A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
168 pág.
UNICAMP - Manual de Moléstias Vasculares (2009)

Pré-visualização | Página 28 de 50

aceita-se dois mecanismos: 
1. baixo débito sanguíneo por oclusão de uma artéria em uma situação onde 
há falta de circulação colateral, mecanismo comum na trombose das artérias 
intracranianas, e 2. embolização de partículas de coágulos ou placa de atero-
ma, originados na árvore arterial proximal. As placas de ateroma localizadas 
no arco aórtico, nas carótidas comuns, na bifurcação carotídea e na origem 
das artérias subclávias e vertebrais produzem, com frequência, fenômenos de 
ateroembolia distal. Esta embolização pode ocorrer nos casos de ruptura da 
placa por hemorragia interna súbita ou pelo atrito entre a corrente sanguínea e 
a superfície da placa, rompendo-a, principalmente quando há estenose maior 
do que 70% do diâmetro local e a velocidade do sangue nesta região torna-se 
muito alta. Também pode ocorrer por coágulos formados em reentrância da 
superfície da placa (chamada de úlcera). As embolizações de pequenos frag-
mentos de cristais de colesterol e trombos plaquetários produzem sintomas 
passageiros, mas alertam para a possibilidade de um evento definitivo que 
produz graves sequelas.
Hemorragia
Subaracnóide
14%
14%
Hemorragia
Parenquimatosa
Isquemia
Lesão Extra-craniana
10-30%
Isquemia Outras
Lacunar (Hipertensão)
Embolia Cardíaca
Lesão Intra-craniana
42%-62%
Gráfico 1 - Etiologia dos acidentes vasculares cerebrais.
46Leiden – cidade na Holanda, 
local onde foi descoberta a 
mutação do fator V.
Doença Vascular Extracraniana Fábio Hüsemann Menezes
Moléstias Vasculares 89
Sintomas
A sintomatologia da isquemia cerebral está diretamente associada ao 
território que ficou isquêmico. Como as artérias carótidas internas irrigam pre-
dominantemente a região fronto-parietal, os sintomas estão mais associados à 
parte motora e sensitiva dos membros. Lembrar que, com a decussação das 
pirâmides (dos feixes nervosos) na altura da medula oblongata, e do nervo óp-
tico no quiasma óptico, o hemisfério direito é responsável pelos sintomas do 
hemicorpo esquerdo e do campo visual do lado esquerdo do corpo, assim como 
o hemisfério esquerdo proporcionalmente pelos sintomas do hemicorpo direito. 
A exceção é a inervação sensitiva e motora da face, cujos nervos são formados 
antes da decussação das pirâmides. Lembrar que alguns dos sintomas oculares 
produzidos pela doença das carótidas são por ateroembolismo direto da artéria 
retiniana, e isquemia do globo ocular (retina) e, portanto, atingem o olho do 
mesmo lado da lesão arterial. Os sintomas visuais na doença do território irriga-
do pela vertebral atingem o campo visual dos dois olhos.
Assim sendo, os sintomas típicos de isquemia no território carotídeo pro-
duz perda da força motora e da sensibilidade no hemicorpo contrário ao lado 
isquêmico, e paralisia e perda de sensibilidade da face do mesmo lado da lesão 
cerebral (desvio da rima bucal para o lado do corpo que ficou paralisado). A fala 
é coordenada pelo hemisfério dominante, sendo assim, a afasia de expressão é 
normalmente encontrada na doença da carótida interna esquerda (produz is-
quemia do giro de Broca47).
