SAE Modulo V

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Curso de 
Sistematização da Assistência 
de Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO V 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos na Referência Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO V 
 
 
PRESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
Prescrição de enfermagem 
 
Conjunto de intervenções/cuidados (atividades ou ações) de enfermagem 
planejado para um determinado período de tempo, baseado nos diagnósticos ou 
problemas de enfermagem detectados com a finalidade de promover, manter ou 
restaurar a saúde do cliente. 
As prescrições de enfermagem devidamente documentadas no prontuário do 
cliente, além de atender às exigências éticas e legais pertinentes à profissão, 
propicia garantias a quem cumpre, respaldo a quem prescreve, e coloca todas as 
pessoas participantes deste processo concretamente informadas do que foi ou 
deverá ser realizado. 
 
As intervenções de enfermagem podem ser: 
 
Intervenções dependentes: as prescrições de enfermagem englobam as 
diretrizes de implementação visando a compor o conjunto de intervenções 
determinadas pelo Enfermeiro e pelo Médico, ou seja, são vinculadas à decisão de 
outro profissional, tais como prescrições medicamentosas, testes-diagnósticos, 
exigências alimentares e tratamentos. Exemplo: O médico prescreve pesar o cliente 
três vezes por semana. O Enfermeiro define a forma pela qual a prescrição deverá 
ser implementada – como, por exemplo: Pesar na segunda, quarta e sexta feira – 
Utilizar balança de leito. 
 
 
 
 
 
 
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Intervenções interdependentes são as que descrevem as atividades que o 
Profissional Enfermeiro realiza em colaboração com outros membros da equipe de 
saúde, tais como Assistentes sociais, Nutricionistas, Fisioterapeutas, Médicos, etc. 
Exemplo: cliente com Insuficiência renal, com recomendação médica de restrição 
hídrica de 600 ml via oral nas 24 h. A Enfermeira e a nutricionista calculam a 
quantidade de fluidos que o cliente pode receber a cada turno – 7h30m às 15h30m 
total de 315 ml por via oral, sendo 240 ml nas bandejas com refeição e 75 ml para 
medicamentos; de 15h30m às 23h30m total de 195 ml por via oral sendo 120 ml na 
bandeja com refeição e 75 ml para medicamentos; de 23h30m às 7h3m total de 90 
ml para medicamentos VO. 
 
Intervenções independentes são as atividades prescritas pelos 
Enfermeiros aos membros de sua equipe após estabelecer os diagnósticos de 
enfermagem. 
 
Características das Intervenções: 
 
1. Coerência: as intervenções de enfermagem não devem conflitar com os 
métodos terapêuticos de outros membros da equipe de saúde. As diferenças de 
opinião necessitam ser solucionadas para promover a coerência do tratamento; 
 
2. Bases científicas: deve-se utilizar a fundamentação científica que 
sustente as decisões do Enfermeiro e componha a fundamentação científica das 
ações de enfermagem. Esses fundamentos são desenvolvidos a partir da base de 
conhecimentos do Enfermeiro, o que inclui as ciências naturais, comportamentais e 
as ciências humanas. Cada intervenção de enfermagem deve estar apoiada em 
princípios científicos; 
 
 
 
 
 
 
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3. Individualização: ao elaborar as intervenções, a enfermeira seleciona 
métodos que tratarão das necessidades físicas e emocionais específicas do cliente, 
diferindo daquele outro com um diagnóstico médico ou de enfermagem semelhantes. 
 
4. Provisão de um ambiente seguro e terapêutico: um ambiente seguro é 
aquele em que as necessidades fisiológicas do cliente são satisfeitas protegendo o 
paciente/cliente de danos potenciais, causados por importantes agravos à saúde 
advindos, por exemplo, do ar, alimento, acomodação, água e stress ambiental. 
Quanto ao ar, temos a questão do ar condicionado (se existente), da circulação, 
ventilação, entre outros. Quanto aos alimentos, temos a temperatura, conservação, 
deterioração, etc. Quanto à acomodação, temos a questão da higiene, conforto, 
prevenção de escaras, etc. Quanto à água, temos a questão da temperatura, higiene 
corporal, entre outros. 
Um ambiente terapêutico utiliza relações interpessoais eficientes de modo a 
auxiliar o cliente a solucionar sua reação humana alterada. 
 
5. Oportunidade de Ensino-aprendizagem: o processo de ensino-
aprendizagem, através das ações de Educação para a Saúde do cliente, inclui a 
aquisição de novos conhecimentos, atitudes, habilidades e mudanças que propiciem 
a promoção, recuperação e manutenção de sua saúde. 
 
