AULA 03 - EXAME FISICO ABDOME APARELHO DIGESTIVO (1)

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EXAME FÍSICO DO ABDOME: APARELHO DIGESTÓRIO
Profª Mse. Clarissa Galvão
ANATOMIA DO APARELHO DIGESTIVO
ANATOMIA DO APARELHO DIGESTIVO
ANATOMIA DO APARELHO DIGESTIVO
Limites da cavidade abdominal
 5º EIC – parte do fígado e estômago
 Parte superior – apêndice xifóide + 7ª a 10ª costelas (rebordo costal)
 Parte inferior –crista ilíaca + sínfise púbica
ANATOMIA DO APARELHO DIGESTIVO
DIVISÃO DOABDOME EM QUADRANTES
REGIÕES/SEGMENTOS DO ABDOME
 Disposição dos órgãos:
 HD: parte do fígado e flexura hepática cólon
 Epig.: estômago, parte do fígado, cólon transverso e pâncreas
 HE: baço, flexura esplênica do cólon
 FD: apêndice, ceco, cólon ascendente
 Umb.: intestino delgado (íleo)
 FE: cólon descendente
 ID: parte do apêndice
 SP + IE: nada
ANATOMIA DO APARELHO DIGESTIVO
LOCALIZAÇÃO DOS ÓRGÃOS NOS QUADRANTES 
QSD: fígado, vesícula biliar, duodeno, cabeça do pâncreas, parte do cólon transverso e ascendente, rim supra-renal.
QSE: estômago, baço, lobo esquerdo do fígado, corpo do pâncreas, parte do cólon transverso e descendente, rim supra-renal.  
 QID: ceco, apêndice, ovário e trompa, cordão espermático. 
QIE: parte do cólon descendente, cólon sigmóide, ovário e trompa, ureter, cordão espermático. 
FISIOLOGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO
 Funções:
Ingerir;
Mastigar;
Movimentar o bolo alimentar;
Secretar enzimas digestivas e substâncias;
Absorver e transportar água, eletrólitos, substancias ou produtos da digestão;
Eliminar resíduos não aproveitados;
 Contextualização aparelho gastrintestinal
O processo patológico no TGI são decorrentes das alterações em seu segmento, estrutura ou fisiologia.
 Sinais e sintomas são indícios importantes no equacionamento de patologias, bem como a realização de exames complementares .
O enfermeiro deve estar habilitado a reconhecer cotidianamente as pistas (sinais e sintomas) necessárias à identificação prévia desses quadros patológicos, tais como: dor abdominal, pirose, disfagia, eructos, flatulência, perda de peso, melena, hematoquezia. 
O exame físico é uma ferramenta crucial em ações diagnósticas que antecedem o uso de exames de imagem. 
PREPARANDO O AMBIENTE PARA O EXAME
Cama ou maca;
Iluminação adequada;
Aeração/ventilação;
Privacidade do paciente;
Evitar correntes de ar frio (produz calafrios e tensões abdominais);
MATERIAL NECESSÁRIO
Estetoscópio;
Fita métrica;
Relógio com marcador de segundos;
Travesseiros pequenos;
Luvas de procedimento, quando necessário.
PREPARANDO O PACIENTE PARA O EXAME
Decúbito dorsal;
Braços estendidos ao longo do corpo;
Travesseiro sob cabeça e sob joelhos: (promover relaxamento da musculatura abdominal);
Examinador: unhas curtas e mãos aquecidas;
PREPARANDO O PACIENTE PARA O EXAME
Ambiente deve ser tranquilo;
 Assegurar a privacidade do cliente;
Lavar as mãos antes e depois;
 Preparo psicológico;
Orientar esvaziamento de bexiga;
Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exame;
 Aquecer estetoscópio;
PREPARANDO O PACIENTE PARA O EXAME
Deixar o cliente relaxado e manter o contato visual;
 Nunca forçar o cliente a continuar;
 Adaptar a velocidade do exame de acordo com a tolerância física e emocional do cliente;
 Acompanhar as expressões faciais do cliente;
 Entrevista 
 COLETA DE DADOS
A coleta dos dados é um processo permanente que começa quando você encontra o paciente pela primeira vez e continua até que ele receba alta. (ALVARO-LEFREVE, 2009)
Inclui questões sobre os hábitos de funcionamento do trato digestório e presença de sinais e sintomas relacionados.
