ORTOPEDIA - INFECCOES OSTEOARTICULARES

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - INFECÇÕES OSTEOARTICULARES 
 “Ortopedia e Traumatologia - Princípios e Prática - Sizínio Hebert 2ª edição” Os trechos do livro estão em itálico, 
portanto essas partes não foram ditas pelo professor em aula e assim podem ser puladas para quem não 
interessar. 
Introdução e Conceitos básicos: 
- Qual a diferença entre osteomielite e artrite séptica? 
1) Osteomielite – é uma inflamação do osso. Mas essa inflamação na literatura é a infecção. 
2) Artrite séptica - é infecção dentro da cavidade articular. 
- Todo processo infeccioso é inflamatório? - Sim. Infecção é precedida por um processo 
inflamatório, ainda que seja subclínico. 
- Infectado x infestado x inflamado, qual a diferença? - Infestado é ter o agente, mas sem 
resposta de defesa. Quando o sistema de defesa produz reconhece o agente estranho, aí o 
organismo desencadeia um processo inflamatório. Essa inflamação é caracterizada por quatro 
sinais: Dor, Calor, Rubor, Edema e limitação funcional. Se esse paciente estiver muito debilitado, 
não produzirá resposta inflamatória e por conseguinte esses sinais não surgirão. 
- Que paciente é mais grave: com Hipertermia ou com Hipotermia? – Hipotermia, pois significa 
que não há defesa. 
- Há diferença entre infecção no osso e infecção atingir a articulação. Então qual a pior situação? 
- Osteomielite tem pior prognóstico em relação a artrite séptica. 
- Toda osteomielite cursa com artrite séptica ou vice-versa? - Não. Se o osso estiver dentro de 
uma cavidade articular, a infecção pode ir para o osso, por exemplo: Quadril, punho distal, 
cotovelo, ombro. Uma artrite séptica não tratada pode evoluir para osteomielite. 
Costumo dizer que o osso é um hotel de cinco estrelas para a bactéria. Pois dentro do 
osso se encontra tudo (água, proteína, carboidrato, lipídios e vitaminas) o que uma bactéria 
precisa para ela se multiplicar. Então temos dever como médico em fazer tudo o que for possível 
para que uma osteomielite não evolua para uma artrite séptica, ou ainda um ferimento não evolua 
para osteomielite. Devemos saber diagnosticar e suspeitar de uma osteomielite. Osteomielite é 
uma emergência. Se houver pus, é infecção. Quando essa infecção pega apenas a pele, 
chamamos de erisipela. Quando a infecção pega tecido celular subcutâneo chamamos de celulite. 
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Quando a infecção se aprofunda ainda mais e pega a fáscia, chamamos de fasceíte, que pode 
ser necrosante. Se pegar o músculo chamamos de miosíte ou piomiosíte, mas não 
necessariamente envolve a fáscia. Se pegar uma articulação, é artrite séptica. Se pegar o osso 
é osteomielite, essa pode ser aguda ou crônica. Na crônica o osso necrosou e o organismo 
encapsulou o processo de tal forma que a ferida fica excretando pus, já não há mais jeito, esse 
tipo de ferida pode ficar estabilizada ("apenas" excretando pus pra sempre) ou pode agudizar e 
dar problemas articulares, a medida é amputação. 
Infecção do osso é muito difícil o tratamento, paciente pode morrer de choque séptico. O 
osso infectado pode liberar êmbolos sépticos, pegar a circulação e ocasionar sepse ou parar em 
algum órgão ocasionando pericardite bacteriano, pneumonia, otite média etc. Então além das 
sequelas, pode ocasionar a morte do paciente. 
Como toda emergência, o paciente deve ficar internado no hospital, jamais passar 
antibiótico e encaminha-lo para casa. 
Rapidez e Precisão, Erro no Diagnóstico e Tratamento é imperdoável. 
 Na maioria das vezes, as sequelas são totalmente evitáveis, mas para isso deve haver 
rapidez e precisão, pois entre 24 e 48 horas a bactéria destrói a articulação, o osso. O 
prognóstico é sombrio. Quando a bactéria começa destruir todo o osso, chamamos de Pan-
Osteomielite. Lembrar que a clínica é soberana, ela vai te dar o diagnóstico rápido, pois o raio x 
(exame de rotina da ortopedia), por exemplo, só vai mostrar alguma alteração depois de 7 a 10 
dias de infecção. 
FISIOPATOLOGIA 
A bactéria entra, ocasiona um processo inflamatório local, sistêmico, os vasos vão se abrir 
para que haja um aporte maior de neutrófilos, de células de defesa, essa vasodilatação vai 
ocasionar um turbilhonamento e esse aumento de metabolismo vai resultar em um hiperemia 
local, ali vai ficar quente e túrgido. Continuando a hiperemia, ocorrerá um edema, este irá fazer 
um processo de compressão ocasionando isquemia celular que, se persistente, resultará em 
morte tecidual. 