Diretrizes da Prescrição de Enfermagem: 
 
• Deve ser realizada pelo Profissional Enfermeiro, sendo atividade 
privativa. A equipe de enfermagem deve opinar com relação aos cuidados prescritos, 
aplicabilidade, dificuldades encontradas para efetivar os cuidados prescritos, além 
de sugerir modificações; 
 
 
 
 
 
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• Utilizar letra legível, sem rasuras, espaços em branco, evitando-se 
interpretações errôneas, com plena identificação de seu autor; 
• A prioridade de horário para a prescrição deve ser caracterizada com 
estabelecimento de rotina, possibilitando ao máximo, condições de adaptação aos 
costumes e hábitos do paciente, minimizando o desconforto e maximizando os 
benefícios; 
• As prescrições que não necessitarem de horário fixo para execução, 
podem ser recomendadas por período: M T N; 
• Devem ser datadas e assinadas refletindo a responsabilidade pessoal 
e legal do enfermeiro além de proporcionar esclarecimentos quando necessário e 
retorno da eficiência da intervenção; 
• As intervenções devem incluir verbos precisos de ação e listar 
atividades específicas para o alcance dos resultados desejados. O verbo a ser 
utilizado deve estar sempre no infinitivo e indicar o grau de dependência do cliente 
(fazer, auxiliar, orientar, encaminhar, observar, anotar, verificar, etc.) 
• As intervenções de enfermagem devem definir Quem, o Que, Onde, 
Quando, Como e com que freqüência ocorrerá às atividades planejadas e 
determinadas. Quanto mais detalhes houver, menores são as chances de erro. 
Exemplo: Irrigar com vigor a ferida faz-se necessário saber e indicar: 
? Que ferida (talvez o cliente tenha mais de uma); 
? Quem irrigará; 
? Quando irrigar (uma vez ao dia, cada vez que for trocado o curativo); 
? Como irrigar – (vigorosamente, derramando a solução? Utilizando o 
bulbo de uma seringa? Com solução salina, água destilada, antibiótico?) 
 
• Devem ser numeradas para designar uma seqüência, de acordo com 
os diagnósticos. Exemplos: 
 
 
 
 
 
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SITUAÇÃO 1 – CUIDADOS AO PACIENTE COM IAM DESCOMPLICADO; 
 
Diagnóstico de Enfermagem Prescrição de Enfermagem 
 
1) Dor precordial relacionada a reduzido fluxosanguíneo coronariano; 
• Observar, avaliar, registrar e comunicar ao enfermeiro a localização, 
radiação e duração da dor; 
• Administrar oxigênio conforme prescrição médica, atentando para a 
fixação do cateter, umidificação e fluxo; Observar irritação dermatológica à fixação 
do adesivo (esparadrapo ou outro); 
• Manter repouso absoluto no leito MT- N; 
• Auxiliar nas eliminações, oferecendo comadre/compadre, além de 
promover a higiene íntima após s/n; 
• Manter a cabeceira do leito elevada a 45º, MT- N; 
• Fazer balanço hídrico, anotando no impresso próprio entradas e saídas 
de líquidos, M-T-N; 
 
SITUAÇÃO 2 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO RN NORMAL; 
 
Diagnóstico de Enfermagem Prescrição de Enfermagem 
1) Alto risco para Infecção relacionada às defesas imunológicas deficientes; 
• Lavar as mãos antes e após a manipulação do Rn; 
• Observar, anotar e comunicar se há presença de secreções oculares; 
• Fazer a limpeza da região ocular com SF 0,9%; 
 
 
 
 
 
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• Realizar a higiene íntima da vulva na direção antero posterior, 
utilizando água morna e sabão, a cada troca de fraldas e orientar a mãe quanto ao 
procedimento; 
• Fazer curativo do coto umbilical com álcool a 70%, M-T-N; 
• Observar, anotar e comunicar se há sinais de infecção do coto 
(hiperemia, aumento de temperatura local, secreções); 
• Realizar limpeza da cavidade oral com água bicarbonatada, após cada 
mamada; 
 
SITUAÇÃO 3 – CUIDADOS À PUÉRPERA 
 
Diagnóstico de Enfermagem Prescrição de Enfermagem 
1) Risco para Infecção do trato genital relacionado com episiotomia; 
 
• Observar, anotar e comunicar aspecto da episiotomia M-T-N; 
• Orientar com relação à higiene íntima com água e sabão após a 
micção e evacuação; 
• Orientar a paciente a realizar a limpeza do períneo de frente para trás, 
após cada eliminação; 
• Observar, anotar e comunicar se há dor na região da episiorrafia; 
 
TIPOS DE PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
? Prescrição de enfermagem diária relacionada aos padrões 
mínimos de enfermagem (PME): consiste no conjunto de cuidados relacionados 
aos diagnósticos padronizados, por exemplo, em serviços ou unidades que atendam 
 
 
 
 
 