As queixas atuais do paciente devem ser investigadas de forma minuciosa, incluindo início, duração e intensidade dos sintomas, sendo fundamental que o entrevistador questione os fatores que as exacerbam ou inibem, bem como a sintomatologia associada.
ENTREVISTA
Coleta de dados
Tendo o foco voltado ao aparelho gastrintestinal, é importante indagar sobre: 
Queixa principal; 
Hábitos alimentares; 
Alterações do peso;
Sialorreia ou ptialismo 
Soluços, disfagias, náuseas, êmese, eructação; 
Dor contínua ou intermitente, cólicas (frequência); 
Uso de álcool ou uso contínuo de medicamentos 
Antecedentes familiares e pessoais; 
Cirurgias anteriores (estéticas ou corretivas). 
ENTREVISTA
Inquirindo sobre sintomatologias de dor
A dor pode denotar importante sintoma. No inquérito sobre a dor, torna-se relevante perguntar: 
- Tipo (aguda, em pontada, em cólica, em queimação)
Característica (superficial, profunda, contínua ou intermitente) 
Intensidade
Frequência; 
Localização; 
Distribuição; 
Se existem fatores desencadeantes e metodologias alternativas de alívio (chás, massagens, bolsas aquecidas). 
 
ENTREVISTA
Verificar:
Hábito alimentar: nº de refeições, tipos de alimentos ingeridos, intolerância alimentar, alterações do apetite, ingestão de líquidos;
Alteração de peso: perda ou ganho de peso, associação desta alteração com outros sintomas ou estilo de vida
ENTREVISTA
Verificar:
Sialorreia: frequência e fatores desencadeantes; 
Soluço: início e evolução do sintoma, relação com a ingestão de alimentos;
Náuseas/Vômitos: intensidade, frequência, fatores desencadeantes;
ENTREVISTA
Disfagia: início e evolução do sintoma, consistência dos alimentos que consegue deglutir; dor associada a deglutição
Pirose: é contínua ou intermitente? Sua relação com a ingestão de determinados alimentos.
Dispesia: sensação de plenitude gástrica- indigestão- relação com a ingestão de determinados tipo ou quantidade de alimentos
ENTREVISTA
Hábito intestinal: frequência e consistência das evacuações, período, descrição de cor, odor, volume, presença de muco ou sangue, sensação de tenesmo, medicamentos utilizados, distensão abdominal;
Antecedentes pessoais: úlceras, apendicite, hérnias, cirurgias anteriores, HAS, alcoolismo, uso de medicamentos;
Antecedentes familiares: doenças gastrintestinais, como câncer;
ENTREVISTA
Investigar sinais e sintomas gerais: 
Icterícia;
Prurido, 
Febre;
Adinamia;
Caquexia;
Descoloração de mucosas;
ATENÇÃO
EXAME DO ABDOME
Entrevista
Inspeção
 Ausculta
 Percussão 
 Palpação
EXAME DO ABDOME
Sequência do exame:
Inspeção
Ausculta
Percussão
Palpação
INSPEÇÃO DO ABDOME
Abaulamentos, cicatrizes e retrações;
Distribuição dos Pêlos;
Estrias, lesões e aspecto da pele;
Aspecto da Cicatriz umbilical;
Circulação colateral abdominal;
Presença de Movimentos Peristálticos;
Presença de Herniações.
INSPEÇÃO DO ABDOME
circulação colateral
 herniações, visceromegalias, massas palpáveis (tumor?)
 cicatrizes, ondas peristálticas (obstrução intestinal), pulsações (aneurisma da aorta abdominal)
 forma da cicatriz umbilical (plana, evertida, herniada)
 abaulamentos posteriores - flancos (hidronefrose, CA de rins)
INSPEÇÃO DO ABDOME
QUANTO A FORMA E VOLUME
Abdome plano
Abdome escavado
Abdome globoso
INSPEÇÃO DO ABDOME
QUANTO A FORMA E VOLUME
Ascite e circulação colateral
Circulação colateral Abdominal
INSPEÇÃO DO ABDOME
QUANTO A FORMA E VOLUME
Abdome de batráquio em paciente com ascite
INSPEÇÃO DO ABDOME
QUANTO A FORMA E VOLUME
 Abdome em avental em paciente com ascite.
