Anestesiologia - Aula de Bloqueadores Neuromusculares

Prévia do material em texto

Professora: Andrezza. João Cavalcante
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
OBJETIVOS: 
Fisiologia e anatomia da junção neuromuscular (JNM); 
Síntese e metabolismo da acetilcolina; 
Definição de bloqueadores neuromusculares (BNM);
Usos clínicos
Estrutura e atividade;
BNM despolarizantes; 
BNM adespolarizantes; 
Antagonismo dos BNM adespolarizantes. 
A Dra. Andrezza inicia a aula apresentando os objetivos citados acima e também refere que os dois principais tipos de bloqueadores neuromusculares são os BNM despolarizantes e BNM adespolarizantes, além de mensionar que veremos como fazer a reversão dos BNM adespolarizantes. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
FISIOLOGIA E ANATOMIA DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR (JNM):
 Figura 01
Unidade Motora:
É o conjunto de todas as fibras musculares inervadas por um único nervo motor, ou seja, temos um conjunto de fibras motoras (músculo) que é inervado por um único nervo, juntamente com o neuronio do qual aquele nervo se origina. 
O que é uma junção neuromuscular? 
É uma placa motora que vai fazer a liberação da acetilcolina (ACh) para aquela fibra muscular (unidade motora). 
Cada unidade motora recebe de uma a três sinapses com liberação de ACh. 
Unidade Neuromusular:
É uma terminação nervosa motora pré-juncional separada por uma fenda sináptica de uma membrana pós-juncional com muitas dobras ou invaginações no músculo esquelético, ou seja, quem recebe tem muitas invaginações ou dobras que é justamente para receber a ACh.
Existe de 01 a 03 junção neuromuscular (JNM) por fibra motora (como já falado anteriormente, cada fibra motora são músculos que são inervados por um único nervo que vão ter de 01 a 03 junções neuromusculares), com exceção dos músculos oculares e alguns músculos da face e do pescoço que tem grande número de JNM. 
Para ocorrer a liberação da acetilcolina o que tem que acontecer? 
Resposta: Despolarização. 
E para acontecer a despolarização na membrana pré-sináptica qual é o íon que tem que entrar? 
Resposta: Ca2+. 
Atenção cabeção! Estamos falando sobre a MEMBRANA PRÉ-SINÁPTICA, não vai errar isso na hora da prova! Beleza? 
Obs.: “Uma pequena parada na aula para dizer que o Na+ serve para todo o corpo, porém, na liberação de ACh, o íon Ca2+ é quem irá atuar” (ANDREZZA). 
Transmissão sináptica: 
É iniciada com a chegada de um impulso elétrico ao terminal motor, seguidos pelo influxo de cálcio e liberação de ACh na fenda. 
A ACh se liga aos receptores pós-juncionais e assim ocorre a mudança na permeabilidade da membrana pós-sináptica e com a chegada da ACh na membrana pós-sináptica irá mudar a permeabilidade dos íons Na+ e K+, com consequente despolarização da unidade motora a conta de Na+ e K+, então, para liberar a ACh na fenda pré-sináptica precisamos do influxo de cálcio, apartir do momento que a ACh é liberada ela irá ocupar os seus receptores na fibra motora, na junção pós-sináptica haverá uma permeabilidade de sódio e potássio e assim acontecerá a despolarização muscular com contração muscular. 
 
Mesma representação da figura anterior
Explicando a figura acima: Chegará o estímulo nervoso com consequente despolarização seguido da contração muscular. 
Libração das vesículas de acetilcolina que por sua vez irão encontrar as suas invaginações e a partir disso haverá alteração da permeabilidade da fibra motora. 
SÍNTESE E LIBERAÇÃO DE ACETILCOLINA: 
A ACh é sintetizada no terminal nervoso motor e a proteína sinapsina ancora a vesícula da acetilcolina nas bordas da membrana pré-sináptica (local de liberação do terminal). 
Haverá um estímulo onde parte da ACh será liberada e o restante será mantida como reserva para resposta a um novo estímulo. 
