Princípios Básicos de Neurotrauma

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NEUROTRAUMA NEUROTRAUMA 
Princípios BásicosPrincípios Básicos
Dr. Andrei Fernandes JoaquimDr. Andrei Fernandes Joaquim
Neurocirurgião Neurocirurgião –– Universidade de CampinasUniversidade de Campinas
FellowshipFellowship –– ComplexComplex SpineSpine DivisionDivision –– UniversityUniversity
of Virginiaof Virginia
EXAME NEUROLÓGICO MÍNIMO EXAME NEUROLÓGICO MÍNIMO 
PRÉVIO A SEDAÇÃOPRÉVIO A SEDAÇÃO
ƒƒ Inspeção:Inspeção: fratura da base (Guaxinim, Sinal fratura da base (Guaxinim, Sinal 
de de BattleBattle, , rino/otorréiarino/otorréia, , hemotímpanohemotímpano), ), 
fratura da face (fratura da face (LeLe FortFort, órbita), edema , órbita), edema 
periorbitalperiorbital, proptose, proptose
ƒƒ NC:NC: pupilas, acuidade, VII e MOEpupilas, acuidade, VII e MOE
ƒƒ Escala de Coma de Glasgow:Escala de Coma de Glasgow: prognóstico; prognóstico; 
Influenciada por: choque, intoxicação, Influenciada por: choque, intoxicação, 
trauma ocular e medular, idade.trauma ocular e medular, idade.
Sala de EmergênciaSala de Emergência
ƒƒ Exame motor:Exame motor:
1)1) cooperativo: testar força nos 4 membroscooperativo: testar força nos 4 membros
não cooperativo: estímulo dolorosonão cooperativo: estímulo doloroso
2) tônus esfíncter anal + reflexo bulbo 2) tônus esfíncter anal + reflexo bulbo 
cavernoso + RTPcavernoso + RTP
ƒƒ SensibilidadeSensibilidade
1) cooperativo: testar dermátomos 1) cooperativo: testar dermátomos 
principaisprincipais
2) não cooperativo: estímulo doloroso2) não cooperativo: estímulo doloroso
Avaliação da Gravidade do TCEAvaliação da Gravidade do TCE
ƒƒ LEVE: 14LEVE: 14--1515
1) Mínima: s/ concussão e 151) Mínima: s/ concussão e 15
2) Leve: 14 ou c/ concussão (<5 min)2) Leve: 14 ou c/ concussão (<5 min)
ƒƒ MODERADO:MODERADO: 99--1313 (13 era anteriormente (13 era anteriormente 
considerado TCE leve)considerado TCE leve)
3) Moderado: 93) Moderado: 9--13 ou PC >5min ou Déficit 13 ou PC >5min ou Déficit 
focalfocal
ƒƒ GRAVE:GRAVE: 33--88
4) Grave: 54) Grave: 5--88
5) Crítica: 35) Crítica: 3--44 SteinStein S CS C
Causas de deterioração Causas de deterioração 
neurológicaneurológica
ƒƒ hematoma em 75% dos casoshematoma em 75% dos casos
ƒƒ edema pós traumaedema pós trauma
ƒƒ hidrocefaliahidrocefalia
ƒƒ pneumoencéfalopneumoencéfalo
ƒƒ alterações sistêmicasalterações sistêmicas
ƒƒ alterações vascularesalterações vasculares
ƒƒ hipotensãohipotensão
ƒƒ meningitemeningite
Quando Quando tomografartomografar um um 
TCE?TCE?
ƒƒ SEMPRE, exceto se: paciente com ECG SEMPRE, exceto se: paciente com ECG 
de 15, não alcoolizado, s/ sinais de de 15, não alcoolizado, s/ sinais de 
concussão, s/ trauma de alta energia, s/ concussão, s/ trauma de alta energia, s/ 
sinais de fratura (base ou calvária) e s/ sinais de fratura (base ou calvária) e s/ 
déficits neurológico focais.déficits neurológico focais.
ƒƒ TC de urgência: TC de urgência: ↓↓ 2 pontos ECG, 2 pontos ECG, 
hemiparesiahemiparesia ou assimetria pupilar, vômitos ou assimetria pupilar, vômitos 
persistentes, cefaléia incoercível, persistentes, cefaléia incoercível, 
convulsões, aumento da PIC.convulsões, aumento da PIC.
Quando Quando tomografartomografar um TCE?um TCE?
