CECIL - HEPATITE VIRAL AGUDA

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Elevação de ALT ± 
elevaçãc de AST Elevação 190lada de AST 
História clínica cuidadosa 
Eliminar potenciais hepatotoxlnas 
(p. ex., álcool; Ceps. 153, 156) 
Exame lísíco sugerindo 
doença hepática crônica } N~o 
J 
AST persistentemente elevada 
m 
ALTtambém 
elevada 
Avellaçlo Diagnóstica pera Doenças 
Heii'tlcea Especificas: 
Sorologla vlraVácldos nuclelcos: começar 
com hepatites A, B, e (Caps. 151, 152) 
Marcadores para doença genética: len1Una, 
cobre, rt1-antltrlpslna (Cap. 154) 
Marcadores auto-Imune: AAN, AAM, 
AAML e AAMFR (Caps. 152, 157) J 
1 
Não 
' Observação. Nenhuma 
avaliação adicional 
neste momento 
1 
Não 
i 
l Possível fonte não hepática (mas considerar é.lcool) 
1 
Resultados negatlllos 
1 
Resultados poslllllos i __ _ l 
Álcool, obesidade, diabetes, 
hlperlipldemla como 
fatores de risco 
Considerar biópsia 
hepática para avaliar 
o estágio da doença 
Diagnóstico 
pouco claro 
1 
Não 
i 
Prové.vel fígado 
gorduroso +/- esteato-
hepatite (Cap. 156) ! ___ _ 
Considerar biópsia hepática -----~ 
para diagnóstico 
Tratar como 
lo< apropriado 
RGURA 150-4 • Abordagem para a avaliação de nfveis isoladamente 
elevados de alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato aminotrans· 
ferase (AST), ou de ambas, em um padente assintomátko. AAMFR = 
anticorpo mlcrossõmico antiflgadolrim; AAM = antJcorpo antlmltocondrial; AAN 
• anticorpo antinuclear; AAML =anticorpo antimúsculo liso. 
consideradas. A biópsia hepática pode ser úlil cm paciente.~ cujas 
anormalidades persistam sem causa aparente. 
LEITURAS SUGERIDAS 
8osma PJ: lnherited disordefs oi bii rrubin me1abolism. J Hopotol 2003; 38:107· 
117. llmll r<Ms.!o aprofundada. 
Giannina EG, Testa R. Savarino V. l.Íllef enzyme alu?fallOn: A gulde 10< dinicians. 
Can Med Assoe J 2005; 172:367-379. Uma abordagem prática para um pro-
blema d'nlco comum. 
Hussain SM, Semelca RC: Hepatic inaging: Comparison of rnodait>es. Radíol 
Clín North Am 2005; 43:929-947. RellÍSãO sobre ultrassonografia. TÇ MRI, 
ePfT. 
capitulo 151 Hepatite Virai Aguda ~ 1265 
FAelevada 
RepeUr o teste 
em jejum 
r 
f- FAnonnal 
FAelevada 
i 
)GT r Normal 
Elevado 
i 
AAM Positivo _J 
Negativo 
i 
Ultrassonografta 
hepatoblllar ~ Anormal --+ 
' Nonnal 
t 
Fatores de ri900 
para tumor hepático 
prtmé.rio ou metastático. 
ou inliltração 
T 
Não 
! 
Repetir exames de 
sangue e geração de 
imagem não Invasiva 
em 3-{; meses 
Sim-
Foote não hepálica de FA 
J 
Cirrose biliar primária 
(Cap. 157) 
Colangíografla 
Colonoscopla; TC 
ou IAM abdominal; 
biópsia hepática guiada 
por us ou TC se lesão 
focal for observada 
RGURA 150-S • Abordagem para um paciente assintomático com níveis 
isoladamente elevados de fosfatas• alcalina sérica (FAl. AAM • anti-
corpo antínitoconâial; TC • tomografia computadaizada; yGT " y-gkltam1I 
tran<peptidase; IRM • Imagem por IMSONncia mag>ética; US = uhras.so-
nografia. 
Korenblat K, Serie PO: Hypeitlltrrublnemia in the setting oi ant>-viral thcrapy. 
Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:303·310. Revisa um problema diagnósti-
co novo e cada vez mais comum. 
Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery ff. et ai: Aminotransferase âevations in he-
althy adults nxeiving 4 grams of acetaminophen daily: A randomizcd con-
1rolled triai. JAMA 2006; 296:87·93. Enfatiza que o uso de altas doses de 
acetaminofcno ê uma causa comum de elevações na ALT. 
HEPATITE VIRAL AGUDA 
Jay H. Hoofnagle 
Definição 
A hepatite viral aguda é uma sfndromc clínica distinta que pode 
ser causada por cinco diferentes ,1rus não relacionados. A doença é 
caracterizada clinicamente por sintomas de mal-estar, náusea, Calta 
de apetite, dor abdominal vaga e icterfcia; bioquimicamcnlc, por 
ckvac;ões abruptas dos nlvcis séricos de bilirrubina e aminotrans-
fcrases; sorologicamente, pelo aparecimento do genoma viral uo 
figado e no soro, seguido do desenvolvimento de anticorpos aos 
anUgcnos virais; e, histologicamente, por graus variados de necro-
se hcpatocdular e inflamação. Em geral, a hepatite viral aguda é 
autolimitada e regride completamente sem lesão hepática residual 
ou replicação viral. Algumas forma.~ de hepatite, no entanto, po-
dem resultar cm infecção persistente com lesão hepática crônica 
As cinco formas de hepatite virai são clinicamente similares e po-
dem ser distinguidas apenas por ensaios sorológicos. 
As cinco causas conhecidas de hepatite aguda são os vírus da 
hepatite A (HAV), B (IIBV), C (JJCV), D ou delta {HDV) e F. (HEV) 
1266 ~ capltulo 151 Hepatite Virai Aguda 
(Tabela 151-1). Todos os vírus, exceto o HBV, são vírus RNA. As 
hepatites A e E são formas de hepatite infecciosa; são disseminadas 
principalmente pela via fecal-oral, são associadas a condiç&s saoi-
tárias precárias, são altamente contagiosas, ocorrem tanto cm surtos 
quanto esporadicamente e causam apenas hepatite autolimitada. 
As hepatites B, C e D são formas de hepatite sérica, disseminadas, 
cm grande parte, pelas vias parenterais e menos comumentc pela 
intimidade ou e.'(posição sexual. Não são altamente contagiosas, 
ocorrendo esporadicamente e raramente c:m~aodo surtos. São 
capa2.e.~ de levar à hepatite crôruca e, por fim, à cirrose e ao car-
cinoma hepatocclular. E.xi.~tcm casos de uma síndrome similar à 
hepatite viral aguda, cuja causa não pode ser vinculada a um ví-
ru.~ de hepatite conhecido, denominados hepatite nilo-A, não-B, 
rwo-C, 11ilo-D e 11ilo-E (11ilo-A-E) aguda ou hepatite t1gudt1 de causa 
desco11heciila. Apesar de muitas tentativas, a etiologia viral de uma 
hepatite não A-E permanece não comprovada. 
Epidemiologia 
A hepatite viral aguda é uma doença comum, que afeta 0,5% 
a 1 % da população nos Estados Unidos a cada ano. A incidência 
anual da hepatite aguda vem diminuindo con.~tantcmcntc dc'Sdc 
1990, cm grande parte como re.~ultado do t•~o de vacinas contra a 
hcpalitc A e B e pela redução dos comportamentos de alto risco. 
Em pesquisas populacionais recentes, as causa.~ virai~ de hepatite 
aguda são as scgtúntcs: hepatite A cm 37%, a hepatite B em 45%, 
e hepatite Cem 18% dos casos. A hepatite D é rara nos Estados 
Unidos (menos de 1% dos casos agudos) e a maior parte dos ca-
sos de hepatite E recentemente relatados foram importados. Em 
até 3% dos casos, a cau.~a de hepatite não pode ser determinada, 
mesmo após variados tc.~tcs. Na prática clinica, outras formas não-
virais de hepatite aguda devem ser considerada.~, especialmente a 
mononucleose (Cap. 400); s(fifü secundária (Cap. 340); doença he-
pática induzida por drogas/medicamentos (Cap. 153); cokcistitc 
aguda (ou obstrução biliar aguda; Cap. 159); doença de Wilson 
(Cap. 230); e várias forma.~ de lesão hepática isquêmica, maligna 
ou tóxica (Caps. 146 e 154 a 157). 
Fisiopatologia 
A patogênese da lesão hcpáLica na hepatite vital não é bem com-
preendida. Nenhum desst'S cinco agentes parece ser diretamenteci-
topáLico, pelo menos nos nfvci~ de replicação encontrados durante 
as hepatites aguda e crônica. A evolução cronológica e a aparência 
histológica da lesão do hcpatócito na hepatite viral sugerem que 
rc.~postas imunológicas, particularmente rc-spostas de linfócitos T 
citotóx.icos aos antígenos virai~ cxprc-ssos na.~ membranas cclttlarcs 
dos hcpatócitos, podem ser os principai~ efetorcs da lesão. Outras 
citosina.~ pnS-infiamatórias, a atividade de células natural killer 
(célula.~ NK) e a citotoxicidadc cclttlar dependente de anticorpos 
também podem dcsempertl1ar papéis moduladorc.~ na lesão cclttlar 
e na inflamação durante a infecção aguda pelo v!rus da hepatite. 