Os receptores pré-sinápticos, auxiliados pelo cálcio, facilitam o reabastecimento do terminal nervoso motor. 
Cerca de 80% da ACh é armazenado nas vesículas pré-sináticas e o restante (20%) está dissolvido no plasma. 
Cada vesícula de ACh tem 01 quantum de 2.000 a 10.000 moléculas de ACh, porém, são liberas apenas 200 a 400 moléculas. 
Figura 02
Figura acima (02): Haverá o estímulo nervoso que fará liberar algumas moléculas de acetilcolina que por sua vez passarão a ocupar seus receptores nos músculos, porém, uma grande parte ainda permanecerá na membrana pré-sináptica. 
O potencial de ação é um ativador da liberação, mas sem cálcio não há liberação. Quando a ACh é liberada, ela irá ocupar um receptor e, depois de um tempo, irá sair espontâneamente do receptor ainda como acetilcolina e cairá na fenda sináptica, onde a enzima acetilcolinesterase irá degradá-la em Acetil CoA e Acetato. 
O Acetato retornará para a membrana pré-sinática que com a ajuda do cálcio irá novamente se juntar com a Acetil CoA para formar acetilcolina novamente (observe na figura 03).
Figura 03
Então, a acetilcolina é liberada, ocupará um receptor passando por um determinado tempo de ação, saindo logo em seguida ainda como ACh retornando para a fenda pré-sináptica. 
Na fenda pré-sináptica terá a enzima acetilcolinesterase que degradará a acetilcolina em CoA (colina) e Acetato. 
O Acetato irá retornar para a fenda pré-sinática para se juntar novamento com o Acetil CoA origando novamente a famosa acetilcolina.
Se houver um bloqueio na enzima acetilcolinesterase o que irá acontecer? 
Resposta: Não haverá degradação da acetilcolina resultando em muita ACh na fenda sináptica, que é claro, poderão ocupar novamente o mesmo receptor. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pergunta: O que faz com que a ACh se desprenda de seu receptor? 
Resposta: Tempo de ação. Após agir em seu determinado tempo de ação, o que desencadeia a contração muscular, a acetilcolina deixa de agir e retorna para a fenda sináptica. 
Pergunta: se não houvesse a degradação, o receptor receberia o estímulo pela mesma molécula de ACh? 
Resposta: Sim! Pois o canal se abrirá novamente a partir do momento que é ocupado por uma molécula de ACh. 
Na realidade, o canal irá se abrir com a entrada dos íons. 
A acetilcolina vem e ocupa os receptores α do canal, no múculo, abrindo-o e fazendo entrar sódio e potássio, ocorrendo assim o potencial de ação, passado o potencial de ação o canal se fecha e a ACh retorna para a fenda. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Retornando a aula: Quem é que recebe essa acetilcolina na fenda pós-sinática? 
Resposta: São glicoproteínas. 
Receptores pós-sinápticos: 
São glicoproteínas que consistem em 05 subunidades: α, α, β, γ, δ. 
As subunidades são arrajandas de uma maneira a formar um canal que fica fechado.
E o que é a base da transmissão neuromuscular? 
Resposta: É o influxo de íons sódio e potássio. 
Onde a ACh se liga no receptor? 
Resposta: Se liga nas subunidades α, junto com os bloqueadores neuromusculares. 
 Figura 04 Figura 05
O canal que está fechado e é aberto com a chegada da ACh, assim permite que entre Na+ e saia K+. 
Mais uma vez, para reforçar seu raciocínio, a acetilcolina se liga na subuniade α. 
Figura 06
Temos um receptor da fenda pós-sináptica. 
Chega a ACh e se liga nas subunidades α, fazendo entrar Ca+2, Na+ e fazendo sair K+, com isso houve a despolarização e a transmissão neuromuscular, terminado esse tempo (tempo de ação) o canal se fecha e a ACh retorna para a fena sináptica (figura 06). 
