roteiro anamnese e exame físico cardiologia

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Anamnese e Exame Físico 
Roteiro para a aula prática de 
cardiologia
Anamnese
• Identificação: sobrenome, nome, idade, sexo, 
profissão, cidade de origem, bairro, quem 
encaminhou, endereço, telefone, contato, como é 
chamado, prontuário, internações anteriores.
• Queixa principal: consulta de rotina, check-up, 
avaliação pré-operatória, dor torácica, dispnéia, 
palpitações, tontura, síncope, pressão alta, 
dislipidemia, problema clínico geral?
• Cronologia do problema principal: 24h, 24-72h; uma 
semana; duas semanas; um mês; seis meses; um 
ano?
Anamnese
• Detalhar o problema principal:
• Detalhar os sinais e sintomas associados:
• Classe funcional: I, II, III, IV
• Interrogatório dos diversos aparelhos e 
sistemas: cabeça, pescoço, membros 
superiores, tórax, abdomen, região lombar, 
gênito-urinário, membros inferiores.
• Fatores de risco: tabagismo, HAS, dislipidemia, 
obesidade, sedentarismo, diabetes, 
antecedentes mórbidos cardiovasculares?
Anamnese
• História familiar (colocar a idade de ocorrência): 
morte súbita, insuficiência coronariana, HAS, 
dislipidemia, diabetes melito, cardiopatia 
reumática?
• História mórbida pregressa: alergia ou reação a 
medicamentos, ...
• História fisiológica e social do paciente: 
tabagismo, etilismo, sono, alimentação, 
exercício, condições de higiene, espiritualidade, 
sexualidade.
Exame físico
• Exame físico geral: estado geral, 
impressão geral, facies, peso, altura, IMC.
• Exame físico especial: pele, mucosas, 
anexos, gânglios, articulações, músculos, 
tecido celular subcutâneo.
• Olhos, fundoscopia
• Jugulares, tireóide, carótidas
Heinisch, RH 2005
Exame físico
• Pulsos arteriais periféricos: radiais, tibiais.
• Edemas
• Varizes, sinais de trombose venosa 
profunda
• Pressão arterial sistêmica: dois lados, 
deitado, sentado, em pé.
• Inspeção e palpação do tórax: estática, 
dinâmica, ictus cordis, frêmito?
Exame físico
• Ausculta pulmonar: estertores?; 
diminuição do m.v.?
• Ausculta cardíaca: ritmo, 2T, fonese de 
bulhas, sopros, atrito, clicks, estalidos, 
f.c.?
• Ausculta abdominal: rha, sopros?
• Hepatimetria
• Palpação abdominal
• Manobras deficitárias
Diagnósticos
• Diagnóstico sindrômico
• Diagnóstico anatômico
• Diagnóstico etiológico
• Classificação funcional
Registros da evolução
• Tratamento instituído
• Exames solicitados
• Dados da evolução: sintoma principal: melhora, 
piora, inalterado?
• Evolução: aparecimento de novos sinais ou 
sintomas? Peso?
• Evolução: medicação: seguimento, efeitos 
colaterais?
• Evolução: dieta, exercício: seguimento?
• Evolução: resultados dos exames solicitados?
• Evolução: plano, prognóstico?
Registro do exame físico
• EXAME FÍSICO SEGMENTAR (na admissão):
• Exame da cabeça Normal Alterado
• Audição ( ) ( )
• Orelha externa ( ) ( )
• Acuidade visual ( ) ( )
• Pálpebras ( ) ( )
• Conjuntivas ( ) ( )
• Pupilas ( ) ( )
• Cristalino ( ) ( )
• Fundoscopia ( ) ( )
• Nariz ( ) ( )
• Dentes, gengiva, mucosa oral ( ) ( )
• Língua ( ) ( )
• Amígdalas ( ) ( )
• Faringe ( ) ( )
• Seios da face ( ) ( )
Registro do exame físico
• normal alterado
• Exame do pescoço ( ) ( )
• Inspeção ( ) ( )
• Movimentação ( ) ( )
• Dor ao flexionar ( ) ( )
• Ausculta da carótida ( ) ( )
• Tireóide ( ) ( )
• Tórax ( ) ( )
• Estrutura óssea ( ) ( )
• Diâmetro ântero-posterior ( ) ( )
• Sensibilidade óssea ( ) ( )
• Movimentação respiratória ( ) ( )
• Ausculta pulmonar ( ) ( )
• Percussão ( ) ( )
• Mamas ( ) ( )
• Linfonodos axilares e cervicais ( ) ( )
Registro do exame físico
• Exame cardiovascular/ normal alterado
• Distensão venosa ( ) ( )
• Pulsação da veia jugular interna ( ) ( )
• Pulsação da artéria carotídea ( ) ( )
• Ictus cordis ( ) ( )
• Batimentos parasternais ( ) ( )
• Fonese da primeira bulha ( ) ( )
• Fonese da segunda bulha ( ) ( )
Registro do exame físico
• Presente Ausente
• Pulso alternante ( ) ( )
• Click sistólico ( ) ( )
• B 3 ( ) ( )
• B 4 ( ) ( )
• Sopro sistólico aórtico ( ) ( )
• Sopro diastólico aórtico ( ) ( )
• Sopro sistólico na ponta ( ) ( )
• Sopro diastólico na ponta ( ) ( )
