SAE Modulo IV

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Curso de 
Sistematização da Assistência 
de Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO IV 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos na Referência Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO IV 
 
 
ESTRUTURA DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 
Breve histórico dos diagnósticos de enfermagem 
 
A atividade diagnóstica na enfermagem se deu durante a guerra da Criméia 
(1954) onde, Florence Nightingale usou a sua ampla base de conhecimentos, sua 
compreensão da incidência e da prevalência da doença e seu poder agudo de 
observação para desenvolver uma abordagem da enfermagem, onde o principal 
enfoque era o controle do ambiente dos indivíduos e das famílias, tanto dos sadios 
quanto dos enfermos. 
Na investigação dos clientes, Nightingale defendia dois comportamentos 
essenciais para as enfermeiras: 
• Primeira área de investigação, perguntar ao cliente o que é necessário ou 
desejado, “onde? quando?, qual?. 
• E a segunda área o uso da observação, (como observar), isto é, do 
impacto do ambiente sobre o indivíduo. 
Os diagnósticos de enfermagem se baseavam na análise das conclusões 
obtidas das informações investigativas. Acreditava que os dados deveriam ser 
usados como base para a formação de qualquer conclusão. Entretanto, o conceito 
de diagnóstico de enfermagem e a utilização de classificações diagnósticas tende a 
ser visto como novo, pois seu desenvolvimento vem se dando de uma forma mais 
ampla nos últimos 40 anos. 
O termo diagnóstico de enfermagem foi utilizado pela primeira vez em 1953, 
quando Vera Fry publicou um estudo em que foram identificadas cinco áreas de 
necessidades do cliente, considerando-as como domínio da enfermagem. Em 1960, 
 
 
 
 
 
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Faye Abdellah introduziu um sistema de classificação para identificação de 21 
problemas clínicos do cliente. 
Na década de 70, um grupo de enfermeiras norte americanas, reconheceu a 
necessidade de desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de 
saúde diagnosticados e tratados por enfermeiras e enfermeiros. Como 
conseqüência, em 1973, foi realizada a Conferência Nacional sobre Diagnósticos de 
Enfermagem, na St Louis University School of Nursing e criado o Nacional Group for 
the Classification of Nursing Diagnosis representando todos os elementos da 
profissão: prática, educação e pesquisa. De 1973 até a atualidade, o Nacional Group 
reuniu-se treze vezes. 
Na quinta Conferência o Nacional Group passou a ser denominado North 
American Nursing Diagnosis Association, NANDA, constituindo uma organização 
mais formal com representantes eleitos, um corpo de diretores e comitês fixos 
encarregada do sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem uniforme 
para a profissão de enfermagem. Na IX Conferência, 1990, a North American 
Nursing Diagnosis Association (NANDA) aprovou a definição de Diagnóstico de 
Enfermagem fundamentada nas definições de Shoemaker, Roy e Gordon a NANDA 
aprovou a seguinte definição: “diagnóstico de enfermagem é o julgamento clínico 
das respostas do indivíduo, família ou da comunidade aos processos vitais ou aos 
problemas de saúde atuais ou potenciais, os quais fornecem a base para a seleção 
das intervenções de enfermagem, para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é 
responsável”. 
O grupo de teóricos dos comitês taxonômicos da NANDA produziu uma 
estrutura conceitual para o sistema de classificação de diagnóstico denominada a 
Taxonomia I dos Diagnósticos de enfermagem da NANDA que foi publicada 
oficialmente em março de 1990. Na décima quarta Conferência bienal, em abril de 
2000, foi apresentada a Taxonomia II, com a mudança dos nomes de muitos 
diagnósticos, a inclusão de sete novos diagnósticos e seis diagnósticos revisados. 
Em março de 1990, foi publicado o primeiro número do Nursing Diagnosis, a 
publicação oficial da NANDA. 
 
 
 
 
 
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A última edição revisada da NANDA foi em 2007. 
Na reunião do Conselho Internacional de Enfermagem, em Seul, 1989, foi 
aprovada uma resolução onde as associações de enfermagem envolvidas 
desenvolvessem um sistema de classificação para o cuidado de enfermagem, que 
proporcionassem instrumentos que as enfermeiras em todos os países pudessem 
usar para descrever a enfermagem e as suas contribuições para a saúde. 
Na Classificação Internacional da Prática da Enfermagem, CIPE, a versão 
Alfa foi divulgada em 1996. Tendo vindo a ser alterada, corrigida e aperfeiçoada 
dando origem a um novo texto, a versão Beta, apresentada pela primeira vez nas 
comemorações do Centenário do CIR, em junho de 1999, em Londres. 
No Brasil, Wanda Horta (1979) partiu do pressuposto que as necessidades 
são universais, porém a forma de manifestação varia de uma pessoa para outra, 
conforme idade, sexo, cultura, escolaridade, fatores sócio-econômicos, ciclo saúde – 
enfermidade, o ambiente entre outros. 
Seguindo João Mohana (1964) classificou as necessidades em 
psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais. 
Em sua teoria, Horta introduziu em cada nível proposto por Mohana, 
subgrupos de necessidades de forma a justar este modelo para a prática assistencial 
de enfermagem. 
Em 1990, um grupo da Paraíba fez um trabalho pioneiro de publicação da 
classificação diagnóstica em português, no livro “Diagnóstico de Enfermagem: uma 
abordagem conceitual e prática”. Contribuíram também, para despertar o interesse 
por classificações diagnósticas, no Brasil os simpósios sobre diagnósticos de 
enfermagem realizados por iniciativa do Grupo de Interesse em Diagnóstico de 
Enfermagem (GIDE), a partir de 1991. 
A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) vem realizando um trabalho 
que inclui a tradução e o estudo da Classificação Internacional das Práticas de 
Enfermagem(CIPE) desenvolvida pelo Conselho Internacional de Enfermagem (CIE). 
Além disso, há um projeto ao nível nacional, denominado CIPESC, desenvolvido 
 
 
 
 
 
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pela ABEn que tem como objetivo classificar as práticas de enfermagem em saúde 
coletiva no Brasil. 
 
Desenvolvimento dos diagnósticos de enfermagem 
 
A enfermagem, historicamente, vem buscando o reconhecimento universal 
da profissão e para tanto necessita de um sistema de classificação ou uma 
taxonomia para descrever e desenvolver uma fundamentação científica confiável. Os 
requisitos geralmente exigidos do grupo ocupacional buscando status profissional 
são listados por Styles (1982): 
• Ensino universitário amplo; 
• Corpo de conhecimentos próprios; 
• Orientação de serviços para outros; 
• Associação profissional; 
• Autonomia e autodeterminação. 
Um sistema de classificação para a enfermagem define o corpo de 
conhecimento pelo qual ela é responsável. Na elaboração de um diagnóstico com 
fundamentação técnico-científica, o profissional enfermeirodemonstra maior 
confiabilidade e conseqüentemente maior autonomia profissional. 
O diagnóstico de enfermagem garante aos profissionais uma linguagem 
própria padronizada, um sistema compatível com a informatização, podendo ainda, 
estabelecer mecanismos de reembolso das atividades de enfermagem. 
A palavra Diagnóstico significa o estudo cuidadoso e crítico de algo, para a 
determinação de sua natureza. Portanto, os enfermeiros devem considerar o 
diagnóstico em seu campo de atuação buscando respostas para o desenvolvimento 
de um plano de cuidados de enfermagem. A definição oficial de Diagnóstico de 
Enfermagem aprovada pela North American Nursing Diagnosis Association 
(NANDA,1990): “O Diagnóstico de Enfermagem é um julgamento clínico sobre as 
 
 
 
 
 
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respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/ 
processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico proporciona a base para seleção 
das intervenções de enfermagem visando ao alcance de resultados pelos quais a 
enfermeira é responsável.” 
 
