Redes-de-Atencao-condicoes-cronicas
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crônicas e por 
impactar significativamente os níveis de saúde da população; mais eficientes porque 
apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos 
porque discriminam positivamente grupos e regiões mais pobres e diminuem o gasto 
do bolso das pessoas e famílias; e de maior qualidade porque colocam ênfase na 
promoção da saúde e na prevenção das doenças e porque ofertam tecnologias mais 
seguras para as pessoas usuárias e para os profissionais de saúde.
a apS: por QuE não?
Mesmo diante das robustas evidências sobre as vantagens de sistemas de atenção 
à saúde baseados numa APS forte, sua valorização política, econômica e social é 
baixa, em todo o mundo. 
Nos países desenvolvidos, com tradição em cuidados primários, há quem fale 
na crise da APS (169). Na Europa levanta-se a questão da credibilidade que envolve a 
Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde 
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habilidade da APS em obter ou manter o respeito necessário e o status para suportar 
o seu desenvolvimento nos sistemas de saúde (170). Nos países em desenvolvimento, 
em que, em geral, a APS ainda não se institucionalizou, os problemas decorrem, 
principalmente, das fragilidades da concepção da atenção primária seletiva.
Nos países ricos, as dificuldades da APS, muitas vezes localizadas no modelo da 
medicina geral ou familiar, manifestam-se em várias dimensões: na insatisfação dos 
médicos (171, 172, 173), no modelo de ensino médico que está centrado na especialização 
(174), no baixo salário dos médicos generalistas frente aos especialistas (155), numa 
sensação de isolamento em função de um trabalho em pequenas clínicas (155), no 
incremento das responsabilidades clínicas da APS (170), numa percepção de que os 
cuidados propostos para a APS superam as possibilidades dos profissionais (175), na 
insatisfação das pessoas usuárias dos serviços (176), nas exigências do regime de tra-
balho (177) e no menor salário pago aos médicos generalistas ou de família (161). Além 
disso, esse fenômeno se explica por uma enorme falha dos sistemas de atenção à 
saúde tradicionais que remuneram mal as consultas médicas intensivas em cognição 
que têm impacto forte na melhoria da saúde em relação aos procedimentos mais 
intensivos em tecnologias duras (1).
As razões para a baixa valorização política, econômica e social da APS são várias. 
Do ponto de vista econômico a APS utiliza tecnologias de menor densidade tec-
nológica, mais intensivas em cognição; tende a ser desvalorizada num sistema de 
pagamento por procedimentos que privilegia os de maior densidade tecnológica e 
que oferta mais serviços e não os serviços mais necessários à população; ao incor-
porar tecnologia de baixa intensidade apresenta pouco interesse para as indústrias 
farmacêuticas e de equipamentos biomédicos; e não é reconhecida pelos médicos 
de maior prestígio que são, em geral, os especialistas de renome. 
A Tabela 2 mostra os valores relativos, no Serviço Nacional de Saúde do Reino 
Unido, por procedimentos sanitários realizados em diferentes pontos de atenção à 
saúde, mostrando que o custo do atendimento na APS é dez vezes menor que no 
ambulatório especializado e 1.330 vezes menor que no hospital terciário. 
O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
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Tabela 2: Custo em libras dos atendimentos em diferentes pontos de atenção à 
saúde no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido
PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE
CUSTO MÉDIO DO 
ATENDIMENTO EM LIBRAS
Atenção Primária à Saúde 15,00
Call Center 16,00
Ambulatório Especializado 150,00
Hospital/Dia 1.000,00
Hospital Secundário 5.000,00
Hospital Terciário 20.000,00
Fonte: Rawaf (178)
Outra forma de expressar esses diferenciais de custos na valorização econômica 
da APS foi feita pelo CEO de uma importante operadora privada de planos de saúde 
dos Estados Unidos quando afirmou: "Examine os números e observe os contrastes. 