ƒƒ Paciente em coma pós trauma:Paciente em coma pós trauma:
1) PAS <100: 1) PAS <100: LPD/US; TMC se há alteração LPD/US; TMC se há alteração 
pupilar (após laparotomia) ou trepanação pupilar (após laparotomia) ou trepanação 
exploratória exploratória frontofronto--temporaltemporal durante a durante a 
laparotomialaparotomia
2) PAS >100:2) PAS >100:
2.1) Pupila dilatada e/ou déficit: TMC Crânio2.1) Pupila dilatada e/ou déficit: TMC Crânio
2.2) Pupila normal e s/ déficit: TMC Crânio e 2.2) Pupila normal e s/ déficit: TMC Crânio e 
Abdome Abdome 
O que procurar na TC no O que procurar na TC no 
TCE?TCE?ƒƒ HematomasHematomas
ƒƒ Contusões Contusões 
ƒƒ HIVHIV
ƒƒ HidrocefaliaHidrocefalia
ƒƒ Edema ou evidência de Edema ou evidência de anóxiaanóxia ((SBxSCSBxSC))
ƒƒ Fratura de crânioFratura de crânio
ƒƒ InfartoInfarto
ƒƒ PneumoencéfaloPneumoencéfalo
ƒƒ Desvio de estruturasDesvio de estruturas
Quando radiografar um TCE?Quando radiografar um TCE?
ƒƒ FAF: pode ser útilFAF: pode ser útil
ƒƒ TMC não disponívelTMC não disponível
-- em traumas de baixo risco de LIC: não há em traumas de baixo risco de LIC: não há 
indicação nem do RX nem da TMC.indicação nem do RX nem da TMC.
-- RX: pouco sensível para LIC (observamRX: pouco sensível para LIC (observam--se: se: 
fraturas, desvio glândula fraturas, desvio glândula pinealpineal, corpo , corpo 
estranho e fraturas da face).estranho e fraturas da face).
Lesões no TCELesões no TCE
ƒƒ FraturasFraturas
1) De calota: aberta x fechada, linear x 1) De calota: aberta x fechada, linear x 
cominutivacominutiva
2) De base do crânio2) De base do crânio
ƒƒ Lesões Lesões ParenquimatosasParenquimatosas
1) Focais: Epidural, Subdural, Contusão 1) Focais: Epidural, Subdural, Contusão 
(com ou sem hematoma)(com ou sem hematoma)
2) Difusas: Concussão leve, Concussão 2) Difusas: Concussão leve, Concussão 
clássica e Lesão clássica e Lesão AxonalAxonal Difusa Difusa 
Lesões no TCELesões no TCE
ƒƒ Fraturas:Fraturas:
-- afundamento significativoafundamento significativo
-- hematoma hematoma subjascentesubjascente
-- abertasabertas
CD: Indicado correção cirúrgica na maior CD: Indicado correção cirúrgica na maior 
parte das vezesparte das vezes
Fraturas de base: maior risco de fístula de Fraturas de base: maior risco de fístula de 
LCR (meningite) e de lesões intracranianas LCR (meningite) e de lesões intracranianas 
associadas. CUIDADO: SOG associadas. CUIDADO: SOG 
Lesões no TCELesões no TCE
ƒƒ Concussão:Concussão: Alteração temporária da Alteração temporária da 
função cerebral. Pode cursar com: função cerebral. Pode cursar com: 
amnésia, letargia e irritabilidade. Não amnésia, letargia e irritabilidade. Não 
tem curso fatal. Alteração da tem curso fatal. Alteração da 
consciência: arbitrariamente < 6 horas. consciência: arbitrariamente < 6 horas. 
ƒƒ Concussão clássica: Concussão clássica: perda da perda da 
consciência + amnésia pós traumaconsciência + amnésia pós trauma
Lesões no TCELesões no TCE
ƒƒ LAD:LAD: lesão primária difusa por aceleração e lesão primária difusa por aceleração e 
desaceleração da cabeça. desaceleração da cabeça. 
PC > 6 horas. Espectro da concussão. PC > 6 horas. Espectro da concussão. 
“Coma com TC “Coma com TC nlnl”, posturas anormais, ”, posturas anormais, 
disfunção autonômicas e seqüelas. disfunção autonômicas e seqüelas. 
Alterações microscópicas Alterações microscópicas -- corpo caloso, corpo caloso, 
tronco cerebral ou difusas.tronco cerebral ou difusas.