DESENVOLVIMENTO DE UMA TAXONOMIA 
 
O trabalho dos comitês taxonômicos da NANDA produziu os primórdios de 
uma estrutura conceitual para o sistema de classificação de diagnósticos. Essa 
estrutura é denominada de Taxonomia I dos diagnósticos de enfermagem da 
NANDA. 
Nomenclatura: um sistema de designações (termos), elaborados de acordo 
com regras preestabelecidas (ANA, NANDA). 
Classificação: arranjo sistemático de fenômenos relacionados em grupos 
ou categorias baseado em características que os objetivos têm em comum. 
Taxonomia é o estudo teórico de classificação sistemático, incluindo suas 
bases, princípios, procedimentos e regras. A taxonomia compreende nove padrões 
de resposta humana e cada padrão é seguido de dois ou mais níveis de abstração 
que são mais concretos e clinicamente úteis. Esses padrões existem apenas para a 
finalidade classificatória. 
Temos, também, como referência, as Necessidades Humanas Básicas de 
Wanda Horta (1970); Padrões Funcionais de Gordon que da mesma forma que os 
Padrões de Respostas Humanas (taxonomia NANDA) servem como referencial para 
o Enfermeiro na investigação diagnóstica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Padrões de Respostas Humanas – NANDA 
 
1. Trocar/ Metabolizar: nutrição, regulação física, eliminação, circulação, 
oxigenação e integridade física; 
2. Comunicar/ Expressar: envio de mensagens verbais e não-verbais; 
3. Relacionar: socialização, papéis sociais e sexualidade; 
4. Valorização: estado espiritual; 
5. Escolher: participação e adaptação individual, familiar e comunitária; 
6. Movimentar: atividade física e social, repouso, recreação, manutenção do 
lar e da saúde, autocuidado; 
7. Perceber: autoconceito, sentido da vida e órgãos do sentido; 
8. Conhecer: conhecimento, aprendizagem e processo de pensamento; 
9. Sentir: conforto e respostas emocionais. 
Os conceitos abstratos são teóricos, têm descritores mais gerais, podem não 
ser diretamente mensuráveis e são definidos por conceitos concretos específicos. 
Os conceitos concretos são observáveis e mensuráveis, nomeiam fenômeno 
ou uma classe de coisas reais. 
Exemplo de níveis de abstração: Eliminação prejudicada. Apesar de ser 
considerada uma categoria útil, é necessário buscar a etiologia ou fatores 
relacionados específicos. Esta eliminação é urinária, intestinal, pulmonar, gástrica, 
vaginal? 
Eliminação urinária prejudicada. 
Incontinência ou retenção? Incontinência Urinária. 
Níveis de abstração associados ao padrão de resposta humana de trocar: 
Nível 1– Trocar (padrão de resposta); 
Nível 2 – Eliminação; 
 
 
 
 
 
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Nível 3 – Prejudicada; 
Nível 4 – Incontinência urinária. 
 
Necessidades Humanas Básicas – Horta (1970) 
Necessidades Psicobiológicas: 
Oxigenação; 
Hidratação; 
Nutrição; 
Eliminação; 
Sono e Repouso; 
Exercícios e atividades físicas; 
Sexualidade; 
Abrigo; 
Mecânica corporal; 
Motilidade; 
Cuidado corporal; 
Integridade cutâneo-mucosa; 
Integridade física; 
Regulação: térmica, hormonal, neurológica, hidrossalina, eletrolítica, 
imunológica, crescimento celular, vascular; 
Locomoção; 
Percepção: olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa; 
Ambiente; 
Terapêutica; 
 
 
 
 
 
 
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Necessidades Psicossociais: 
Segurança; 
Amor; 
Liberdade; 
Comunicação; 
Criatividade; 
Aprendizagem (educação à saúde); 
Gregária; 
Recreação; 
Lazer; 
Espaço; 
Orientação no tempo/ espaço; 
Aceitação; 
Auto-realização; 
Auto-estima; 
Participação; 
Auto-imagem; 
Atenção; 
 
Necessidades Psicoespirituais 
Religiosas ou teológicas, ética ou filosofia de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Padrões Funcionais de Saúde – Gordon 
 
1. Padrão de percepção e manutenção da saúde; 
2. Padrão nutricional metabólico; 
3. Padrão de eliminação; 
4. Padrão de atividade e serviço; 
5. Padrão de sono e repouso; 
6. Padrão perceptual cognitivo; 
7. Padrão de autopercepção e autoconceito; 
8. Padrão de relacionamento de papéis; 
9. Padrão sexual reprodutivo; 
10. Padrão de tolerância ao estresse; 
11. Padrão de crenças e valores; 
 
 
ESTRUTURA DA TAXONOMIA II (2007/2008) 
 
A nova estrutura da Taxonomia difere da Taxonomia original onde foram 
desenvolvidas definições para todos os domínios e classes da estrutura. Atualmente 
a Taxonomia está organizada em 13 domínios, 47 classes e 187 diagnósticos. O 
conhecimento da estruturação da Taxonomia vai ajudar a enfermeira a entender os 
diagnósticos nela inseridos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Domínios e classes da taxonomia II 
 
Promoção da Saúde 
Consciência da Saúde; 
Controle da Saúde; 
Nutrição 
Ingestão; 
Digestão; 
Absorção; 
Metabolismo; 
Hidratação; 
Eliminação 
Sistema urinário; 
Sistema gastrointestinal; 
Sistema tegumentar; 
Sistema respiratório; 
Atividade/ Repouso 
Sono/ Repouso; 
Atividade/ Exercício; 
Equilíbrio de Energia; 
Respostas Cardiovasculares/ Pulmonares; 
Autocuidado; 
Percepção/ Cognição 
Atenção; 
 
 
 
 
 
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Orientação; 
Sensação/ percepção; 
Cognição; 
Comunicação; 
Autopercepção 
Autoceito; 
Auto-estima; 
Imagem Corporal; 
Relacionamentos de papel 
Papéis do cuidador; 
Relações familiares; 
Desempenho de papel; 
Sexualidade 
Identidade Sexual; 
Função sexual; 
Reprodução; 
Enfrentamento/ Tolerância ao Estresse 
Resposta Pós-Trauma; 
Resposta de Enfretamento; 
Estresse neurocomportamental; 
Princípios de vida 
Valores; 
Crenças;Congruência entre valores/ Crenças / Ações; 
 
 
 
 
 
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Segurança/ Proteção 
Infecção; 
Lesão Física; 
Violência; 
Riscos Ambientais; 
Processos defensivos; 
Termorregulação; 
Conforto 
Conforto físico; 
Conforto Ambiental; 
Conforto Social; 
Crescimento e Desenvolvimento 
Crescimento; 
Desenvolvimento; 
 
A Taxonomia II possui sete Eixos, são eles: 
 
1. Eixo 1: O conceito diagnóstico; 
2. Eixo 2: Sujeito do diagnóstico (indivíduo, família, comunidade); 
3. Eixo 3: Julgamento (prejudicado, ineficaz); 
4. Eixo 4: Localização (vesical, auditiva, cerebral); 
5. Eixo 5: Idade (bebê, criança, adulto); 
6. Eixo 6: Tempo (crônico, grave, intermitente); 
7. Eixo 7: Situação do diagnóstico (risco, real,de bem estar, de promoção de 
saúde); 
 
 
 
 
 
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Os eixos são representados nos diagnósticos de enfermagem 
nomeados/codificados através de seus valores. Em alguns casos são denominados 
de forma explícita, por exemplo, enfrentamento comunitário ineficaz e enfrentamento 
familiar comprometido - nos quais o sujeito do diagnóstico (no primeiro caso, “a 
comunidade” e, no segundo, a “família”) é nomeado usando-se os dois valores, “a 
comunidade” e “família”, retirados do Eixo 2 (sujeito do diagnóstico). “Ineficaz” e 
“comprometido” são valores contidos no Eixo 3 (julgamento). 
Em alguns casos, o eixo está implícito, como em intolerância à atividade, em 
que o sujeito do diagnóstico (Eixo 2) é sempre o indivíduo. Em outros casos, um eixo 
pode não ser pertinente a determinado diagnóstico, não fazendo parte, do seu título 
ou código. Por exemplo, o eixo de tempo pode não ser relevante para todos os 
diagnósticos. 
O Eixo 1 (conceito diagnóstico) e o Eixo 3 (julgamento) são elementos 
essenciais em um diagnóstico de enfermagem. Em alguns casos, porém o conceito 
diagnóstico contém o julgamento (por exemplo, dor); nestes casos, o julgamento não 
fica explicitamente separado no título diagnóstico. O Eixo 2 (sujeito do diagnóstico) 
também é fundamental, embora conforme descrito, possa ficar implícito, não sendo 
parte do título.O Comitê de Desenvolvimento de Diagnósticos exige esses eixos para 
a submissão de diagnósticos; os demais podem ser usados quando importantes 
para a clareza. 
 