Como funciona a fisiopatologia da osteomielite? 
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Anatomia básica de um osso longo é diáfise, metásfase, 
placa de crescimento ou placa episifária e epífise. 
No meio do osso há um turbilhonamento vascular, são vasos 
calibrosos, velocidade que o sangue passa aí é alta. A bactéria fica 
na metáfise(extremidade) pois o fluxo sanguíneo é menor, onde 
existe capilarização, vasos pequenos, dando um ambiente propício 
à bactéria. Em questão de minutos há multiplicação bacteriana na 
metáfise. Depois de se multiplicarem, elas vão para diáfise 
conquistar o mundo (corpo da pessoa) tomando a corrente 
sanguínea. Dessa forma, dor e eritema em região metafisária, até 
que se prove o contrário, é início de osteomielite. Se não tratar, vira 
uma pan-osteomielite. Se for uma criança e a bactéria chegar numa placa episifária de um fêmur, 
esse para de crescer e ela ficará com sequelas. 
Assim que a bactéria entrar, ela vai liberar enzimas proteolíticas (estreptoquinases 
e estreptodornase) causando lise protéica, produzindo condrólise, resultando no 
ácido condroitinossulfúrico. Esse ácido age em 48h no máximo, destruindo todo o osso. “Antes 
dessas 48 horas ainda não ocorreu necrose tissular e a circulação ainda não foi interrompida pelo 
aumento de pressão intraóssea, no osso esponjoso da região metafisária. Até este momento, os 
antibióticos ainda podem exercer alguma ação ou até mesmo curar a infecção. Após esta fase 
tem-se a formação de um abcesso ósseo encapsulado por tecido necrosado, resultado da ação 
bacteriana da isquemia. Com a continuidade da reprodução bacteriana verifica-se a invasão do 
canal medular e logo depois do espaço subperiosteal. Logo depois ocorre invasão de partes 
moles com formação fístula. Este período leva alguns dias ou algumas semanas. Com o 
descolamento do periósteo ocorre outra vez mais isquemia óssea e tem-se então um fragmento 
maior ou menor de osso cortical desvitalizado que necrosará e constituir-se-á no chamado 
sequestro ósseo. Essa é a fase de transição para a osteomielite crônica. (pág. 334)” 
FATORES PREDISPONENTES 
- Estado nutricional 
- Idade 
- Diabetes 
- Leucócitos 
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- Discrasias sanguíneas 
“Um fator importante e que pode influir diretamente no estabelecimento de uma infecção é o 
estado nutricional e geral do paciente. Nos subnutridos e desnutridos, os mecanismos de defesa 
estão baixos, favorecendo a infecção, sem muita resistência. Do mesmo modo, pacientes 
portadores de doenças sistêmicas, como leucose, diabetes, hemoglobinopatias, discrasias 
sanguíneas, hemofilia, AIDS e outras que determinam baixa capacidade imunológica e de defesa 
são mais suscetíveis de adquirir infecção. (pag. 332)” 
PORTA DE ENTRADA 
Pode ser de duas formas: 
 Direta: em fraturas expostas, punções, feridas etc 
 Indireta: em otites médias, amigdalite, cárie, pneumonias. Essa forma é a grande maioria 
dos casos. 
Qual agente mais comum? 
- Staphylococcus aureus (85%). 
- Estreptococos do grupo B 
- “Pode-se verificar ainda colibacilos, haemófilos pneumococos, gonococos, salmonela, 
pseudômonas, entre outros (pag: 336).” 
SINTOMAS GERAIS / DIGNÓSTICO 
- Astenia, apatia, abatido, edema, lesões cutâneas (possível porta de entrada), rubor, febre alta,eritema, leucocitose no hemograma. 
- “O diagnóstico da osteomielite hematogênica aguda é eminentemente clínico. A dor é a primeira 
manifestação clínica e praticamente está presente em todos os casos. É sempre muito intensa e 
tende a acentuar-se com a evolução da doença. Não cede com analgésicos comuns. Paciente 
fica irritado, desconfortável, perde o apetite, torna-se prostrado e sonolento, diminuindo 
sensivelmente suas atividades normais. (pag: 336)” 
- “Exames Complementares: alguns são rotina obrigatória para diagnóstico, outros para casos 
duvidosos: 
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1. Hemograma – aumento de leucocitose com características de infecção aguda; Desvio à 
esquerda nas fases mais adiantadas, após a primeira semana. Hematócrito baixo, hemoglobina 
baixa são encontradas após a segunda semana ou em infecções muito intensas e de alta 
virulência. 
