168 pág.
Pré-visualização | Página 37 de 50
do tempo de doença, desaparecendo com o repouso e se agravando com a permanência em pé ou sentado. Cor: ocorrem dois quadros característicos: palidez, quando o edema predomina, sendo difícil de se palpar os pulsos periféricos em virtude de frequente vasoespasmo associado e edema do subcutâneo – co- nhecida como phlegmasia alba dolens. Cianose quando o retorno venoso se torna mais comprometido. A coloração do membro torna-se vermelho-violácea aumentando de intensidade com o membro pendente e melhorando com a elevação – conhecida como phlegmasia cerulea dolens. Um quadro extremo, onde o retorno venoso encontra-se tão comprometido,que a entrada de sangue no membro é interrompida, é conhecido como gangrena venosa. Ocorre mais em pacientes em estágio terminal de doença sistêmica, como neoplasias ou insuficiência cardíaca congestiva. Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon Moléstias Vasculares118 Dispneia, sensação de morte iminente, dor pleural e tosse com escarro he- moptoico sugerem que houve embolia pulmonar. Como a embolização dos trom- bos somente ocorre quando estes ainda estão recentes, é comum que a EP se dê nos primeiros dias, onde os sintomas de TVP estão se instalando. Por isso é importante o reconhecimento precoce dos sintomas de EP e tratamento imediato. Se houver embolia maciça que comprometa o tronco das artérias pulmonares, o paciente pode apresentar sintomas de baixo débito cardíaco, ou mesmo morte súbita. Exame Físico O exame físico do paciente com suspeita de TVP deve ser o mais comple- to possível, pois além do diagnóstico da trombose em si é necessário pesquisar qualquer alteração de outros órgãos ou sistemas que possa ter desencadeado o quadro de trombose. À inspeção do membro detecta-se edema em grau e extensão variáveis, dependendo do território acometido. Com frequência é unilateral, ou mais im- portante de um lado. O membro pode apresentar-se mais pálido, ou com aspec- to mais azulado. A circulação colateral superficial pode aparecer na face anterior da perna (sinal de Pratt64 ou veias sentinelas de Pratt), embora a frequência deste achado seja menor do que 50%. À palpação pode ser percebido aumento de temperatura do membro. O compartimento muscular acometido apresenta-se endurecido e doloroso. Ao fletir-se o joelho, apoiando-se o pé na cama, a massa muscular não balança livre- mente (sinal da bandeira). Há a presença de edema do subcutâneo que pode ser comprimido com o polegar (sinal de godê65). A dorsi-flexão do pé é dolorosa em virtude da inflamação das veias da panturrilha (sinal de Homans66). Também a palpação dos trajetos venosos inflamados é dolorosa. É importante relatar que os sintomas e sinais são falhos no diagnóstico de TVP. Diversas doenças que acometem os membros podem simular os sintomas. Trabalhos antigos atribuem uma chance de 50% de acerto para o diagnóstico de TVP baseando-se apenas nos sintomas e exame físico. Por isso é fundamental, na suspeita de qualquer quadro de TVP, que exames de imagem sejam realizados para afastar ou confirmar o diagnóstico. Testes Laboratoriais O hemograma pode auxiliar na diferenciação com quadros infecciosos de celulites ou erisipelas e na investigação de policitemia e leucoses. Os exames de coagulação (tempo e atividade de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, tempo de trombina e contagem de plaquetas) são fundamentais como parâmetro basal para o tratamento. O teste do dímero D, que é um produto de degradação da fibrina e en- contra-se muito elevado nos processos de trombose e inflamação, pode auxiliar a afastar o quadro de trombose quando é negativo. Quando é positivo deve-se tomar o cuidado de afastar outros processos que levam ao aumento do mesmo, como cirurgias ou traumas recentes ou processos inflamatórios em atividade. 67William Morrant Baker, 1839-1896. Cirurgião inglês. 68Friedrich Trendelenburg, 1802-1872. Cirurgião alemão. Doença Tromboembólica Venosa Ana Terezinha Guillaumon Moléstias Vasculares 119 Os exames gerais de eletrólitos, glicemia, hormônio estimulador da tireoide, análise urinária, etc. podem auxiliar no diagnóstico de outras doenças associadas, mas não são indispensáveis. A investigação das trombofilias congênitas (deficiência de proteínas S e C, deficiência de anti- trombina III, mutação do fator V de Leiden, mutação do fator II) ou adquiridas (presença de anticorpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico) pode ser realizada em um segundo tempo, após o tratamento inicial do quadro agudo, uma vez que tem implicação na orientação futura do paciente, mas não no tratamento do quadro agudo. Exames de Imagem e Funcionais O Doppler contínuo pode diagnosticar as tromboses venosas proximais pelos achados de som contínuo nos trajetos venosos e ausência de som aumentado pela compressão distal ou descompressão proximal (veja capítulo 2 - Laboratório Vascular). É mais fiel na avaliação das TVPs íleo-femorais, não sendo confiável na avaliação de TVP abaixo do joelho. Um achado que sugere fortemente a oclusão da veia poplítea é a presença de som espontâneo e contínuo na avaliação da veia safena interna na altura do joelho, sugerindo estar sendo recrutada como via colateral. Normalmente só se consegue sinal audível nesta veia com a compressão distal da mesma. A pletismografia pode ajudar na avaliação, demonstrando a falta de vazão venosa pelas veias compro- metidas, mas por ser um exame difícil de ser realizado, por ser o aparelho pouco disponível, além de oferecer apenas informações funcionais e não anatômicas, é raramente utilizada nos dias de hoje. A ultrassonografia dúplex é exame não invasivo, de fácil acesso, confiável do ponto de vista do diag- nóstico anatômico e pode ser repetido quantas vezes necessário. É considerado o exame de escolha nos dias de hoje. Dois achados caracterizam uma veia com trombose venosa (veja capítulo 2 - Laboratório Vascu- lar): 1) a incompressibilidade da veia pelo transdutor no modo B, com imagem de aumento de volume da veia. Normalmente as veias profundas apresentam a forma elíptica e são facilmente compressíveis. Quando ocluídas agudamente apresentam-se distendidas e com forma circular. 2) ausência de sinal ao estudo com o Doppler. Um ultrassonografista experiente consegue avaliar com os aparelhos modernos desde as veias da panturrilha até a veia cava inferior. A flebografia, considerada nos livros textos como o exame padrão ouro, é pouco utilizada atualmente. Possui a desvantagem de usar contraste iodado, sendo exame doloroso, com risco de aumentar o processo de inflamação das veias e depende de médico experiente na sua realização, para poder demonstrar as veias envolvidas. O achado característico é a presença de imagens de falha de enchimento ou total ausência de segmentos de veia profunda. A flebografia é ainda muito utilizada para a avaliação da veia cava inferior durante o procedimento de colocação de filtros. Tomografia computadorizada e Ressonância magnética nuclear. Estas duas modalidades de exame podem oferecer imagens que confirmam a presença e a extensão dos processos de trombose venosa, princi- palmente em territórios de difícil avaliação pela ultrassonografia dúplex, como as veias profundas da coxa e pelve. Também ajudam na avaliação de possíveis causas para a trombose, como síndrome para-neoplásica, compressão extrínseca por cistos, tumores, linfonodos, etc. Atualmente há uma tendência para substituir a flebografia convencional pela flebografia realizada pela ressonância magnética. Diagnóstico Diferencial Diversas doenças podem simular quadros de TVP, pela compressão extrínseca das veias, por elas mes- mas produzirem aumento de volume, por inflamação da musculatura e tendões, etc. A tabela 3 apresenta as principais
