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UNICAMP - Manual de Moléstias Vasculares (2009)

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aberta foi bastante discuti-
da em face aos resultados obtidos; talvez consequência da seleção dos doentes, pois apenas os mais compro-
metidos eram encaminhados ao tratamento.
A técnica endovascular deve ser utilizada em doentes com preparo de hidratação adequada já no perí-
odo em que se faz a arteriografia. Nos casos em que o doente apresenta comprometimento da função renal, 
a administração de n-acetil cisteína vai proteger o rim da sobrecarga pelo contraste iodado, bem como a 
utilização de heparina intravenosa. Atualmente os serviços de endovascular têm realizado o exame arterio-
gráfico apenas no início do procedimento, considerando que os exames de imagem não invasivos fornecem 
subsídios diagnósticos suficientes para a programação cirúrgica.
No procedimento endovascular se faz necessária a atuação de um anestesiologista qualificado para 
realizar os controles sistêmicos do doente e, se necessário, aprofundar a anestesia, visto que a maioria dos 
procedimentos é feita com anestesia local. No período pós-operatório, após a angioplastia e colocação do 
stent, os doentes são submetidos a anti-agregação plaquetária com clopidogrel por um período de trinta dias 
e, em casos selecionados, ácido acetil salicílico na dose de 200 miligramas por dia.
O resultado é considerado bem sucedido quando houver: correção total da estenose ou uma estenose 
residual igual ou inferior a 30%; estabilização da função renal e controle da hipertensão (Figura 1). 
O acompanhamento do doente deve ser feito por um período de dois anos, pois as reestenoses ocor-
rem mais comumente neste intervalo. Deve ser realizado com ultrassonografia dúplex e qualquer alteração, 
como aumento da velocidade sistólica ou/e diastólica, aumento da pressão arterial sistêmica e/ou alteração 
clínica e funcional sugestiva de reestenose, deve levar à realização de estudo radioisotópico, seguido ou não 
de exames de imagem mais precisos. 
As complicações que podem ocorrer em cirurgias endovasculares são classificadas em menores e maio-
res. Dentre as complicções menores temos: sangramento no local de acesso ou formação de pseudoaneu-
risma em cerca de 5% dos casos; lesões de íntima causadas pelo cateterismo ou pela própria angioplastia 
com quebra da placa de ateroma; lesão de íntima com descolamento desta e obstrução da luz arterial; 
hematoma perirrenal causado pela lesão parenquimatosa ou perfuração com o fio guia, cujas estatísticas 
na literatura variam entre 6% e 36%. Entre as lesões maiores podemos encontrar: embolização renal 
ou dos membros por trombo ou fragmento de placa de ateroma que na literatura varia entre 1% e 8%; 
trombose da artéria renal; perfuração da artéria renal durante a insuflação do balão de angioplastia, sendo 
ocorrência mais comum em mãos inexperientes; embolização do stent; colocação equivocada anatomi-
camente e infecção.
As complicações tardias mais comuns são: reestenoses, principalmente nos doentes com displasia fi-
bromuscular (aproximadamente 10% dos casos) e nos ateroscleróticos quando não se utilizou stent (apro-
ximadamente 2,7% dos casos).
Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fábio Hüsemann Menezes
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77Jean Riolan, 1580-1657. 
Clínico e fisiologista francês.
78Sir David Drummond, 
1852-1932. Clínico inglês.
Figura 1 - Estenose de artéria renal pré-tratamento(A) e pós-colocação de stent(B).
 b) Isquemia Mesentérica
Pontos Essenciais no Diagnóstico
• Isquemia crônica: dor abdominal pós-prandial, emagrecimento, pode 
haver diarreia. Doença aterosclerótica em outros territórios.
• Isquemia aguda: dor abdominal muito forte e desproporcional ao exame 
físico do abdômen. Presença de causas embólicas ou distúrbio hemodinâmico 
produzindo baixo débito (desidratação, caquexia, insuficiência cardíaca).