Quanto à duração dos sintomas neurológicos, estão divididos em três 
grupos (Tabela 1): 1. Ataque isquêmico transitório (AIT) = sintomas hemis-
féricos típicos, acompanhados ou não de perda de consciência, que duram ge-
ralmente menos do que 30 minutos e desaparecem completamente em menos 
de 24 horas, sem deixar sequela clínica ou achado tomográfico. 2. Amaurose 
fugaz = perda da visão em apenas um olho, geralmente com duração inferior 
a 15 minutos, seguida de completa recuperação da visão. 3. Acidente vascular 
cerebral (AVC) = sintomas permanentes de perda de função cerebral, cuja 
evolução temporal pode ser para melhora ou piora, resultante de isquemia, 
hemorragia cerebral ou subaracnoide e resultando em diferentes graus de se-
quela, tanto clínica como nos achados tomográficos. O acidente vascular cere-
bral pode ser em crescendo, ou em evolução; ou seja, sintomas típicos de um 
AVC que se apresentam como repetidos AVC, cujos sintomas vão piorando de 
intensidade a cada novo surto, ao longo de horas, ou que se iniciam de forma 
branda e vão se intensificando com o passar das horas. Pode ser ainda um 
AVC estabelecido ou completo, quando atinge o ponto onde o quadro clínico 
está estabilizado. Todo AVC tem duração superior a 24 horas, mas alguns, ao 
longo de uma a três semanas, atingem completa recuperação e são chamados 
de Déficit Neurológico Reversível, ou AVC com muito boa recuperação.
Exame Físico
O exame vascular na doença carotídea geralmente é pobre. As artérias ca-
rótidas comuns são facilmente palpáveis ao longo do bordo anterior do músculo 
esternocleidomastoideo, sendo a bifurcação da carótida localizada na maioria 
47Pierre Paul Broca, 1824-1880. 
Anatomista e cirurgião francês. 
Doença Vascular Extracraniana Fábio Hüsemann Menezes
Moléstias Vasculares90
das vezes à altura da cartilagem tireoide ou logo acima desta, perto do ângulo da mandíbula. O pulso da ar-
téria subclávia pode ser percebido na fossa supraclavicular comprimindo-a contra a primeira costela. Podem 
ser palpados também os ramos da artéria carótida externa, como a artéria temporal superficial em frente ao 
trago da orelha, a facial junto ao bordo da mandíbula, a occipital atrás do processo mastoide e o ramo fron-
tal da temporal superificial. Quando ocorrem estenoses na região da bifurcação carotídea pode-se auscultar 
sopro sistólico na região do ângulo da mandíbula. Solicitando-se ao paciente pausar a respiração facilita a 
identificação do sopro. Quando o sopro está localizado na base do pescoço, suspeita-se de irradiação a partir 
de sopro cardíaco ou estenose na origem da artéria carótida e, quando na fossa supraclavicular, de estenose 
na origem da artéria subclávia ou vertebral. A medida da pressão arterial nos dois membros superiores pode 
auxiliar no diagnóstico de estenoses ou oclusões de artérias subclávias.
Quando ocorre acometimento neurológico central, deve-se realizar exame neurológico detalhado tes-
tando-se equilíbrio, força muscular, coordenação motora e funções cognitivas e da fala. Para os pacientes 
que serão operados, é recomendado testar a função dos nervos cranianos (principalmente hipoglosso e 
glossofaríngeo) para se avaliar possíveis lesões pela abordagem cirúrgica. 
Tabela 1: Definição da sintomatologia nos quadros de isquemia cerebral.
Ataque Isquêmico 
Transitório
Amaurose Fugaz
Acidente Vascular 
Cerebral
Em crescimento ou em evolução
Déficit neurológico reversível
Estabelecido ou completo
Sintomas hemisféricos típicos acompanhados ou não 
da perda da consciência e com duração de poucos 
minutos a horas, mas não deixa sequelas.
Perda visual monocular momentânea com recuperação 
total e duração em geral menor do que 15 minutos.
Sintomas hemisféricos típicos que se apresentam em 
surtos de intensidade e frequência crescentes.
Sintomas hemisféricos típicos que se instalam e 
demoram mais de 24 horas para reverter, não dei-
xando sequelas ou sequelas mínimas.
Sintomas hemisféricos típicos que deixam sequelas 
permanentes.
Testes Laboratoriais
Não há exame laboratorial específico para o diagnóstico de estenoses carotídeas. A avaliação da pre-
sença de diabetes melito e distúrbios do metabolismo lipídico podem auxiliar no tratamento preventivo da 
progressão da doença. Os exames para triagem de vasculites e de trombofilias pode ser útil na diferenciação 
etiológica de alguns tipos de AVC. Para os pacientes que serão submetidos a cirurgia solicita-se exames de 
avaliação de eletrólitos, função renal e coagulação. A associação entre doença carotídea e coronariana é 
muito alta e todo paciente deve ser submetido a rigorosa avaliação cardiológica,