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Tabela 1: Testes de sensibilidade recomendados para a avaliação do pé diabético. Percepção da pressão Percepção da vibração Discriminação Sensação táctil Reflexos Monofilamento de Semmes-Weinstein Diapasão 128 Hz Picada superficial de alfinete Algodão no dorso do pé Reflexos aquilianos Moléstias Vasculares 59 Pé Diabético Carla Aparecida Faccio Bosnardo Nunca mergulhar os pés em líquidos quentes a fim de esquentá-los ou ficar próximo de aquecedores ou outras fontes de calor. Nunca realizar autocirurgia de calosidades, o tratamento destas deve ser feito por profissional especializado. Identificação precoce de qualquer microlesão e instituição precoce de antibioticoterapia de largo espectro. Quando a lesão já está instalada o tratamento rápido se faz necessário. A maioria dos pacientes necessita de internação para antibioticoterapia parenteral (os mais utilizados são ampicilina/sulbactam, clindamicina, ciprofloxacina e vancomicina) e uma inspeção melhor da ferida com limpeza adequada, retirando secreções e tecidos desvitalizados a fim de se ter real noção da magnitude das lesões. É importante lembrar que nem sempre o paciente diabético mostra sinais evidentes de infecção, as manifestações locais podem ser sutis e mesmo assim o paciente pode estar evoluindo para quadro séptico. Quando o desbridamento é indicado, deve-se ter conhecimento da situação circulatória do doente, visto que se for satisfatória (presença de pulsos normais no pé), o mesmo deve ser amplo com retirada de todo o tecido desvitalizado e drenados os abscessos, sabendo-se que quando a infecção estiver debelada, as incisões cicatrizarão. No caso de existir comprometimento da macrocirculação, esse processo não pode ser tão amplo, visto que estamos diante de tecido isquêmico e o debridamento pode ser danoso ao paciente. Nesse caso, a drenagem dos abscessos é realizada, mas o desbridamento efetivo não, até que o paciente seja revascularizado. A revascularização em pacientes diabéticos deve sempre ser pensada como em qualquer ou- tro paciente com ateroesclerose periférica. O aprimoramento da equipe médica melhora o prognóstico desses enxertos, que são realizados para segmentos arteriais muito distais na perna ou dentro do pé, possibilitando maior taxa de salvamento dos membros afetados. A veia safena magna ainda é o principal conduto para a revascularização, mas hoje as técnicas endovasculares permitem muitas vezes a cicatrização de lesões em pacientes que não poderiam ser expostos a grandes cirurgias, mesmo que com uma durabilidade menor. O pé diabético é um quadro grave, complicação de um diabetes melito mal controlado de longa evo- lução. É a principal causa de amputações não traumáticas, mas tem como ser prevenido e evitado através de simples cuidados com os pés. Moléstias Vasculares 61 Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes8 Capítulo Pontos Essenciais no Diagnóstico • Tumor pulsátil em trajeto arterial. • Geralmente assintomáticos – descobertos por exame físico e exames de imagem. • Podem complicar com ruptura, trombose, embolização da árvore arterial distal e compressão de estruturas vizinhas. Considerações Gerais As artérias possuem três camadas: íntima, média (fibras elásticas e musculares) e adventícia. Quando ocorre a dilatação das três camadas da artéria o aneurisma é cha- mado de verdadeiro. O exemplo típico é o aneurisma de aorta abdominal infrarrenal decorrente do envelhecimento da parede arterial (Figura 1). Figura 1 - Classificação dos aneurismas de acordo com o tipo de lesão da parede vascular. (A) verdadeiro, acomete as três camadas do vaso, exemplo típico o aneuris- ma da aorta abdominal infrarrenal. (B) falso aneurisma, ocorre pelo extravazamento de sangue através de uma lesão da parede vascular o qual é contido pelas estruturas vizinhas, o exemplo típico é o falso aneurisma pós-trauma. (C) dissecção