INSPEÇÃO DO ABDOME
QUANTO A FORMA E VOLUME
Estrias abdominais
INSPEÇÃO - contorno
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INSPEÇÃO - contorno
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INSPEÇÃO - contorno
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INSPEÇÃO - contorno
INSPEÇÃO
 Contorno abdominal
Abdome protuberante – obesidade, gestação, ascite ou distensão abdominal;
Abdome arredondado – pessoa com musculatura flácida ou excesso de gordura;
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INSPEÇÃO
 Contorno abdominal
Abdome em Avental- 
Obesidade grave;
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INSPEÇÃO
 Contorno abdominal
Abdome Escavado
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INSPEÇÃO DO ABDOME
Hérnia umbilical
Hérnia inguinal
Cicatriz abdominal
Cicatriz cirúrgica
Hérnia umbilical
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AUSCULTA
Avaliação dos ruídos intestinais
Precede a percussão e a palpação.
Inicia-se no quadrante inferiordireito.
AUSCULTA
Ruídos Hidroaéreos:
- 2 a 5 minutos com estetoscópio
- localização: quadrante ou segmento
- intensidade: hipoativos (obstrução intestinal avançada) ou hiperativos (diarréia)
AUSCULTA ABDOMINAL
Ordem invertida, pois a percussão e palpação podem aumentar a peristalse e fornecer falsa interpretação dos ruídos intestinais;
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RUÍDOS INTESTINAIS
Não é necessária a contagem; avalie se são normais, hipo (acompanha cirurgias abdominais ou inflamação do peritônio) ou hiperativos (altos, que assinala um aumento da motilidade);
Hiperperistaltismo que você sente quando o estômago “ronca” – Borborigmo;
É necessário auscultar por 5 minutos, antes de ser comprovada a ausência completa de ruídos intestinais;
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PERCUSSÃO
Identificação do tamanho e localização das vísceras e distribuição dos gases, líquidos e massas.
Inicia-se a percussão no quadrante inferior direito prosseguindo pelos demais quadrantes.
PERCUSSÃO
Timpanismo;
Tamanho do fígado;
Macicez esplênica;
Piparote;
Avaliar a densidade relativa dos conteúdos abdominais
Localizar órgãos 
Avaliar a presença de possíveis líquidos ou massas anormais.
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PERCUSSÃO DO ABDOME
Normal= Timpânico 
Hipertimpanismo: Obstrução Intestinal;
Macicez: Timbre alto de maciez, percebida em órgãos sólidos, como fígado e baço ou vísceras preenchidas por líquido e fezes; tecido adiposo
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TAMANHO DO FÍGADO
O tamanho do fígado no adulto varia de 6 a 12 cm;
A altura do fígado está relacionada com a altura da pessoa; quanto mais alta a pessoa, maior é o fígado;
Os homens têm o fígado maior do que as mulheres da mesma altura;
Em geral, mede 10,5 cm no homem;
7 cm nas mulheres; 
Amplitude aumentada do fígado – hepatomegalia;
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TAMANHO DO FÍGADO
Percuta para determinar o limite de determinados órgãos;
Para determinar o tamanho do fígado inicie na região pulmonar baixo até o som transformar-se em maciço (linha hemiclavicular direita – );
Assinale o local onde ocorreu esta mudança, geralmente quinto espaço intercostal;
Em seguida, localize o timpanismo abdominal e percuta a linha hemiclavicular no sentido cefálico, marcar onde o som mudou de timpânico para maciço, normalmente no rebordo costal direito;
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PERCUSSÃO DO ABDOME
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MACICEZ ESPLÊNICA
Frequentemente, o baço está escondido pelos conteúdos estomacais;
É possível localizá-lo pela percussão da macicez entre o 9º e o 11º espaços intercostais, por trás da linha hemiaxilar esquerda;
Uma nota de percussão à frente da linha hemiaxilar indica esplenomegalia (trauma, infecção);
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MACICEZ ESPLÊNICA
Percuta, agora, o espaço intercostal mais baixo na linha axilar anterior esquerda – observado som timpânico;
