Suppl): 119-125
17. Berven SH, Lowe T. The Scoliosis Research Society classification for adult spinal deformity. Neurosurg Clin N Am. 2007 Apr; 18 (2): 207-213
18. Birknes JK, White AP, Albert TJ, Shaffrey CI, Harrop JS. Adult degenerative scoliosis: a review. Neurosurgery. 2008 Sep; 63 (3 Suppl): 94-103
19. Benoist M. Natural history of the aging spine. Eur Spine J. 2003 Oct; 12 (Suppl 2): 86-89
20. Tribus CB. Degenerative lumbar scoliosis: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11 (3): 174-183        [ Links ]
21. Shapiro GS, Taira G, Boachie-Adjei O. Results of surgical treatment of adult idiopathic scoliosis with low back pain and spinal stenosis: a study of long-term clinical radiographic outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Fev 15; 28 (4): 358-363
22. Glassman SD, Berven S, Bridwell K, Horton W, Dimar JR. Correlation of radiographic parameters and clinical symptoms in adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Mar 15; 30 (6): 682-688
23. Ploumis A, Liu H, Mehbod AA, Transfeldt EE, Winter RB. A correlation of radiographic and functional measurements in adult degenerative scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jul 1; 34 (15): 1581-1584
24. Hosogane N, Watanabe K, Tsuji T, Miyamoto T, Ishii K, Niki Y. Serum cartilage metabolites as biomarkers of degenerative lumbar scoliosis. J Orthop Res. 2012 Aug; 30 (8): 1249-1253
25. Li H, Liang C, Shen C, Li Y, Chen Q. Decreased sleep duration: a risk of progression of degenerative lumbar scoliosis. Med Hypotheses. 2012 Fev; 78 (2): 244-246
26. Oskouian RJ Jr, Shaffrey CI. Degenerative lumbar scoliosis. Neurosurg Clin N Am. 2006 Jul; 17 (3): 299-315
27. Boissiere L, Bourghli A, Vital JM, Gille O, Obeid I. The lumbar lordosis index: a new ratio to detect spinal malalignment with a therapeutic impact for sagittal balance correction decisions in adult scoliosis surgery. Eur Spine J. 2013 Jun; 22 (6): 1339-1345
28. Berthonnaud E, Dimnet J, Roussouly P, Labelle H. Analysis of the sagittal balance of the spine and pelvis using shape and orientation parameters. J Spinal Disord Tech. 2005 Fev; 18 (1): 40-47
29. Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E, Dimnet J, O'Brien M. The importance of spino-pelvic balance in L5-s1 developmental spondylolisthesis: a review of pertinent radiologic measurements. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Mar 15; 30 (6 Suppl): 27-34
30. Boulay C, Tardieu C, Hecquet J, Benaim C, Mouilleseaux B, Marty C. Sagittal alignment of spine and pelvis regulated by pelvic incidence: standard values and prediction of lordosis. Eur Spine J. 2006 Apr; 15 (4): 415-422
31. Schwab F, Lafage V, Boyce R, Skalli W, Farcy JP. Gravity line analysis in adult volunteers: age-related correlation with spinal parameters, pelvic parameters, and foot position. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Dec 1; 31 (25): 959-967
32. Schwab F, Lafage V, Patel A, Farcy JP. Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Aug 1; 34 (17): 1828-1833
33. Schwab F, Lafage V, Farcy JP, Bridwell K, Glassman S, Ondra S. Surgical rates and operative outcome analysis in thoracolumbar and lumbar major adult scoliosis: application of the new adult deformity classification. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Nov 15; 32 (24): 2723-2730
34. Schwab FJ, Blondel B, Bess S, Hostin R, Shaffrey CI. Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity: a prospective multicenter analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jun 1; 38 (13): 803-812
35. Bess S, Boachie-Adjei O, Burton D, Cunningham M, Shaffrey C, Shelokov A. Pain and disability determine treatment modality for older patients with adult scoliosis, while deformity guides treatment for younger patients. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Sep 15; 34 (20): 2186-2190
36. Glassman SD, Schwab FJ, Bridwell KH, Ondra SL, Berven S, Lenke LG. The selection of operative versus nonoperative treatment in patients with adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jan 1; 32 (1): 93-97
37. Everett CR, Patel RK. A systematic literature review of nonsurgical treatment in adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Sep 1; 32 (19 Suppl): 130-134
38. Smith JS, Shaffrey CI, Berven S, Glassman S, Hamill C. Improvement of back pain with operative and nonoperative treatment in adults with scoliosis. Neurosurgery. 2009 Jul; 65 (1): 86-93
39. Smith JS, Shaffrey CI, Berven S, Glassman S, Hamill C, Horton W. Operative versus nonoperative treatment of leg pain in adults with scoliosis: a retrospective review of a prospective multicenter database with two-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jul 15; 34 (16): 1693-1698
40. Smith JS, Shaffrey CI, Glassman SD, Berven SH, Schwab FJ, Hamill CL. Risk-benefit assessment of surgery for adult scoliosis: an analysis based on patient age. Spine (Phila Pa 1976). 2011 May 1; 36 (10): 817-824