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uma especialidade médica – Oncologia, cardiologia, obstetrícia, pediatria, etc. Os 
cuidados padronizados são diretrizes detalhadas que representam o atendimento 
indicado previsto para uma situação específica, porém este tipo de prescrição está 
sujeita a erros, uma vez que, por estar padronizado corre-se o risco de prescrever 
ações desnecessárias. Exemplo: em uma clínica obstétrica, é comum que uma 
grande parcela das clientes apresente episiotomia, cujo cuidado padrão indicado 
seja o de observar o aspecto da episiorrafia. No entanto, pacientes com períneo 
íntegro poderão surgir, e esta prescrição não mais se aplica. Portanto, torna-se 
necessário estar atento à individualidade de cada cliente. Os cuidados padronizados 
poderão surgir através de impressos contendo as prescrições ou através de 
programas computadorizados que ao clicar sobre a patologia/problema/diagnóstico, 
sugerem as prescrições padronizadas; 
 
? Prescrição diária específica: é o conjunto de cuidados relacionados 
com os Diagnósticos de Enfermagem individualizados de cada cliente. A cada 
problema do cliente é emitida uma prescrição visando a atender à necessidade 
afetada. É comum nas Instituições de saúde haver uma combinação destas duas 
prescrições, onde a específica complementa e individualiza a assistência a ser 
prestada; 
 
? Prescrição ou Plano de alta: é o conjunto de orientações escritas, 
recomendadas ao paciente por ocasião da alta médica. Deve ser relacionada com os 
Diagnósticos de Enfermagem individualizados. O plano de alta deve ser planejado e 
sistematizado ao longo da internação, preparando o cliente para a alta, com 
informações e orientações referentes à patologia, cuidados, seqüelas etc. O Plano 
de alta tem como meta identificar as necessidades específicas do cliente e/ou 
familiar visando a proporcionar condições favoráveis de saúde. A abordagem deve-
se levar em consideração nível de entendimento e conhecimento tanto do cliente 
como dos familiares. É ainda primordial discutir e estabelecer com este cliente, um 
 
 
 
 
 
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sistema de referência e contra referência para continuidade do tratamento e 
avaliações necessárias da equipe de saúde. 
A referência e contra-referência, além de constituir um preceito legal e ético 
profissional para a garantia da continuidade da Assistência de Enfermagem, 
garantindo também, ao paciente/cliente, condições que evitem os agravos 
relacionados com a patologia, e mostram à comunidade, uma Enfermagem efetiva, 
eficaz e eficiente quanto aos seus propósitos. 
 
Exemplos de Prescrição de Enfermagem: 
 
Situação 1 – Paciente submetido à Cirurgia Renal (Nefrectomia à Esquerda) 
Possíveis Diagnóstico de Enfermagem: 
 
1. Mobilidade física prejudicada, relacionada à incisão cirúrgica; 
2. Risco para alteração na Função Respiratória relacionada à dor ao respirar 
e tossir, secundária à localização da incisão; 
3. Risco para controle ineficaz do regime terapêutico relacionado ao 
conhecimento insuficiente às exigências de hidratação; 
4. Risco de Infecção relacionado à Incisão cirúrgica; 
5. Nutrição Alterada: menos do que as exigências do corpo, relacionados 
com o aumento das exigências protéicas e vitaminas para cicatrização e com a 
diminuição da ingesta secundária à dor, náuseas, vômitos e restrições dietéticas; 
 
Prescrições de Enfermagem nesta situação: 
 
1º dia 
- Manter repouso absoluto no leito M-T-N; 
 
 
 
 
 
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- Auxiliar o paciente nas alimentações após liberação da dieta, elevando o 
decúbito a 45º, e anotar a aceitação alimentar; 
 
2º dia 
- Manter repouso relativo no leito, auxiliando na deambulação para o banho 
de aspersão e eliminação M-T-N; 
- Avaliar as condições respiratórias (freqüência, ruídos, secreções) e 
estimular exercícios respiratórios/expectoração e comunicar à Enfermeira, 8-14-20; 
- Monitorar exames laboratoriais (gasometria, função renal – Uréia, 
Creatinina, Na e K), diariamente (para o Enfermeiro); 
- Orientar ao paciente sobre apoio com travesseiro na região abdominal se 
presença de tosse; 
- Realizar balanço hídrico a cada plantão e comunicar ao Enfermeiro, M-T-N; 
- Pesar o paciente diariamente, pela manhã e em jejum – 8; 
-Observar sinais de edema palpebral e de membros inferiores, anotar e 
comunicar enfermeiro – M-T-N; 
- Observar e anotar sinais de ingurgitamento das veias do pescoço, PA e 
FR, relacionando com a avaliação do estado hídrico – (Para o Enfermeiro), M-T-N; 
- Orientar e controlar a restrição hídrica conforme prescrição médica, s/n; 
- Observar, anotar e comunicar aspecto da incisão cirúrgica (hiperemia, 
edema, secreções) M-T-N; 
- Fazer controle do sangramento, anotar e comunicar possíveis alterações 
no volume secretado, M-T-N; 
- Fazer controle de temperatura, anotar e comunicar se temperatura > 37,5C 
– 7-13-19; 
- Utilizar técnica asséptica na manipulação do curativo, durante as trocas; 
- Estimular, anotar ecomunicar aceitação da dieta; 
 