DEFINIÇÃO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
São drogas que irão ocupar o receptor da ACh. Então, os BNM serão injetados na circulação sanguínea e irão ocupar as subunidades α que teoricamente teriam que receber a acetilcolina, assim, o canal não se abre, ou seja, não há entrada de íons Na+, Ca+2, não havendo potencial de ação, ou seja, não tem despolarização logo não tem contração muscular. 
Como os senhores já entenderam,o próprio nome já fala “por si só” bloqueador neuromuscular, ou seja, o paciente perderá TODOS os seus movimentos (respiração, movimentos de membros, etc). 
Então, a partir disso, dá para você entender que todo paciente que recebe bloqueador neuromuscular tem que ser ventilado mecanicamente. 
Mais uma vez, o que são os BNM?
São fármacos que interrompem a transmissão dos impulsos elétricos na junção neuromuscular e assim produzem a paresia ou a paralisia dos músculos esqueléticos. 
De acordo com o seu mecanismo de ação são classificados em duas classes: 
BNM despolarizantes: mimetizam a ação da ACh.
BNM adespolarizantes: interferem com as ações da ACh.
“Gravem isso!”(ANDREZZA), ou seja, pessoal, DECORA!
Os BNM despolarizantes, despolarizam o receptor, ou seja, eles ocupam o receptor e imitam a acetilcolina. Então, despolariza a célula, fazendo com que entre sódio, cálcio fazendo o paciente ter contrações (abalos musculares) mas, o bloquedor continua no receptor, impedindo a ACh de se ligar, permanecendo assim durante 06 a 08 minutos. 
Então, vamos lá, os BNM despolarizantes, despolarizam a célula, age na junção neuromuscular como se fosse a ACh, o paciente tem contrações (abalos musculares), enquanto que a acetilcolina não age mais. 
Os BNM adespolarizantes, não imitam a acetilcolina, e não tem despolarização celular, pois ele se liga no receptor de maneira que não irá abrir canal algum e não terá despolarização com impulso elétrico nenhum. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pergunta: Um causará uma paralisia rígida e o outro causará uma paralisia flácida?
Resposta: Não tem isso! O que aconte é que a succinilcolina que é um bloqueador neuromuscular despolarizante fará uma despolarização celular como se fosse a ACh, e o paciente terá os abalos musculares que irão durar segundos (10 segundos) e para. 
A diferença é que o outro não imita a ACh, ele simplesmente ocupa o receptor e bloqueia a ação dela, não chegando a despolarizar a célula. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Retornando para a aula: Como já foi falado antes, quem é o único bloqueador neuromuscular despolarizante? 
Resposta: Succinilcolina (que são duas moléculas de acetilcolina). Tem um início rápido e ação ultra curta (tabela 01 abaixo). 
Os não despolarizantes podem ser de ação longa (Pancurônio), intermediária (Vecurônio, Rocurônio, Atracúrio e Cisatracúrio) e curta (Mivacúrio).
A ação longa é de 45 minutos, e a intermediária está entre 25 e 35 minutos. 
CLASSIFICAÇÃO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
	Despolarizantes (início rápido e ação ultracurta)
Succinilcolina
	Não despolarizantes 
	Ação longa 
Pancurônio
	Ação intermediária
Vecurônio 
Rocurônio 
Atracúrio 
Cisatracúrio 
	Ação curta 
Mivacúrio
Tabela 01
Exemplo: 
Se vocês encontram um paciente no PS no qual acham que a intubação será difícil ou que vocês não sabem se não irão conseguir intubar por algum motivo, ou é um paciente que está com o estômago “cheio” e vocês terão que intubar esse paciente o mais rápido possível, ou seja, o tempo entre você levar esse paciente a inconsciência (parar de respirar) e você intubar tem que ser o menor possível para ele não regurgitar. Pergunta-se, qual desses bloqueadores neuromusculares vocês irão utilizar? 
Resposta: Succinilcolina! 
Porque é de ação rápida e em apenas 01 minuto o paciente já está “relaxado” e você pode intubar e, caso você não intubar, em 06 a 08 minutos a ventilação espontânea do paciente voltará ao normal. 