DxDx DifDif com com encefalopatiaencefalopatia por por hipóxiahipóxia/ / 
isquemia (por vezes concomitantes)isquemia (por vezes concomitantes)
Lesões no TCE Lesões no TCE 
ƒƒ Tumefação cerebral ou Tumefação cerebral ou BrainBrain SwellingSwelling: : 
edema cerebral (aumento do teor de água edema cerebral (aumento do teor de água 
extravascularextravascular secundário ao aumento da secundário ao aumento da 
volemiavolemia pela pela vasoplegiavasoplegia). A tumefação pode ). A tumefação pode 
ser difusa ou focal. Cursa com aumento da ser difusa ou focal. Cursa com aumento da 
PICPIC
Lesões no TCE Lesões no TCE 
Contusão cerebral: Contusão cerebral: lesão do parênquima lesão do parênquima 
encefálico e pode ser demonstrada pela encefálico e pode ser demonstrada pela 
tomografia computadorizada de crânio como tomografia computadorizada de crânio como 
pequenas áreas de hemorragia. Edema pequenas áreas de hemorragia. Edema 
cerebral é comum. Risco de edema (maior cerebral é comum. Risco de edema (maior 
nas 1as 48 horas) com efeito de massa.nas 1as 48 horas) com efeito de massa.
Lesõesno TCELesões no TCE
ƒƒ Hematoma Epidural: Hematoma Epidural: entre a calota entre a calota 
craniana e a duracraniana e a dura--máter. máter. 
-- 1 a 3% dos 1 a 3% dos TCEsTCEs. . 
-- 9% dos pacientes comatosos. 9% dos pacientes comatosos. 
-- 75% casos: lesão arterial (a 75% casos: lesão arterial (a meningeameningea
média) média) 
-- Intervalo lúcido: não é Intervalo lúcido: não é patognomônicopatognomônico
ƒƒ CD: CD: CraniotomiaCraniotomia ou ou craniectomiacraniectomia
Lesões no TCELesões no TCE
ƒƒ Hematoma Subdural Agudo: Hematoma Subdural Agudo: entre a dura entre a dura 
e a aracnóide, não respeita suturas, mais e a aracnóide, não respeita suturas, mais 
comum e muito mais grave que o epidural: comum e muito mais grave que o epidural: 
acompanhado por laceração do parênquima acompanhado por laceração do parênquima 
e dos vasos. Quadro clínico: coma e e dos vasos. Quadro clínico: coma e 
alterações focais. alterações focais. 
ƒƒ CD: CD: CraniectomiaCraniectomia ou ou craniotomiacraniotomia
Lesões no TCELesões no TCE
ƒƒ Hematoma Hematoma EpiEpi ou Subdural Agudo: ou Subdural Agudo: não se não se 
trepanamtrepanam nunca: conduta é nunca: conduta é craniectomiacraniectomia ou ou 
craniotomiacraniotomia quando cirúrgicos!quando cirúrgicos!
Cirurgia corretiva pós Cirurgia corretiva pós craniectomiacraniectomia
Categoria Definição
Lesão difusa I (sem patologia
visível)
sem patologia visível à TC
Lesão difusa II cisternas presentes, desvio da
linha média < 5 mm, lesões
expansivas < que 25 ml, podem
estar presentes corpos
estranhos ou fragmentos
ósseos
Lesão difusa III (inchaço) cisternas comprimidas, desvio da
linha média < 5 mm, lesões
expansivas < 25 ml
Lesão difusa IV (desvio) desvio da linha média > 5 mm, 
lesões expansivas < 25 ml
Lesão focal operada lesão expansiva tratada
cirurgicamente
Lesão focal não operada lesão expansiva > 25 ml não
tratada cirurgicamente
Monitorizar a PIC Monitorizar a PIC –– TCE TCE 
ƒƒ Detecção precoce de HIC (Detecção precoce de HIC (antecipa uma antecipa uma 
provável provável herniaçãoherniação))
ƒƒ Diminui o tratamento indiscriminado da PICDiminui o tratamento indiscriminado da PIC
ƒƒ Quando ventricular, permite a drenagem de Quando ventricular, permite a drenagem de 
LCR (diagnóstico e tratamento)LCR (diagnóstico e tratamento)
ƒƒ Auxílio no prognósticoAuxílio no prognóstico
ƒƒ Reduz a mortalidadeReduz a mortalidade, de 50% para 36%, , de 50% para 36%, 
com à utilização de protocolos de com à utilização de protocolos de 
tratamento intensivo. tratamento intensivo. 
Por que monitorizar a PIC?Por que monitorizar a PIC?