 
 
 
 
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- Fazer controle de pressão arterial, anotar e comunicar se PA > 140X90 
mmHG – 7- 13-19; 
- Observar, anotar e comunicar presença de anorexia, náuseas e vômitos; 
- Avaliar evidências de ingestão protéica inadequada: formação de edema, 
retardo da cicatrização e diminuição dos níveis séricos de albumina – Para 
Enfermeiro – M; 
 
Situação 2 – Recém-Nascido com Hiperbilirrubinemia; Possíveis Diagnósticos 
de Enfermagem: 
 
1. Risco de Temperatura corporal alterada relacionada ao uso de fototerapia; 
2. Risco de Déficit de volume hídrico relacionado à fototerapia; 
3. Processos Familiares alterados relacionados à crise situacional e à 
hospitalização prolongada do Rn; 
 
Outros problemas de enfermagem: 
1. Risco de ressecamento ocular e cutâneo devido à iluminação da 
fototerapia; 
2. Fezes amolecidas; 
3. Risco de ineficácia do tratamento; 
 
Prescrição de Enfermagem nesta situação: 
- Fazer controle de temperatura axilar a cada 4h, anotar e comunicar se T > 
37,0C ou < 36,0C – 7-11-15-19-23-03; 
- Medir a distância do aparelho em relação ao RN, mantendo o mínimo de 50 
cm acima do RN (para Billispott e Octofoco) – M; 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 
- Observar, anotar e comunicar sinais de hipertermia (hiperemia cutânea e 
taquipnéia) M-T-N; 
- Observar, anotar e comunicar sinais de hipotermia (acrocianose, 
hipoatividade) M-T-N; 
- Estimular a amamentação à livre demanda e no mínimo a cada 03 horas, 
orientando a mãe quanto à importância do aleitamento materno e quanto à higiene 
dos seios – M-T-N; 
- Pesar fraldas, a cada troca e anotar; 
- Oferecer água potável (em copinho ou seringa, via oral) – 1 ml/Kg/hora, 
nos intervalos das mamadas e anotar aceitação do RN – 7-8-9-10-11-12-13-14-15-
16-17-18-19-20-21-22-23-24-01-02-03-04-05-06; 
- Observar e anotar o aspecto das fezes, a cada troca de fraldas, 
observando sinais de irritação da pele; 
- Observar, anotar e comunicar sinais de desidratação (turgor da pele 
diminuído, fontanelas deprimidas, oligúria, ressecamento de mucosas, Pulso fino e 
rápido) – MT-N; 
- Orientar a família quanto à importância do tratamento e os cuidados a 
serem realizados com o RN s/n; 
- Orientar e estimular a amamentação, explicando sobre a importância da 
hidratação e do vínculo entre a mãe e o bebê, s/n; 
- Manter proteção ocular – M-T-N; 
- Realizar a limpeza da região ocular com SF 0,9%, observando, anotando e 
comunicando se há presença de secreções ou sinais de irritação ocular- M-T-N; 
- Observar, anotar e comunicar se ressecamento cutâneo – M-T-N; 
- Observar, anotar e comunicar consistência, coloração e volume das fezes, 
a cada troca de fraldas; 
- Fazer o controle da radiância, mantendo valores entre 19-30, (para 
lâmpadas halogêneas) T; 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 
- Fazer mudança de decúbito, alternando DDH – DV – DLE – DLD, a cada 
03 horas – 7-10-13-16-19-2-01-04; 
 
Situação 3 – Gestante com Ruptura Prematura das Membranas 
 
Possíveis Diagnósticos de Enfermagem: 
1. Risco de Infecção Intra-uterina relacionado com a ruptura prematura das 
membranas ovulares; 
2. Medo relacionado ao rompimento prematuro das membranas e com a 
ameaça de bem estar fetal; 
3. Ansiedade relacionada à internação hospitalar; 
4. Risco para traumatismo fetal relacionado à compressão do cordão. 
 
Prescrição de Enfermagem nesta situação: 
- Fazer controle de temperatura e pulso, de 4 em 4 horas, anotar e 
comunicar se há alterações 8-12-16-20-24; 
- Manter forro vaginal limpo e seco M-T-N; 
- Observar aspecto, volume e odor da secreção vaginal, comunicando o 
enfermeiro se houver alterações – M-T-N; 
- Orientar higiene íntima após eliminação intestinal e à limpeza correta do 
períneo após micção; 
- Monitorar exames laboratoriais – Para o Enfermeiro – M; 
1. – Explicar à paciente com relação aos procedimentos a serem realizados 
s/n; 
2. – Explicar à paciente quanto à necessidade da internação, relacionamento 
ao bem estar e segurança materna e fetal s/n; 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 
3. – Manter repouso relativo no leito, permitindo a deambulação somente 
para banho e eliminação – M-T-N; 
- Fazer controle de BCF a cada 04 horas – 8-12-16-20-24-04; 
 
 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
São registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem 
(Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem), com a finalidade essencial de 
fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a 
comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das 
informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente 
de modo global. 
A anotação de enfermagem é um relato breve, de ações que foram 
realizadas com o cliente ou das respostas (sinais e sintomas) que o mesmo 
apresentou ou relatou, em determinado momento (informações pontuais). 
 