Se você utilizar um pancurônio, você até poderá demorar um pouco mais para obter o relaxamento, mas se você não intubar você terá que ventilar esse paciente com uma máscara por 40 a 50 minutos. E se for um paciente difícil de ventilar ou se ele não ventilar? Nesse caso você entrará em emergência anestésica. 
Obs.: “A succinilcolina não é tão “boazinha” como ela aparenta ser. Veremos o lado ruim da succcilcolina mais a frente” (ANDREZZA). 
Existe um outro bloqueador neuromuscular chamado Rocurônio que também pode ter uma ação de início rápido, porém, ele tem uma ação prolongada, mas diferentemente da ACh (que não tem reversor), pode-se induzir uma dose alta do rocurônio (o paciente irá relaxar rapidamente), pois ele tem um reversor, para o caso de você não conseguir intubar, faz-se o reversor e em dois ou três minutos consegue-se retirar o bloqueador do receptor, entretanto, o GOVERNO não consegue para nós. 
USOS CLÍNICOS 
Por que paralisar um paciente? Por que utilizar um bloqueador neuromuscular? 
Relaxamento muscular esquelético para facilitação da intubação. Porque intubar um paciente relaxado é muito mais fácil que intubar um paciente sem relaxamento. 
Relamento muscular esquelético para condições ideais de tratamento cirúrgico.
Em emergências/CTI: facilitar a ventilação mecânica. Quando o paciente não está relaxado ou não está em plano profundo anestésico ele fica “brigando” com o ventilador resultando em uma má ventilação para o paciente. 
O BNM NÃO TEM EFEITO ANALGÉSICO ou ANESTÉSICO de hipnose. Então, se você fizer uso de um bloqueador neuromuscular não deixe ninguém acordado, parado no ponto de vista motor (imagine você acordado e não poder fazer nada) sentindo dor. Por isso que na anestesia geral deve-se seguir o princípio (hipnose, analgesia e bloqueio neuromuscular). 
Então faz-se o bloqueio neuromuscular, contuto, administra-se também o analgésico (classe dos opióides) e o hipnótico (drogas venosas ou inalatórias). 
Como vamos escolher qual BNM iremos utilizar? Se vamos utilizar um despolarizante, adespolarizante, de início rápido, duração longa? 
Escolha do BNM - influenciada por:
Velocidade de início: Se você quer uma droga de início rápida opta-se pela succinilcolina ou pelo rocurônio em doses altas. Caso seja uma cirúrgia eletiva não precisa de um início rápido opta-se pelo um fármaco que não seja de início rápido.
Duração de ação: Depende do tempo que vai durar a cirúrgia (tipo de cirurgia).
Via de eliminação: Depende se o paciente apresenta algum problema renal ou hepático.
Efeitos colateriais associados: ex.: A succinilcolina leva a um aumento do potássio, aumento da pressão intragástrica e aumento da pressão intra-ocular, então, tem-se que avaliar se o paciente pode receber o BNM. 
O que mais define um bloqueador neuromuscular? 
Reposta: Início de ação rápida, duração, vias de eliminação.
Dentre todas as drogas anestésicas (BNM, opióides, analgésicos, hipnóticos, propofol, etc.) os BNM são os principais responsáveis pelas reações alérgicas. 
Os maiores casadores de reaçõs anafiláticas e reações de hipersensibilidade na anestesia estão relacionados aos BNM. 
RELAÇÃO ESTRUTURAL – ATIVIDADE 
Os BNM são compostos de amônio quaternário que têm pelo menos um átomo de nitrogênio carregado positivamente que se liga a subunidade α dos receptores colinérgicos pós-sinápticos. 
Tem similaridade estrutural com a ACh (figura 07). 
Figura 07
Os BNM adespolarizantes são moléculas rígidas e volumosas que apesar de conter porções similares a ACh, não ativam receptores colinérigos. 
Temos dentro dos BNM duas classes de acordo com a metabolização: 
Aminoesteróides: pancurônio, vecurônio, rocurônio. 
Benzilisinoquinolínicos: atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio. 
Os BNM aminoesteróides não tem atividade hormonal. Os derivados benzilisinoquinolínicos são mais propensos a evocar liberação de histamina.