Considerações Gerais
A isquemia visceral é quadro mais raro do que a isquemia das extremidades. 
Este fato se deve à rica rede de anastomoses naturais existente entre os ramos das 
principais artérias nutridoras dos órgãos abdominais (Figura 2). Com exceção das 
artérias renais, que são artérias de vascularização terminal, os demais ramos da 
aorta abdominal formam arcadas vasculares dentro do mesentério, permitindo a 
interligação entre os diversos ramos. As principais anastomoses são:
• Artérias pancreático duodenais superiores (ramos da gastroduodenal → 
hepática → tronco celíaco) e inferiores (ramos da mesentérica superior).
• Artérias ileocecoapendico-cólica, cólica direita e cólica média (ramos da 
mesentérica superior) e cólica esquerda (ramo da mesentérica inferior), através 
da arcada marginal do colo, também conhecida como arcada de Riolan77 ou 
artéria marginal de Drummond78. 
• Artérias retais superiores (ramos da mesentérica inferior) e retais médias e 
inferiores (ramos da artéria ilíaca interna). A transição entre o reto e o sigmoide é 
A
B
Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fábio Hüsemann Menezes
Moléstias Vasculares 143
uma área especialmente vulnerável à isquemia em virtude dos vasos que nutrem 
esta região serem os extremos da arcada marginal do cólon e os ramos retais da 
mesentérica inferior, de forma que é local mais frequente de necrose de cólon nos 
casos de ligaduras da mesentérica inferior (como ocorre na cirurgia do aneurisma 
de aorta abdominal, especialmente nos casos de aneurisma roto onde ocorre si-
multaneamente hipotensão arterial). O ponto onde a artéria mesentérica inferior 
se divide em retal superior e o último ramo para o sigmoide é chamado de ponto 
crítico de Sudeck79, pois acredita-se que as ligaduras da mesentérica inferior de-
vem ser realizadas proximalmente a este local para permitir que as artérias retais 
possam nutrir o sigmoide distal e vice-versa.
• OBS: as artérias gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco) e gástrica 
direita (ramo da hepática) e as artérias gastroepiploica direita (ramo da gastro-
duodenal – hepática) e a gastroepiploica esquerda (ramo da artéria esplênica) 
formam importante ligação entre os ramos do tronco celíaco, mas não formam 
anastomose diretamente com os ramos da mesentérica superior.
Figura 2 - Anatomia dos troncos vasculares do intestino.
79Paul Hermann Martin 
Sudeck, 1866-1938. Cirurgião 
alemão.
cólica E
retais
superiores
arcada
de Riolan
esplênica
hepática
pancreática
duodenais
sup e inf
cólica
média
mesentérica
inferior
mesentérica
superior
tronco
celíaco
ponto
crítico de
Sudeck
FHM
Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fábio Hüsemann Menezes
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A deficiência circulatória pode ser decorrente de causas locais, como trom-
bose do tronco arterial ou do sistema venoso e embolia para os ramos arteriais, 
ou de causas sistêmicas, como estados de baixo débito cardíaco, hipotensão ar-
terial, vasoconstricção generalizada, desidratação.
As apresentações clínicas mais comuns são:
1. Isquemia crônica
2. Isquemia aguda
3. Isquemia não oclusiva
4. Trombose venosa
5. Colite isquêmica
1. A isquemia crônica é na maioria das vezes causada pela obstrução de 
dois ou mais troncos arteriais por placas de ateroma. Devido à lenta instalação 
da obstrução e à rica rede colateral, o achado clínico é raro, sendo mais co-
mum em mulheres após a sexta década de vida. O paciente apresenta quadro 
de “claudicação intestinal”, caracterizado por dor abdominal que se inicia cerca 
de trinta minutos após a alimentação, sendo do tipo cólica e com duração até 
de três horas. Quanto maior a quantidade ingerida de alimentos maior a dor, 
o que leva o paciente a se alimentar cada vez menos, evoluindo com perda de 
peso e desnutrição. Pode ocorrer diarreia pela má absorção dos alimentos,