Aspectos legais da anotação de Enfermagem: a anotação de 
enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, 
fornece respaldo legal e conseqüentemente, segurança, pois é o único documento 
que relata todas as ações da enfermagem junto ao cliente. 
As anotações de enfermagem atendem aos aspectos Legais tanto da Lei do 
Exercício Profissional nº 7.498/86, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87, quanto 
ao Código de Defesa do Consumidor e Lei dos Direitos dos Usuários nº 10241. 
 
Considerações Gerais das anotações de enfermagem: os dados contidos 
nas anotações de enfermagem irão subsidiar o Enfermeiro para o estabelecimento 
do plano de cuidados/prescrição, além de fornecer suporte para análise no preparo 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 
da Evolução de Enfermagem, através da reflexão do Enfermeiro acerca dos 
cuidados ministrados e respectivas respostas do paciente, comparando-se aos 
resultados esperados. 
Assim, a anotação tem papel fundamental no desenvolvimento da SAE, pois 
são fonte de informações para a elaboração da evolução e, por conseguinte, da 
prescrição, pois assegura a continuidade da assistência, contribuindo para a 
identificação das alterações do estado e condições do paciente, facilitando a 
detecção de problemas novos e a avaliação dos cuidados prescritos e por fim, 
comparando as respostas do paciente aos cuidados prestados (CIANCIARULLO et 
al., 2001). 
• A Anotação deve ser clara, concisa, objetiva, pontual, cronológica e 
sem rasuras, linhas em branco ou espaços, descrevendo as observações efetuadas, 
tratamentos ministrados, e as respostas do cliente frente aos cuidados prescritos 
pelo Enfermeiro; 
• Devem ser evitados suposições ou jargões (BEG, MEG, REG, sem 
alterações, passando bem, segue sem intercorrências, eupnéico, afebril, acianótico, 
normotenso). 
• A anotação deve sempre ser precedida por data e horário e seguida de 
identificação profissional, conforme Resolução COFEN 191; 
• Deve ainda constar todos os cuidados prestados ao cliente, sejam eles 
os já padronizados, de rotina,ou específicos; 
• Deve ser referentes aos dados simples, que não requeiram um maior 
aprofundamento científico para a anotação dos dados. Não é correto, por exemplo, o 
Técnico ou Auxiliar de Enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do 
cliente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc, visto que para a 
obtenção destes dados é necessário ter realizado o exame físico prévio que 
constituem ação privativa do Enfermeiro. 
Portanto, as anotações devem ser simples, claras, e referir-se à: 
? Todos os cuidados prestados; 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 
? Respostas dos pacientes às ações que foram realizadas; 
? Preparos para: cirurgia, exames, tratamentos, etc; 
? Sinais vitais (com valores exatos da aferição, e não: normotenso, 
normocárdico, etc); 
? Ações que foram realizadas de rotina ou em função de intercorrências 
ou ordens médicas, tais como: sedação, medicação fora de horário, restrição, 
colocação de grades, encaminhamento para cirurgia etc; 
? Sinais e sintomas relatados pelo cliente ou identificados através da 
simples observação; 
? Comportamento, reações do cliente frente aos estímulos (verbais, de 
movimentação à dor, etc); 
? Medidas de segurança, como colocação de grades, identificação de 
alergias, entre outros; 
? Condições de sondas, drenos, cateteres, curativos, etc; 
? Aceitação de líquidos, alimentação, eliminações, sono e repouso; 
? Transferência, alta ou óbito, com data, horário e resumo das condições 
do cliente; 
? Admissão, presença de acompanhante; 
? Data e horário de punção venosa ou sondagens. 
O Enfermeiro deve adotar em sua unidade estratégias, visando a 
desenvolver na equipe de enfermagem habilidades que garantam a qualidade da 
anotação, que conseqüentemente denotam o grau de preparo dos profissionais na 
Assistência de Enfermagem. 
Torna-se importante ainda, garantir impressos próprios, rotinas e 
treinamento continuado visando a assegurar a responsabilidade profissional, a 
legalidade e a objetividade das anotações. 
 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 
Diferenças entre Evolução e Anotação de Enfermagem: 
 