Definições dos eixos 
 
Eixo 1: O Conceito Diagnóstico 
O conceito diagnóstico é a parte essencial e fundamental da declaração 
diagnóstica. O conceito diagnóstico pode consistir em um ou mais substantivos. 
Exemplo: “tolerância à Atividade”, sendo que cada substantivo contribui para um 
único significado. 
 
 
 
 
 
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Em alguns casos, o conceito diagnóstico e o diagnóstico são a mesma coisa, 
por exemplo, dor. Isso ocorre quando o diagnóstico de enfermagem é enunciado em 
seu nível mais útil clinicamente, e a separação do conceito diagnóstico não 
acrescenta nenhum nível de abstração significativa. 
 
Os conceitos diagnósticos da Taxonomia II são: 
 
• Amamentação; 
• Angústia espiritual; 
• Ansiedade; 
• Ansiedade relacionada à morte; 
• Aspiração; 
• Atividades de recreação; 
• Autoconceito; 
• Autocuidado; 
• Autocuidado para a alimentação; 
• Autocuidado para banho/higiene; 
• Autocuidado para higiene íntima; 
• Autocuidado para vestir-se/arrumar-se; 
• Auto-estima; 
• Automutilação; 
• Bem-estar espiritual; 
• Campo de Energia; 
• Capacidade Adaptativa intracraniana; 
• Capacidade de transferência; 
 
 
 
 
 
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• Comportamento de busca de saúde; 
• Comportamento de saúde propenso a risco; 
• Comportamento do bebê; 
• Comunicação; 
• Comunicação verbal; 
• Conflito de decisão; 
• Conflito de papel; 
• Conflito de desempenho; 
• Conflito do desempenho do papel pai/mãe; 
• Conforto; 
• Confusão; 
• Conhecimento; 
• Constipação; 
• Contaminação; 
• Controle do regime terapêutico; 
• Crescimento; 
• Deambulação; 
• Débito Cardíaco; 
• Déficit de autocuidado; 
• Deglutição; 
• Dentição; 
• Desempenho de papel; 
• Desenvolvimento; 
• Desesperança; 
 
 
 
 
 
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• Desobediência; 
• Desobstrução das vias aéreas; 
• Desuso; 
• Diarréia; 
• Dignidade humana; 
• Disfunção neurovascular periférica; 
• Disfunção sexual; 
• Disreflexia; 
• Disreflexia autonômica; 
• Dor; 
• Eliminação; 
• Eliminação urinária; 
• Enfrentamento; 
• Envenenamento; 
• Equilíbrio de líquidos; 
• Esperança; 
• Estilo de vida sedentário; 
• Síndrome do estresse por mudança; 
• Fadiga; 
• Função hepática; 
• Função neurovascular; 
• Função sexual; 
• Hipertermia; 
• Hipotermia; 
 
 
 
 
 
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• Identidade; 
• Imagem corporal; 
• Impotência; 
• Imunização; 
• Incontinência intestinal; 
• Incontinência urinária de esforço; 
• Incontinência urinária funcional; 
• Incontinência urinária de transbordamento; 
• Incontinência urinária reflexo; 
• Incontinência urinária total; 
• Infecção; 
• Insônia; 
• Insuficiência para melhorar; 
• Integridade da pele; 
• Integridade tissular; 
• Interação social; 
• Interpretação ambiental; 
• Intolerância à atividade; 
• Isolamento social; 
• Lesão; 
• Lesão perioperatória de posicionamento; 
• Manutenção do lar; 
• Manutenção da saúde; 
• Medo; 
 
 
 
 
 
187 
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• Memória; 
• Mobilidade; 
• Mobilidade com cadeira de rodas; 
• Mobilidade física; 
• Mobilidade no leito; 
• Morte súbita do bebê; 
• Mucosa oral; 
• Náusea; 
• Negação; 
• Negligência unilateral; 
• Glicemia; 
• Nutrição; 
• Padrão do sono; 
• Padrão de alimentação do bebê; 
• Padrão respiratório; 
• Padrões de sexualidade; 
• Paternidade/maternidade; 
• Perambulação; 
• Percepção sensorial; 
• Perfusão tissular; 
• Síndrome pós-trauma; 
• Poder de decisão; 
• Privação de sono; 
• Processos do pensamento; 
 
 
 
 
 
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• Processos familiares; 
• Processos familiares: alcoolismo; 
• Proteção; 
• Quedas; 
• Recuperação cirúrgica; 
• Religiosidade; 
• Resposta alérgica ao látex; 
• Resposta ao desmame ventilatório; 
• Retenção; 
• Retenção urinária; 
• Pesar; 
• Sobrecarga de estresse; 
• Sofrimento moral; 
• Solidão; 
• Sono; 
• Sufocação; 
• Suicídio; 
• Temperatura corporal; 
• Tensão do papel de cuidador; 
• Termorregulação; 
• Transferência; 
• Trauma; 
• Trauma de estupro; 
• Trauma de estupro: reação composta; 
 
 
 
 
 
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• Trauma de estupro: reação silenciosa; 
• Tristeza; 
• Troca de gases; 
• Ventilação espontânea; 
• Vínculo; 
• Vínculo pais/filhos;• Violência; 
• Violência direcionada a outros; 
• Violência direcionada a si mesmo; 
• Volume de líquidos; 
 
Eixo 2 – Sujeito do Diagnóstico 
 
O sujeito do diagnóstico é definido como a(s) pessoa (s) para quem é 
determinado um diagnóstico de enfermagem. Os valores no Eixo 2 são o indivíduo, a 
família, o grupo e a comunidade. 
• Indivíduo: um só ser humano diferente dos demais, uma pessoa. 
• Família: duas ou mais pessoas com relações contínuas ou sustentáveis, 
que possuem obrigações recíprocas, percebem um senso comum e partilham 
determinadas obrigações em relação aos outros; relacionadas por sangue ou por 
escolha. 
• Grupo: uma quantidade de pessoas com características comuns. 
• Comunidade: um grupo de pessoas morando nos mesmos lugares, tendo 
o mesmo governo. Os exemplos incluem as vizinhanças e as cidades. 
 
 
 
 
 
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Quando o sujeito do diagnóstico não é enunciado de forma explícita, é 
naturalmente o indivíduo. 
 
Eixo 3- Julgamento 
 
Um julgamento antecipado ou modificador que limita ou especifica o 
significado do conceito diagnóstico. Este, em conjunto com o julgamento do 
enfermeiro sobre ele, compõe o diagnóstico. Os valores no Eixo 3 são: 
• Antecipado: que realiza de antemão, prevê; 
• Baixo: aquém da norma; 
• Comprometido: danificado, vulnerável; 
• Defensivo: usado para ou com a intenção de defesa ou proteção; 
• Deficiente: insuficiente, inadequado; 
• Desequilibrado: fora de proporção ou equilíbrio; 
• Desorganizado: não arrumado ou controlado; 
• Desproporcional: grande ou pequeno demais em comparação com a 
norma; 
• Diminuído: reduzido (em tamanho, quantidade ou grau); 
• Disfuncional: com funcionamento anormal; 
• Disposição para: em estado adequado para uma atividade ou 
situação; 
• Eficiente: que produz o efeito buscado ou desejado; 
• Excessivo: maior do que o efeito desejado ou pretendido que o 
necessário ou o desejável; 
• Incapacitado: limitado, deficiente; 
 
 
 
 
 
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• Ineficaz: que não produz o efeito desejado ou pretendido; 
• Interrompido: que teve uma ruptura na sua continuidade; 
• Melhorado: melhor em qualidade, valor, alcance; 
• Organizado: adequadamente organizado ou controlado; 
• Percebido: observado através dos sentidos; 
• Perturbado: agitado, interrompido, com interferências; 
• Prejudicado: danificado, enfraquecido; 
• Retardado: adiado, lento, atrasado; 
• Situacional: relacionado a uma circunstância particular; 
 