Então, as vezes fazemos o bloqueio neuromuscular e o paciente fica todo “pintado”, geralmente, com os benzilisinoquinolínicos principalmente o atracúrio. 
BNM DESPOLARIZANTE
Quem é o único BNM despolarizante? 
Resposta: Succinilcolina (SCh)! 
Que imita a ACh que vai despolarizar a célula durante 06 a 08 minutos. 
A SCh é o único usado clinicamente. Se liga as subunidades α e faz com que o canal iônico permaneça aberto (mimetizando a ACh), resultando assim em despolarização prolongada. 
Iníciode ação: 30 a 60 segundos, ou seja, é rápido. 
Dose: 0,5 – 1,5 mg/Kg, geralmente utilizamos de 01 mg/Kg. 
Duração: 05 a 10 min (06 a 08 min como já falado acima), após esse tempo o paciente volta a respirar espontâneamente. 
Metabolismo: 
O metabolismo se dá pela colinesterase plasmática seus metabólitos são inativos e a partir disso eles se difundem, depois que eles se deslocam do receptor, eles voltam para a fenda sináptica e caem no fluido extracelular. Como o nome já diz eles são metabolisados pela COLINESTERASE PLASMÁTICA.
Existem alguns pacientes que possuem a enzima colinesterase plasmática atípica, ela não hidrolisa succinilcolina deixando o paciente ficar bloqueado por muito tempo e muito vezes os anestesiologistas não o porquê do bloqueio prolongado (agora você, caro amigo leitor, sabe que esse fenômeno acontece por causa da alteração enzimática). 
Como fora dito antes, a succinilcolina não é 100% “boazinha”, nem você meu nobre amigo é 100% bom, falando da succinilcolina, se ela fosse 100% boa ela seria utilizada em todo mundo atualmente. 
Existem diversos serviços que abominaram o uso da Sch por conta dos seus diversos efeitos colaterais. No Brasil, em Manaus-AM, utiliza-se bastante a succinilcolina, pois (também já falado anteriormente), não temos o reversor para a droga que iria substituíla. Esse reversor (que é uma droga também) tem no mercado, mas é caro. 
A succinilina não tem reversor! “Gravem isso” (ANDREZZA). 
Quais são os efeitos colaterais da SCh que podem acontecer? 
EFEITOS COLATERAIS DA SUCCINILCOLINA
	Disritmias cardíacas: 
Bradicardia sinusal; 
Ritmo juncional;
Para sinusoidal. 
	Fasciculações 
	Hipercalemia 
	Mialgia 
	Mioglobinúria 
	Pressão intraocular aumentada 
	Pressão intragástrica aumentada
	Trismo
Tabela 02
Professora apenas leu o slide (tabela 02), e segundo ela, as fasciculações sempre acontecem (são as contrações musculares). 
A hipercalemia aconte porque a SCh faz liberação do potássio intracelular. 
Ao acordar do ato anestésico o paciente diz que passou um “caminhão” em cima dele – mialgia. 
Trismo pode ocorrer (pode ser que o paciente fique “travado”). 
Apesar de ter todas essas possibilidades de complicações (efeitos colaterais) ainda utilizamos bastantemente a SCh, principalmente naquelas situações faladas anteriormente (paciente de estômago “cheio”, com via aérea dificil, paciente que não se consegue fazer ventilação). 
Utilizei a succinilcolina para intubar um paciente, certo? Após 06 ou 08 minutos perde-se o efeito, todavia, a cirurgia irá continuar, e agora? Precisa-se ainda fazer relaxamento para o cirurgião poder operar tranquilo. E então, o que eu faço? 
Resposta: Para o caso acima utiliza-se um BNM adespolarizante. 
BNM adespolarizante de curta ou de longa duração. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pergunta: Em relação a enzima colinesterase plasmática atípica, eu não sei, mas de repente o paciente tem, então, o que devo fazer? 
Resposta: Evita-se utilizar a succinilcolina. Em caso de desconhecimento (do paciente ter essa enzima atípica) você deverá esperar um tempo muito maior para que o paciente possa metabolizar.