2. VSG – velocidade de sedimentação glomerular – Está sempre aumentada desde as fases 
iniciais da infecção. É o teste de laboratório mais sensível e valioso no diagnóstico das infecções 
osteoarticulares. Nas fases iniciais os índices são superiores a 15mm na primeira hora. Um dos 
critérios de cura do ponto de vista laboratorial é a normalização do VSG. 
3. Hemocultura – Positiva em 50% dos casos, não utilizada na rotina, é útil para certos 
diagnósticos diferenciais. 
4. Cultura e antibiograma – útil para orientar na escolha do antibiótico; 
5. RX – Fase aguda mostra só edema de partes moles. 5 a 7 dias nota-se leve desmineralização 
metafisária. O descolamento do periósteo aparece após 10 a 15 dias. 
6. Cintilografia - pode ser útil se for possível ser realizada com urgência. Apesar de não ser 
exame específico para infecções, é usado de rotina inicial(dependendo da disponibilidade e 
velocidade). Tem pouco ou nenhum valor nas fases crônicas. 
7. TC – Apenas para casos duvidosos. 
8. RNM – Indicações mais restritas às osteomielites de coluna vertebral e pelve. 
9. USG – Mostra coleções líquidas ou purulentas extra-ósseas. Serve como diagnóstico 
diferencial nas artrites sépticas quando tem valos inestimável, principalmente no quadril. (pag: 
337)” 
TRATAMENTO 
Primeiro INTERNA o paciente, HIDRATA, faz ANALGESIA e levo ao Centro Cirúrgico para 
DRENAGEM, esse é o objetivo no tratamento de uma osteomielite, DRENAGEM. Durante a 
drenagem deve ser COLETADO O PUS PARA CULTURA E ANTIBIOGRAMA a fim de confirmar 
o agente etiológico. Mas não será o antibiótico que resolverá esse problema, será 
a drenagem, LAVAR EXAUSTIVAMENTE para retirar todo o pus. Não é punção, não se trata 
osteomielite com punção. Após a drenagem, deve-se DEBRIDAR TECIDOS NECRÓTICOS, 
lembrar que o músculo deve ter os 4 "C"(Contratilidade, Consistência, Cor e Circulação) se o 
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músculo não apresentar esses itens, deve ser retirado. Por fim, não deve ser fechada a ferida, no 
máximo aproximar as bordas “e deixar um dreno de sucção contínua por 3 ou 4 dias até se 
observar a saída do material limpo. Não se deve deixar períodos prolongados de irrigação pelo 
risco de contaminação secundária, principalmente por pseudômonas. Durante a fase de 
tratamento hospitalar ou enquanto o paciente apresentar dor, deve-se imobilizar o segmento 
infectado com tala gessada ou tração no leito. A imobilização serve como alívio da dor e mantém 
as articulações em posição funcional evitando deformidades (pag. 338)”. Faz 
ANTIBIÓTICOTERAPIA deve ser feita após realizada a cultura e antibiograma e ter feito toda a 
limpeza (Cefalosporina de 3ª geração + Gentamicina). Dependendo da situação, paciente deve ir 
para UTI. Mínimo de 10 dias internado no hospital com dieta hiperproteica. Após tudo estiver 
bem, hemograma normal, pode ir para casa e usar Cefalexina por 21 dias via oral. 
“Analgésicos são usados obrigatoriamente junto com antiinflamatórios não esteroidais, 
geralmente se usa Dipirona associada a ácido acetilsalicílico (pag. 338).” 
Sobre antibióticos: “A administração de antibióticos deve ser realizada o mais rápido 
possível. Deve-se realizar a colheita de material para cultura e antibiograma antes de se iniciar os 
antibióticos. Existe muita discussão e ainda não há unanimidade a respeito de qual ou quais 
associações devem ser utilizadas antes do teste de sensibilidade. Como a maioria das infecções 
ósseas é causada por estafilococos áureos, é aconselhável usar antibiótico eficiente contra este 
tipo de bactéria, como primeira escolha. Deve ser usado em doses adequadas por via 
endovenosa e por um período variável em média de dez dias, seguido de administração oral por 
mais três semanas. Deve-se escolher um antibiótico com boa penetração óssea e evitar os que 
possam causar efeitos colaterais como nefrototoxicidade. Atualmente se utiliza rotineiramente, na 
fase inicial, associação de cefalosporina de terceira ou mesmo de segunda geração com 
aminoglicosídeo. Após a cultura e antibiograma, pode-se trocar o antibiótico ou a associação. 
Devido ao uso ser por 10 dias, aconselha-se dissecar uma veia ou usar cateter intravenoso para 
evitar as frequentes „perdas de veia‟. Mantém-se o uso da associação escolhida por mais 3 
semanas, por via oral.” (pag.: 338). 
COMPLICAÇÕES 
1 Sepse e morte; 
2. Cronificação; 
3. Artrite séptica.