arterial com formação de aneurisma da camada adventicial do vaso, o exemplo típico é a degeneração aneurismática pós dissecção crônica da aorta descendente. A B C FHM Moléstias Vasculares62 Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes Quando ocorre a ruptura da parede arterial resultando em um hematoma contido pelas estruturas vizinhas, mas que leva clinicamente à presença de um tumor pulsátil em trajeto arterial, o aneurisma é chamado de falso, ou pseudoaneurisma. O exemplo típico é o falso aneurisma pós cateterismo ou trauma arterial. Um subtipo especial de aneurisma falso é o aneurisma anastomótico, que pode ser formado entre uma prótese e a artéria onde foi suturada. Com o passar dos anos, a tração da linha de sutura pela expansão arterial a cada ciclo cardíaco, leva à esgarçadura da parede arterial e os pontos da sutura se desgarram, per- mitindo que o fluxo sanguíneo dilate a fibrose que se forma ao redor da anastomose. Outra variação é o aneurisma resultante da dissecção arterial, onde a camada dilatada é apenas a adventícia. Os aneurismas verdadeiros ainda podem se apresentar como aneurismas fusiformes, onde a parede arterial se dilata gradualmente, como um todo, e depois diminui, até atingir o calibre normal distalmente. Podem também ser saculares, onde a dilatação é súbita, geralmente atingindo de forma mais significativa um lado da parede arterial. A área de artéria normal proximalmente ao aneurisma é chamada de colo proximal (Figura 2). Os aneurismas fusiformes com frequência apresentam também um colo distal. Em relação ao tamanho, consi- dera-se aneurismática uma artéria que atinge o dobro do calibre esperado para aquela região ou da artéria imediatamente acima do local dilatado. Quanto à etiologia (Tabela 1) os aneurismas verdadeiros são na sua maioria denominados de ate- roscleróticos, em virtude do anátomo-patológico da parede dos aneurismas revelar alterações compatí- veis com o processo aterosclerótico. No entanto, é observado que os pacientes com aneurisma de aorta apresentam na maioria dos casos ausência de obstrução arterial e a idade em que o processo ateroscleró- tico se manifesta é justamente a mesma do envelhecimento da parede arterial. Hoje, acredita-se que os aneurismas verdadeiros chamados de ateroscleróticos são, na verdade, resultado do envelhecimento da parede arterial, com consequente perda das fibras de colágeno e elásticas. Este fato é corroborado pela alta associação de aneurisma de aorta com quadros de hérnias de parede abdominal, presença de doença Figura 2 - Classificação dos aneurismas de acordo com o formato do aneurisma. (A) aneurisma fusi- forme, apresenta uma dilatação gradual, com a presença de artéria de calibre normal acima e abaixo do mesmo. Um bom exemplo é o aneurisma de artéria poplítea. (B) sacular, onde apenas um pequeno segmento da parede arterial se dilata, formando uma “bolsa” lateralmente ao vaso, sendo um exemplo típico os aneurismas de carótida interna no segmento cervical. A BFHM Moléstias Vasculares 63 Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes Existem outras causas para a formação de aneurismas verdadeiros: podem ocorrer por dilatação pós-estenótica, verificada, por exemplo, no aneurisma de artéria subclávia secundário à presença de uma costela cervical; pela presença de doenças do colágeno, como nas síndromes de Marfan37 e Ehler-Danlos38; nos casos de displasia fibro-muscular; podem ser secundários a doenças inflama- tórias, como nas Doenças de Takayasu39 e Kawasaki40; secundário a processos infecciosos, como no caso da sífilis terciária. Entre as causas de pseudoaneurismas, a mais comum atualmente é a iatro- gênica, após procedimentos invasivos arteriais, mas podem ocorrer por processos infecciosos, como nos aneurismas cerebrais, viscerais ou em partes distais das ex- tremidades, causados pelo Staphylococcus aureus; aneurismas periféricos ou da aor-