Lembrando que não há nenhuma droga reversora. 
Nesse caso você terá que esperar a colinesterase normal metabolizar o que a atípica não fez (quem tem a enzima colinesterase plasmática atípica tem também a colinesterase normal). 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Retornando para a aula: Terminou a ação dos BNM despolarizantes devemos fazer os BNM adespolarizantes, para manter o paciente relaxado, senão, o paciente volta a respirar e o cirurgião (“cricri/chato”) vai dizer: “o paciente está se mexendo, a barriga está dura”.
BNM ADESPOLARIZANTES
Agem competindo com a ACh por unidades α nos receptores colinérgicos nicotínicos pós-juncionais e assim não permitindo as mudanças do canal (canal iônico permanente fechado) e permeabilidade aos íons. 
Como resultado, a despolarização não pode ocorrer e a paralisia muscular se desenvolve. 
Então, sempre repito isso para que fique claro para vocês, o despolarizante ocupa o receptor, o abre, fazendo entrar sódio, cálcio, saindo potássio, mas daqui para frente a ACh é impedida de se ligar aos receptores. De modo diferente os BNM adespolarizantes se ligam aos receptores e não abrem o canal. 
CLASSIFICAÇÃO DOS BNM ADESPOLARIZANTES
	Não despolarizantes
	Ação longa:
Pancurônio
	Ação intermediária: 
Vecurônio 
Rocurônio
Atracúrio
Cisatracúrio
	Ação curta: 
Mivacúrio
Tabela 03
Destes citados na tabela 03 o que mais utilizamos na prática clínica é o atracúrio, mas o mesmo libera bastante histamina. 
O que seria ideal? 
Resposta: Telsinvatracúrio (não encontrei nada a respeito deste na net). 
Há como fazer o antagonismo de todos os BNM da tabela acima (03), porém para o rocurônio, de forma específica, foi desenvolvido um reversor chamado sugammadex. 
Como funciona? 
Caso você tenha escolhido o rocurônio para bloquear o paciente e não tenha consigo intubar, você terá que utilizar o sugammadex para reverter o efeito do rocurônio, dentro de 03 a 04 minutos o sugammadex envelopa o rocurônio e o retira do receptor. 
Atualmente o rocurônio é o único BNM que pode ser revertido rapidamente, ou seja, todos os demais BNM não possuem essa possibilidade. Significa que deveremos esperar o tempo de ação deles, e somente quando o paciente começar a apresentar sinais de que os BNM estão saindo do receptor (através de algum estímulo) é que deverá ser administrado um anticolinesterásico para terminar de metabolizar os BNM. 
Apesar de todos os BNM terem um antagonismo, seu antagonismo não é imediato. Deveremos esperar passar o tempo de ação deles, pois se você fizer o antagonismo imediatamente você não consiguirá tirar o BNM do receptor. 
A ligação deles é tão intensa que mesmo você aumentando a quantidade de ACh (que é modo como que se realiza o antagonismo) você não consiguirá fazer com que o BNM se desligue dos receptores, isso é claro, se você fizer de forma imediata como dito acima.
Obs.: Para fazer a reversão você deverá aumentar a quantidade de acetilcolina até o ponto que o gradiente da mesma seja maior que o do BNM para fazer com que o BNM se desligue dos receptores e assim consiga a reversão.
Mais uma vez, o único BNM que conseguimos fazer a reversão imediata é o rocurônio através do sugammadex, porque o reversor envelopa o bloqueador e o retira do receptor.
Quais são os efeitos cardiovasculares dos adespolarizantes? 
Liberação de histamina induzida por fármaco (hipotensão). 
Efeitos nos receptores muscarínicos cardíacos levando a uma taquicardia.
Efeitos nos receptores nicotínicos no gânglio autonômico. 
MONITORIZAÇÃO DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR
 Existe uma forma de monitorização para sabermos se o paciente está sob os efeitos dos BNM ou não. 
