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de avaliações comparativas que utilizaram o PCATool, que o PSF, 
como forma de organização da APS, é superior ao modelo tradicional. 
Essas evidências indicam que o PSF tem sido uma experiência bem-sucedida e 
que algumas alternativas que se preconizam, estimulando os modelos tradicionais 
de APS, poderão constituir um perigoso retrocesso no SUS. 
oS proBLEMaS do pSf E o ESgotaMEnto do cicLo 
da atEnção BáSica à SaúdE
A leitura equivocada do fracasso do PSF merece ser mais bem interpretada. Ela 
decorre da permanência de problemas que não foram superados na estruturação 
dessa política de APS. A persistência desses problemas fez com que, de certa forma, 
eles se cronificassem ao longo dessa década e meia de existência do PSF e levou ao 
esgotamento do ciclo da atenção básica à saúde. 
O PSF não fracassou, mas o ciclo da atenção básica à saúde, no qual ele nasceu e 
cresceu, esgotou-se. A saída não está em retroceder, mas em avançar, radicalizando 
o PSF para transformá-lo, de fato, numa estratégia de saúde da família, além da 
mudança semântica já realizada. Para isso, é imprescindível diagnosticar os problemas 
existentes para poder superá-los. 
Os problemas que constrangem o desenvolvimento do PSF são vários.
a QuEStão idEoLógica
De certa forma, as condições dadas ao desenvolvimento do PSF fazem-no operar 
como um programa que combina alguns elementos da atenção primária seletiva e 
da APS como o primeiro nível de atenção do SUS. 
A expressão atenção básica conota essa visão ideológica de um programa de 
atenção primária seletiva, convivendo com a de um primeiro nível de atenção do 
SUS. O discurso oficial da APS como estratégia está longe de consolidar-se na prática 
institucional porque não foram dadas as condições materiais e simbólicas para que 
isso acontecesse. Vige, ainda, em muitas situações, uma concepção de APS como 
uma atenção de baixa densidade tecnológica, prestada a regiões e a pessoas pobres. 
Em outras partes o PSF é visto como uma porta de entrada, limitada à prestação de 
serviços com forte conteúdo de atenção à demanda espontânea.
Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde 
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Essa questão ideológica é fundamental e serve de pano de fundo para boa parte 
dos problemas que o PSF enfrenta no Brasil.
a BaiXa VaLorização poLítica, EconôMica E SociaL do 
pSf E uMa inStitucionaLização incipiEntE
A baixa valorização política, econômica e social do PSF resulta, em grande parte, 
da questão ideológica, mas, também, como se mostrou, do pequeno valor econô-
mico que a APS agrega a atores sociais de grande peso na arena sanitária: indústria 
farmacêutica, indústria de equipamentos biomédicos, prestadores de serviços de 
maior prestígio e formadores de opinião. Some-se, a isso, o baixo valor simbólico que 
o PSF representa para os políticos, para os gestores e para a própria população cuja 
percepção, captada nas pesquisas de opinião, está ligada, fundamentalmente, a um 
atendimento médico especializado e rápido. Outra dimensão de baixa valorização 
situa-se no campo corporativo. Os profissionais do PSF nem sempre são reconhecidos 
por seus pares com o mesmo valor que se reconhecem os especialistas. A grande 
mídia, muito concentrada em nosso país nas megametrópoles, acaba por acolher e 
transmitir esses valores relativos à APS à população em geral. 
Para o CONASS a desvalorização da APS apresenta-se de diversas maneiras: na 
baixa procura por residências médicas de saúde da família, no tratamento cotidiano 
por diferentes atores sociais da APS como "postinho de saúde" e na incompreensão 
das pessoas usuárias do SUS de que esse espaço dos cuidados primários é funda-
mental para orientá-las no emaranhado de serviços e tecnologias de saúde de maior 
densidade (225). 