• Outros sopros ou ruídos ( ) ( )
• Atrito pericárdico ( ) ( )
• Edema ( ) ( )
• Cianose ( ) ( )
• Baqueteamento dos dedos ( ) ( )
• Alteração pulsos arteriais perif. ( ) ( )
• Ritmo irregular ( ) ( )
Registro do exame físico
• Exame do abdomen Normal Anormal
• Inspeção ( ) ( )
• Sensibilidade à palpação ( ) ( )
• Ausculta abdominal ( ) ( )
• Baço ( ) ( )
• Rim ( ) ( )
• Fígado ( ) ( )
• Ausente Presente
• Ascite ( ) ( )
• Sinais de insuficiência hepática ( ) ( )
Registro do exame físico
• Exame da genitália masculina realizado não realizado
• Exame da genitália feminina realizado não realizado
• Exame proctológico realizado não realizado
• Músculo esquelético Ausente Presente
• Rubor e calor articular ( ) ( )
• Dor e hipersensibilidade articul ( ) ( )
• Edema e derrame articular ( ) ( )
• Deformidade articular ( ) ( )
• Escoliose ( ) ( )
• Cifose ( ) ( )
Registro do exame físico
• Normal Anormal
• Fraqueza muscular ( ) ( )
• Força muscular ( ) ( )
• Facies ( ) ( )
• Afetividade: ansiedade ( ) ( )
• Raiva, ódio, ira, agressividade ( ) ( )
• Depressão, tristeza ( ) ( )
• Alegria ( ) ( )
• Atividade motora ( ) ( )
• Alucinações, ilusões ( ) ( )
• Orientação ( ) ( )
• Nível de consciência ( ) ( )
• Memória ( ) ( )
• Fala ( ) ( )
• Pares cranianos ( ) ( )
• Sistema piramidal ( ) ( )
• Sistema extrapiramidal ( ) ( )
• Cerebelo ( ) ( )
• Movimentos anormais ( ) ( )
• Marcha ( ) ( )
• Reflexos tendinosos ( ) ( )
Relatório do exame das artérias (amplitude dos pulsos): 
/4+/4+/4+/4+/4+/4+/4+Esquerdo
/4+/4+/4+/4+/4+/4+/4+Direito
Tibial 
posterior
PediosoPoplíteaFemoralCarótidaBraquialRadial
Lado
Dados de Exames 
Complementares
• ECG: ( )não efetuado; ...../........../...... horário ( )( )( )( ) ( ) ST 
• ( ) ST ( )T - ( )novas ondas Q ( )BRE recente ( )arritmias 
• ( )Normal inferior anterior lateral (anexar cópia) 
• ECO: ( )não efetuado; ...../......./..... horário ( )( )( )( ) ( )alteração 
segmentar da contratilidade ( )acinesia ( )hipocinesia, fração de 
ejeção( )( ) ( )inferior ( )anterior ()lateral; ( )Normal; 
• ( )insuficiência mitral
• TE: ( )não efetuado; ...../......./..... horário ( )( )( )( ) ( )positivo 
• ( )negativo ()sintomas ( )alteração eletrocardiográfica ( )arritmia 
( )inconclusivo ( )inotropismo alterado
• Cateterismo cardíaco: ( )não efetuado; ...../......./..... horário ( )( )
( )( ) ( )tce( )( ) ()iva( )( ) ()cd( )( ) ()cx( )( ) ()me( )( ) ()acinesia 
()hipocinesia ()hipertrofia ()inferior ()anterior ()apical ()septal ()lateral 
 ()ponte de safena ()mamária ()insuficiência mitral pd2ve( )( ) 
função do ve( )( ); número do exame ( )( )( )( )( )( )
Medicações empregadas
• ( )antiplaquetários: aas, ticlopidina, outro, 
• ( )nitratos, ( )beta-bloqueadores, 
• ( )heparina, ( )antagonistas do cálcio, 
• ( )inibidores da ECA, ( )anticoagulantes 
orais, ( )digital, ( )diuréticos,
• ( )antiarritmico, ( )hipolipemiante, 
• ( )alguma outra medicação; qual ? 
....................................................................
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Resultados de Exames laboratoriais 
testados (na admissão)
• Hemograma: Hb( )( )( ); 
• leucometria( )( )( )( )( )( ), 
• Colesterol total( )( )( ) LDL-col( )( )( ) 
HDL-col.( )( )( )Triglicerídeos( )( )( ) 
glicemia( )( )( ) uréia( )( )( ) 
• creatinina( )( )( ); potássio ( )( )
• CPK ( )( )( ); CK-MB ( )( )
Eventos confirmados e 
procedimentos efetuados
• ( )Não foram registrados eventos
• ( )Infarto do miocárdio,data: ....../........./.........; como foi confirmado ?
• ( )Angina, data: ...../.........../..............
• ( )Acidente vascular cerebral , data: ...../........../.............
• ( )Insuficiência cardíaca, classe funcional III ou IV, data: ....../........../ ...
• ( )Óbito, ........./ ........./ ............ Causa principal:....................................
• ( )Angiografia coronariana, ....../.........../...............
• ( )Angioplastia, .........../.............../...........
• ( )Cirurgia de revascularização do miocárdio, ......../......../...................
• ( )Encaminhamento para outro hospital, motivo: .................................