Vocês poderiam perguntar, professora o tempo de ação da droga x é de 40 minutos, então, a cada 40 minutos eu tenho que fazer uma nova dose? 
Vamos pensar em uma situação em que o paciente não pode se mexer para nada (sob hipótese alguma) como por exemplo, uma clipagem de aneurisma cerebral (polígno de Willis) aneurisma no polígno de Willis (CAIU ESSE ANO NA PROVA DE PATOLOGIA II!) rsrs... 
O que vocês acham que deve ser feito? 
Deverá ser feito doses adicionais a cada 40 minutos? 
Resposta: Quando não tem a monitorização é isso que fazemos mesmo. Nós temos que repetir a dose, mas o ideal é que tenhamos uma monitorização de como está a ocupação desses receptores. 
Figura 08
O aparelho de monitorização se chama Tof (figura 08), nós colocamos dois eletrodos na mão e na região do polegar e damos um estímulo elétrico nesse eletrodo, melhor dizendo, fazemos uma estimulação elétrica no músculo adutor do polegar, após esse estímulo elétrico nós vamos avaliar a contração encontrada, e isso será feita pelo monitor no qual ele estimaa porcentação do BNM (o monitor irá mostrar, por exemplo, se 70, 80 ou 95% dos receptores estão ocupados).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pergunta: Qual é o problema de ficar repetindo a dose de 40 em 40 minutos? 
Resposta: Na verdade o problema de ficar repetindo é a manutenção dos efeitos colaterais e as vezes pode acontecer de aquela dose ainda estar fazendo efeito no paciente, e se você repete a dose e o receptor ainda está ocupado com a dose anterior da droga ficará circulante no paciente.
Pergunta: Pode dar depressão respiratória? (É óbvio que sim).
Resposta: Pode! No pós operatório, tenho curarização residual, temos drogas que vai para o terceiro espaço e daí quando o receptor esvazia a droga volta e ocupa o receptor novamente, pode-se ter depressão respiratória na RPA. 
Na verdade na anestesia temos que utilizar o que é preciso, porque todas as drogas tem efeitos colaterais, temos raras exceções, por exemplo, o propofol onde sua metabolização é muito rápida, o sevoflurano também. Porém, os bloqueadores neuromusculares têm bastante efeito colateral, há serviços que não os utilizam. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Retornado para a aula: Em fim esse aparelho da monitorização vai dizer quanto de receptor tenho ocupado e se preciso repor ou não. 
Esse aparelho de monitorização também é usado para extubação. Para tirarmos um paciente da ventilação mecânica quantos por cento dos receptores devem estar livres? 
Os múculos da orofaringe e laringe são os primeiros ou os últimos a se livrarem dos BNM? 
Qual é o primeiro músculo a ser bloqueado na respiração? 
Resposta: É o diafragma, e o último é o adutor do polegar. 
E o que primeiro retorna é o adutor do polegar e um dos últimos que retornam são o diafragma e os músculos da laringe. 
Então para extubarmos um paciente com segurança o monitor neuromuscular tem que mostrar pelo menos 95% dos receptores livres. 
Em caso de não termos esse monitor disponível, nós temos alguns parâmetros clínicos pelos quais poderemos nos guiar. 
Reflexo da deglutição: Você olha o paciente intubado e mesmo assim ele está deglutindo. 
Apertar a mão: Você pede para o paciente apertar sua mão, e ele literalmente aperta sua mão. 
Levantar e sustentar o pescoço:Você pede para paciente sustentar o pescoço por pelo menos 05 segundos. 
É importante saber que esses parâmetros clínicos as vezes são falhos, mas esses são os parêmetros avaliados durante a extubação. E durante o ato cirúrgico o que você pode fazer? 
Você não tem a monitorização, e você quer saber se realmente o cirurgião “cricri” tem razão em dizer que o paciente está se mexendo, ficando com o abdome duro (aquele “vuco - vuco” todo na sala de cirurgia), você deverá olhar no CAPNOGRAFO e ele mostrará movimentos inspiratórios ou as vezes o paciente até faz uma movimentação mesmo (de braço ou de perna) ou taquicardia ou lacrimejamento (ocular) são sinais clínicos de que realmente o paciente está perdendo o BNM. 
