Hipertireoidismo e nodulo tireoide

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Universidade Comunitária da Região de Chapecó - UNOCHAPECÓ 
Curso de Medicina
Internato em Saúde Pública II
Preceptora: Dra. Larissa Wolff Lajus 
Acadêmico: Renan Baseggio Ubialli 
HIPERTIREOIDISMO
É a síndrome clínica que ocorre quando os tecidos são expostos a altos níveis de T3 e T4 circulante.
Para avaliação geral das tireoideopatias: 
A dosagem o TSH é o melhor método para triagem de disfunções tireoidianas e para
monitoramento dos pacientes em tratamento do hipotireoidismo. Já a dosagem do T3 sérico, interpretada em conjunto com T4L, é útil na avaliação de quadros de hipertireoidismo.
Etiologias:
Doença de Graves (+ comum), bócio multinodular tóxico, adenoma, carcinoma(gl associado a função normal ou leve hipotireoidismo), tireoidites (subaguda; linfocitária crônica – Hashimoto; linfocitária pós-parto). 
Menos comuns: tumores hipofisários (secretor de TSH), tumores trofoblásticos (mola hidatiforme, teratoma ovariano, carcinoma embrionário dos testículos) e iatrogênico.
Doença de Graves (DG):
Clínica: nervosismo, hiperfagia, emagrecimento, aumento da sudorese, hiperatividade, labilidade emocional, palpitação, intolerância ao calor, insônia, fadiga, cefaleia. 
Sinais: bócio (99%), taquicardia, pulso cheio, hipertensão, exoftalmia (associada ou não à retração palpebral), tremores finos, frêmito em tireoide, hipercinesia cardíaca, polievacuações.
Patogenesia da DG: ocorre perda da tolerância imunológica com reatividade a autoantígenos tiroidianos, resultando em infiltrado na glândula por linf T e B reativos, com produção de autoanticorpos. Na DG, o infiltrado de céls T ativa as céls B para produção do autoAC antirreceptor TSH (TRAb), o qual ocupa e ativa o TSHr, determinando o hipertiroidismo. As células inflamatórias intratireoidianas produzem, também, citocinas, tais como a Interleucina-1 e o TNF-alfa, que ativam as células inflamatórias locais.
Dx: 
Laboratorial : dosagem sérica de T4 total, T4 livre, TSH, T3 total, TRAb, anticorpos antiperoxidase.
- Exames complementares: 
* Imagem - US: ajuda a identificar a homogeneidade e leve hipoecogenicidade da tireoide, bem como calcular o volume glandular e avaliar a presença de nódulos. 
* Cintilografia: fornece morfologia e localização da tireoide e permite calcular quantidade de iodo radioativo necessário em determinados tratamentos de DD. 
* Captação de iodo131: fornece a quantidade de iodo marcado que se incorporou na glândula (avidez da glândula).
- Lembrar: o T3 não é útil para Dx de hipotireoidismo, porque é o último fator que vai baixar, devido ao fato de que enquanto houver T4, vai haver conversão em T3. Só no hipertiroidismo que importa, pois pode estar aumentado. *T3 serve como parâmetro de gravidade para o hipertireoidismo.
Bócio Multinodular Tóxico (BMNT):
Pessoas que viveram muitos anos em região endêmica e sofreram estimulação com elevação crônica do nível de TSH promovem hiperplasia e hipertrofia do folículo tiroidiano, desenvolvendo assim o bócio multinodular. É mais comum em idosos. Esses nódulos viram autônomos e não respondem mais ao feedback negativo da tireoide. Esses pacientes ao entrarem em contato com maiores quantidades de iodo, podem tornar-se tóxicos, produzindo quantidades elevadas de T3 e T4.
Nódulo autônomo, adenoma tóxico (AT) ou bócio nodular tóxico:
Nódulo autônomo é um adenoma tiroidiano único que funciona independentemente da função hipofisária, pois os hormônios tiroidianos secretados suprimem a secreção do TSH, fazendo com que o tecido tiroidiano extra nodular seja suprimido.
A maioria dos nódulos autônomos não são tóxicos, são somente autônomos, e sua evolução para a toxicidade, caso venha a ocorrer, é gradual. Muitos pacientes com nódulos autônomos com supressão do TSH são clinicamente eutireoidianos. Mesmo que os pacientes não tenham clínica, o hipertireoidismo subclínico pode causar problemas à longo prazo, logo, deve-se realizar tratamento.
TRATAMENTO
Medicamentoso: Pacientes sintomáticos devem ser tratados previamente com Drogas anti Tireoidianas e betabloqueadores ou, em casos leves, apenas com betabloqueadores.
- DATS (drogas antireoideanas): Propiltiouracil e Tiamazol (drogas antitiroidianas reduzem a produção de hormônios tiroidianos bem como de citocinas tiroidianas = efeitos imunomodulatórios, que incluem diminuição na produção de AC estimuladores da tireoide, contribuindo par aa remissão em alguns pacientes).
O Propiltiouracil e o Tiamazol e o Iodo são muito comuns para tratamento de DG. Inicia-se tratando com Propiltiouracil e Tiamazol até 1 ano e meio. Na ausência de resposta, inicia-se tratamento com Iodo. O bócio multinodular e o nódulo autônomo vão ter benefícios tanto com o iodo como com o Propiltiouracil e o Tiamazol.
