Clínica Psicanalítica

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Clínica Psicanalítica
A regra fundamental da psicanálise:
Pode ser conceituada como o compromisso assumido pelo paciente de comunicar ao analista tudo o que lhe vier à mente, independentemente
de suas inibições ou do fato de achá-las insignificantes ou não. 
Freud desenvolveu a técnica da associação livre gradualmente a partir da hipnose, da sugestão e do método catártico. 
O conhecimento desses métodos anteriores à associação livre torna possível uma melhor compreensão a respeito do desenvolvimento da regra fundamental. 
Esse aprimoramento, na técnica psicanalítica, possibilitou o acesso do material recalcado para a consciência e revelou ao paciente a natureza de seu inconsciente. 
Alguns médicos (na Alemanha e na Áustria) apresentavam resistência à hipnose. 
Freud se posicionou a favor da hipnose e apoiou a utilidade desse método no tratamento das patologias nervosas, particularmente da histeria.
Freud x Joseph Breuer:
O caso clássico de Anna O., paciente de Breuer, pode ser considerado o primeiro em que a técnica catártica foi utilizada. 
Breuer observou, com essa paciente, que os sintomas histéricos desapareciam sempre que o acontecimento traumático ligado a eles era reproduzido sob hipnose.
Como já apontado nas aulas anteriores, Charcot e Breuer utilizavam a hipnose no tratamento de pacientes histéricos. 
Charcot — procurava influenciar seus pacientes através de sugestão direta. 
Breuer — preferiu deixá-los descrever seus próprios sintomas e torná-los capazes de encontrar alívio, reencenando, tanto quanto possível, a situação traumática original. 
O método de Breuer, chamado de catártico, era fundamentalmente baseado na hipótese de que os sintomas dos pacientes histéricos eram situações passadas que tiveram grande repercussão, mas que foram esquecidas. 
A terapêutica catártica consistia então em induzir o paciente através da hipnose a relembrar os traumas esquecidos e a reagir a eles com expressões de afeto. Quando isso ocorria, o sintoma, que até então tomara o lugar dessas expressões de emoção, desaparecia.
Freud acrescentou um elemento à técnica criada por Breuer. 
Enquanto...
Breuer permanecia passivo diante da torrente de fatos narrados pela sua paciente, não procurando influenciá-la em nada.
Freud passou a empregar a sugestão diretamente como meio terapêutico. 
Dessa forma, a hipnose era empregada para se chegar aos fatos traumáticos, como fazia Breuer, mas, uma vez esses fatos tendo sido identificados, Freud fazia uso da sugestão para eliminá-los ou pelo menos debilitá-los em sua força patogênica.
Freud logo se deu conta das limitações e dificuldades do método hipnótico, pois percebeu que nem todos os pacientes eram hipnotizáveis e que os sintomas eliminados com essa técnica frequentemente reapareciam. 
Da sugestão, através da hipnose, até o desenvolvimento da associação livre ocorreram mudanças nos procedimentos técnicos adotados por Freud.
Do mesmo modo que se situa a descoberta do método catártico, na cura de Anna O., por Breuer, situa-se no tratamento da Srta. Emmy von N., por Freud, o abandono da hipnose e o surgimento da associação livre.
A associação livre na obra de freud:
A interpretação dos sonhos — a partir de sua observação de que os sonhos fluem segundo certa lógica temporal, foi possível, a Freud, descobrir as leis da associação livre. O discurso do paciente deveria ser livre de sentido linear consciente, ou seja, o indivíduo deveria desfrutar de uma liberação do conhecimento lógico. Então, Freud concluiu que, assim como nos sonhos, a ordem em que o paciente diz o que está em sua mente pode revelar sua própria lógica intrínseca. 
O método psicanalítico em Freud — Nesse texto, Freud diz que, no relato da história clínica, irão surgir lacunas na memória do paciente, que seriam como amnésias resultantes de um processo de recalcamento e cuja motivação é associada a um desprazer. A associação livre permitiria então atingir com mais facilidade os elementos responsáveis pela liberação dos afetos, das lembranças e das representações.