41. Sharma AK, Kepler CK, Girardi FP, Cammisa FP, Huang RC, Sama AA. Lateral lumbar interbody fusion: clinical and radiographic outcomes at 1 year: a preliminary report. J Spinal Disord Tech. 2011 Jun; 24 (4): 242-250
42. Transfeldt EE, Topp R, Mehbod AA, Winter RB. Surgical outcomes of decompression, decompression with limited fusion, and decompression with full curve fusion for degenerative scoliosis with radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Sep 15; 35 (20): 1872-1875
43. Kuklo TR. Principles for selecting fusion levels in adult spinal deformity with particular attention to lumbar curves and double major curves. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Sep 1; 31 (19 Suppl): 132-138
44. Bridwell KH. Selection of instrumentation and fusion levels for scoliosis: where to start and where to stop. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J Neurosurg Spine. 2004 Jul; 1 (1): 1-8
45. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim S, Cheh G. Sagittal thoracic decompensation following long adult lumbar spinal instrumentation and fusion to L5 or S1: causes, prevalence, and risk fator analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Sep 15; 31 (20): 2359-2366
46. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim S, Kim YW. Is the T9, T11, or L1 the more reliable proximal level after adult lumbar or lumbosacral instrumented fusion to L5 or S1?. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Nov 15; 32 (24): 2653-2661
47. Cho KJ, Suk SI, Park SR, Kim JH, Jung JH. Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J. 2013 Fev; 22 (2): 394-401
48. Swamy G, Berven SH, Bradford DS. The selection of L5 versus S1 in long fusions for adult idiopathic scoliosis. Neurosurg Clin N Am. 2007 Apr; 18 (2): 281-288
49. Edwards CC 2nd, Bridwell KH, Patel A, Rinella AS, Jung Kim Y, Berra AB. Thoracolumbar deformity arthrodesis to L5 in adults: the fate of the L5-S1 disc. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Sep 15; 28 (18): 2122-2131
50. Edwards CC 2nd, Bridwell KH, Patel A, Rinella AS,Berra A, Lenke LG. Long adult deformity fusions to L5 and the sacrum. A matched cohort analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Sep 15; 29 (18): 1996-2005
51. Bridwell KH, Edwards CC 2nd, Lenke LG. The pros and cons to saving the L5-S1 motion segment in a long scoliosis fusion construct. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Oct 15; 28 (20): 234-242
52. Schwab F, Patel A, Ungar B, Farcy JP, Lafage V. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Dec 1; 35 (25): 2224-2231
53. Smith JS, Shaffrey CI, Glassman SD, Carreon LY, Schwab FJ, Lafage V. Clinical and radiographic parameters that distinguish between the best and worst outcomes of scoliosis surgery for adults. Eur Spine J. 2013 Fev; 22 (2): 402-410
54. Slover J, Abdu WA, Hanscom B, Weinstein JN. The impact of comorbidities on the change in short-form 36 and oswestry scores following lumbar spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 1; 31 (17): 1974-1980
55. Trief PM, Ploutz-Snyder R, Fredrickson BE. Emotional health predicts pain and function after fusion: a prospective multicenter study. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Apr 1; 31 (7): 823-830
56. Krebs EE, Lurie JD, Fanciullo G, Tosteson TD, Blood EA, Carey TS. Predictors of long-term opioid use among patients with painful lumbar spine conditions. J Pain. 2010 Jan; 11 (1): 44-52
57. Djurasovic M, Bratcher KR, Glassman SD, Dimar JR. The effect of obesity on clinical outcomes after lumbar fusion.. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Jul 15; 33 (16): 1789-1792
58. Kobayashi T, Atsuta Y, Takemitsu M, Matsuno T, Takeda N. A prospective study of de novo scoliosis in a community based cohort. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jan 15; 31 (2): 178-182
59. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Cho KJ, Edwards CC 2nd, Rinella AS. Pseudarthrosis in adult spinal deformity following multisegmental instrumentation and arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr; 88 (4): 721-728
60. Watanabe K, Lenke LG, Bridwell KH, Kim YJ, Koester L, Hensley M. Proximal junctional vertebral frature in adults after spinal deformity surgery using pedicle screw constructs: analysis of morphological features. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jan 15; 35 (2): 138-145
61. Cho SK, Bridwell KH, Lenke LG, Yi JS, Pahys JM, Zebala LP. Major complications in revision adult deformity surgery: risk factors and clinical outcomes with 2- to 7-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Mar 15; 37 (6): 489-500
62. Sansur CA, Smith JS, Coe JD, Glassman SD, Berven SH, Polly DW Jr.. Scoliosis research society morbidity and mortality of adult scoliosis surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Apr 20; 36 (9): 593-597