Eixo 4 – Localização 
 
A localização descreve as partes/regiões do corpo e/ou suas funções 
correlatas – todos os tecidos, órgãos, locais anatômicos ou estruturas. Os valores no 
Eixo 4 são: 
• Auditivo; 
• Cardiopulmonar; 
• Cerebral; 
• Cinestésico; 
• Cutâneo; 
• Gastrointestinal; 
• Gustativo; 
• Intracraniano; 
• Mucosas; 
 
 
 
 
 
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• Neurovascular periférico; 
• Olfativo; 
• Oral; 
• Renal; 
• Tátil; 
• Vascular periférico; 
• Olfativo; 
• Vesical; 
• Visual; 
 
Eixo 5 – Idade 
 
Refere-se à idade da pessoa que é sujeita do diagnóstico (Eixo 2). Os 
valores no Eixo 5 são: 
• Adolescente; 
• Adulto; 
• Bebê; 
• Criança de 1 a 3 anos; 
• Criança em idade escolar; 
• Criança em idade pré-escolar; 
• Feto; 
• Idoso; 
• Neonato; 
 
 
 
 
 
 
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Eixo 6- Tempo 
 
Descreve a duração do conceito diagnóstico (Eixo1). Os valores no Eixo 6 
são: 
• Agudo: com duração inferior a seis meses. 
• Contínuo: sem interrupção, mantendo-se sem pausas. 
• Crônico: com duração superior a seis meses 
• Intermitente: com pausas ou reinício a intervalos, periódico, cíclico. 
 
Eixo 7- Situação do Diagnóstico 
 
A situação do diagnóstico refere-se à realidade ou à potencialidade do 
problema, ou à categorização do diagnóstico, como um diagnóstico de bem 
estar/promoção de saúde. Os valores no eixo 7 são: 
• Bem-estar: qualidade ou estado de saudável. 
• De promoção de saúde: comportamento motivado pelo desejo de 
aumentar o bem-estar e realizar o potencial de saúde humana. 
• Real: existente de fato ou na realidade, existente no momento 
presente. 
• Risco: vulnerabilidade, em especial como resultado da exposição a 
fatores que aumentam as chances de lesão ou perda. 
À medida que a Taxonomia se desenvolve, o enfermeiro poderá escolher o 
conceito diagnóstico/ resposta humana que explica a situação do indivíduo paciente/ 
cliente; como também escolher o descritor disponível no eixo de descritores. Por 
exemplo, se a resposta humana em questão for DOR, o enfermeiro tem a 
possibilidade de escolher: “indivíduo” no eixo 3 unidade de cuidado, no eixo 2 – 
 
 
 
 
 
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Tempo entre “aguda, crônica, intermitente, e contínuo”; adolescente no eixo 4 – 
idade; “incapacitante” no eixo 6 – descritor e no eixo 7 – Topologia “gastrintestinal”. 
Utilizar uma estrutura axial permite a construção de vários diagnóstico que 
não possuem cara cterísticas definidoras e que podem ser absurdos (como “ 
Atividades da vida diária prejudicada, feto”). Recomenda-se que utilize apenas 
aqueles diagnósticos que foram aprovados para teste e, portanto possuem 
características definidoras. 
 
 
COMPONENTES E TIPOS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
 
Componentes 
 
Título – estabelece um nome para um diagnóstico. É um termo ou 
expressão concisa que representa um padrão de indícios relacionados. Pode incluir 
modificadores (descritores). 
Definição – oferece uma descrição clara e precisa; delineia seu significado e 
ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos similares. 
Características Definidoras: indícios/inferências observáveis que se 
agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-
estar. 
Fatores de risco: fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, 
genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, família ou 
comunidade a um evento insalubre. 
Fatores relacionados: fatores que aparecem para mostrar algum tipo de 
relação padronizada com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como 
antecedentes de, associados a, relacionados a, contribuintes para, ou 
 
 
 
 
 
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estimuladores. Apenas diagnósticos de enfermagem reais possuem fatores 
relacionados. 
 
Tipos de diagnósticos de enfermagem 
 
Diagnóstico de enfermagem real: descreve respostas humanas a 
condições de saúde/processos vitais que existem em um indivíduo, família ou 
comunidade. É sustentado pelas características definidoras (manifestações, sinais e 
sintomas) que se agrupam em padrões de indícios ou inferências relacionados. 
Diagnósticos de enfermagem de promoção de saúde podem ser 
utilizados em qualquer condição de saúde, não necessitando de níveis de bem estar 
atuais. Essa disposição é sustentada por características definidoras. As intervenções 
são escolhidas junto ao indivíduo/família/comunidade, para melhorassegurar a 
capacidade de alcance dos resultados enunciados. 
Diagnósticos de Enfermagem de Risco: descreve respostas humanas a 
condições de saúde/processos vitais que podem desenvolver-se em um indivíduo, 
família ou comunidade vulnerável. É sustentado por fatores de risco que contribuem 
para o aumento da vulnerabilidade. 
Diagnósticos de Enfermagem de Bem-Estar: é um julgamento clínico 
sobre um indivíduo, grupo ou comunidade em transição de um nível específico de 
bem-estar para um nível mais elevado. Para que um indivíduo ou grupo tenha um 
diagnóstico de enfermagem de Bem-Estar dois indícios deverão estar presentes: 
desejo de um nível mais elevado e estado ou função eficaz presente. Como 
componente presente somente o título. O título inicia com “Potencial para Melhoria” 
seguido pelo nível mais alto de bem-estar que o indivíduo ou grupo deseja. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EXEMPLOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
 
Exemplo de raciocínio diagnóstico 
 
Histórico 
Dados Pessoais 
Nome: Maria Aparecida Pereira dos Santos. 
Idade: 40 anos Sexo: Feminino Estado Civil: Casada Nº de filhos: 02 
menores. 
Escolaridade: Superior Profissão: Professora. 
Religião: Evangélica. 
Endereço: Rua dos Ipês, s/n Bairro: Vila das Flores Cidade: São Paulo. 
Diagnóstico médico e cirurgias realizadas: CA de mama direta e 
Mastectomia radical direita. 
Cliente admitida, na unidade de Clínica Médica, referindo ter realizado há 30 
dias retirada total da mama direita, em tratamento quimioterápico. Relata ter medo 
deste tratamento, pois após a aplicação do medicamento sente náuseas, alteração 
do paladar, falta de apetite, fraqueza, fadiga, tem episódios de vômitos e diarréia. 
Refere perda de peso rápido, sendo seu peso anterior à cirurgia de 57 quilos e 
atualmente com 47 quilos, informa ainda, dificuldade para dormir e acorda diversas 
vezes durante a noite, não sente descansada ao acordar. 
Chorosa, verbalizou que se sente impotente com relação ao diagnóstico 
anteriormente recebido e ao tratamento, refere preocupação com o seu futuro 
referindo ter medo de que a doença apareça em outra parte do corpo, relatou ainda 
preocupação com o futuro de sua família, principalmente com os filhos e o marido. 
Informa ainda, que quando soube de sua doença, não teve mais interesse em 
atividades de lazer, se arrumar e relacionar-se sexualmente, a situação agravou-se 
após a retirada da mama, afirmando que após a cirurgia não mais se olhou no 
 
 
 
 
 
197 
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espelho e evita olhar e tocar o local onde foi realizada a cirurgia. Refere que tem 
mantido interesse somente em participar dos cultos evangélicos, pois acredita que 
Deus poderá ajudá-la e gostaria de receber visita do Pastor. 
Bastante ansiosa e temerosa por estar percebendo perda de cabelos e de 
peso, mostrando-se muito preocupada com a sua imagem. 
Ao exame físico apresenta-se: chorosa, ansiosa, tensa, emagrecida, não 
apresenta queixas respiratórias, pulmões livres, freqüência cardíaca 100 bpm, 
normotensa 120/80, temperatura axilar 36.4ºC, altura 1,55 m, peso 47quilos, 
alopecia em estágio inicial, mucosa oral apresentando ressecamento, hemitórax 
esquerdo: mama apresentando-se íntegra sem presença de nódulos, no hemitórax 
direito apresenta cicatriz proveniente da mastectomia com bom aspecto, abdome 
apresenta-se flácido com presença de ruídos hidroaéreos intestinais hiperativos. 
Refere hábito urinário várias vezes ao dia, urina clara e que após aplicação do 
quimioterápico apresenta odor medicamentoso. Membros superiores e inferiores 
íntegros. 
 