Fragmento da análise de um caso de histeria — a regra fundamental passa a ocupar uma posição central na técnica analítica freudiana.
Cinco lições de Psicanálise — Freud, comentando sobre a técnica psicanalítica e ressaltando os trabalhos de Jung e do grupo de Zurique, com a associação de palavras, observa que uma recordação em conexão com um número suficiente de “associações livres” permitirá que se desvende o que Freud chamava de o “reprimido”. Para tanto, recomenda-se ao paciente falar sobre o que quiser, porém sabe-se que, frequentemente, se ouvirá como resposta que o paciente não tem nada a dizer ou que nada lhe surge à mente. 
A dinâmica da transferência — A expressão “regra fundamental” foi utilizada pela primeira vez no artigo técnico A dinâmica da transferência, quando Freud discutia a questão da resistência transferencial. 
Sobre o início do tratamento — Freud elabora algumas regras, que prefere chamar de recomendações, para o início do tratamento psicanalítico. Chama a atenção, no entanto, para a diversidade de situações e fatores que se opõem a qualquer mecanização da técnica. Nesse trabalho, Freud relata que o material inicial trazido pelo paciente é indiferente, mas em todos os casos deve-se permitir ao paciente ser livre para escolher por onde ele deverá começar a falar. 
Freud fala ao paciente: “Antes que eu possa lhe dizer algo, tenho de saber muita coisa sobre você; por obséquio, conte-me o que sabe a respeito de si próprio” (p. 149). Porém, Freud ressalta que a única exceção a esse comentário é que a regra fundamental deve ser comunicada no começo do tratamento, tendo em vista que, sob o efeito da resistência, todo paciente, em algum momento do tratamento, iria desprezar essa regra. 
Um estudo autobiográfico — Freud retornou à evolução de seu método e insistiu na necessidade do respeito à regra fundamental da Psicanálise e como ele costumava rotineiramente proceder com seus pacientes nesse quesito técnico. 
Segundo Freud: “Em vez de incitar o paciente a dizer algo sobre algum assunto, pedi-lhe então que [...] dissesse o que lhe viesse à cabeça, enquanto deixasse de dar qualquer orientação consciente a seus pensamentos” (p. 45). 
Nesse mesmo texto, Freud deixa claro que a associação livre é a técnica com a qual se pode tornar consciente o material reprimido que está retido pelas resistências. O autor ressalta também que a associação livre não seria realmente livre. Embora o paciente não esteja dirigindo suas atividades mentais para um determinado assunto, ele está permanentemente sob a influência da situação analítica e da transferência, e tudo que lhe ocorre tem alguma referência com essas situações.
Resistência e repressão — Freud relata que a primeira coisa que se consegue, ao estabelecer a regra fundamental, é que ela se transforma no alvo dos ataques da resistência. Enfatiza que seja feita uma “advertência expressa”, insistindo para que o paciente siga apenas a superfície de sua consciência, abandonando toda a crítica sobre aquilo que encontra.
Prossegue dizendo que: “o sucesso do tratamento, e, sobretudo sua duração, depende da conscienciosidade com que ele obedece a esta regra fundamental da análise (p. 294).
Inibições, sintoma e angústia— Na tentativa de explorar mais profundamente os motivos que interferem na livre associação, em “inibições, sintoma e ansiedade”, Freud discorreu sobre as dificuldades específicas do neurótico obsessivo em seguir à regra fundamental. 
Diz Freud que essas dificuldades decorrem em função de que: 
“Seu ego é mais atento e faz isolamentos mais acentuados, provavelmente por causa do alto grau de tensão devido ao conflito que existe entre seu superego e seu id” (p. 123). Freud se referia aqui à tendência do ego do neurótico obsessivo de estar constantemente lutando contra a intrusão de fantasias inconscientes e da manifestação de tendências ambivalentes.
Embora a técnica da associação livre tenha passado por diferentes descrições, ao longo da obra deFreud, ela permaneceu praticamente inalterada e continuou sendo considerada um dos principais meios de acesso ao material inconsciente.
