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* * Fonte: thehealthjournals.com * * * * Bexiga e uretra saudáveis e normais Integridade periuretral Atividade da MAP Ausência de alterações patológicas em estruturas vizinhas Suprimento nervoso intacto Dieta e estado psicológico GIRÃO et al, 2002; POLDEN; MANTLE, 2000. * * Pdet * * Córtex Controle voluntário da micção Inibe os reflexos de contração do detrusor Substância reticular ponto-mesencefálica Centro de coordenação – integração e coordenação Inibe o centro sacral de micção Núcleos da base Inibe as contrações do detrusor GIRÃO et al, 2002. * * Cerebelo Controla o equilíbrio e a postura durante a micção Sistema límbico Influência no trato urinário (estresse) Medula Sacral Via de passagem de todos os estímulos sensoriais aferentes Sincronia detrusor - esfíncter uretral GIRÃO et al, 2002. * * SNA Simpático Nervo Hipogástrico (T10-L2) Armazenamento de urina Neurotransmissores Pré-sináptico (acetilcolina) Pós-sináptico (noradrelina) Receptores Alfa-adrenérgicos – uretra Beta-adrenérgicos – bexiga * * SNA Parassimpático Medula sacral ou Centro de Budge – Nervo Pélvico (S2-S4) Esvaziamento de urina Neurotransmissor Acetilcolina Receptores Nicotínicos – sinapse pré-ganglionar Muscarínicos – bexiga * * SN Somático Medula sacral ou Núcleo de Onuf – Nervo Pudendo (S2-S4) Componente estriado do esfíncter externo Comando voluntário T10 T11 T12 L1 L2 S2 S3 S4 * * Fonte: GIRÃO et al, 2002. * * Fase de enchimento Pdet < 15 cmH2O PFU mulheres 40 a 70 cmH2O antes menstruação homens 60 a 90 cmH2O para os homens Inibição SNC Predomínio do SNS e do SN Somático * * Fase de esvaziamento Pdet < 50 cmH2O PFU Resíduo pós miccional ≤ 50 ml Excitação do SNC SNP * * * * Reflexo Inibidor Períneo Detrusor Melhora do tônus esfincteriano Diminui a refletividade da bexiga Mahony et al. 1977 * * Gênese da IU posicionamento extra-abdominal do colo vesical. Aumento da pressão intravesical sem concomitante evento na pressão intra-uretral, predispõe perda urinaria. * * Aumento da pressão abdominal Força vertical de cima para baixo Uretra e o colo vesical são atraídos para cima e para frente, colando-se na sínfise púbica Força de cisalhamento desvia a pressão para baixo e para trás sacro, cóccix... * * Pressão é transmitida para bexiga e uretra proximal (PU > PVes) Posicionamento do colo vesical acima da sínfise púbica * * Importância da parede vaginal e dos ligamentos de suspensão dos órgãos pélvicos Ativação prematura de reflexos COLÁGENO * * GIRÃO, M. J. B. C. et al. Cirurgia Vaginal e Uroginecologia. Artes médicas, 2002. GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação Perineal: Concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. Manole, 2002. MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. Manole, 2004. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 2 ed. Santos Livraria e Editora, 2000. www.assoalhopelvico.com * A bexiga é um órgão muscular oco, revestido internamente por epitélio transicional denominado urotélio. Externamente ao urotélio encontram-se a lâmina própria e as camadas muscular lisa e adventícia. Lâmina própria é uma camada bem desenvolvida, ricamente vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo com abundância de fibras elásticas. A camada muscular própria da bexiga (músculo detrusor) é constituída por fibras musculares lisas que formam feixes sem orientação definida, ramificam-se e reúnem-se livremente, mudando de orientação e de profundidade na parede da bexiga e entrelaçando-se com outros feixes. Esse arranjo sob a forma de malha complexa, sem formar camadas distintas, permite que o detrusor possa contrair-se harmonicamente, comprimindo a urina em direção à uretra proximal durante a micção. A entrada dos ureteres na bexiga é oblíqua, ficando obstruídas quando o detrusor contrai. Túnica adventícia (vasos e nervos). Camadas musculares dispostas de forma irregular: longitudinal e circular (mais densa na parte inferior da bexiga, na altura do colo vesical). * * * Córtex do lobo frontal. Bloqueia os reflexos de contração do detrusor diante de maior tensão da parede vesical em decorrência do aumento do seu volume. A bexiga é um órgão mediano, recebendo inervação dos dois hemisférios cerebrais. Tumores ou acidentes isquêmicos nessa área podem comprometer o seu funcionamento. Substância reticular ponto-mesencefálica recebe impulsos do córtex, núcleos da base, cerebelo, sistema límbico e medula sacral. Constitui-se na área de integração e organização dos estímulos aferentes e eferentes do trato urinário. Inibe o centro sacral de micção durante o enchimento, permitindo que o detrusor se acomode a volumes de urina progressivamente maiores. Por ela passam todos os estímulos aferentes que vêm da parede vesical, via medula espinhal. Núcleos da base atuam na fase de esvaziamento vesical, inibindo a atividade contrátil do