• A Anotação de Enfermagem é realizada por toda equipe de 
enfermagem, enquanto a Evolução é privativa do Enfermeiro, de acordo com o 
artigo 11 da Lei do Exercício profissional nº 7498/86; 
• A Anotação registra o momento presente, como o cliente está. Por 
exemplo: “10h – Temperatura 38,2º”. A Evolução, por sua vez, descreve como o 
cliente se apresentou durante um determinado período, levando-se em consideração 
dados do passado, exemplo: “cliente com oscilação de temperatura variando entre 
37,8 e 38,2º; A Evolução registra a resposta às intervenções determinadas pelo 
Enfermeiro. 
• Na Anotação a informação é pontual. Por exemplo: “cliente apresentou 
02 episódios de fezes líquidas sanguinolentas” Na evolução, o enfermeiro deve 
analisar a ocorrência, considerando o processo saúde-doença e suas implicações, 
esta informação, portanto é processada e contextualizada; 
• A Anotação deve registrar exatamente o que foi observado ou 
realizado, sem comparações de dados, já que a evolução exige que o Enfermeiro 
reflita, compare e contextualize a informação; 
 
ANOTAÇÃO EVOLUÇÃO 
 
Dados brutos Dados analisados 
Equipe de enfermagem Enfermeiro 
Momento Período 
Pontual Processada e contextualizada 
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 
Observação Reflexão 
 
• Encaminhamentos, transferências, alta, admissão, assim como os 
dados referentes a estes processos, como horário de entrada/saída, presença de 
acompanhantes, locomoção, funcionário responsável; 
• Intercorrências e providências que foram tomadas (de emergência, 
comunicado ao médico, ao enfermeiro, etc.); 
• Integridade da pele, coloração; 
• Sondas, drenos, cateteres, curativos, aparelhos, tração, prótese, etc. 
(localização, condições, anormalidades, características gerais); 
• Aspectos referentes à dieta e hidratação (aceitação da dieta e de 
líquidos); 
• Eliminações; 
• Sono e repouso; 
• Locomoção; 
• Condições emocionais (choroso, ansioso, angustiado, temeroso, 
apreensivo, etc.); 
• Dados referentes às visitas e as respostas do paciente frente a elas se 
houver alterações no estado geral; 
A Evolução de Enfermagem, determinada em Lei, e de direito pleno do 
paciente, é um importante instrumento para o Enfermeiro registrar e fundamentar as 
intervenções necessárias no cuidado ao paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
A Evolução de Enfermagem consiste na análise diária das respostas do 
paciente frente às intervenções de Enfermagem, em função de resultados atingidos. 
As respostas do paciente são expressas diante de cada diagnóstico. O objetivo é 
nortear o planejamento da assistência a ser prestada ao cliente e informar o 
resultado das condutas de enfermagem implementadas. 
O Enfermeiro desenvolve a avaliação e afere os resultados da intervenção, 
possibilitando uma retroavaliação contínua na intervenção necessária ao alcance 
dos resultados esperados. 
Através da Evolução de Enfermagem, evidenciam-se os efeitos, as 
repercussões e os benefícios dos cuidados prestados em relação a determinados 
parâmetros preestabelecidos, possibilitando indicar a suspensão, modificação ou 
manutenção da Prescrição de Enfermagem anterior. É um importante instrumento 
para o Enfermeiro saber se realmente a assistência prestada ao cliente está sendo 
eficaz ou ideal. Este é o momento no qual ocorre à avaliação propriamente dita 
deste cliente. 
CAMPEDELLI, 1989, relata que Evolução é o registro feito pelo Enfermeiro 
após a avaliação do estado geral do paciente. Nesse registro devem constar os 
problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados 
prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. 
O conhecimento técnico científico do profissional Enfermeiro a cerca da 
patologia do cliente é fundamental para uma Evolução de Enfermagem. Portanto, 
quanto mais o Enfermeiro estiver instrumentalizado, maior será sua habilidade em 
evoluir e buscar soluções aos problemas apresentados. 
Os principais instrumentos que o Enfermeiro dispõe para a realização da 
Evolução de Enfermagem consistem na observação, avaliação e comunicação. 
 
 
 
 
 
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Observação: saber o que e como observar, segundo HORTA, 1970, a 
observação é a ação ou efeito de observar, isto é, olhar com atenção para examinar 
com minúcia. 
Avaliação: É utilizada para subsidiar a manutenção e a necessidade de 
reformulação e ajuste no planejamento da assistência. A Avaliação é o ato de fazer 
um levantamento ou verificação dos procedimentos de Enfermagem realizados e dos 
resultados obtidos no atendimento das necessidades básicas da pessoa humana. 
Comunicação: É o contato com o cliente, realizado pela equipe de 
Enfermagem e pela equipe de Saúde. Utilizada pelo Enfermeiro durante a avaliação 
do cliente, com objetivo de coletar dados para a realização da Evolução, 
direcionando a partirdaí, as ações de Enfermagem. O Enfermeiro deve desenvolver 
habilidades e aprimorar-se para fazer uso da comunicação não verbal, além da 
verbal para interagir-se com o cliente, obtendo assim resultados positivos no 
desenvolvimento das ações de enfermagem. 
O registro dos dados levantados por meio do Histórico de Enfermagem é 
fundamental para o registro da Evolução, pois através deste instrumento, são 
colhidas as primeiras informações sobre o cliente e é a partir dele que serão 
direcionadas as ações de Enfermagem, servindo inclusive como instrumento para 
comparação da real “Evolução” do cliente. 
Para a elaboração de uma Evolução, alguns pontos devem ser adotados 
como normativos, a fim de facilitar seu entendimento e a comunicação entre a 
equipe e o cliente. Deve-se estabelecer um roteiro para o registro das informações, 
além da clareza e objetividade do texto. 
• Na evolução de alta é essencial conter informações acerca das 
condições físicas e emocionais do cliente, todas as orientações emanadas e o 
retorno à consulta de enfermagem além da contra-referência; 
• Na evolução do óbito, devem estar registrados as condições que 
levaram ao óbito, procedimentos realizados e o destino dado ao corpo, além das 
orientações fornecidas aos familiares; 
 