Raciocínio Diagnóstico 
 
Dados Relevantes 
• Diagnóstico médico pregresso de CA de mama direita; 
• Mastectomia direita há 30 dias; 
• Tratamento quimioterápico; 
• Medo do tratamento quimioterápico; 
• Náuseas; 
• Alteração do paladar; 
• Falta de apetite; 
• Fraqueza; 
 
 
 
 
 
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• Fadiga; 
• Vômitos; 
• Diarréia; 
• Perda de peso (10 quilos em 30 dias); 
• Dificuldade para dormir; 
• Acorda diversas vezes durante a noite; 
• Não se sente descansada ao acordar; 
• Chorosa; 
• Sente-se impotente com relação ao diagnóstico anteriormente recebido e 
ao tratamento; 
• Preocupação com o seu futuro; 
• Medo que a doença apareça em outra parte do corpo; 
• Preocupação com o futuro de sua família principalmente filhos e marido; 
• Falta de interesse em atividades de lazer (agravada depois da retirada da 
mama); 
• Falta de interesse em arrumar-se; (agravada depois da retirada da mama); 
• Falta de interesse em relacionar-se sexualmente (agravada depois da 
retirada da mama); 
• Depois da retirada da mama não mais se olhou no espelho; 
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia; 
• Refere que tem mantido interesse somente em participar dos cultos 
evangélicos; 
• Acredita que Deus poderá ajudá-la; 
• Gostaria de receber visita do Pastor; 
 
 
 
 
 
199 
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• Ansiosa; 
• Temerosa por estar percebendo perda de cabelos e de peso; 
• Preocupação com sua imagem; 
• Tensa; 
• Emagrecida; 
• Alopecia em estágio inicial; 
• Mucosa oral apresentando ressecamento; 
• Ruídos hidroaéreos intestinais hiperativos. 
 
Focos de Atenção 
 
Nesta fase agrupamos os dados relevantes 
 
1 – Nutrição/Hidratação 
• Náuseas; 
• Alteração do paladar; 
• Falta de apetite; 
• Vômitos; 
• Diarréia; 
• Mucosa oral apresentando ressecamento; 
• Perda de peso (10 Kg em 30 dias); 
• Tratamento quimioterápico. 
 
 
 
 
 
 
 
200 
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2 - Eliminação 
• Diarréia. 
• Ruídos hidroaéreos intestinais hiperativos. 
3 – Sono / Repouso 
• Dificuldade para dormir; 
• Acorda diversas vezes durante a noite; 
• Não se sente descansada ao acordar; 
4 – Autocuidado (arrumar-se) 
• Fraqueza; 
• Fadiga; 
• Falta de interesse em se arrumar (agravada depois da retirada da mama); 
• Ansiedade. 
5 – Sexualidade 
• Falta de interesse sexual. 
• Alopecia em estágio inicial 
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia (agravada pela retirada da mama); 
• Emagrecida; 
• Preocupação com a sua imagem 
• Estrutura corporal alterada 
• Falta de interesse sexual. 
• Efeitos colaterais do tratamento quimioterápico. 
6 – Segurança / Proteção 
• Mucosa oral apresentando ressecamento. 
 
 
 
 
 
 
201 
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7 – Conforto 
• Náuseas; 
• Falta de interesse em passear; 
• Alopecia em estágio inicial; 
• Perda de peso (10 kg em 30 dias); 
• Fadiga; 
• Fraqueza; 
• Chorosa. 
8 – Enfrentamento / Tolerância ao Estresse 
• Diagnóstico médico pregresso de CA de mama direita; 
• Mastectomia direita há 30 dias; 
• Chorosa; 
• Sente-se impotente em relação ao diagnóstico anteriormente recebido e 
ao tratamento; 
• Ansiosa; 
• Tensa; 
• Perda de peso (10 kg em 30 dias); 
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia; 
• Após a retiradada mama não mais se olhou no espelho; 
• Preocupação com o seu futuro; 
• Preocupação com o futuro da família principalmente filhos e marido; 
• Falta de interesse em atividades de lazer (agravada pela retirada da 
mama); 
• Falta de interesse em se arrumar (agravada pela retirada da mama); 
 
 
 
 
 
202 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
• Medo que a doença apareça em outra parte do corpo; 
• Medo do tratamento quimioterápico; 
9 – Imagem Corporal 
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia; 
• Após a retirada da mama não mais se olhou no espelho; 
• Alopecia em estágio inicial; 
• Perda de peso (10 kg em 30 dias); 
• Emagrecida; 
• Preocupação com sua imagem; 
• Tratamento quimioterápico; 
10 - Valores e Crenças Religiosas 
• Manteve interesse somente em participar dos cultos evangélicos; 
• Acredita Deus poderá ajudá-la; 
• Gostaria de receber visita do Pastor. 
11 – Relações Familiares 
• Falta de interesse em atividades de lazer (agravada pela retirada da 
mama); 
• Falta de interesse em arrumar-se (agravada pela retirada da mama); 
 
Após o agrupamento em focos de atenção, analise cada foco e determine se 
predominam alterações, condições de risco, de bem-estar e defina a modificação do 
foco que será utilizado na próxima fase. 
 
 
 
 
 
 
 
203 
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Raciocínio Diagnóstico 
 
Nesta fase questionamos cada dado do foco e determinamos se são 
manifestações/ conseqüências ou causas; condição de risco ou resposta adequada 
de bem-estar. 
 
1 – Nutrição/Hidratação alteradas 
Manifestações / Conseqüências 
• Náuseas; 
• Alteração do paladar; 
• Falta de apetite; 
• Vômitos; 
• Diarréia; 
• Mucosa oral apresentando ressecamento; 
• Perda de peso (10 Kg em 30 dias); 
Causa: Efeitos colaterais do tratamento quimioterápico; Distúrbio na 
ingestão, digestão e absorção de nutrientes. 
 
2 – Eliminação alterada 
Manifestações / Conseqüências 
• Diarréia. 
• Ruídos hidroaéreos intestinais hiperativos; 
Causas: Efeitos colaterais do tratamento quimioterápico Ruídos hidroaéreos 
intestinais hiperativos. 
 
 
 
 
 
204 
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Fator de risco: perda de líquido devido à freqüência e consistência líquida 
das evacuações. Perda da integridade da pele devido à freqüência e consistência 
líquida das evacuações. 
 
3 – Sono / Repouso alterados 
Manifestações / Conseqüências 
• Dificuldade para dormir; 
• Acorda diversas vezes durante a noite; 
• Não se sente descansada ao acordar; 
Causa: Ansiedade. 
 
4 – Autocuidado (arrumar-se) 
Manifestações / Conseqüências 
• Fraqueza; 
• Fadiga; 
• Falta de interesse em se arrumar (agravada após a retirada da mama); 
• Ansiedade. 
Causas: Falta de motivação; 
 
5 – Sexualidade alterada 
Manifestações / Conseqüências 
• Falta de interesse sexual. 
• Alopecia em estágio inicial. 
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia (agravada pela retirada da mama); 
 
 
 
 
 
205 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
• Emagrecida; 
• Preocupação com a sua imagem; 
• Falta de interesse sexual. 
Causa: Estrutura corporal alterada Efeitos colaterais do tratamento 
quimioterápico. 
 
6 – Segurança / Proteção alterada 
Manifestações / Conseqüências 
• Mucosa oral apresentando ressecamento. 
Causa: nutrição e hidratação inadequadas. 
Fator de risco: a perda de líquidos constantes (vômitos e diarréia) pode 
agravar ainda mais o ressecamento da mucosa e da pele, propiciando solução de 
continuidade através desta infecção. 
 