A recuperação das infec.;ões pelo vírus da hepatite geralmente é 
acompanhada pelo apare-cimento de títulos em elevação de anti-
corpos contra os antígenos do envelope, como o anti-HAV, anLi-
HBs, anti-HCV-El e anli-HCV-E2, e anti-1-IBV;c.~tes anticorpos 
podem oferecer uma imunidade, pelo menos parcial, à reinfecção. 
Manifestações Clinicas 
O curso da hepatite aguda é altamente variável e sua gravidade 
pode variar desde uma infecção assintomática traositória até uma 
doença grave ou fulminante. A doença pode ser autolimitada e re-
gredir, st-guir um curso com rccidivas, ou levar à infecção crônica. 
Em um curso tfpico e clinicamente aparente de hepatite viral agu-
da em evolução (Fig. 151-1 ), o período de incubaçilo varia de 2 a 20 
semanas, cm graodc parte basc'ado na etiologia viral e na dose de 
exposição. Durante esta fase, o v!ru.~ pode ser detectado no sangue, 
mas os níveis séricos de aminotran.~ferases e bilirrubina são nor-
mai~, e os anticorpos não são detectados. 
A fase pré-ictérica da enfermidade é marcada pelo início de sin-
toma.~ inespedficos, taL~ como fadiga, náusc-as, falta de apetite e 
leve dor no quadraote superior direito do abdome. Os anticorpos 
vfrus-espedficos aparecem primeiramente durante esta fase, que, 
cm geral, perdura por 3 a 10 dias, ou até maL~ tempo, podendo, in-
Hepattte Virai Aguda 
Náusea, 
anorexia 
Fadigai mal-estar 
Elevações de 
amlnotransfara.ses 
- Anticorpo antivirai 
- Anticorpo lgM 
• •• 
••• 
Perl odo de Pré- 1 Incubação lcterfda Fase lctérlca Fase convalescente 
Tempo após exposição 
RGURA 15 1·1 • Curso típico da he-patite virai aguda. 
TABELA 151·1 CINCO CAUSAS DE HEPATITE VIRAL AGUDA 
Vlrus da Tamanho Perfodo de Taxa de Taxa de 
Hepatite (nm) Genoma Disseminação Incubação (Dias) Mortalidade Cronicidade Anticorpo 
A 27 RNA Fecal-oral 15-45, média de 25 1% Nenhuma Anti-HAV 
B 45 DNA Parenteral 30-1 80. m édia de 75 1% 2-7% Anti-HBs 
Sexual Anti-HBc 
Anti-HBe 
e 60 RNA Parenteral 15-150, m édia de 50 <0,1% 50-85% Anti-HCV 
o (delta) 40 RNA Parenteral 30-1 50 2-10% 2-7% Anti-HDV 
Sexual 50% 
E 32 RNA Fecal-oral 30-60 1% Nenhuma Anti-H EV 
clt•çive, constituir todo o curso da cnfcnnidadc cm pacientes com 
formas subclfnicas ou anictéricas de hepalite aguda. Os títulos vi-
rais geralmente são mais altos ne.çte pcrlodo, e os nlvciç séricos de 
aminotransferascs começam a se elevar. 
O inicio de uma coloração e.çcura' na urina marca a ft1se ictérica 
da doença, durante a qual aparece icterícia e os sintomas de fadiga 
e náusc-a se agravam. A hepatite virai aguda rarame.ntc é diagnos-
ticada de forma correta antc.ç do inicio da icterícia. Se a icterícia 
for grave, as fezes assumem uma coloração c.çbranquiçada' e pode 
surgir prurido. Anorexia, disgeusia e perda de pc'SO também po-
dem ocorrer. Via de regra, o exame ffsico mostra icterícia e dor à 
palpação profunda do hipocôndrio direito. Nos casos mais graves, 
a hepatomegalia e a c.çpknomcgalia podem estar pre.çe.ntes. Os ní-
veis séricos de bilirrubina (total e direta) elevam-se e os níveis de 
aminotransfcrascs geralmente são superiores a dez vezes o limite 
máximo da normalidade, pelo menos no inicio. Durante a fase sin-
tomática, ictérica, os nlveiç do vírus da hepatite comef'llll a decair 
no soro e no ll'gado. 
A duração da enfermidade clínica é variável; tipicamente ela 
perdura por 1 a 3 semanas. A recuperação é primeiramente mani-
festada pelo retorno do apetite e acompanhada pela normali:iação 
das elevações séticas de bilirrubina e aminotransfcrast'S e pela de-
puração do vlrus. Todavia, a convalescença pode ser prolongada, até 
que os nlveiç de energia e de vigor retornem ao normal. Anticorpos 
neutralizantes geralmente aparecem durante a fase ictérica e se de-
vam a níveis altos durante a convale.çccnça. 
As complicações da hepatite virai aguda incluem infecção crô-
nica, insuficiência hepática fulminante, hepatite recorrente ou 
colcstática e slndromcs extra-hepáticas. A hepatite crônica (Cap. 
152), que geralmente implica pelo menos 6 meses de enfermida-
de, ocorre cm aproximadamente 2% a 7% dos adul tos com he-
patite B e 50% a 85% dos adul tos com hepatite C. As hepatites B, 
C e D são denominadas crônica.ç se a viremia persistir por maiç 
de 6 meses. No entanto, se a vircmia persiçtir por 3 mese.~ após 
o inicio dos sintomas, já se pode suspeitar que elas a.çsumirão 
curso crônico. 
A insuficiência hepática aguda ou hepalite fulminante ocor-
re cm 1 % a 2% dos pacientes com hepatite aguda sintomática, 
talvez maiç comumente com hepatite B e D e menos comumen-
te com hepatite C. A doença é denominada fulmillante se surgir 
e.nccfa.lopatia hepática; entretanto, os sintomas iniciaiç (alteração 
na personalidade, comportamento agressivo, anormalidadc'S nos 
padrõc'S do sono) podem ser sutis ou mal compreendidos. O fa-
tor prognóstico mais confiável na insuficiência hepática aguda é o 
grau de prolongamento do tempo de protrombina; outros sinaiç 
de mau prognóstico comprce.ndem piora persistente da icterlcia, 
ascite e diminuição no tamanho do fígado. Os níveis séricos de 
aminotransferast'S e os Litulos virai~ têm pouco valor prognóstico 
e, frequentemente, declinam com o agravamento da in.çu6ciência 
hepática. 
Alguns pacientes com hepatite aguda dese.nvolvem o padrão 
colcstático da doença, com icterkia e prurido prolongados e tlu-
tuante.~. Os pacientes podem ter uma ou mais rcca1da.ç clínica.ç. 
Alguns podem se sentir relativamente bem, apesar da icterkia 
acentuada. A hepatite colestáLica geralmente é benigna e acaba 
regredindo. 
Dez a vinte por ce.nto dos pacientes desenvolvem uma slndrome 
similar à doença do soro durante a fase pré-ictérica da hepatite 
aguda, com combinações variáveiç de erupção cutânea, urticária, 
artralgias e febre. E.çta slndrome, similar às doenças do comple-
xo imunológico, é muitas vezes crroneame.nte atribuída a outra.ç 
enfermidades até o surgimento da ictcrlcia, quando a febre., a 
urticária e as artralgias rapidamente desaparecem. Outra.ç mani-
fcstaçôcs extra-hepáticas da hepatite aguda são menos comuns e 
incluem cefaleia intensa, encefulite, meningite asséptica, convul-
sões, paralisia flácida ascendente aguda, slndrome ncfrótica e ar-
trite soronegativa. 
1C'.olúria. (N.T.) 
2Acolia fecal ('l\f.T.) 
cap!tulo 151 Hepatite Virai Aguda $ 1267 
Diagnóstico 
Exames sorológicos são adequados para o diagnósLico de hepatite 
virai aguda (veja a seguir), a.ç_çim, a biópsia de ffgado não é reco-
mendada a menos que o diagnóstico pcrmancya confuso e uma 
decisão terapêutica seja nece.çsária. Se a biópsia for necessária, os 
achados histológicos na hepatite viral aguda são caracteri2ados 
por inflamação generalizada e focos de necrose. As células infia-
matória.ç são predominantemente linfócitos, macrófagos e histió-
citos. Fibrose c.çtá ausente. Coloraçõe.ç imuno-histoquímicas para 
antígenos de hepatite geralmente são nc-gativos durante a doença 
aguda, e não há características confiáveis que pos.çam distinguir as 
cinco formas viraiç de hepatite aguda uma.~ das oulns. 
Tratamento 
Embora a eficiência não tenha sido comprovada através de estu-
dos prospectivos controlados, recentes estudos não controlados 
sugerem que terapias antivirais podem ser eficientes em hepatite 
aguda B e C (veja a seguir). Entretanto, v~rias recomendações são 
aplicáveis a todos os pacientes com hepatite aguda. Repouso e 
nutrição sensata são apropriados para pacientes sintom~ticos e 
ictéricos. A ingestão de bebidas alcoólicas deve ser evitada até a 
convalescença. Contatos sexuais devem ficar limitados até que os 
parceiros recebam a profilaxia. Na hepatite A, todos os contatos 
domiciliares devem receber imunoglobulina, sendo apropriada a 
vacinação anti-HAV. Na hepatite B, os membros da familia devem 
ser vacinados; para contatos sexuais recentes, a imunoglobulina 
contra a hepatite B também deve ser administrada. Os pacientes 
que desenvolvem quaisquer sinais de insuficiência hepática fulmi-
nante (prolongamento do tempo de protrombina, alterações da 
personalidade, confusão mental) devem ser consideradospara tera-
pia antivirai e ser avaliados rapidamente para um possível trans-
plante de frgado (Cap. 158). o sucesso do transplante na hepatite 
virai aguda grave frequentemente depende do encaminhamento 
precoce e da atenção cuidadosa a todos os detalhes do controle 
clinico no contexto de uma equipe experiente de médicos. O acom-
panhamento da hepatite aguda deve ser adequado para verificar 
se ocorreu a regressão, particularmente para pacientes com hepa-
tite C. Finalmente, é importante que todos os casos de hepatite 
aguda sejam relatados ao departamento de saúde pública local tão 
logo estabelecido o diagnóstico. 