 
 
 
 
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• Nas evoluções de transferência interna e externa devem estar 
registrados todos os dados essenciais para nortear o planejamento e possibilitar a 
continuidade da assistência. 
 
Diretrizes para a Evolução de Enfermagem: 
 
• A Evolução de Enfermagem é ação privativa e exclusiva do profissional 
Enfermeiro; 
• Deve ser precedida de data e hora e concluída com assinatura e 
carimbo do enfermeiro. O impresso próprio deve ser um facilitador devendo ainda 
possibilitar a ciência dos demais membros da equipe de saúde, no entanto não é 
fator essencial, podendo ser realizado em impresso simples, desde que componha o 
prontuário do cliente; 
• Necessário realizar a Evolução diariamente, pelo Enfermeiro, para 
todos os pacientes, quer internados ou em observação, devendo ser refeito ou 
complementado quando ocorrer alterações no estado do cliente; 
• Na elaboração da Evolução faz-se necessário que o Enfermeiro realize 
ou tenha amplo conhecimento do Histórico, Exame Físico, Prescrições anteriores, 
Anotações da equipe de Enfermagem, prescrições médicas, condutas estabelecidas 
por demais membros da equipe de saúde e respectivos resultados de exames 
complementares; 
• A Evolução deve comparar dados anteriores, reflexões e análise dos 
cuidados ministrados versos à resposta do cliente; 
• A Evolução deve conter indagações: 
 
? As metas e os objetivos foram atingidos? 
? Houve modificações identificáveis no comportamento do cliente? 
 
 
 
 
 
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? Em caso positivo, por quê? 
? Em caso negativo, qual a razão? 
 
Estas indagações auxiliam o profissional na determinação dos problemas 
que foram solucionados e daqueles que precisam ser reavaliados e replanejados. 
? São indicadores de avaliação: ausente, presente, mantido, melhorado, 
piorado, resolvido. Tipos de evolução: diária, complementar ou de alta. 
 
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: 
 
(P = PRESENTE) 7:00 H EXCESSO DE VOLUME DE 
LÍQUIDOS/RETENÇÃO DE LÍQUIDOS (PERIFÉRICO E PULMONAR) caracterizado 
pelo edema de MMII (D = 26 cm e E = 25 cm), ascite (96 cm), estertores crepitante 
em ambas bases pulmonares, taquipnéia (32 mrpm), cansaço, dispnéia, ortopnéia, 
inquietação, congestão pulmonar ao Rx, estase das jugulares D e E, hepatomegalia 
(8 cm RCD), e ganho de 1 kg de peso em uma semana, peso atual 72 Kg 
relacionado a déficit de bombeamento cardíaco (FC 126 bpm, PA 110x50mmHg e 
RCI). 
 
Prescrições e anotações nesta situação: 
 
1. Medir circunferência maleolar D e E e abdominal com fita métrica - 9 h. 
Objetivo: avaliar regressão do edema e da ascite. 
9h circunferência maleolar D = 25,8 mm e E = 24,6 mm. 
 
 
 
 
 
 
 
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2. Auscultar estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares 
(Enfermeira) - 9h. 
Objetivo: monitorar congestão pulmonar. 
9h Com estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares 
discretamente diminuídos. 
 
3. Solicitar Rx de tórax e avaliar congestão pulmonar ao Rx (Enfermeira) 
Objetivo: monitorar congestão pulmonar. 
9h continua com a mesma imagem de congestão pulmonar ao Rx 
 
4. Manter decúbito elevado a 45º (semifowler) – T N M 
Objetivo: reduzir taquipnéia, dispnéia, cansaço e inquietação. 
12h30m permaneceu toda manhã em decúbito 45º (ver item 5) 
 
5. Manter O2 por cateter nasal 2 litros por minuto – T N M 
Objetivo: reduzir taquipnéia, dispnéia, cansaço e inquietação. 
12h30min permaneceu com o cateter de O2 durante toda a manhã, em 
decúbito elevado com respiração mais calma menos, cansado e inquieto. 
 