EM SUMA: EM SUMA: 
ƒƒ Auxilia no tratamento de TCE eAuxilia no tratamento de TCE e
ƒƒ Diagnostica desordens do fluxo Diagnostica desordens do fluxo 
sanguíneo cerebral sanguíneo cerebral 
ƒƒ O motivo mais comum de O motivo mais comum de monitorizaçãomonitorização
continua é o continua é o manejo do TCE fechadomanejo do TCE fechado
grave grave 
Indicações de monitorizar a PICIndicações de monitorizar a PIC
(nível de evidência: II e III )(nível de evidência: II e III )
ƒƒ ECG < 9 com TMC:ECG < 9 com TMC:
1) 1) Anormal Anormal (hematoma, contusões, edemas, (hematoma, contusões, edemas, 
compressão de cisternas) oucompressão de cisternas) ou
2) 2) Normal Normal se com pelo menos dois dos itens a se com pelo menos dois dos itens a 
seguir: seguir: > 40 anos> 40 anos, , PAS < 90PAS < 90 ou ou posturas posturas 
anormaisanormais
ƒƒ Não é habitual a Não é habitual a monitorizaçãomonitorização em pacientes em pacientes 
com TCE moderado, porém, decisão com TCE moderado, porém, decisão 
judiciosa deve ser tomada frente a cada caso judiciosa deve ser tomada frente a cada caso 
Avaliação Radiográfica da Coluna
Cervical
Pacientes assintomáticos
PacientePaciente com ECG 15 com ECG 15 semsem desorientaçãodesorientação, , semsem
respostasrespostas inadequadasinadequadas ouou déficitsdéficits motoresmotores/ / sensitivossensitivos, , 
semsem suspeitasuspeita de de intoxicaçãointoxicação, , semsem dordor
cervical/cervical/paravertebralparavertebral e e semsem outraoutra lesãolesão importanteimportante queque
o o distraiadistraia ((queimadurasqueimaduras, , fraturasfraturas de de ossosossos longoslongos, , 
lesõeslesões visceraisviscerais, etc), etc)
CD: CD: nãonão é é necessárionecessário avaliaçãoavaliação radiológicaradiológica dada colunacoluna
cervicalcervical
Avaliação Radiográfica da Coluna Cervical 
Pacientes sintomáticos
RX AP, PERFIL E ODONTÓIDE, complementados com TC nas áreas
suspeitas ou mal visualizadas.
Sugestão: suspender imobilização nos pacientes sintomáticos com 3 
incidências nls somente após: 
1) RX em flexão/extensão adequados sem alterações ou
2) RNM nl em menos de 48h pós trauma
Pacientes comatosos com 3 incidências nls:
Retirar imobilização em 3 situações:
1) RX em flexão/extensão adequados sem alterações ou
2) RNM nl em menos de 48h pós trauma 
3) conforme mecanismo de trauma, a critério do especialista
Avaliação Radiográfica da Coluna
Torácica e Lombar
Pacientes sintomáticos/ com mecanismo de trauma 
importante:
RX AP e PERFIL, complementados com TC nas áreas
suspeitas.
Pacientes comatosos:
RX AP e PERFIL de coluna torácica e lombar
SEMPRE!
Avaliação Radiográfica da Coluna
TIRE O PACIENTE DA PRANCHA LONGA 
ASSIM QUE TERMINAR O TRANSPORTE E A 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: MOVIMENTE O 
EM BLOCO!
Obrigado!Obrigado!
	NEUROTRAUMA �Princípios Básicos
	Sala de Emergência
	Avaliação da Gravidade do TCE
	Causas de deterioração neurológica
	Quando tomografar um TCE?
	Quando tomografar um TCE?
	O que procurar na TC no TCE?
	Quando radiografar um TCE?
	Lesões no TCE
	Lesões no TCE
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	Lesões no TCE
	Lesões no TCE 
	Lesões no TCE 
	Lesões no TCE
	Lesões no TCE
	Lesões no TCE
	Monitorizar a PIC – TCE 
	Por que monitorizar a PIC?
	Indicações de monitorizar a PIC�(nível de evidência: II e III )
	Avaliação Radiográfica da Coluna Cervical �Pacientes assintomáticos��Paciente com ECG 15 sem desorientação, sem respostas inad
	Avaliação Radiográfica da Coluna Cervical ��Pacientes sintomáticos��RX AP, PERFIL E ODONTÓIDE, complementados com TC nas áreas
	Avaliação Radiográfica da Coluna Torácica e Lombar ��Pacientes sintomáticos/ com mecanismo de trauma importante:�RX AP e PERFI
	Avaliação Radiográfica da Coluna ��TIRE O PACIENTE DA PRANCHA LONGA ASSIM QUE TERMINAR O TRANSPORTE E A AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA:
	Obrigado!