•HEPATITE A 
Epidemiologia 
A hepatite A é altamente contagiosa e diçseminada, cm grande 
parte, pela via fecal-oral, cspccialme.nte quando as condições sani-
tárias são precárias. A hepatite A tem diminui do em frequência nos 
E.çtados Unidos, mas permanece uma causa importante de doe.nça 
hepáLica aguda no mundo, ocorrendo tanto de forma c-sporádica 
quanto epidêmica. A investigação da fonte dos ca.ços de hepatite A 
revela que a maioria se deve à ci..-posição direta pessoa a pessoa e, 
cm menor cxten.ção, à contaminação fecal de alimentos e água. O 
comumo de moluscos de água.~ contaminadas é uma fonte bem 
conhecida, porém incomum, de bcpatite A. Raras situaçôes de dis-
seminação de hepatite A por transfusões sangulncas e de derivados 
do plasma foram descritas. Grupos de alto ri= de adquirir hepa-
tite A incluem viajante.ç a áreas cm desenvolvimento, crianças cm 
crccbe.ç (e, secundariamente, seus pais), homens que fazem sexo 
com homens, usuários de droga.~ injctávci~, bemofilicos que rece-
bem derivados do pla.çma e pes.çoas cm in.çtituiçôes. 
Fislopatologia 
O HAV é um pequeno vírus RNA que pertence à familia dos 
Picornaviridae (gênero He:p11tovirt1S). O genoma virai tem compri-
1268 ~ capltulo 151 Hepatite Virai Aguda 
mento de 7,5 kb e posstú uma única e longa fase de leitura aber-
ta que codifica uma poliprotdna com componente.~ c-struturai~ e 
não estruturaL~. O vírus replica-se principalmente no fígado e é 
montado no citoplasma do hcpatócito como urna partlcula de 27 
nm, com um genoma RNA único e um capsídio proteico externo 
(HAVAg). O vírus é secretado na bik e, cm menor extensão, no 
soro. Os maiores títulos de HAV são encontrados nas fezes(!()'• a 
\()"'genomas por grama) durante o período de incubação e na fase 
sintomática inicial da enfermidade. 
Manifestações Clinicas 
O curso clúúco da hepalite A aguda típica (Fig. 151-2) começa 
com um período de incubação que, habitualmente, varia de 15 a 45 
dias (média de 25 dias). A icterkia ocorre cm 70% dos adultos in-
fectados pelo HAV, mas cm menores proporçõc-s no caso de crian-
ças. Os anticorpos ao 1-IAV (anti-1-IAV), que surgem cm todos os 
pacientes infectados pelo vírus, aparecem pela primeira Vc'2 pouco 
antes do inicio dos sintoma.~, elevam-se então a um titulo alto e 
persL~tem depois por toda a vida. Por sua wz, os anticorpos anti-
HAV IgM-especlficos surgem na fase inicial da doença e persistem 
por apenas 4 a 12 meses. Casos graves e fulminantes de hepatite A 
podem ocorrer, particularmente nos idosos e cm paciente.~ com 
doença hepática crônica pré-cxL~tente. A hepatite A é a causa mais 
comum de hepatite cok-stática recorrente. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de hepatite A aguda pode ser feito com base no 
achado de IgM anti-HAV no soro de um paciente com característi-
cas clínica.~ e bioquímica.~ de hepatite aguda. O teste para anti-HAV 
total, embora não seja útil para o diagnóstico, representa um meio 
de avaliar a imunidade à hepalite A. 
Prevenção 
Uma vacina segura e efetiva contra o 1-IAV c-stá disponlvcl e é 
recomendada para todas as crianças a partir de 1 ano de idade e 
pacientes com alto rL= de adquirir hepatite A, incltúndo viajantc-s 
a área.~ cndl!micas, homens que fazem sexo com homens e usuários 
de droga.~ ilícitas. A vacina anti-HAV também é recomendada para 
todos os pacientes com doença hepática crônica e rc-ccptores de 
derivados de plasma, como os hcmofllicos. 
Duas fórmulas de vacina anli-HAV estão disponlvcL~ nos Es-
tados Unidos; ambas con.~~tcm de anLigeno inativado do vlrus 
da hepatite A purificado a partir de cultura de células. A vacina 
Havrix (GlaxoSmithKlinc, Plriladelphia) é recomendada na forma 
de duas injeções, com 6 a 12 meses de intervalo, cm ttma dose de 
Hepattte A aguda 
Icterícia 
Sintomas 
- Antl·HAV, 
' 
•• lgM and-HAV, 
, 
' 
- ALT 
M,,.;;:,.~ ' ' ' ' ' 
' 
' 
' ._ 
' 
' 1 
o 2 3 4 5 6 12 
Meses após a exposição 
RGURA 151·2 •Curso sorológico da hepatite A aguda. ALT = alanina· 
aminotransferase; HAV = vfrus da hepatite A. 
1.440 unidades EUSA (enzyme-linked imnmnosorbet1t assay) (1,0 
mL) para adultos e de 720 unidades EUSA (0,5 mL) para criança.~ 
(idade de 2 a 18 anos). A vacina Vaqta (f\.fcrck, ·we;-i Point, PA) é 
recomendada na forma de duas injeções, com 6 a 18 meses de in-
tervalo, cm uma dose de 50 U (1,0 mL) para adultos e de 25 U (0,5 
mL) para criança.~ (idade de 1 a 18 anos). Uma combinação das va-
cinas anti-HAV e anti-HBV (l\•inrix; Gla.xoSmithKline.) também 
está disponlvd; ela é recomendada para adultos que necessitem 
de vacinação contra ambas as forma.~ de hepatite e administrada 
cm esquema de trê.~ injeções, nos meses O, 1 e 6. A.~ vacinas anti-
HAV são bastante st-guras, com complicaçÕCS graves ocorrendo 
cm menos de 0,1 % dos receptores. As taxas de soroconversão após 
a vacina anti-HAV são maiores do que 95%, mas apresentam-se 
mais baixa.~ cm pacientes com doença hepática crônica, infecção 
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras condições 
imunossuprcssora.~. Apc.~ar disso, nem exame.~ sorológicos para 
verificar a rc.çposta vacina] nem inoculaçõc-s tardias de reforço 
são atualmente recomendados. Exames sorológicos pré-vacinação 
para detectar anticorpos anti -HAV não são recomendados, exceto, 
tah'l>z, para adultos na.~dos cm palscs endêmicos ou para adultos 
mais velhos (com mais de 50 anos de idade) que tenham nascido 
nos fütados Unidos. 
A profila.-tia após exposição com irnunoglobulinas ainda é re-
comendada para os contatos domésticos e lnlimos de pessoas com 
hepatite A aguda. A dose é de 2 mL cm adultos e de 0,02 ml.lkg 
cm criança.~, administrada por via intramuscular cm até 2 se-
manas após a exposição. A vacinação anti-HAV concomitante é 
apropriada. 
Tratamento 
Não existem terapias especificas para a hepatite A que reduzam 
ou melhorem o curso da enfermidade. Um elemento importante 
do controle deve ser a profilaxia dos contatos. A possibilidade de 
um transplante hepático deve ser precocemente considerada nos 
casos de hepatite fulminante (Cap. 158). 
Prognóstico 
A hepatite A aguda é invariavelmente uma infecção autolimita-
da. O vlrus pode persistir por meses, mas não leva a uma infecção 
crônica, hepatite crônica ou cirrose. 
•HEPATITE B 
Epidemiologia 
A hepatite B é disseminada predominantemente pela via paren-
teral ou por contato pessoal lntimo. ll. endêmica cm muita.~ regiões, 
como o Sudc-stc Asiático, China, Micronésia e África Sub-Saariana. 
Taxas menore.~ ocorrem no subconLincnte indiano e no Oriente 
Médio. Nos E.~tados Unidos, a hepatite B é a causa mais comum de 
hcpaLite aguda, e a infücção crônica afeta aproximadamente 0,5% 
da população. A maioria dos ca.~os cm adultos deve-se a conta-
to sc.xual ou parenteral. A hepatite B é comum entre os usuários 
de drogas injetáveis, heterossexuais com vários parceiros scxuaL~ e 
entre homen.~ que fazem sexo com homcn.~. Hoje cm dia, a trans-
fusão sanguínea e os derivados do pla.~ma raramente transmitem 
a hepatite B, devido à instituição de ra.~trc-amento de rotina das 
doaçõc.~ de sangue para a HBsAg e anticorpo ao HBcAg, o anti-
HBc. A disseminação materno-infantil conslitui um outro modo 
importante de transmissão, não apenas emárc-as endêmica.~, mas 
também nos Estados Unidos, notadamentc entre os irnigrantc-s 
dessas áreas. O rastreamento de rotina de mulheres grávidas e a 
profilaxia de neonatos c.~tão agora recomendados. A disseminação 
inL-rafarniliar da hepatite B também pode ocorrer, embora o modo 
de contágio nesta situação não esteja bem definido. Infelizmente, 
a falta de atenção para as precauçôcs urúversais e técnica.~ assépti-
cas, especialmente a limpeza de materiais e equipamentos médicos 
compartilhados, permanece uma importante causa de pequenos 
surtos e casos esporádicos de hepatite B aguda. 