A baixa valorização caminha juntamente com um baixo grau de institucionaliza-
ção do PSF. A baixa institucionalização manifesta-se em diferentes espaços sociais: 
espaço político, espaço do sistema de atenção à saúde, espaço educacional, espaço 
corporativo e espaço da representação social (60). 
a fragiLidadE inStitucionaL
A APS em geral, e o PSF em particular, apresenta-se, nas organizações de saúde 
do SUS, com extrema fragilidade. Isso acontece em todos os âmbitos do SUS \u2013 Mi-
nistério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde 
\u2013, em que as coordenações de APS estão situadas em escalões distantes do poder 
decisório estratégico dessas instituições. Em geral, o lugar institucional da APS dispõe, 
nas diferentes organizações do SUS, de poucos recursos de poder. No Ministério da 
Saúde, a APS faz parte da Secretaria de Assistência à Saúde que cuida, ao mesmo 
tempo, das ações secundárias e terciárias de atenção à saúde que dispõem de mais 
O CUIDADO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
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recursos e de maior visibilidade política e social. Nas Secretarias Estaduais de Saúde, 
em geral, organizam-se em coordenadorias ou gerências localizadas no quarto ou 
quinto escalões administrativos. Os municípios tendem a reproduzir as estruturas 
organizacionais do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde. 
a carência dE infraEStrutura adEQuada
O PSF funciona, principalmente, em unidades sem as condições infraestruturais 
necessárias. 75% das unidades de APS do SUS não apresentam condições mínimas 
de infraestrutura e 18% delas são instaladas em casas alugadas (226). Aqui, a visão da 
atenção primária seletiva é muito forte gerando, país afora, "postinhos de saúde" 
sem a menor condição para organizar uma APS de qualidade. Numa das capitais do 
país as unidades de PSF são estruturadas em um ambiente físico de pouco mais de 
30 metros quadrados e denominadas "casinhas" pela população. 
Essa carência infraestrutural espalha-se por todo o Brasil. Mesmo quando se con-
sultam os padrões oficiais para as unidades de PSF verifica-se que eles se distanciam 
de uma visão contemporânea de APS resolutiva e de qualidade, capaz de exercitar 
as funções da APS.
a BaiXa dEnSidadE tEcnoLógica
A concepção vigente na normativa do SUS é a de um sistema hierárquico, pi-
ramidal, formatado segundo as complexidades relativas de cada nível, em atenção 
básica, média e alta complexidade. Essa visão é completamente equivocada porque 
não é verdade que a APS seja menos complexa que os cuidados ditos de médias 
e altas complexidades. É a APS que deve atender a mais de 85% dos problemas 
mais comuns de saúde; é aí que se situa a clínica mais ampla e onde se deveriam 
ofertar, preferentemente, tecnologias de alta complexidade, como aquelas relativas 
às mudanças de comportamentos e de estilos de vida em relação à saúde: cessação 
do hábito de fumar, adoção de comportamentos de alimentação saudável e de 
atividade física etc. Essa concepção distorcida de complexidade leva, consciente ou 
inconscientemente, os políticos, os gestores, os profissionais de saúde e a população, 
a uma sobrevalorização material e simbólica das práticas que são realizadas nos níveis 
de "média e alta complexidades" e, por consequência, a uma banalização da APS. 
O PSF opera, em geral, com baixa densidade tecnológica, o que é incompatível com 
as funções de uma APS de qualidade. Isso pode ser verificado tanto nas tecnologias 
cognitivas, como em tecnologias mais duras. Se tomarmos a questão tecnológica 
na perspectiva dos equipamentos se verá que menos de 3% das unidades têm os 
equipamentos completos para atenção aos adultos, menos de 20% para atenção às 
Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde 
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crianças, em torno da metade para atenção pré-natal e 0,7% para atenção odonto-
lógica (226). Tecnologias leves, mas complexas, como aquelas ligadas ao autocuidado 
apoiado, não são, em geral, ofertadas no PSF como rotina. 
A carteira de serviços do PSF é restrita e uma boa parte dos procedimentos que 
se