Peça a pessoa para respirar fundo – normalmente, o timpanismo permanece durante toda a inspiração;
Nessa região (linha axilar anterior) – uma modificação de percussão timpânica para maciça na inspiração profunda constitui sinal de percussão esplênica positivo – esplenomegalia;
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PIPAROTE
Fique de pé à direita do paciente;
Posicione a borda ulnar da mão de outro examinador ou do próprio paciente firmemente sobre a linha média do abdome (interrompe a transmissão do golpe que está por vir através da pele);
Coloque sua mão esquerda no flanco D do paciente;
Com a mão direita chegue ao outro lado do abdome e dê um golpe firme no flanco E;
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PIPAROTE
Observe se o golpe gerou uma onda líquida que percorre o abdome;
Se o abdome estiver distendido por gases, não perceberá alteração alguma;
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ASCITE
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PERCUSSÃO DO ABDOME
 Vísceras – tamanho e localização:
 Sons maciços – fígado, baço, intestino com fezes
 Sons timpânicos – gases nas vísceras (estômago ou intestino)
PALPAÇÃO
Avalia o tamanho, localização e consistência de determinados órgãos e verificar massas ou sensibilidade anormais;
Maioria dos pacientes tende naturalmente a proteger o abdome, sendo assim, é preciso usar métodos adicionais para garantir um relaxamento muscular completo;
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PALPAÇÃO
Superficial (1 cm)
 Profunda (delimitar fígado, rins, massas) – descompressão brusca
 Piparote (ascite)
 Ânus e próstata
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Com os quatro primeiros dedos juntos comprima a pele em cerca de 01 cm;
Faça movimentos rotatórios suaves, deslizando os dedos e a pele;
Em seguida, levante os dedos e movimente-os no sentido horário até o próximo ponto do abdome;
Na palpação superficial podemos encontrar defesa muscular, rigidez, grandes massas e hipersensibilidade.
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PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Função da palpação superficial – não é pesquisar órgãos, mas compor uma impressão global da superfície cutânea e da musculatura superficial;
Por último, examine regiões identificadas como doloridas;
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PALPAÇÃO PROFUNDA
Utilize a mesma técnica da palpação superficial, porém comprimindo o abdome em 05 a 08 cm;
Explore todo o abdome;
Coloque uma das mãos sobre a outra;
A mão de cima faz a compressão, a de baixo fica relaxada e pode concentrar-se no sentido da palpação;
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OBSERVE:
Localização;
Tamanho;
Consistência;
Mobilidade;
Megalias;
Hipersensibilidade;
Massas anormais.
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PALPAÇÃO DO FÍGADO
Palpe o fígado no QSD;
Coloque a mão esquerda sob as costas da pessoa, paralela a 11ª e 12ª e eleve-a para apoiar os conteúdos abdominais;
Coloque a mão direita no quadrante superior direito com os dedos paralelos à linha média;
Empurre para dentro o abdome e a região abaixo do rebordo costal D;
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PALPAÇÃO DO FÍGADO
Peça ao paciente para respirar profundamente – é normal sentir a borda hepática sob os dedos das mãos enquanto o diafragma profundamente é empurrado para baixo durante a inspiração;
Com frequência, o fígado é impalpável e não se sente qualquer estrutura firme;
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Salvo em situações de depressão do diafragma, a palpação do fígado além de 1 a 2 cm do rebordo costal D indica Hepatomegalia – anote o n. em cm e avalie consistência e sensibilidade;
TÉCNICA DA MÃO EM GARRA
Método alternativo de palpação hepática;
Fique de pé à altura do ombro do paciente;
Vire seu corpo para a direita, no sentido dos pés da pessoa;
Coloque a mão por baixo do rebordo costal de baixo para cima;
Peça para o paciente inspirar;
Tente palpar a borda hepática por baixo dos dedos.