Fislopatologia 
O IIBV é um vlrus DNA envclopado, de camada dupla, perten-
cente à fumília Hept1dnt1viridae (do gênero OrthohepadMvirus). O 
genoma virai consiste de um DNA de fita dupla incompleta com 
3,2 kb de comprimento e posstú quatro fase.~ de leitura abertas, 
parcialmente superpostas, que codificam os genes para o antlge-
no de superf!cic da hepatite B (gene S, HBsAg), antígeno-core da 
hepatite B (gene C, HBcAg), a polimcrasc do HBV (gene P) e uma 
pequena protefna que parc-ce ter li.inçM.~ de L'fansativação (gene 
X, HBxAg). O gene S tem três códons de iniciação e é capaz de 
prodll2ir três diferentes tamanhos de HBsAg (S pequeno, médio 
e grande). o gene e tem dois códons de iniciação e pode produ-
zir dois produtos antigerúcamentc distintos: o HBcAg, retido nos 
hcpatócitos até ser montado e incorporado aos vírions do HBV, e 
o anúgeno da hepatite B (HBcAg), secretado no soro como uma 
pequena protefna solúvel. O vírus infecta apenas humanos e sl-
mios superiores e replica-se predominantemente nos hcpatócitos e 
talvez, em menor extensão, nas células-tronco do pâncre-as, medula 
6sse-a e baço. Durante a infecção aguda e crônica, os pacientes com 
hepatite B apresentam grandes quantidades de rIBsAg no soro, a 
maioria na forma de partlculas tubulares e esféricas similares a ví-
rus, incompletas, de 20 nm. O vírion intacto é uma parlÍCL~a de 
camada dupla com um envelope de 1-IBsAg, um nuclcocapsldio in-
terno de HBcAg e uma enzima polimcrase ativa ligada a uma única 
molécula do DNA do HBV de fita dupla. As pessoas que apresen-
tam grande.~ quantidade.~ de rmv no soro também normalmente 
prodl!2em HBeAg, fazendo de.~te um marcador alternativo de altos 
nlvci~ de replicação viral. 
Manifestações Clinicas 
O curso tlpico da hepatite B autolimitada aguda (Fig. IS 1-3) co-
mef'l com um perlodo de incubação de 30 a 150 dias (média de 
75 dias). Durante o perlodo de incubação, o HBsAg, o HBeAg e 
o DNA do HBV tornam-se detectáveis no soro e elevam-se a nl-
veis altos, com o vírus atingindo útulos de 10' a 10 11 vírions/mL. 
No inicio dos sintoma.~ o anti-rIBC eleva-se e os níveis séricos de 
aminotransferasc'S também c.~11\o aumentados. A icterlcia aparece 
cm um terço dos adultos com hepatite B e menos comumcntc em 
crianças. Em geral, o DNA do HBV e o HBcAg começam a cair no 
início da enfermidade e podem ser indetectávcis no momento de 
pico da enfermidade cl1nica. O HBsAg torna-se indetectável e o 
- Antl-HBc Antl·HBs 
Icterícia 
- - lgM antl·HBc 
Sintomas 
/" ----,, / 
HB&Agti , ' \ ' "", 
, ' 
ONA do HBV (PCR) '. 
t ,· ' • •• ~ 
,' HbsAg ...,. ', 
"-----'~ ......... ~ 
o 1 2 3 4 5 6 12 
Meses após a Exposição 
FIGURA 151·3 • Curso sorológico da hepatite B aguda. HBc =core da 
hepatite B; HBeAg = hepatite B e antfgeno; HBs = superftcie da hepatite B; 
HBsAg = antlgeno de superfície da hepatite B; HBV = Vlrus da hepatite B; 
PCR = reação em cadeia da polimerase. 
cap!tulo 151 Hepatite Virai Aguda $ 1269 
anti-HBs eleva-se durante a recuperação, várias semanas ou me-se.~ 
após o desaparecimento do HBsAg. O anti-HBs é um anticorpo de 
longa duração e e.~tá associado à imunidade. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de hepatite B aguda pode ser feito com base no 
achado do rIBsAg no soro de um paciente com caracterlsticas cli-
nicas e bioquímicas de hepatite aguda. Entretanto, o rIBsAg tam-
bém pode c.o;tar presente como resultado de hepatite B crônica ou 
no c.o;tado portador, e um paciente com hepatite aguda e HBsAg 
no soro pode, na verdade, ter hepatite crônica e alguma forma 
sobreposta de lesão aguda, como hepatite aguda A ou D ou uma 
doença hepática induzida por drogas. Por esta razão, o teste de lgM 
anti-rIBcé úLil, porque este anticorpo eleva-se precocemente e de-
saparece dentro de 6 a 12 me.~s após o inicio da doença. O teste 
para HBeAg, anti-HBe, DNA do HBV e anti-HBs geralmente não 
é diagnóstico para hepatite B, mas pode ser valioso na avaliação 
prognóstica. Aquele.~ que permanecem positivos para o DNA do 
rIBV e/ou HBcAg 6 semanas após o início dos sintoma.~ prova-
velmente desenvolverão hepatite B crôrúca. O desaparecimento do 
rIBeAg ou do DNA do HBV representa um achado sorokSgico fa-
vorável Similarmente, o dc-saparecimento de rIBsAg e o surgimen-
to de anti-HBs denotam recuperação. 
A hepaLite B também é uma causa importante de hepatite fulmi-
nante. Fatores associados a prognósticos ruins da hepatite B aguda 
incluem a idade avançada, o sexo feminino e talvez alguma.~ cepas 
do vírus. Existem variantes do HBV que não têm a capacidade de 
prodll2ir HBcAg devido a uma mutação na região do precore do 
genoma virai. Estes mutantes HBcAg-negativo c.o;l1\o associados a 
formas atlpicas de hepatite B aguda e crônica. Vários casos de he-
patite B grave ou fulminante têm sido associados à infecção com 
formas rIBeAg-ncgativo do vlrus. 
Prevenção 
A vacinação contra o HBV atualmente é recomendada para 
todos os nc'Onatos, crianças e adolc.~centes, a.~sim como para os 
adultos cm risco de adquirir 1-IBV, incluindo funcionários da área 
de saúde com exposição a sangue, u.~uários de drogas injetáveis, 
homens que fazem sexo com homens, pessoa.~ com ri~co de ad-
qtúrir infccçõc'S sexualmente tran.~mfaslvcis, pessoa.~ que estejam 
viajando internacionalmente para regiões endêmica.~ e indivíduos 
cm contato próximo com pacientes que possuem hepalitc B crôni-
ca. Duas formas da vacina anti-HBV estão disponíveis nos Estados 
Unidos; ambas são elaboradas por técrúcas recombinantes u.~an­
do o gene S do HBV clonado em Saccharomyces cerevisiae. Para 
adultos, o esquema recomendado é de três injeçôes de 1,0 mL (20 
µg de Encrgix-B (GlaxoSmithK!inc) ou 10 µg de Recombivax-HB 
[.Merclc)) admini~trados por via intramu.~ular no deltoide nos 
meses O, 1 e 6. Uma vacina combinada anti-HAV e anti-HBV (Gla-
xoSmithKlinc) é admirústrada no mesmo esquema. A dose para 
neonatos,crianças e adolescentes é menor (Tababela 151-2).A taxa 
de soroconversão é maior do que 90% nos adultos, mas pode ser 
menor em fumante.~, nos obesos, nos idosos e cm pacientes irnu-
nossuprirnidos, que podem necessitar de doses mais elevadas e um 
maior número de injeçõc.~. O rastreamento pré-vacinação para anti-
rIBs não é recomendado exceto para adultos cm grupos de alto 
risco (pe.o;soas nascidas cm locais endêmicos, u.~uários de drogas 
injetáveis, homen.~ que fazem sexo com homen.~ e pessoas infecta-
da.~ pelo HIV) . Além disso, os testes pós-vacinação para anti-rIBs 
para documentar a soroconversão não são indicados rotineira-
mente, e.xceto para pessoas sujeitas a um maior risco de exposi<;ões 
continuadas, como funcionários da área de saúde. Atualmente, as 
doses de reforço não são recomendada.~ mas podem ser apropria-
da.~ para indivíduos de alto risco se os tltulos de anti-HBs caírem 
abaixo do que se considera protetor (10 Ul/ml). 