7 – Conforto Físico alterado 
Manifestações / Conseqüências 
• Náuseas; 
Causa: Efeito colateral do tratamento quimioterápico 
 
8 – Enfrentamento / Tolerância ao Estresse alterado 
Manifestações / Conseqüências 
• Chorosa; 
• Sentimento de impotência frente ao diagnóstico e ao tratamento; 
• Ansiosa; 
• Tensa; 
 
 
 
 
 
206 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
• Perda de peso (10 kg em 30 dias); 
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia; 
• Após a retirada da mama não mais se olhou no espelho; 
• Preocupação com o seu futuro; 
• Preocupação com o futuro da família principalmente filhos e marido; 
• Falta de interesse em atividades de lazer (agravada pala retirada da 
mama); 
• Falta de interesse em se arrumar (agravada pela retirada da mama); 
• Medo que a doença apareça em outra parte do corpo; 
• Medo do tratamento quimioterápico; 
Causas: Diagnóstico médico pregresso de CA de mama direita; 
Mastectomia da mama direita há 30 dias; 
 
9 – Imagem Corporal alterada 
Manifestações / Conseqüências 
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia; 
• Após a retirada da mama não mais se olhou no espelho; 
• Alopecia em estágio inicial; 
• Perda de peso (10 kg em 30 dias); 
• Emagrecida; 
• Preocupação com sua imagem; 
Causas: Mastectomia radical da mama direita; Efeitos colaterais do 
tratamento quimioterápico 
Fator de risco: imagem corporal alterada; 
 
 
 
 
 
207 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
10 – Valores e Crenças Religiosas preservada 
Manifestações / Conseqüência 
• Manteve interesse somente em participar dos cultos evangélicos; 
• Acredita que Deus poderá ajudá-la; 
• Gostaria de receber visita do Pastor. 
Causa: Crença em Deus. 
 
11 – Relações Familiares alteradas 
Manifestações / Conseqüências 
• Diagnóstico pregresso de câncer; 
• Mastectomia; 
• Falta de interesse em passear (agravada pela retirada da mama); 
• Falta de interesse em arrumar-se (agravada pela retirada da mama); 
• Falta de interesse sexual; 
Causa: mudança no relacionamento íntimo e afetivo em decorrência da 
doença e efeitos colaterais do tratamento. 
 
12 – Volume de Líquidos (risco para alteração?) 
Fatores de risco: devido à ocorrência de náuseas que induzem 
freqüentemente a vômitos, ocasiona perda de líquido. A diarréia devido à freqüência 
constante de evacuações de fezes líquidas (não permitindo a absorção adequada de 
água pelo organismo). Tais eventos possibilitam perdas excessivas de líquido e 
favorece a desidratação vascular, celular ou intracelular. 
 
 
 
 
 
 
 
208 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
13 – Infecção (risco aumentado para?) 
Fatores de risco: relacionado à variação da resposta imunológica, perda de 
líquidos podendo favorecer a desidratação da pele e mucosas, ocasionada pelos 
efeitos colaterais do tratamento com drogas quimioterápicas. 
 
14 – Integridade da pele (risco para alteração?). 
Fatores de risco: devido favorecer a deteriorização da integridade cutânea 
relacionada com a passagem de fezes líquidas; Diminuição da integridade tecidual 
relacionada aos efeitos do tratamento; Alterações do estado nutricional, favorecendo 
o distúrbio da imagem corporal; Variação da resposta imunológica, devido aos 
efeitos colaterais do tratamento com drogas quimioterápicas. 
 
15 Auto-estima (risco para alteração?).Fatores de risco: possibilidade de desenvolver uma imagem negativa em 
resposta a imagem corporal alterada devido à alopecia, emagrecimento, 
mastectomia e auto-expectativa não realizadas. 
 
Raciocínio Diagnóstico 
 
Hipóteses Diagnósticas 
Nesta fase substitua as nomenclaturas da seguinte forma: 
 
Manifestações por características definidoras 
Causas por fatores relacionados; 
Condições de risco por fatores de risco; 
 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
1 – Nutrição/Hidratação alterada caracterizada por náuseas, alteração do 
paladar, falta de apetite, vômitos, diarréia, mucosa oral apresentando ressecamento, 
perda de peso (10 Kg em 30 dias), distúrbio na ingestão, digestão e absorção de 
nutrientes, relacionada aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico e 
distúrbio na ingestão, digestão e absorção de nutrientes. 
 
2 – Eliminação alterada caracterizada por diarréia, ruídos hidroaéreos 
intestinais hiperativos, perda de líquido devido aumento da freqüência e consistência 
líquida das evacuações, relacionada aos efeitos colaterais do tratamento 
quimioterápico. 
 
3 – Sono/Repouso alterados caracterizado pela dificuldade para dormir, 
acordar diversas vezes durante a noite, não se sente repousada ao acordar, 
relacionado à ansiedade. 
 
4 – Autocuidado (arrumar-se) caracterizada pela fraqueza, fadiga, falta de 
interesse em arrumar-se (agravada após a retirada da mama), ansiedade, 
relacionada à falta de motivação. 
 
5 – Sexualidade alterada caracterizada pela falta de interesse sexual, 
alopecia em estágio inicial, evitar olhar e tocar o local da cirurgia (agravada pela 
retirada da mama); emagrecida, preocupação com a sua imagem, relacionada com a 
estrutura do corpo alterada e efeitos colaterais do tratamento quimioterápico. 
 
6 – Segurança/Proteção alterada caracterizada pelo ressecamento da 
mucosa ora; relacionada à nutrição e hidratação inadequada, relacionado aos efeitos 
colaterais do tratamento quimioterápico. 
 
 
 
 
 
 
210 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
7 – Conforto Físico alterado caracterizado por náuseas, relacionado aos 
efeitos colaterais do tratamento quimioterápico. 
 
8 – Enfrentamento ao Estresse alterado caracterizado pelo sentimento de 
impotência com relação ao diagnóstico anteriormente recebido e ao tratamento, 
ansiosa, chorosa, tensa, perda de peso (10 kg em 30 dias), evita olhar e tocar o local 
da cirurgia, após a retirada da mama não mais se olhou no espelho, preocupação 
com o seu futuro, preocupação com o futuro da família principalmente filhos e 
marido; falta de interesse em passear (agravada pela retirada da mama); falta de 
interesse em se arrumar (agravada pela retirada da mama), medo que a doença 
apareça em outra parte do corpo, medo do tratamento quimioterápico, relacionado a 
diagnóstico médico pregresso de câncer de mama direita e mastectomia radical em 
mama direita. 
 
9 – Imagem Corporal alterada caracterizada por relato de que após a 
retirada da mama não mais se olhou no espelho, evita olhar e tocar o local da 
cirurgia, alopecia em estágio inicial, perda de peso (10 Kg em 30 dias), emagrecida, 
preocupação com sua imagem, relacionado à imagem corporal prejudicada. 
 
10 – Valores e Crenças Religiosas preservadas caracterizada pela 
manutenção de interesse somente em participar dos cultos evangélicos acredita que 
Deus poderá ajudá-la e gostaria de receber visita do Pastor, relacionado à crença 
em Deus. 
 
11 – Relações Familiares alteradas caracterizada pela falta de interesse 
sexual, atividades de lazer e de se arrumar, relacionada à mudança no 
relacionamento íntimo e afetivo em decorrência do diagnóstico pregresso da doença, 
da cirurgia e dos efeitos colaterais do tratamento. 
 
 
 
 
 
 
211 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
12 – Volume de Líquidos (risco para alteração?) 
Fatores de risco: devido à ocorrência de náuseas que induzem 
freqüentemente a vômitos, ocasiona perda de líquido. A diarréia devido à freqüência 
constante de evacuações de fezes líquidas (não permitindo a absorção adequada de 
água pelo organismo). Tais eventos possibilitam perdas excessivas de líquido e 
favorece a desidratação vascular, celular ou intracelular. 
 
13 – Infecção (risco aumentado para?) 
Fatores de risco: relacionado à variação da resposta imunológica, perda 
de líquidos podendo favorecer a desidratação da pele e mucosas, ocasionada pelos 
efeitos colaterais do tratamento com drogas quimioterápicas. 
 
14 – Integridade da pele (risco para alteração?) 
Fatores de risco: devido favorecer a deteriorização da integridade cutânea 
relacionada com a passagem de fezes líquidas; Diminuição da integridade tecidual 
relacionada aos efeitos do tratamento; Alterações do estado nutricional, favorecendo 
o distúrbio da imagem corporal; Variação da resposta imunológica, devido aos 
efeitos colaterais do tratamento quimioterápico. 
 
15 – Auto-estima (risco para alteração?). 
Fatores de risco: possibilidade de desenvolver uma imagem negativa em 
resposta a imagem corporal alterada devido à alopecia, emagrecimento, 
mastectomia e auto-expectativa não realizadas. 
 