 Então, vamos ao conceito de monitorização da transmissão neuromuscular: 
A monitorização fornece um guia mais preciso para a avaliação dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares e consequentemente para a necessidade destes no intra-operatório e seu antagonismo. 
Método mais satisfatório: Utilização do estimulador de nervo periférico, que consiste na estimulação elétrica de um nervo motor e na avaliação da resposta de um músculo distal.
E temos a avaliação clínica: visual e tátil. 
Sinais de relaxamento inadequado (falado anteriormente): 
Movimentação do paciente; 
“Briga” com o respirador;
Aumento da pressão inspiratória;
Abdome tenso, rígido (aquele que cirurgião relata). 
ANTAGONISMO DOS BNM ADESPOLARIZANTES 
Já foi falado também que os bloqueadores neuromusculares agem nos receptores α e que eles abrem o canal do receptor, fazendo entrar os íons sódio e cálcio e sair potássio, e assim despolarizar a junção neuromuscular pós-sinaptica, levando a um potencial de ação e contração muscular. 
O que o BNM faz? 
Ocupa a subunidade α. Pode ser tanto o despolarizante quanto o adespolarizante. 
E como você acha que fazemos o antagonismo dos bloqueadores adespolarizantes (fora o rocurônio que possui o revesor específico sugammadex)?
Como já foi falado anteriormente, nós aumentamos a concentração da acetilcolina na fenda sinática. 
E como é que aumentamos a concentração de ACh na fenda sináptica? 
Resposta: Inibindo a acetilcolisnetarese! (Talvez isso conste na tua prova, então não esqueça! DECORA!).
Então, vamos utilizar drogas anticolinesterásicas que irão inibir ação da enzima acetilcolinesterase e assim não teremos a degradação da acetilcolina levando a um aumento da mesma na fenda sináptica, que começará a brigar por concentração com o bloqueador neuromuscular (isso só acontece quando o bloqueador já está saindo do receptor). 
Mesmo se todos os testes de adequação da função neuromuscular estiverem normais, 50% dos receptores da junção neuromuscular podem ainda estar ocupados por BNM. 
Por isso os sinais clínicos são falhos. 
O bloqueio residual contribui para a obstrução das vias aéreas, ventilação inadequada e hipóxia em torno de 0,8 a 6,9%. 
Fatores que contribuem para um bloqueio residual: 
Obesidade; 
Uso de opióides; 
Cirurgias de emergências;
Cirurgias de longa duração;
Cirurgias abdominais.
Fármacos anticolinesterásicos: 
Inibição da atividade da acetilcolinesterase e acúmulo de ACh nos receptores neuromusculares nicotínicos e muscarínicos. Com isso faz aumento da chance da ligação de ACh aos receptores e restauração da transmissão neuromuscular. 
Quem são os anticolinesterásicos? 
Resposta: Prostigmine. 
CONCLUSÃO: 
Então, antes de extubar um paciente deve-se fazer a reversão do bloqueador neuromuscular. 
Obs.: O neostigmine ou prostigmine faz uma estimulação muscarínica nos receptores pós juncionais. Quando fazemos uma estimulação muscarínica, não estamos fazendo apenas uma estimulação muscarínica na junção neuromuscular (JNM) pois a droga ganha a corrente sanguínea e se dissemina para diversos lugares, então ela vai ativar receptores muscarínicos e nicotínicos em todos os lugares. 
A nível cardiaco o que poderemos ter? 
Poderemos ter bradicardia (FC < 50 bpm). 
Então, quando fazemos uso da neostigmine para fazer reversão do BNM deve-se fazer uso de atropina junto. 
Outro efeito muscarínico é a salivação excessiva. 
Então, a atropina eu utilizo para reverter os efeitos colaterais tanto de salivação quanto de bradicardia. 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Em caso de dúvidas entrar em contato: joaofilho.med@gmail.com 
Bons estudos. Abraço. 
JOÃO CAVALCANTE.