A profila.'t.ia pós-e.xposição com irnunoglobulina anti-hepatite B 
(HBIG) é recomendada para nconatos cujas mães t'Stejam infec-
1270 ~ capltulo 151 Hepatite Virai Aguda 
TABELA 151·2 RECOMENDAÇÕES DE VACINAÇÃO CONTRA O VIRUS DA HEPATITE B 
Grupo N' de Doses Programação (Meses) Recombivax-HB Energix-B 
Crianças < 1 ano 3 O, 1 e6 5 µg (0,5 ml) 1 o µg (0,5 ml) 
Crianças< 1 ano nascidas de mães 3 o•. 1 e 6 5 µg (0,5 ml)10 µg (0,5 ml) 
HBsAg-positivo 
Crianças (1-1 O anos) 3 O, 1 e6 5 µg (0,5 ml) 10 µg (0,5 ml) 
Adolescentes ( 11 -19 anos)t 3 O, 1 e6 5 µg (0,5 ml) 10µg(1 ml} 
Adultos 3 O, 1 e6 lOµg( l ml) 20 µg (1 ml} 
Adultos em diál ise~ 4 0,1,2e6 40 µg (1 ml) 40 µg (2 ml} 
* lmunoglobulina e vacinação contra hepatite e devem ser administradas dentro do prazo de 12 horas após o nascimento. 
t Adolescentes com 11 a 1 S anos de idade podem receber um regime alternativo de duas doses de 1 O µg (1 ml), sendo uma no mês O e a outra entre os 
meses4 e 6. 
* RecombivaxeHB esttl disponfvel em uma formulação para diálise de 40 µg/ml ; EnergixeB deve ser administrada em duas injeções de 1 ml para atingir uma 
dose de 40 µg. 
HBsAg =antígeno de superffcie da hepatite B. 
tadas pelo HBV e para pacientes com C.'<posição percutânea a um 
paciente com hepatite B. Uma única dose de HBIG (0,5 mL em neo-
natos de mães infüctadas, 0,06 mL /kg cm outras situaçôcs e em 
adultos) deve ser administrada tão logo quanto pos.'>ivel após a e.«-
posição e a vacinação anti-HBV deve ser iniciada imediatamente. A 
HBIG não parece fornecer beneftcios se o tempo desde a exposição 
for maior do que 14 dias; a vacina isoladamente pode ser utilizada 
nestas circunstâncias. Para pacientes com contatos se.«uai'> ou do-
mésticos com um paciente com hcpalitc B crônica, apenas a vaci-
nação é rc'COmcndada, embora a HBIG também esteja indicada se 
houver exposição sexual a um paciente com hepatite B aguda. 
A utilização de terapia antivirai para hepatite B aguda é contro-
versa. O interferon alfa e a lamivudina são terapias bem estabele-
cidas para hepatite B crônica (Cap. 152), mas estas drogas não foram 
adequadamente avaliadas para infecção aguda. Em um pequeno 
estudo, o interieron alfa não diminuiu a taxa de cronicidade ou a 
velocidade de recuperação. Observações não controladas utilizando 
lamivudina em pacientes com hepatite B grave e fulminante, entre-
tanto, sugerem que esta terapia possa amenizar o curso da infec-
ção. Por causa da segurança da terapia com lamivudina e dos 
resultados imprevislveis e potencialmente fatais dos casos graves de 
hepatite B aguda, a terapia com lamivudina (100 mg diariamente 
até que a doença regrida e o HBsAg tenha se tornado negativo) é 
prudente para pacientes com sintomas ou sinais de doença hep~tica 
fulminante (elevação do tempo de protrombina, icterlcia intensa), 
particularmente se forem elevados os níveis de DNA do HBV. O tra-
tamento da hepatite B deve também focar-se em evitar maior lesão 
hepática e incluir a profilaxia dos contatos. O paciente deve ser 
acompanhado com exames repetidos para pesquisa de HBsAg e 
níveis de alanina aminotransferase 3 a 6 meses após, para determi-
nar se houve desenvolvimento de hepatite B crônica (Cap. 152). 
Prognóstico 
A hepatite B crônica (Cap. 152) se desenvolve cm 2% a 7% dos 
adultos infectados com HBV, mais comumcntc em homens e cm 
indMduos imunossuprimidos. O risco de uma infecção crônica 
também se correlaciona com a idade: ocorre cm 90% dos recém-
nascidos infectados com HBV, em aproximadamente 30% das 
criança.'>, mas cm menos de 10% dos adultos. A hepatite B crônica 
continua sendo a terceira ou quarta causa mais comum de cirrose 
(Cap. 157) nos Estados Unidos e é uma importante causa de câncer 
de 6gado (Cap. 206). 
•HEPATITE C 
Epidemiologia 
A hepatite C é dL'>scminada predominantemente por via paren-
teral. Os pacientc'S com maior risco são os usuários de drogas injc-
távcL'> e pessoas com várias exposiçôes parenterais. A transmissão 
sexual de hepatite C ocorre, mas não é comum. O acompanha-
mento prospectivo de cônjuges e parceiros scxuaL'> de pacientes 
com hepatite e crônica mostra um risco baL«o de transmissão se-
xual (menor do que 1 % por ano de C.'<posição). A disseminação 
materno-infantil ocorre em aproximadamente 5% dos casos, ge-
ralmente em lactentes cujas mães têm altos níveis de RNA do HCV 
no soro e um parto prolongado ou ruptura precoce das membra-
nas. Outra fonte potencial do HCV são acidente'> com picada.'> de 
agulha e contaminação ou esterilização inadequada de agulha.'> e 
seringas reutilizada.'>. Infcliune.nte, surtos de hepatite e continuam 
a ser identificados no quadro de assL'>tência médica pela reutili-
zação de seringas e outra.'> falhas nas técnicas apropriadas de as-
sepsia. Desde a introdução do teste de rastreamento de rotina do 
sangue para pesquisa de anti-HCV, a hepatite C pós-transfüsional 
tornou-se rara. Procedimentos de inativação realizados cm deri-
vados do plasma tornaram incomum a transmissão do HCV cm 
concentrados de fatore.'> de coagulação. Entretanto, ainda e.tistem 
muitas pl'S.'>OaS com hepalite C crônica que foram infectadas, no 
pa.">sado, de.'>ta forma. Estudos atuais de hepalite C aguda indicam 
q uc mais de 60% dos casos são atnlluldos a usuários de drogas 
injecávcL'>; 15% a 20% dos ca.'>OS a e.«posição sexual (geralmente 
envolvendo múltiplos parceiros scxuaL'>); e apena.'> uma pequena 
proporção de casos de transmissão matcrno-infanLil, acidentes por 
picada de agull1a e causa.'> iatrogênicas. Aproximadamente 10% dos 
casos não apresentaram história de e.~posição potencial e perma-
necem incxplicados. 
Fisiopatologia 
O HCV é um vírus RNA que pertence à familia Fúiviviridae 
(gênero Hepacivinss). Originalmente, o HCV foi identificado por 
técnicas moleculares, e o vírus não foi bem vfaualizado. Provavel-
mente, o HCV circula como um vírus envclopado de camada dupla, 
com 50 a 60 run de diâmetro. O genoma é uma molécula de RNA 
de fita positiva que tem aproximadamente 9,6 kb de comprimento 
e contém uma fa.o;c de leitura aberta grande e única, que codifica 
urna ampla poliprotclna, modificada p6s-translacionalmentc cm 
três polipeptidios estruturais e vários polipeptídios não emutu-
rais. A'> proteínas e.'>truturais incluem dois antígenos do envelope 
altamente variáveis (El e B2) e uma proteína do nuclcocapsfdio 
relativamente conservada (C). O HCV replica-se cm larga escala 
no flgado e é detectado no soro cm nlvcis de 10' a 10' vlrions/mL 
durante a.< infecções agudas e crónicas. 
Manifestações Cllnlcas 
O curso clinico da hepatite C aguda (Fig. 151-4) começa com 
um pcrlodo de incubação que varia de 15 a llO dias (média de 50 
dias). Durante o pcrfodo de incubação, frequentemente dentro de 
1 a 2 semanas de exposição, o RNA do HCV pode ser detectado 
por ensaios scnslveis, como a reação cm cadeia da polimcrase via 
transcript:asc reversa (PCR). ORNA do HCV persiste por um lon-
go tempo no curso clínico da docnç.i.. O anticorpo ao HCV (anti-
HCV) surge tardiamente no curso da hepatite C aguda e pode não 
esta.r presente no inicio dos sintomas e das elevações séricas das 
aminotransfcrases. Se a hepatite for autolimitada, o RNA do HCV 
rapidamente torna-se indetcctivcl no soro; nessa situação, títulos 
de anti-HCV. cm geral, são modestos e, por fim, também podem 
decair a nfveis ni!o detcctivcis. 
Diagnóstico 
o diagnóstico de hepatite e aguda geralmente é feito com base 
na detecção de anti-TI CV no soro de um paciente com caracterls-
ticas clinica.~ e bioqulmicas de hepatite aguda. Entretanto, alguns 
não de,~cnvolvcm nfvcis detectáveis de anti-IICV até semana.< ou 
meses após o inicio da enfermidade, de modo que a rctestagem do 
anti-HCV durante a fase de convalescença ou testes diretos para o 
RNA do HCV são necessários para excluir o diagnóstico da hepa-
ti te C aguda Cm um paciente QUC exibe testes negativos para todos 
os marcadores sorológicos. Vários testes comercial< para o RNA do 
HCV estão atualmente licenciados e são confiáveis para a detecção 
do RNA do HCV cm nlvcis superiores a 100 cópias/ mL. Testes que 
quantificam o nlvcl de RNA do IICV também estão disponíveis, 
mas a dosagem da carga viral não é clinicamente úlii no diagnósti-
co ou monitorização da hepatite e aguda. 
Prevenção 
Atualmente, não há outros meiosde se prevenir a hepatite C 
além de evitar comportamentos de alto risco e adotar precauções 
universais. O uso de drogas injetáveis, hoje cm dia, é a causa mais 
comum de ca.<0s recentemente adquiridos de hepatite C. Com re-
lação a isto, são importantes os programas de trocas de agulhas e 
de orientação em relação aos riscos do uso de drogas. incluindo a 
cocalna intrana.<al e o risco de transmissão associado ao comparti-
lhamento de agulhas e seringas. 