detrusor. Enfermidade mais comum é o Parkinson, q se associa à CNIs (hiperreflexia do detrusor). * Sistema límbico – deve ser traçar um perfil psicológico nas pacientes com aumento de freqüência e/ou urgência miccionais, pois pode causar o aumento da excitabilidade do detrusor. * Relaxa o detrusor e mantém o tônus do esfíncter liso da uretra. * Receptores muscarínicos são para a acetilcolina. Anticolinérgicos inibem a produção de acetilcolina. O primeiro evento neurológico da micção é o término da atividade eferente do nervo pudendo, seguida da suspensão do tônus simpático da bexiga, o que permite o relaxamento da musculatura esfincteriana uretral e a contração do detrusor. Anticolinérgicos podem ser substâncias extraídas de plantas ou ser sinteticamente produzidas. Sua característica é inibir a ação da acetilcolina. Os anticolinérgicos são classificados como diretos e indiretos. Os anticolinérgicos diretos também chamados de anti-muscarínicos, que são drogas que antagonizam, nos receptores muscarínicos e anti-nicotínicos por antagonizar a ação da acetilcolina nos receptores nicotínicos. Os anticolinérgicos indiretos agem interferindo na síntese, armazenagem e liberação da acetilcolina, a exemplo da toxina botulínica. * * Menstruação e logo após diminuição de estrógeno (fibras colágenas) e progesterona (tônus da musculatura lisa). * A bexiga acumula +/- 500ml, ao final da micção tem que ficar um volume de aproximadamente 10% da CCM (50ml). * Contração do detrusor é inicialmente isovolumétrica e depois isopressórica. O reto do abdome e o diafragma torácico contraem aumentando a pressão intra-abdominal. O primeiro evento neurológico da micção é o término da atividade eferente do nervo pudendo, seguido da suspensão do tônus simpático na bexiga, o que permite o relaxamento da musculatura esfincteriana uretral e a contração do detrusor. * Ocorre a contração da MAP gerando impulso aferente para a medula, que reforça a contração da MAP, simultaneamente é enviado um impulso eferente inibindo o nervo pélvico, promovendo relaxamento vesical. * O colo permanece acima de uma linha que passa pela borda inferior da sínfise púbica. Região osteofibrosa resistente, feita para receber pressões. A força vai para a vagina (+/-) * O colo permanece acima de uma linha que passa pela borda inferior da sínfise púbica. Região osteofibrosa resistente, feita para receber pressões. A força vai para a vagina (+/-) * * A Teoria Integral da Continência considera basicamente que a incontinência aos esforços, urgência e alterações do esvaziamento vesical decorrem das alterações teciduais dos elementos de suporte suburetral, dos ligamentos e dos músculos do assoalho pélvico. De acordo com essa teoria, as alterações da tensão aplicada pelos músculos e ligamentos sobre as fáscias justapostasà parede vaginal determinam a abertura ou o fechamento do colo vesical e da uretra. Alterações da tensão sobre a vagina determinariam, também, ativação prematura do reflexo miccional desencadeando contrações involuntárias do detrusor. Baseada na interpretação conjunta de conhecimentos anatômicos e funcionais obtidos por diversos autores ao longo do século passado, a Teoria Integral propõe uma nova classificação para a incontinência urinária da mulher, fundamentada em três zonas de disfunção e seis defeitos principais, que devem ser sistematicamente explorados e corrigidos simultaneamente durante o tratamento cirúrgico. Disfunções miccionais resultantes do tratamento cirúrgico da incontinência urinária resultariam da abordagem incompleta desses defeitos. Durante o repouso, a musculatura estriada periuretral, também denominada de rabdoesfincter, determina tensão adicional sobre a mucosa uretral, criando um efeito de “selo mucoso” que é tanto mais eficiente quanto melhor o trofismo mucoso e mais desenvolvido for o plexo vascular submucoso. Estudos eletromiográficos demonstraram que o rabdoesfincter apresenta dois tipos de fibras, sendo um grupo de contração lenta e tônica e outro de fibras de contração rápida, que são reflexamente ativadas quando ocorre aumento súbito da pressão abdominal. Durante a micção, de forma reversa, ocorre o relaxamento do feixe pubococcígeo, causando diminuição da tensão aplicada pelos ligamentos pubouretral sobre a vagina e, consequentemente sobre a uretra. Isso permite com que a tração em direção posterior aplicada pelo platô elevador e pelo músculo longitudinal do ânus sobre a fáscia pubocervical determine a abertura e afunilamento do colo vesical (Figs. 7A e 7B). Simultaneamente, esse estiramento causaria a ativação das terminações nervosas responsáveis pelo desencadeamento do reflexo miccional. Esse seria estimulado, também, pelo contato da urina com a uretra proximal, embora seja descrita a presença do colo vesical aberto em repouso em mulheres continentes. * *
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