Raciocínio Diagnóstico 
Comparação com a literatura 
 
 
 
 
 
212 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Nesta etapa especifique o título dado no foco e efetue comparação com a 
literatura (NANDA): título, definição, características definidoras e fatores 
relacionados. 
 
1 – Nutrição/Hidratação alteradas. 
• NUTRIÇÃO desequilibrada: menos do que as necessidades corporais. 
 
2 – Eliminação alterada 
• DIARRÉIA. 
. 
3 – Sono / Repouso alterados 
• PRIVAÇÃO DO SONO. 
• ANSIEDADE. 
• PADRÃO DO SONO perturbado. 
 
4 – Exercício / Atividade alterado 
• Déficit no AUTOCUIDADO para vestir-se/arrumar-se. 
 
5 – Sexualidade alterada 
• DISFUNÇÃO SEXUAL. 
• PADRÕES DE SEXUALIDADE ineficazes. 
 
6 – Segurança / Proteção alterada 
• PROTEÇÃO ineficaz. 
 
 
 
 
 
213 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
7 – Conforto Físico alterado 
• NÁUSEA. 
 
8 – Enfrentamento / Tolerância ao Estresse alterado 
• Síndrome do ESTRESSE POR MUDANÇA; 
 
9 – Imagem Corporal alterada 
• IMAGEM CORPORAL perturbada; 
 
10 – Valores e Crenças Religiosas preservadas 
• Disposição para BEM-ESTAR ESPIRITUAL aumentado; 
 
11 – Relações Familiares alteradas 
• PROCESSOS FAMILIARES interrompidos. 
 
12 – Volume de Líquidos (risco para alteração?) 
• Risco aumentado para VOLUME DE LÍQUIDOS deficiente; 
• Risco para VOLUME DE LÍQUIDOS desequilibrado; 
 
13 – Infecção (risco aumentado para?) 
Risco aumentado para INFECÇÃO; 
 
14 – Integridade da pele (risco para alteração?) 
• Risco aumentado para INTEGRIDADE DA PELE prejudicada; 
 
 
 
 
 
214 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
15 – Auto-estima (risco para alteração?) 
Risco aumentado para baixa AUTO-ESTIMA situacional; 
 
Raciocínio Diagnóstico 
 
Validação = Definição do Diagnóstico 
Nesta etapa deve ocorrera confirmação das hipóteses diagnósticas. A 
validação se dá através da coincidência da maioria das características definidoras e 
dos fatores relacionados constantes nas hipóteses diagnósticas com os diagnósticos 
aprovados por NANDA. Este processo assegura a determinação adequada do 
diagnóstico. 
 
1 – NUTRIÇÃO desequilibrada menos do que as necessidades corporais 
caracterizada por náuseas, alteração do paladar, falta de apetite, vômitos, diarréia, 
mucosa oral apresentando ressecamento, perda de peso (10 Kg em 30 dias), 
distúrbio na ingestão, digestão e absorção de nutrientes, relacionada aos efeitos 
colaterais do tratamento quimioterápico e distúrbio na ingestão, digestão e absorção 
de nutrientes. 
 
2 – DIARRÉIA caracterizada por diarréia, ruídos hidroaéreos intestinais 
hiperativos, perda de líquido devido aumento da freqüência e consistência líquida 
das evacuações, relacionada aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico. 
 
3 – PADRÃO DO SONO perturbado caracterizado pela dificuldade para 
dormir, acordar diversas vezes durante a noite, não se sente repousada ao acordar, 
relacionado à ansiedade. 
 
 
 
 
 
 
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4 – Déficit no AUTOCUIDADO caracterizada pela fraqueza, fadiga, falta de 
interesse em arrumar-se (agravada após a retirada da mama), ansiedade, 
relacionada à falta de motivação. 
 
5 – DISFUNÇÃO SEXUAL caracterizada pela falta de interesse sexual, 
alopecia em estágio inicial, evitar olhar e tocar o local da cirurgia (agravada pela 
retirada da mama); emagrecida, preocupação com a sua imagem, relacionada com a 
estrutura do corpo alterada e efeitos colaterais do tratamento quimioterápico. 
 
6 – PROTEÇÃO ineficaz caracterizada pelo ressecamento da mucosa ora; 
relacionada à nutrição e hidratação inadequada, relacionado aos efeitos colaterais 
do tratamento quimioterápico. 
 
7 – NAUSEA caracterizado por náuseas, relacionado aos efeitos colaterais 
do tratamento quimioterápico. 
 
8 – Síndrome do ESTRESSE POR MUDANÇA caracterizado pelo 
sentimento de impotência com relação ao diagnóstico anteriormente recebido e ao 
tratamento, ansiosa, chorosa, tensa, perda de peso (10 kg em 30 dias), evita olhar e 
tocar o local da cirurgia, após a retirada da mama não mais se olhou no espelho, 
preocupação com o seu futuro, preocupação com o futuro da família principalmente 
filhos e marido; falta de interesse em passear (agravada pela retirada da mama); 
falta de interesse em se arrumar (agravada pela retirada da mama), medo que a 
doença apareça em outra parte do corpo, medo do tratamento quimioterápico, 
relacionado a diagnóstico médico pregresso de câncer de mama direita e 
mastectomia radical em mama direita. 
 
 
 
 
 
 
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9 – IMAGEM CORPORAL perturbada caracterizada por relato de que após 
a retirada da mama não mais se olhou no espelho, evita olhar e tocar o local da 
cirurgia, alopecia em estágio inicial, perda de peso (10 Kg em 30 dias), emagrecida, 
preocupação com sua imagem, relacionado à imagem corporal prejudicada. 
 
10 – Disposição para BEM–ESTAR ESPIRITUAL aumentado caracterizada 
pela manutenção de interesse somente em participar dos cultos evangélicos, 
acredita que Deus poderá ajudá-la e gostaria de receber visita do Pastor, 
relacionado à crença em Deus. 
 
11 – PROCESSOS FAMILIARES interrompidos caracterizada pela falta de 
interesse de sexual, atividades de lazer e de se arrumar, relacionada à mudança no 
relacionamento íntimo e afetivo em decorrência do diagnóstico pregresso da doença, 
da cirurgia e dos efeitos colaterais do tratamento. 
 
12 – Risco para VOLUME DE LIQUIDOS deficiente: Fatores de risco: 
devido à ocorrência de náuseas que induzem freqüentemente a vômitos, ocasiona 
perda de líquido. A diarréia devido à freqüência constante de evacuações de fezes 
líquidas (não permitindo a absorção adequada de água pelo organismo). Tais 
eventos possibilitam perdas excessivas de líquido e favorece a desidratação 
vascular, celular ou intracelular. 
 
13 – Risco para INFECÇÃO: Fatores de risco: relacionado à variação da 
resposta imunológica, perda de líquidos podendo favorecer a desidratação da pele e 
mucosas, ocasionada pelos efeitos colaterais do tratamento com drogas 
quimioterápicas. 
 
 
 
 
 
 
 
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14 – Risco para INTEGRIDADE DA PELE prejudicada. Fatores de risco: 
devido favorecer a deteriorização da integridade cutânea relacionada com a 
passagem de fezes líquidas; Diminuição da integridade tecidual relacionada aos 
efeitos do tratamento; Alterações do estado nutricional, favorecendo o distúrbio da 
imagem corporal; Variação da resposta imunológica, devido aos efeitos colaterais do 
tratamento quimioterápico. 
 
15 – Risco para baixa AUTO-ESTIMA situacional. Fatores de risco: 
possibilidade de desenvolver uma imagem negativa em resposta a imagem corporal 
alterada devido à alopecia, emagrecimento, mastectomia e auto-expectativa não 
realizadas. 
 
Exemplo de raciocínio diagnóstico 
 
Com base na história abaixo determinaremos os diagnósticos, realizando as 
seguintes etapas: 
1. Dados Relevantes: liste os dados relevantes; 
2. Focos de Atenção: faça o agrupamento por focos de atenção de 
enfermagem do item 2 e 6 (com base na relação dos focos de agrupamentos dos 
dados relevantes); 
 
Focos de agrupamento dos dados relevantes = foco de atenção 
 
1-Percepção/Cognição: atenção/orientação; sensação/percepção; cognição 
e comunicação. 
2 - Oxigenação: padrão respiratório, troca gasosa, permeabilidade de vias 
aéreas. 
 