Hepallte e Aguda 
lctorlola 
Sintomas 
' 
' 
.. 
I 
o 2 3 4 5 6 12 
Meses após a exposição 
FIGURA 151-4 • Curso sorol6glco da hepatite B aguda. HCV= \lfrus da 
hepatite e; PCR = reay\o em cadeia da polimerase. 
Capitulo 151 Hepatíte Virai Aguda ~ 1271 
A exposição acidental por picada de agulha Lalvez seja a mais 
frequente questão a ser considerada na prcvençilo da transmissão. 
Até o momento, nem a imunoglobulina nem a tempia preventi-
va com agentes antivirais ou intcrícron estilo recomendadas nes-
ta situação. ~apropriada a monitorização por meio dos n!vcis de 
aminotransferascs e da tcstagcrn do RNA do IJCV e do aoti-llCV 
(imediatamente e 1 e 6 mC$CS após a exposição). Esta abordagem 
permite intervenção e lratamcnto prccoccs. 
Tratamento 
A terapia com interferon-a peguilado e ribavirina mOSITOu-se 
benéfica na hepatite e crônica (Cap. 152). levando à depur~ 
sustentada do vfrus e à regressão da doença em pouco mais de 50% 
dos casos. O papel da 1erapia durante a infecçao aguda ainda nao 
está esclarecido. Considerando que 50% a 85% dos pacientes com 
doença aguda evoluem para infecçao crOnka. a questao da terapia 
precoce frequentemente e levantada. Vários estudos documentam 
que mais de 90% dos pacientes com hepatíte C aguda tratados 
com interferon-a peguilado com ou sem ribavirina por 24 semanas 
apresentaram remissão da doença e um desaparecimento susten-
tado do RNA do HCV. D O inicio da terapia pode, ate mesmo. ser 
atrasado por 2 a 3 meses após o inicio da lnfecçao, sem prejulzo 
da alta taxa de resposta. Por estas razões, pacientes com hepatíte 
e aguda devem ser tratados apenas se o RNA do HCV permanecer 
detectável por 2 a 3 meses após o começo da lnfecçao. Um regime 
apropriado e de interferon peguilado (~2a (1 80 µg) ou ct-2b 
(1,5 µglkg) uma vez por semana por 24 semanas, combinado 
com ribavirina (1.000 mg/dia se o peso corporal for menor do 
que 70 kg e 1.200 mg/dia se for maior do que 70 kg). Está, atual-
mente, em investigação o posslvel papel da genotipagem do HCV 
em orientar a terapia e limitar a sua duração para 12 a 16 semanas 
em pacientes que se tornam RNA HCV-negatlvo dentro de 4 sema-
nas apôs o inicio da 1erapia (Cap. 152). 
Prognóstico 
A principal complicação da hepatite C aguda é o desenvol-
vimento de hepatite crônica. O curso clinico descrito na Figura 
151-4 não é típico porque a hepatite C não regride em 50% a 85% 
dos casos, mas progride para infecção crónica (Cap.152). Nes-
ta situação, o RNA do HCV permanece dctcctávcl, e os olvcis de 
aminotransfcrases gcralmente persistem elevados. ainda que fre-
quentemente com um padrão flutuante. Em alguns casos, os nlvcis 
de aminotransfcrascs tornam-se normais apesar da persist~ncia 
da viremia. Outras complicações incluem o desenvolvimento de 
fenômenos do complexo imune e crioglobulincmia, embora estas 
complicações sejam mal< típicas da doença crónica. 1 lepatite ful-
minante resultante de HCV é rara; cm várias pesquisas extensas 
sobre insuficiência hepática aguda, nenhum dos casos pôde ser 
atribuldo ao HCV. 
•HEPATITE D 
Epidemiologia 
A hepatite D está ligada à hepatite B e, consequentemente, sLLa 
epidemiologia é similar. O HDV pode ser Lransmítido por vias 
parenteral e sexual. Pessoa.< sujeita~ a maior risco são portadores 
crônicos de hepatite B e pessoa.< que se submetem a exposições 
parcotcrais repetidas. Nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, 
a hepatite delta é mais comum entre os usuários de drogas injetá-
veis e doentes com hemofilia e tala.<semia transfundidos antes do 
rastreamento de rotina das doaçõc.ç de sangue. A hepatite delta é 
endêmica na bacia Amazônica e na África Central e comum cm 
alguns palscs da Europa e do Mediterrâneo, inclusive o sul da Itália, 
a Grécia e o Leste EuropctL 
1272 $ Capítulo 151 Hepatite Virai Aguda 
Fislopatologla 
O vírus da hcp:1titc delta é um vlrus RNA peculiar que requer 
o HBV para sua replicação. O genoma virai é uma curta molécula 
circular de RNA de fita única, com 1,7 kb, que tem uma única fase 
de leitura aberta e uma rcgiilo não transladada altamente conser-
vada, lembrando o elemento autorrcplicativo dos viroidcs. A única 
fase de leitura aberta codifica o anUgcno delta e a edição do RNA 
pode alterar o tamanho da molécula para produzir um antlgcno 
delta pequeno (195 aminoácidos) ou grande (214 aminoácidos). 
O antlgeno delta pequeno promove a replicação do RNA do HDV; 
o antlgeno delta grande promO\'e a montagem do vlrus e a sua 
liberação no soro na forma de uma partícula virai delta madura 
com36nm. 
Manifestações Clinicas 
A hepatite delta ocorre cm dois padrões clínicos, denominados 
winf«filo e s11perinf«fi10. A coiníecção delta é uma ocorr~nda si-
multânea das infecções HDV aguda e IIDV aguda. Bla lembra a 
hepatite B aguda, mas pode manifestar uma segunda elevação nos 
nfvcis de aminotransfcrascs associada ao perlodo da replicação do 
vlrus del ta. O diagnóstico da coinfccção dclLa pode ser feito em 
um paciente com caractcrlsLicas clínicas de hepatite aguda que 
demonstre 1-IDsAg, anli-llDV e IgM anti-IIBc no soro. Jmunocn-
saios para anti-IIDV estão comercialmente disponíveis e são confi-
áveis, embora os anticorpos pos.çam aparecer tardiamente durante 
a enfermidade. Em pacicn tcs suspeitos de apresentarem hepatite 
delta, a repetição do Leste para anli -!IDV durante a convalescença 
é apropriada. 
Diagnóstico 
A superinfccção delta aguda é a ocorr~cia de infecção HDV 
aguda em uma pessoa com hepatite B crônica ou cm um portador 
crõnico de HBsAg. O diagnóstico de superinfccção delta aguda 
pode ser confirmado cm pacientes com caractc.rlsticas clinicas de 
hepatite aguda e que apresentem llBsAg e anti-1-IDV, mas que não 
demonstrem Ig.\<I anti-1 IBc no soro. A superiníecção por HDV é 
mais frequente que a coinfecção e muito mais provável de acarretar 
hepatite delta crônica. Outros exames úteis para confirmar o diag-
nóstico de hepatite D cm curso são os testes séricos para o RNA 
do HDV (detectado pela PCR) e os antlgenos do HDV (detectá-
veis por imm1moblot); ambos os testes são, atualmente, ensaios 
de pesquisa e não foram padroni:t:ldos. O anUgeno delta também 
pode ser detectado prontamente nos espécimes de biópsia hepática 
usando coloraçôes imuno-histoquJmicas. 
Prevenção 
A hepatite delta pode ser C\dtada com a prevenção da hepatite 
B. A gravidade da hepatite delta oferece uma ju.~ti ficativa para va-
cinação de rotina contra a hepatite B cm regiões onde a hepatite 
delta é end~m ica. Não há meios de prevenção da hepatite delta em 
um indivíduo já portador de I IBsAg; nc.çta situação, é importante 
evitar exposição adicional ao 1 JDV. 
~ 
Nenhuma terapia especifica está disponlvel para hepatite delta 
aguda. Lamivudina e outros agentes anti-HBV s~o ineficientes 
contra a replicaç~o do HOV. A maioria dos casos de coinfec~ão 
aguda regride; pacientes com superinfecção devem ser tratados 
quando estiver claro que a hepatite delta crônica tenha sobre-
vindo. 
Prognóstico 
A hepatite delta tende a ser mais grave do que a hepatite B i.ço-
lada e é mais provável de levar a uma hepatite fulminante e cau.çar 
hepatite crônica grave e finalmente cirrose. 
•HEPATITE E 
Epidemiologia 
A hepatite B é responsável por formas cpidCmicas e end~ica~ 
de hepatite não-A e não-B que ocorrem, com maior frequência, 
cm palses cm desenvolvimento. Grandes surtos Coram registrados 
nafndia, Paquistão, aúna, norte e centro da África e América 
Central Em estudos provenientes da lndia e Egito, a hepatite E 
foi responsável por uma alta proporção de casos de hepatite aguda 
esporádica. Nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, a hepatite 
E é rara, e a maioria dos casos é importada ou deve-se à transmis-
são zoonótica de porcos ou ratos que hospedam um \1rus similar. 
O HEV é transmitido por via fecal-oral, e a maior parte dos casos 
pode ser claramente atribulda à exposição a água contaminada Sõb 
condic;ões precárias de higiene. A hepatite E parece ser menos con-
tagiosa do que a hepatite A, a outra forma de hepatite in fecciosa, 
sendo raros os caros secundários. 