Os pacientes poderiam pagar a um médico US$ 100 por uma visita de prevenção 
à asma e mais US$ 200 por seu inalador, vendido sob prescrição. Uma visita ao 
setor de emergência poderia gerar de US$ 2.000 a US$ 4.000 em receitas para o 
prestador, enquanto uma internação hospitalar poderia render US$ 10.000 a US$ 
40.000 em receitas para a instituição. Se o pagamento incentiva o comportamento 
dos prestadores, onde, como sociedade, estamos colocando nosso dinheiro hoje? 
Não é na prevenção da asma, mesmo estando os Estados Unidos diante de uma 
epidemia de asma" (27). 
Do ponto de vista ideológico, a lógica da APS confronta alguns princípios da 
medicina flexneriana que são largamente hegemônicos, como a visão negativa da 
saúde (saúde como ausência de doenças), o individualismo, o biologismo, o especia-
lismo e a ênfase no curativo (55). A medicina heróica, inerente a certos procedimentos 
de maior densidade tecnológica, não é o campo da APS, o que faz que sua ação 
cotidiana, ainda que agregue mais saúde à população, não frequente as manchetes 
da grande mídia e não seja notícia positiva sobre a saúde. A ideologia da medicina 
científica seduz a população que vê a APS como medicina de baixa qualidade e 
busca avidamente os cuidados dos especialistas. Não raro, a população refere-se à 
APS, no Brasil, de uma forma ambígua em que se combinam um pouco de simpatia 
e muito de preconceito, como o "postinho de saúde". 
Esses fatores econômicos e ideológicos repercutem no plano político. Os políticos 
e os gestores preferem, na visão caolha da micropolítica de curto prazo, investir em 
Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde 
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unidades de atenção especializada e em hospitais, de maior visibilidade política, o 
que subfinancia e fragiliza a APS. É mais negócio investir em hospitais que na APS, 
ainda que os hospitais, nem sempre, agreguem valor para a população. É o caso 
dos investimentos em hospitais de pequeno porte, no Brasil. Na última eleição pre-
sidencial o tema da APS foi tratado de forma periférica por todos os candidatos; o 
centro das discussões, sob a influência de marqueteiros estimulados pelas pesquisas 
qualitativas, esteve nos cuidados de urgência e nos cuidados especializados, a serem 
providos, às vezes, por meio da espetacularização das políticas públicas de saúde, 
especialmente nos centros urbanos médios e grandes. Como pano de fundo, uma 
tendência dos gestores a praticarem uma forma de gestão denominada de inércia 
ativa, uma pulsão incrementalista de fazer mais do mesmo, de forma espetacular, 
sem buscar alternativas que efetivamente provoquem mudanças e que sejam sus-
tentadas por evidências científicas (44)
No que concerne à valorização pela população da APS no SUS há um posiciona-
mento ambíguo. Uma pesquisa do IPEA, realizada por meio de uma amostra de 2.733 
pessoas residentes em domicílios permanentes que haviam utilizado ou acompanhado 
alguém da família, procurou verificar três campos de percepção dessas pessoas: os 
tipos de serviços ofertados pelo SUS, a avaliação geral do SUS e a avaliação dos ser-
viços ofertados por planos e seguros de saúde (179). Dentre os serviços prestados pelo 
SUS, o atendimento domiciliar por membro da equipe de PSF foi aquele que obteve 
a maior proporção de opiniões positivas entre os entrevistados. No Brasil, 80,7% 
dos entrevistados que tiveram seu domicílio visitado por algum membro da equipe 
de saúde da família opinaram que o atendimento prestado é muito bom ou bom. 
Apenas 5,7% dos entrevistados opinaram que esse atendimento é ruim ou muito 
ruim. Esse resultado fala a favor do PSF que é o modelo que permite uma atenção 
ambulatorial de maior qualidade e uma relação mais íntima e de vinculação com 
a população, envolvendo presença regular nos domicílios. Os outros serviços que 
obtiveram percentuais menores foram: 69,6% para fornecimento de medicamentos, 
60,6% para médicos especialistas,