 
 
 
 
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3 - Hidratação: líquidos vasculares e intersticiais. 
4 - Nutrição: ingestão, digestão, absorção, metabolismo. 
5 - Eliminação: renal, gastrointestinal, pele e pulmões. 
6- Atividade/Repouso: sono/repouso, exercício/atividade, equilíbrio de 
energia e respostas cardiopulmonares. 
7 - Sexualidade/Reprodução: identidade sexual, função sexual e 
reprodução. 
8-Segurança/Proteção: infecção, lesão física, violência, riscos ambientais, 
processos defensivos. 
9 - Termorregulação: temperatura. 
10 – Respostas Cardiovascular/Pulmonares: débito cardíaco, perfusão 
tissular (tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal e periférica). 
11- Conforto Físico: ambiental e social. 
12 – Integridade Tegumentar: pele, derme e mucosas. 
13 – Crescimento e Desenvolvimento: crescimento e desenvolvimento. 
14 – Comunicação: verbal e não verbal. 
15 – Enfrentamento/ Tolerância ao Estresse: resposta pós-trauma, 
resposta de enfrentamento e estresse neurocomportamental. 
16 – Autopercepção – autoconceito, auto-estima e imagem corporal. 
17 – Equilíbrio de Energia 
18 – Promoção da Saúde: consciência da saúde, controle da saúde. 
19 – Princípios de Vida: valores, crenças e congruência entre valores, 
crenças e ações. 
20 – Papéis Sociais: papel do cuidador, relações familiares e desempenho 
de papel. 
21 – Comunidade: processo comunitário e composição da comunidade. 
 
 
 
 
 
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22– Natureza: ambiente físico e biológico. 
23 – Ambiente artificial: infra-estrutura, desenvolvimento territorial, sistema 
de abastecimento, prestação de serviços, normas e atitudes de regime político. 
 
Questione cada dado do foco e determine se são 
manifestações/conseqüências ou causas; 
Hipótese Diagnóstica: substitua as nomenclaturas da seguinte forma: 
manifestações por características definidoras, causas por fatores relacionados, 
condições de risco por fatores de risco; 
Comparação: nesta etapa efetuar comparação com a literatura (NANDA): 
título, definição, características definidoras e fatores relacionados. 
Validação = Definição do Diagnóstico 
Nesta etapa deve ocorrer a confirmação das hipóteses diagnósticas. A 
validação se dá através da coincidência da maioria das características definidoras e 
dos fatores relacionados constantes nas hipóteses diagnósticas com os diagnósticos 
aprovados por NANDA. Este processo assegura a determinação adequada do 
diagnóstico. 
 
Exemplo: 
Cláudio Augusto Portugal, 55 anos, enfermeiro, admitido na enfermaria da 
Clínica Médica, refere dispnéia aos mínimos esforços e cansaço há 3 dias refere 
febre 38º C. 
Relata dificuldade para dormir, necessita de três travesseiros, acorda 
diversas vezes durante a noite devido à dispnéia, pela manhã não se sente 
descansado. Refere que por não dormir adequadamente tem apresentado 
dificuldade para dirigir durante o dia, devido à sonolência. 
Ao exame físico apresenta-se inquieto, 28 movimentos respiratórios por 
minuto, uso da musculatura acessória para respirar, tosse seca, estertores em base 
 
 
 
 
 
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pulmonar, temperatura 38.4 ºC, 90 batimentos por minuto. Pulmões congestionados 
ao RX. 
Dados Relevantes 
• Dispnéia aos mínimos esforços; 
• Cansaço há 3 dias; 
• Dificuldade para dormir; 
• Acorda diversas vezes durante a noite devido à dispnéia; 
• Pela manhã não se sente descansado; 
• Necessita de três travesseiros para dormir; 
• Sonolência durante o dia; 
• Inquietação; 
• Taquipnéia (28 mrpm); 
• Uso de musculatura acessória; 
• Tosse seca; 
• Estertores em bases pulmonares; 
• Hipertermia (38.4º C); 
• Congestão pulmonar. 
 
1. Focos de Atenção: faça o agrupamento por focos de atenção de 
enfermagem; 
a. Oxigenação 
• Dispnéia; 
• Cansaço; 
• Inquietação; 
 
 
 
 
 
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• Ortopnéia 
• Uso de musculatura acessória; 
• Tosse seca; 
• Congestão pulmonar ao RX. 
b. Sono / Repouso 
• Dificuldade para dormir; 
• Acorda diversas vezes durante a noite devido à dispnéia; 
• Pela manhã não sente descansado; 
• Sonolência durante o dia; 
c. Atividade / Exercício 
• Cansaço; 
• Dispnéia aos mínimos esforços; 
• Congestão pulmonar ao RX. 
d. Outros 
 
2. Focos de Agrupamento dos dados relevantes: faça o agrupamento por 
focos de atenção de enfermagem dos itens a - b - c - (com base na relação dos 
focos de agrupamentos dos dados relevantes item 2 e 6). 
 
a. Oxigenação alterada 
Manifestações / Conseqüências 
• Dispnéia; 
• Cansaço; 
• Inquietação; 
 
 
 
 
 
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• Ortopnéia; 
• Uso de musculatura acessória; 
• Tosse seca; 
• Estertores em bases pulmonares. 
Causa: Congestão pulmonar ao RX. 
b. Sono / Repouso alterado 
Manifestações / Conseqüências 
• Dificuldade para dormir; 
• Acorda diversas vezes durante a noite devido à dispnéia; 
• Pela manhã não sente descansado; 
• Sonolência durante o dia; 
• Cansaço; 
Causa: Dispnéia 
c. Atividade / Exercício 
Manifestações / Conseqüências 
• Cansaço; 
• Dispnéia aos mínimos esforços; 
Causa: Congestão pulmonar ao RX. 
d. Outros 
 
3. Hipótese Diagnóstica: substitua as nomenclaturas da seguinte forma: 
manifestações por características definidoras, causas por fatores relacionados, 
condições de risco por fatores de risco; 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
a. Oxigenação alterada caracterizada por dispnéia, cansaço, inquietação, 
ortopnéia, uso de musculatura acessória, tosse seca, estertores em bases 
pulmonares, relacionada à congestão pulmonar. 
b. Sono / Repouso alterados caracterizado pelo relato de dificuldade para 
dormir, acordar diversas vezes durante a noite devido à dispnéia, pela manhã não se 
sente descansado, sonolência durante o dia e cansaço, relacionado à dispnéia. 
c. Atividade / Exercício caracterizada pelo cansaço e dispnéia aos mínimos 
esforços, relacionada a congestão pulmonar. 
d. Outros 
 
4. Comparação: nesta etapa efetuar comparação com a literatura (NANDA): 
título, definição, características definidoras e fatores relacionados. 
a. Oxigenação alterada 
• TROCA DE GASES prejudicada; 
• PADRÃO RESPIRATÓRIO ineficaz; 
• DESOBSTRUÇÃO ineficaz DE VIAS AÉREAS; 
b. Sono / Repouso alterados 
• PRIVAÇÃO DO SONO; 
• ANSIEDADE; 
• PADRÃO DO SONO perturbado; 
c. Exercício / Atividade alterado 
• INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE; 
d. Outros 
 
5. Validação = Definição do Diagnóstico: nesta etapa deve ocorrer a 
confirmação das hipóteses diagnósticas. A validação se dá através das 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
características definidoras e fatores relacionados constantes nas hipóteses 
diagnósticas com os diagnósticos aprovados por NANDA. Este processo assegura o 
uso seguro do diagnóstico. 
a.- DESOBSTRUÇÃO ineficaz DE VIAS AÉREAS caracterizada por 
dispnéia, cansaço, inquietação, ortopnéia, uso de musculatura acessória, tosse 
seca, estertores em bases pulmonares relacionada à congestão pulmonar. 
b. - PADRÃO DO SONO perturbado caracterizado pelo relato de dificuldade 
para dormir, acorda diversas vezes durante a noite devido à dispnéia, pela manhã 
não se sente descansado, sonolência durante o dia , relacionado à dispnéia. 
c. - INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE caracterizada pelo cansaço e dispnéia 
aos mínimos esforços, relacionada a congestão pulmonar. 
d. – Outros 
 
 
-----------------FIM DO MÓDULO IV----------------