Fisiopatologia 
O HEV é um pequeno vírus RNA de lita simples não cnvclopado 
que atualmente não está da.o;.çiJicado. O genoma virai tem compri-
mento de 7,5 kb e codifica tr~s fases de leitura aberta: a primeira 
(ORFI) para protclnas não estruturais responsáveis pela replica-
ção virai; a segunda (ORF2) para a protelna do capsldco (anLlgcno 
do HBV); e a terceira (ORF3) para Luna proteína curta de funç.1o 
desconhecida. O vírus e o antlgcoo do 1 mv podem ser detectados 
nos hepatócitos durante a infecção aguda. Os mais altos nlveis de 
v'll'US são detectados nas fezes durante o perlodo de incubação da 
doença. Vlrus similares ao HEV são cncontr~dos cm outras espé-
cies, e cepas encontradas cm sulnos domésticos podem ser infec-
ciosas cm humanos. 
Manifestações Clinicas 
O curso clinico da hepatite E lembra o de outras formas de 
hepatite. O per1odo de incubação é de 15 a 60 dias (média de 35 
dias). Ftequcntcmcntc, a doença é colestática, com nlvcis elevados 
de bilirrubina e de fosfatasc alcalina. A hepatite !! também tende 
a ser mais grave do que outras formas de icterícia epidêmica, oom 
uma taxa de mortalidade de 1 % a 2% e uma taxa particularmen-
te alta de insufici~ncia hepática aguda cm mulheres grávidas. Os 
vírions e o antlgeno do HEV podem ser detectados nas fc1.cs e no 
6gado durante o perlodo de incubação e na fase sintomática ini-
cial, mas esses exames não são meios práticos para o d.iagnóstico. 
Os imunocnsaios enzimáticos (ELISA) para anticorpos IgM e IgG 
ao HEV (anti-HEV) foram desenvolvidos e são reativos cm, pelo 
menos, 90% dos pacien te.~ no inicio da cnícrmidade clínica. 'nn-
tretanto, cs.çcs exames não esi.10, cm geral, nem d isponíveis nem 
padrollÍ2ados. Além disso, o anli-IIEV é encontrado cm 1% a 2% 
da população normal, o que pode representar ca.~os subclfnicos de 
hepatite que regrediram e foram adquiridos durante viagem <)U 
como resultado de c.x:posição a animais domé.çticos ou a outros 
animais infectados. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de hepatite E deve ser considerado cm pacientes 
que apresentam hepatite aguda e que tenham viajado recentemen-
te a uma área endêmica, particularmente se exames para outra.~ 
formas de hepatite não forem reativos. A detecção de anti-llEV, 
particularmente da subclasse lgM, é suficiente para fechar o diag-
nóstico nesta situação. Como a hepatite E é rara nos Estados Uni-
dos e no mundo Ocidental, o teste para o anti-HEV dificilmente 
fuz-sc necessário. 
capitulo 151 Hepatite Virai Aguda $ 1273 
mcnto com anti-HDV ou anti-HCV podem ser úteis para fa:t.cr 
o diagnóstico de hepatite delta (cm um paciente com HBsAg) ou 
de hepatite e (cm um paciente que, inicialmente, exibe um teste 
negativo para todos os anticorpos virais). 
Prevenção e Tratamento (D • HEPATITE NÃO-A-E 
Não existem meios de prevenção ou tratamento conhecidos para 
hepatite E. As imunoglobulinas, mesmo quando preparadas a par-
tir do plasma de populações com uma alta taxa de hepatite E. não 
parecem ser efetivas. Nenhum método especifico de tratamento foi 
avaliado. 
Os viajantes (particularmente mulheres grávidas) para regiões 
onde a hepatite E é endêmica devem ser aconselhados a ter cautela 
a respeito da ingestão de água e de alimentos crus ou mal cozidos. 
Vacinas recombinantes contra o HEV foram desenvolvidas e mos-
traram-se eficientes em modelos animais de hepatite E. Estudos 
para avaliar a eficácia de uma vacina contra o HEV estão atualmente 
sendo conduzidos em regiões endêmicas. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A abordagem diagnóstica do paciente com características clinicas 
de hepatite aguda (Tabela 151-3) começa com uma anamnc.~c cui-
dadosa dos futorcs de ri~co e possível exposição; com um hi~tórico 
cuidadoso do LLSO de medicamentos, inclusive fitoterápicos e de 
venda livre; e do uso de bebidas alcoólicas. O início e a progressão 
dos sintomas podem fornecer indícios de outras causas de doença 
hepática, como o álcool ou cálculos biliares. Os exames laborato-
riais bioquímicos, inclusive nlvci~ séricos de bilirrubina, alanina 
e aspartato-aminotransferase, fosfatase alcalina, lactato-dcsidro-
gena.~, albumina, hemograma completo e tempo de protrombina 
são valiosos para definir se o quadro clínico é típico de hepatite 
aguda (nlvci~ elevados de aminotransfcra.~cs, níveis normais ou 
levemente aumentados de fosfata.~ alcalina e lactato-dc.otidrogcna-
se), ou se lembra o da icterícia obstrutiva ou da doença hepática 
alcoólica. Em ca.~s aLipicos, a pesquisa de anticorpos antinucleares 
para avaliar a possibilidade de hepatite autoimune e um Vénereal 
Disease Research Laboratory (VDRL) para cxcltúr sltilis secundária 
(Cap. 340) são necc.~sários. A presença de febre e linfocitose atlpi-
ca deve sugerir mononucleose (Cap. 400). A presença de hemólise 
deve sugerir a doença de \<\l"tlson (Cap. 230). Os testes sorológicos 
útci~ em todos os casos de hepatite aguda incluem IgM anti-HAV, 
HBsAg efou lgl\·f anti-HBc, e anti-HCV. Os teste.~ de acompanha-
TABELA 151·3 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO 
DA HEPATITE AGUDA 
Diagnóstico 
Exames de 
Rastreamento 
lgM anti-HAV 
Exames 
Complementares 
Não são necessários Hepatite A 
Hepatite B HBsAg, lgM anti-HBc HBeAg, anti-HBe. 
Hepatite e 
Hepatite D 
Hepatite E 
Mononucleose 
Anti-HCV por EIA 
HBsAg 
Histórico 
Histórico, contagem 
diferencial de 
leucócitos 
Hepatite induzida Histórico 
por drogas 
DNA do HBV 
RNA do HCV por 
PCR; anti-HCV 
por immunoblot 
Anti-HDV 
Anti-HEV 
Anticorpo heterófilo 
EIA= imunoensaio e-nzimtltico; PCR = reação em cadeia da polimerase. 
Epidemiologia e Fisiopatologia 
Casos agudos de hepatite que pare-cem ser de etiologia virai, ma.~ 
que não podem ser atribuídos a quaisquer virus conhecidos, são 
denominados hepatite nno-A-B. Vários vírus candidatos foram rela-
tados cm associação a c'S.~ doença, incltúndo os paramixovlrus, to-
gavírus, f'\avivlrus ( GBV-C, hepatite G, e o vírus TT), ma.~ nenhum 
foi vinculado claramente a ela. Nas pesquisa.~ sorológicas nos casos 
de hepatite aguda cm pafses ocidcntai~, 2% a 20% dos casos não 
podem ser atribuidos a qualquer um dos cinco vírus da hepatite 
conhecidos. A inoculação animal e c.~tudos cm cultura de tecido cm 
lm= do agente da hepatite não-A-E não foram esclarecedores. 
Manifestações Clinicas 
As características clínicas de hepatite não-A-E são similares às 
características da.~ forma.~ conhecida.~ de hepatite aguda. A maio-
ria dos casos de hepatite não-A-E não possui uma fonte dara de 
exposição. Os casos são raros após transfusões de sangue e não são 
mais comuns que em grupos-controle de individuos não L'fans-
fundidos. A ausência de fatores de risco típicos para hepatite virai 
sugere que alguns casos de hepatite não-A-E podem ocorrer devi-
do a causa.~ não virais, como um procc.~so autoimune, exposição 
ambiental ou droga.~. 
Diagnóstico 
A hepatite não-A-E é um diagnóstico de exclusão, geralmente 
feito com base na ocorrência de uma hepatite aguda em um pa-
ciente sem anti-HAV, HBsAg, anti-IIBc, RNA do HCV ou anti-
HCV, e sem qualquer outra causa conhecida de lesão hepática 
aguda. Os testes séticos durante a convalescença são útci~ para 
excluira hepatite C com soroconvcrsão tardia. Os teste.~ para anti-
HBV geralmente não são nccc.~sários, a menos que cxi~ta um his-
tórico de viagem a uma área endêmica ou exposição a sumos. Os 
diagnósticos mais importantes para se cxcltúr são mononucleose 
infecciosa e a.~ causa.~ não virai~ de uma síndrome tipo hepatite 
aguda, mai~ particularmente droga.~, medicamentos de venda livre, 
preparados fitotcrápicos, toxinas, le.~o hepática alcoólica, colecis-
tite aguda, hepatite autoimunc e doença de \<\lilson. Um hi~tórico 
cuidadoso da c.~posição a medicamentos e outra.~ substância.~ tóxi-
cas, uma ultrassonogralia abdominal para c.«luir doença calculosa 
e testes de pesqui~ de anticorpos antinucleares e ceruloplasmina 
(com dosagem de cobre na urina, se necessário) são útci~ para se 
definir completamente um caso de hepatite não-A-E. 