O tratamento com DAT é eficaz no controle do hipertireoidismo de Graves e pode ser utilizado como tratamento inicial, na tentativa de remissão da disfunção autoimune.
Também são utilizados: 
- Iodo131 (reduz tamanho e função da tireoide): O tratamento com Iodo131 é eficaz no controle do hipertireoidismo de Graves e pode ser utilizado como tratamento inicial, principalmente em pacientes com baixa probabilidade de remissão com o uso de DAT, necessidade de controle definitivo e rápido da tireotoxicose ou com contraindicações ao uso de DAT e/ou cirurgia.
* O tratamento com 1odo131 é contraindicado na gestação, na lactação e na presença de lesão suspeita ou confirmada de câncer de tireoide. Também deve ser evitado em mulheres que planejam engravidar em período inferior a quatro a seis meses (D)
- Injeção percutânea de etanol: A injeção de etanol (alcoolização) vai ser mais utilizada em quadros contendo nódulos císticos ou nos nódulos autônomos.
- Cirúrgico (tireoidectomia total / subtotal: O tratamento cirúrgico é empregado em casos debócio multinodular volumoso que não responde bem ao tratamento com Iodo, sendo considerado um tratamento de exceção no hipertireoidismo. Pacientes com BMNT ou Adenoma toxico que não apresentam condições clínicas para o tratamento cirúrgico ou que não querem ser submetidos à cirurgia são candidatos para o tratamento com Iodo 131. 
- Medicamentos sintomáticos também são utilizadas em pacientes com clínica exuberante, como por exemplo os betabloqueadores. Estes, ajudarão a aliviar as manifestações simpaticomiméticas (por exemplo - palpitações, tremores, ansiedade) da tireotoxicose, independente da etiologia de base.
Abaixo, tem-se o método utilizado para avaliar e tratar o paciente com crise tireotóxica:
O tratamento será individualizado baseando-se na clínica do paciente, e as doses medicamentosas podem ser observadas na tabela abaixo:
	
DOENÇA TIREOIDEA NODULAR
Comum, ocorre em 3 a 7% dos adultos avaliados ao ex físico.Com advento do US, aumentou a prevalência para em torno de 20%. A prevalência é maior em mulheres, aumenta com a idade.
Podem ser solitários ou múltiplos, funcionantes ou não funcionantes. Grande maioria são não funcionantes.O principal objetivo da avaliação clínica de nódulos é identificar o pequeno subgrupo de pacientes com lesões malignas.
A maioria dos nódulos palpáveis é > 1 cm, mas é influenciado pela localização dentro da glândula, pela anatomia do pescoço do paciente e pela experiência do médico.
O nódulo é mais comum em áreas com deficiência de iodo.
Abordagem do paciente com nódulo:
- Avaliar a função tireoideana (TSH e T4).
- PAAF (punção aspirativa com agulha fina) em nódulos maiores que 0,8 a 1 cm.
- US para avaliar as características e tamanho do nódulo ou como auxílio à PAAF.
- Cintilografia se nódulo com alteração na função tireoidiana (TSH suprimido).
Preditores de malignidade:
Forma do nódulo, tamanho, número de nódulos (se tem 1 nódulo em uma tireoide normal tem mais probabilidade de ser maligno do que se tiver vários), crescimento rápido, fixação em estruturas subjacentes, nódulo endurecido, paralisia de corda vocal ou adenomegalia ipsilateral, história de irradiação de cabela e/ou pescoço, história familiar deneoplasia de tireoide, características do US.
	Características US
	Especificidade
	Sensibilidade
	Hipoecogenicidade
	49%
	83%
	Microcalcificações
	84%
	40%
	Margem irregular
	81%
	64%
	Vascularização interna
	50%
	70%
*Nódulos isoecoicos ou hiperecoicos são mais benignos.
PAAF: 70% benignos, 10% malignos ou suspeitos, 20% sem diagnóstico. Se sugestivo de câncer, o tratamento é cirúrgico. Se não for diagnóstico considerar as características do nódulo. Lesões benignas têm tratamento variado: supressão do TSH, monitorização do tamanho ou esvaziamento com injeção percutânea de etanol.
CÂNCER DA TIREOIDE
O tipo mais comum é o carcinoma papilífero. Pode ser encontrado mais em jovens.
O carcinoma folicular surge mais tarde na vida, em geral depois dos 40 anos e corresponde a 20 a 25% das neoplasias da tireoide. É um pouco mais maligno e dá mais metástase óssea e pulmonar.
Papilífero, folicular, medular e anaplásico são os 4 tipos principais.
O medular e anaplásico são mais raros e mais malignos.
O tratamento é tireoidectomia total, com esvaziamento ganglionar.
Tratamento ablativo com iodo radioativo subsequente.
Referências
LONGO, Dan L.; KASPER, Dennis L.; JAMESON, Larry J.; FAUCI, Anthony S.; HAUSER, Stephen L.; LOSCALZO, Joseph. Medicina interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
MAIA, Ana Luiza et al . Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab,  São Paulo ,  v. 57, n. 3, p. 205-232,  Apr.  2013