Redes-de-Atencao-condicoes-cronicas
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de Saúde
apS: Atenção Primária à Saúde
aSSiSt: Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test
audit: Alcohol Use Disorders Identification Test
aVai: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
aVE: Acidente Vascular Encefálico
ccM: Chronic Care Model
cEM: Centro de Especialidades Médicas
cHSaM: Centro Hiperdia de Santo Antônio do Monte
cicc: Modelo dos Cuidados Inovadores para Condições Crônicas
cid: Classificação Internacional das Doenças
cnES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
cSap: Condições Sensíveis à Atenção Primária
daB: Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde
dcnt: Doenças Crônicas Não Transmissíveis
dSM: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disoders
ESf: Estratégia de Saúde da Família
f .i .r .o .: Fundamental Interpersonal Relations Orientation
iBgE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
idQ: Programa de Incentivo ao Desenvolvimento da Qualidade dos Serviços
inaMpS: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
Kp: Kaiser Permanente
funaSa: Fundação Nacional de Saúde
Macc: Modelo de Atenção às Condições Crônicas 
MBE: Medicina Baseada em Evidência
MM: Modelo de Melhoria
Mpr: Modelo da Pirâmide de Riscos
MS: Ministério da Saúde
Mtt: Modelo Transteórico de Mudança
naSf: Núcleo de Apoio à Saúde da Família
nHS: Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido
Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde 
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nicE: Instituto Nacional de Excelência Clínica do Reino Unido
ona: Organização Nacional de Acreditação
oMS: Organização Mundial da Saúde
opaS: Organização Pan-Americana da Saúde
pacic: Patient Assessment of Chronic Illness Care
pacS: Programa de Agentes Comunitários de Saúde
paM: Posto de Atenção Médica
paSa: Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial
pcatool: Primary Care Assessment Tool ou Instrumento de Avaliação da Atenção 
Primária à Saúde
pdi: Plano Diretor de Investimentos
pdr: Plano Diretor de Regionalização
pEp: Programa de Educação Permanente de Médicos de Família
piaSS: Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento
pMaQ: Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
pnad: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
ppi: Programação Pactuada e Integrada
pro-HoSp: Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do 
SUS/MG 
pSf: Programa de Saúde da Família
raS: Rede de Atenção à Saúde
SBMfc: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
SES: Secretaria Estadual de Saúde
SESMg: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
SESp: Serviço Especial de Saúde Pública
SMS: Secretaria Municipal de Saúde
SiaB: Sistema de Informação da Atenção Básica
SESp: Serviço Especial de Saúde Pública
SudS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
upa: Unidade de Pronto-Atendimento
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apresentação
Este livro é mais uma obra do autor Eugênio Vilaça Mendes, abordando os de-
safios atuais da Atenção Primária à Saúde (APS) frente ao novo cenário de transição 
epidemiológica e demográfica. Trata-se de um tratado sobre APS no contexto das 
Redes de Atenção e a epidemia de doenças crônicas, que vem assolando os sistemas 
de saúde no mundo. 
O livro \u2013 O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o impe-
rativo da consolidação da estratégia da saúde da família \u2013 foi lançado no contexto 
do Laboratório de Inovações sobre atenção às condições crônicas desenvolvido pela 
OPAS/OMS Brasil e CONASS, como uma importante contribuição teórica e empírica, 
produzida pelo próprio coordenador do Laboratório, Eugênio Vilaça Mendes. 
O autor é um estudioso e uma das maiores referências para os temas, Rede de 
Atenção e Atenção Primária, e agora para o tema das condições crônicas. 