6. Verificar PA, FC, RC, FR e RR = 14 20 8 Objetivo: monitorar função cardíaca e 
respiratória. 
8h PA 110X70 mmHg, 96 bpm, RCR 26. 
 
7. Observar estase das veias jugulares D e E - 9 h 
Objetivo: avaliar condições da estase. 
 
 
 
 
 
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9h manteve a mesma estase de jugular. Não se observam mudanças. 
 
8. Medir extensão da hepatomegalia a partir do RCD com fita métrica - 9 h 
Objetivo: avaliar condições da hepatomegalia. 
9h Hepatomegalia de 8 cm doloroso à palpação. 
 
9. Pesar em jejum - 07h30min 
Objetivo: monitorar perda de líquidos corporais. 
7h30m Peso = 71.900g 
 
10. Supervisionar restrição hídrica de 1000 ml ao dia (600 ml para SND e 400 ml 
para água) T (150ml) N (100ml) e M (150ml) 
Objetivo: diminuir líquidos circulantes para não aumentar edemas e 
congestão pulmonar. 
12h30min Obedecendo à restrição líquida e sabendo informar porque 
precisa mantê-la. Tomou apenas 100 ml de água no período da manhã. 
 
11. Medir volume urinário e observar aspecto da urina T N M 
Objetivo: avaliar a quantidade de líquidos eliminados (diurético) 
12:30min paciente guardando a urina regularmente. Volume = 680 ml 
 
12. Supervisionar ingesta de dieta hipossódica T N M 
Objetivo: restringir absorção de Na e conseqüentemente a retenção de 
líquidos mrpm, dispnéia um pouco melhorada. 
12h30min aceitando bem a dieta com 2gr de sal. Informa que o molho que 
acompanha a comida ajuda bastante a melhorar o sabor. 
 
 
 
 
 
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(ME = MELHORA DISCRETA) 10:00 H EXCESSO DE VOLUME DE 
LÍQUIDOS/RETENÇÃO DE LÍQUIDOS (PERIFÉRICO E PULMONAR) 
CARACTERIZADO pela discreta diminuição dos edemas de MMII (D = 
26cm/25,8mm e E = 25cm/24,6mm), ascite (96cm/95,9mm); estertores crepitante em 
ambas bases pulmonares ligeiramente diminuídos, taquipnéia diminuída (32 
mrpm/26 mrpm), redução do cansaço, da dispnéia e da inquietação, continua 
necessitando do decúbito elevado para dormir (ortopnéia); a imagem ao Rx continua 
a mesma (congestão pulmonar), estase das jugulares D e E sem mudança à 
inspeção assim como a hepatomegalia (8cm RCD); peso com variação para menos 
pouco considerável (72Kg/71,900g).Volume urinário aumentado (2,300 ml nas 24 
horas, sob efeito de diurético) RELACIONADO ao bombeamento cardíaco 
melhorado (FC 126 bpm/96 bpm, PA 110X50/110x70 mmHG e RCI/RCR). 
 
 
SAE – CONTROLE E AVALIAÇÃO 
 
Para o controle e avaliação do processo, algumas ações se fazem 
necessárias, além da constante motivação e conscientização da equipe, para que 
não haja risco de evento “fogo de palha”. Faz-se necessário lembrar que todas as 
fases do Processo de Enfermagem estão interligadas, sendo assim não há 
aplicabilidade nem tampouco caráter científico quando são aplicadas uma ou duas 
fases do processo. 
• O serviço de Educação Continuada deverá através de eventos buscar 
o aperfeiçoamento, atualização, treinamento e reciclagens dos profissionais 
Enfermeiros e equipe de Enfermagem; 
• Deve-se efetuar supervisão direta e constante, a fim de avaliar cada 
uma das etapas do processo, checando a sua uniformidade, seu caráter científico, o 
cumprimento de normas, sua operacionalização, as dificuldades e os facilitadores na 
 
 
 
 
 
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implantação do processo, servindo inclusive como troca de experiência e/ou 
experimentação em unidade piloto; 
• Efetuar visitas clínicas de Enfermagem, para a avaliação dos reais 
benefícios ao cliente, cumprimento fiel e real das ações prescritas, avaliação do 
processo realizado ao cliente como um todo; 
• Avaliações periódicas, através de opiniões e relatórios dos Enfermeiros 
coordenadores, assistenciais, residentes de enfermagem, técnicos e auxiliares de 
enfermagem, alunos e professores de escolas; 
• Auditoria de Enfermagem. 
 
Para finalizar, sugerimos que o Enfermeiro crie instrumentos que possam 
estar sempre reavaliando os processos de trabalho relacionados com a 
Sistematização da Assistência de Enfermagem, como por exemplo, a criação de 
Comissões que invistam no aprimoramento, aperfeiçoamento e cientificidade da 
Prescrição, Evolução e Anotação de Enfermagem, em sua respectiva Instituição. 
 
 
 
 
----------------FIM DO MÓDULO V----------------