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PALPAÇÃO DO BAÇO
O baço geralmente é impalpável;
Coloque a mão esquerda sobre o abdome e por trás do lado esquerdo na altura da 11ª e 12ª costelas;
Faça força para cima para apoiar;
Coloque a mão D obliquamente no QSE com os dedos apontando no sentido da axila E e logo abaixo do rebordo costal;
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PALPAÇÃO DO BAÇO
Comprima a mão profundamente para baixo e por sob o rebordo costal E e solicite ao paciente que inspire profundamente;
Talvez você não sinta nenhuma estrutura firme;
Esplenomegalia – Descreva o número de extensão do baço abaixo do rebordo costal esquerdo;
Baço aumentado – desliza para fora e faz contato com a ponte dos seus dedos – crescimento do órgão chega aos quadrantes inferiores;
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PALPAÇÃO DO BAÇO
Alternativa – virar o paciente para a direita, deslocando o baço para a frente e para baixo – em seguida, palpe como descrito anteriormente;
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PALPAÇÃO DO RIM
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PALPAÇÃO DA AORTA
Palpe a pulsação aórtica na região superior do abdome, um pouco à esquerda da linha média;
Normalmente a aorta tem uma largura de 2,5 a 4 cm em adultos;
A pulsação é na direção anterior;
A pulsação está aumentada no aneurisma.
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PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
Sinais patológicos à palpação 
Sinal de MacBurney – Dor à descompressão brusca no quadrante inferior direito entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita; 
Sinal de Murphy – Compressão em ponto cístico à incursão respiratória profunda ocasionando dor intensa e interrupção da respiração; 
Sinal de Jobert - Percussão em linha axilar média sobre a área hepática produz sons timpânicos em vez de maciços (indicativo dear livre em cavidade abdominal – pneumoperitônio); 
 
Sinal de Rosving - Palpação contínua no quadrante inferior esquerdo produz dor no quadrante inferior direito, mais especificamente na fossa ilíaca.
 (BARROS E COLS, 2009, p. 247). 
Sinal de MacBurney
SINAL DE BLUMBERG
Avalie a presença de descompressão dolorosa, quando a pessoa referir dor abdominal (apendicite) ou quando a palpação revelar hipersensibilidade – escolher local afastado da região dolorosa;
Mão perpendicular (90°) ao abdome - Comprima o abdome lenta e profundamente, em seguida libere a mão rapidamente;
Isso ajuda com que as estruturas recuadas pela palpação sejam descomprimidas subitamente;
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SINAL DE BLUMBERG
Realize esse teste ao final do exame, pois ele pode causar dor intensa e rigidez muscular;
Resposta normal – ausência de dor;
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TESTE DE MURPHY
Normalmente, não causa dor;
Pessoas com inflamação na vesícula, causa dor;
Mantenha os dedos sob o rebordo hepático;
Peça ao paciente para inspirar profundamente;
Quando positivo o paciente sente uma dor aguda, à medida que o fígado empurra a vesícula para baixo no sentido da mão do examinador;
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 Possíveis NANDA e cuidados 
 Diarreia relacionada à oferta nutricional inadaptada/processo infeccioso/caracterizada por aumento dos movimentos peristálticos/volume de fezes presentes em fralda nas últimas 4h/odor forte
Risco de choque relacionado à perda de líquidos (volêmica); 
 Possíveis NANDA e cuidados 
Nutrição desequilibrada – menos do que as necessidades corporais relacionadas à inadequação da dietoterapia ofertada caracterizada por inapetência/emagrecimento;
Dor relacionada à procedimento cirúrgico/processo patológico/doença de trato digestivo alto e/ou baixo, caracterizada por sudorese/palidez/escalas faciais; 
Possíveis NANDA e cuidados
Intensificar a troca de fraldas e higienizações do cliente – sempre que houver evacuações e sempre que necessário;
Instalar pausa em dieta (4/4h) durante as 24h;
Monitorar resíduo gástrico;
Acionar componente da equipe multidisciplinar – nutricionista, a fim de orientar sobre prescrição (gotejamento) de dieta;
Levantar os hábitos alimentares do cliente tentando promover adequação da dieta fornecida pela instituição; 
Monitorar a dor do cliente (avaliação contínua/escalas faciais); 
Orientar e preparar o cliente sobre a realização de exames de imagem; 
Outros cuidados.
Estruturas palpáveis
Fígado;
Baço;
Intestino Grosso;
Aorta;
Polo inferior do rim direito;
Bexigoma;
Útero Gravídico
Estruturas não palpáveis
Intestino delgado;
Pâncreas;
Vesícula Biliar;
Apêndice;
Vias Biliares;
Ovários;
Trompas;
Útero não gravídico;
Bexiga Normal
RETO E ANUS
PALPAÇÃO:
INSPEÇÃO;