Ao longo dos oito capítulos abordados nesse livro é possível percorrer o processo 
histórico de desenvolvimento da APS no Brasil e no mundo, com evidências de que 
a APS foi uma decisão acertada tanto pela OMS como pelos países que a adotaram 
como prioridade para seus sistemas de saúde. Fala também da necessidade de reor-
ganizar e integrar os serviços de saúde por meio das Redes de Atenção, recomenda 
estabelecer um novo ciclo para superar os desafios estruturais para a Estratégia 
Saúde da Família e, por fim, descreve o modelo de atenção às condições crônicas a 
ser desenvolvido no SUS, abordando tanto aspectos preventivos e de promoção da 
saúde quanto de gestão e gestão da clínica.
Para a OPAS no Brasil, é uma imensa satisfação contribuir para a publicação des-
se livro, como parte das ações de gestão do conhecimento e reforço às estratégias 
apoiadas pela OPAS/OMS como as Redes de Atenção à Saúde baseadas na APS e o 
modelo de atenção às condições crônicas. A intenção é que essa publicação possa 
proporcionar aos gestores e atores interessados conhecimentos e práticas inovadoras, 
com forte apoio das evidências e reflexões teóricas dos temas abordados nesse livro.
Jacobo Finkelman a.i.
Representante da OPAS/OMS no Brasil
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prefácio
O SUS é um sistema de saúde em constante construção e, como tal, tem muitos 
desafios a serem enfrentados, seja de ordem financeira, operacional, estrutural ou de 
gestão. Há que se considerar que os ganhos obtidos em saúde não são permanentes 
nem cumulativos e é necessário protegê-los. 
Quebrar o paradigma do atendimento ao episódio agudo, da cura para o cuidado 
contínuo às condições crônicas, da atenção à saúde com o envolvimento do cidadão e 
da sociedade, é, sem dúvida, um grande desafio. Um sistema de saúde precisa cuidar 
das pessoas para que elas não adoeçam e não apenas cuidar de doentes e de doenças.
 As evidências demonstram que os sistemas de saúde que estruturam seus modelos 
com base em uma Atenção Primária à Saúde (APS) forte e resolutiva, coordenadora 
do cuidado do usuário, têm resultados sanitários melhores.
 As iniciativas do Conass para fortalecer a APS vêm se dando por meio de dis-
cussões com as Secretarias de Estado da Saúde, Ministério da Saúde e Conasems, 
com busca incessante de parcerias internas e externas, e com o projeto de Redes 
de Atenção à Saúde/Planificação da APS, em desenvolvimento em vários estados.
 É necessário que o sistema de saúde brasileiro avance na perspectiva de realmente 
transformar a APS, adotando-a como uma estratégia de reorganização do SUS, no-
tadamente através da Estratégia da Saúde da Família, sem, entretanto, negligenciar 
a APS denominada tradicional.
O livro O Cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde: O Impe-
rativo da Consolidação da Estratégia da Saúde da Família, fruto da larga experiência 
prática do autor com o assunto e da parceria com a Organização Pan-Americana 
da Saúde (OPAS), apresenta uma análise da situação de saúde brasileira, conceitua 
condições agudas e condições crônicas, bem como as redes de atenção à saúde. Traz 
um histórico da APS no mundo e no SUS, os resultados positivos do Programa Saúde 
da Família (PSF) e os problemas estruturais que o limitam, e detalha os modelos de 
atenção às condições crônicas.
Acreditamos que este livro é de leitura obrigatória para todos nós que lutamos por 
um sistema de saúde que cuida das pessoas e atenda a suas necessidades de saúde. 
Beatriz Figueiredo Dobashi
Presidente do Conass
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introdução
O Brasil vive, nesse início de século, uma situação de saúde que combina uma 
transição demográfica acelerada e uma transição epidemiológica singular expressa 
na tripla carga de doenças: uma agenda não superada de doenças infecciosas e 
carenciais, uma carga importante de causas externas e uma presença fortemente 
hegemônica das condições crônicas. 
Como os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais deliberadas às neces-
sidades de saúde da população, eles devem guardar uma coerência com a situação 
de saúde. A falta dessa coerência, nesse momento, determina a crise fundamental 
do SUS. Essa crise é fruto