Tratamento 
Não existem meios de tratar ou prevenir a hepatite não-A-E. A 
etiologia virai dessa síndrome está sendo investigada. particular-
mente na situação de insuficiência hep~tica aguda e anemia apl~­
sica. 
Prognóstico 
A síndrome da hepatite não-A-E tem sido particularmente as-
sociada a complicações de in.~uliciênda hepática aguda e anemia 
aplásica. A hepatite não-A-E é uma causa mai~ comum de insu-
ficiência hepática fulminante do que a hepatite A ou B combina-
da.~ e é frequentemente responsável por 30% a 40% dos ca.~s. 
1274 ~ Capitulo 152 Hepatite Crônica 
Aproximadamente um terço dos pacientes com hepatite não-A-E 
desenvolve hepatite crônica e um pequeno percentual acaba dcscn-
\'Olvendo àrrosc. 
1 Jeckel E, Comberg M, Wedemeyef H, et ai: Treatment of aro-
"'hepathis C wíth int erferon alfa-2b. N Eng1 J Med 2001 ; 345: 
1452·1457. 
~ No Brasil 
No Brasil, a Secretaria de Vigili\ncia cm Saúde, do Ministfrio da 
Saúde, criou, cm 2002, o Programa Nacional de Ilepaútes Virais 
(PNTTV), com o objetivo de aprimorar ações de controle e de prc· 
vençcro da.~ hepatites por meio do fortalecimento do Sistema ú nico 
de Saúde (SUS). Algumas das atribuiçõc.~ deste programa incluem 
desenvolver ações de prevenção e promoção à saúde, estimular e 
garantir as ações de vigilância epidemiológica e san i !ária e garantir 
o diagnóstico e tratamento das hepatites. Aç hepatites virais estão 
incluldas na lista nacional de doenças de notificação compulsória 
(Portaria GM/MS n• 5, de 21 de fevereiro de 2006). Vem ocorren-
do, nos últimos anos, um significativo aumento do número dos 
casos notificados, mais provavelmente devido à maior observân-
cia das regras que tomam a notificação obrigatória do que a um 
aumento da incidência destas doenças. Embora ainda aquém do 
ideal, os dados coletados mostram-se cacb vez mais confiáveis no 
sentido de estimar a.ç atuais incidência e prevalência das vária.ç he-
patites virais no território brasileiro. Um inquérito populacional 
conduzido por Focaccia e cok, cm 1998, estimou a prevalet1cia 
das hcpati tes A, B, C e E na cidade de São Paulo. Em breve, c.<tarão 
disponíveis dados nacionais obtidos pelo inquérilo de prevalência 
das hcpaliles virais nas capitais brasileira.ç, conduzido pelo PNHV 
junto à Universidade Estadual de Pernambuco. Entre as hepatites 
agudas, a hepatite C é a única que tem um tratamento especifico 
COl\$idcrado eficaz. 0 tratamento da hepatite C aguda é norteado 
pôr diretrizes estabelecidas pela Portaria SAS n• 863, de 12 de no-
vembro de 2002. 
LEITURAS SUGERIDAS 
Ganem o. Prince AM: Hepatitis B virus infection - natural histc>ty and clinical 
consequoncos. N Engl J Med 2004;350:11 18-11 29. Ampla revi.ao. 
Hoofnagle JH: Coursc and outcomo oi oopatitis C. Hej)lltology 2002;36 (5 
5uppl. 1):521-529. Enfatiza os bons resultados a curro prazo, mas uma alta 
taxa de manlfestaçôes crônicas. 
Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, et ai: A comptehensive immunluition stratcgy to 
ellmlnate tran.smission of hcpatitis B \rirus infection in the Unltcd States: Re-
commendations of thc Advisory Committee on lmmunlzatlon Pradices (ACIP) 
pllrt 1: lmmunization of infants, children, and adole-scents. MMWR Rccomm 
Rop 2005;54(RR· 16); 1·31. Esradoarva/ da hepatite 8 nos Esrados Unidos e 
recomendações para a prevenção de infecção aguda e cr(lniQ. 
Preventlon of hepatitis A through active or passive immuniution: Recommenda· 
oons oi the Advisory Committee on lmmunization Practlces (AClP). MMWR 
Recxlmm Rep 2006;55(RR07):1·23. Reromenda<;ões rwa vadn.ilçlo contra 
hepatite A e utiliza{ão de imunoglobulinas e a rarAo rwa ada uma. 
Shrestha M, Scon R, lo5hi D, et ai: Salety and effica<y of a recomblnant hepatitis 
Evacche. N Engl J Med 2007; 356:895-903. Emumapopu/M;lodealtomco, 
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Vinholt Schiodt F. Dawrn TJ, Obaid 5halal A, et ai: Virai hepathís-rolated acute 
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hepatite A. 
Wasley A, 5amandari T, Bcll BP: lncidence oi hepatttis A in tho Unitod 5tates in 
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~ Referências 
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FOCllccla R, da Concei~ao OJ, 5ette H Jr, et ai.: Estimaied pr<!Valence of virai h .. 
patitls ln the general population oi the muniàpality of 5ao Paulo, measured 
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oon. Braz J lnfect 011 1998;2(6): 269-284. 
HEPATITE CRÔNICA 
Jay H. Hoofnagle 
Definição 
A hepatite crônica compreende várias doenças que exibem 
manifestações clínicas comuns e são marcadas por lesão nccroin-
flamatória crôn ica do flgndo. A doença é definida como t1'1lnica 
se hou1•cr cvid~ncias de lesão cm curso por um perlodo igual ou 
superior a 6 mc.~es. As várias forma.< de hepatite crônica possuem 
manifestações clinica.~ e dc.1focJ1os similarc.<, e cada uma pode k var 
a cirrose e doença hepáúca cm esLágio terminal (Tabela 152-1). As 
formas mais comuns são as hepatites crônicas B e. C e a hepati te 
autoimune. As doenças hepáticas induzidas por medicamentos e 
outras substâncias (Cap. 153) ou doenças hepáticas metabólica.< 
(Cap. 154), csteato-hepatite alcoólica (Cap. 156) e estcato-hepatite 
não alcoólica (Cap. 156) também podem causar lesões necroiníla-
matórias crônicas do ílgado. Apesar da disponibilidade de um nú· 
mero extenso de exames, às vc-.r.cs cm alguns casos não se consegue 
definir qualquer causa conhecida. 
Epidemiologia 
A incidência e a prcvalencia da hepatite crônica na populaç:1o 
norte-americana em geral não eSll.1o bem definidas. Em pesquisas 
populacionais, 2,3% dos americanos apresentam ekvaçÕeS do nível 
sérico de alaninaaminotra.nsícra.çc (ALT). 0,2% são soropositivos 
para o anúgeno de supcrllcie da hepatite D (AgHBs), e 1,6% é rea-
tivo para o anticorpo ao ,1rus da hepatite C (anti-VHC). Entretan-
to, nem todas as elevações da ALT são devidas à hepatite crônica, e 
nem todos os indivfduos Agi IBs-positivos ou anti-VHC-positivos 
apresentam doença hcpátic:ã ativa. Uma estimãtiva fã2óávcl é que a 
hepatite crônica afeta 2% da população, mas essas doenças tendem 
a ocorrer principalmente cm grupos de risco. Em se tratando da 
hepatite B, os grupos de alto risco incluem imigrantes recentes de 
áreas endêmica.ç (África, Lcsle Europeu, Sudeste Asiático). pcs.ço-
as com vários parceiros scxu..'ÚS, homens homossexuais, usuários 
de droga.ç injctávei.~, receptores de sangue ou derivados antes de 
1987, hcmofnicos, pacientes oncológicos e submetidos à diálise re-
nal, e profis.çionais de saúde. No que diz respeito à hepatite C, os 
grupos de alto risco incluem receptores de sangue ou derivados 
antes de 1992, hcmofll icos que receberam derivados de sanguean-
tes de 1986, usuários de d rogas injeL:ivcis, pacientes submetidos à 
diálise renal, prolis.<ionais de saúde e pessoas com vários parceiros 
sexuais. Provavelmente, as hepatites crônicas B e C causam 10.000 
a 12.000 óbitos anualmente, e cerca de 2.000 pacientes com esta.< 
doenças são submetidos anualmente a transplante de Jlgado cm 
virtude de insulici~ncia hepática terminal 
Manifestações Clinicas 
Os sintoma.ç clínicos da hepatite crônica são tipicamente incspe-
clficos, intermitentes e leves; a m:tioria dos pacientes não apresenta 
sintoma.ç de doença hep~tica. O sintoma mais comum é a fudiga, 
que pode ser interm itente. AlgLtnS pacientes apresentam distúrbios 
do sono ou dificulcfadc de conccnLração. A dor no quadrante supe-
rior direito, se prc.o;c,1te, geralmente é de caráter leve, intermitente 
e suportável. Em muitos ca.ços, o diagnóstico de hepatite crônica é 
feito cm uma pes.çoa sem quaisquer sin tomas após anormalidades 
das provas de função hepática terem sido identificadas quando o 
sangue é coletado para um ched<-up de rotina, durante investiga-
ção de um problema de saúde não relacionado, ou no momento da 
doação voluntária de sangue (Cap. 150). Os sintomas de doença 
avançada ou de uma exacerbação aguda incluem náuseas, falta de 
apetite, perda de peso. astenia muscular, prurido, colúria e icterl-
cia. Quando a cirrose está presente, fraqueza, perda de peso, ede-
ma, aumento do volume abdominal, facilidade de aparecimento