Atenção livremente flutuante:
Freud, a partir do momento que estabeleceu definitivamente o formato da terapia psicanalítica, deixando de utilizar o método catártico e a hipnose, dizia que o psicanalista tinha que se portar diante do paciente de uma forma distinta do posicionamento médico habitual. 
De forma geral, quando o médico recebe um doente para uma consulta, sua atenção está voltada aos aspectos específicos da fala e da condição física do paciente que podem indicar a existência ou não de patologias. 
Nesse sentido, o médico seleciona, a priori, determinados signos e verifica se eles se manifestam na fala e no corpo do doente. 
Freud notou que se os analistas agissem dessa mesma forma, o tratamento psicanalítico não funcionaria. 
Por exemplo, um médico não terá dificuldades em fazer um diagnóstico de tuberculose ao se deparar com qualquer paciente que apresente tosse durante mais de duas semanas, febre, catarro, dor no peito, falta de apetite, emagrecimento e cujos exames acusem a presença, em seu corpo, de uma bactéria conhecida como bacilo de Koch. 
O analista precisa estar atento a tudo o que o paciente diz. É essa atitude de abertura a todas as expressões do analisando que Freud denominou de “atenção flutuante”. 
A atenção flutuante seria a contrapartida do terapeuta à regra fundamental da associação livre que o paciente deve seguir para que a análise funcione.
Atenção flutuante – regra técnica à qual tenta se conformar o psicanalista, ao não privilegiar, em sua escuta, nenhum dos elementos particulares do discurso do analisando. 
No início do tratamento, o analista pede ao analisando que diga exatamente tudo o que lhe venha à cabeça, mesmo que sejam pensamentos aparentemente sem sentido. 
A premissa que fundamenta esse enunciado é a de que: 
 Determinados conteúdos que poderiam ser vistos como banais ou irrelevantes podem muito bem servir aos paradoxais propósitos do inconsciente de se revelar de forma disfarçada. 
Em última instância, não é possível dizer que a narrativa de uma briga com a mãe seja mais importante para o tratamento que um relato acerca do que se comeu no almoço. 
A regra da associação livre é uma técnica que, se seguida à risca, possibilita ao paciente acompanhar o fluxo de trabalho do inconsciente. O inconsciente nunca para de trabalhar, independente da atividade que estejamos realizando. 
Assim, da mesma forma que o analisando deve evitar selecionar os pensamentos que irá comunicar em análise, o analista também deve escutar de forma homogênea tudo aquilo que o paciente diz, por mais bobo que pareça ser. 
O terapeuta deve, portanto, evitar fixar sua atenção em certos conteúdos, privilegiando-os em detrimento de outros. Por isso, a metáfora aquática utilizada por Freud é bastante precisa. A atenção do analista deve flutuar pelos significantes que o paciente enuncia, como um barco que perdeu o leme, evitando tomar algum fragmento do discurso como cais. 
A atenção flutuante é a contrapartida da associação livre, proposta ao paciente. 
Freud formula essa técnica em 1912 (recomendações aos médicos que exercem a psicanálise), da seguinte maneira: 
“Não devemos atribuir uma importância particular a nada daquilo que escutamos, sendo conveniente que prestemos a tudo a mesma atenção flutuante”. 
Igualmente, determina que o inconsciente do analista se comporte, em relação ao inconsciente do paciente, “como ouvinte telefônico em relação ao microfone”. 
A atenção flutuante pressupõe, portanto, de parte do praticante, a supressão momentânea de seus pré-julgamentos conscientes e de suas defesas inconscientes. 
Ao suspender sua atenção habitual e deixar-se levar pelas associações do paciente, o analista acabará por seguir o fluxo de trabalho do seu próprio inconsciente. Assim, em condições ideais, isto é, caso o paciente obedecesse fielmente à regra da associação livre e o analista adotasse plenamente a atenção flutuante, se estabeleceria uma comunicação entre os inconscientes do terapeuta e do analisando. 
Foi justamente essa situação que Freud imaginou como sendo o ápice da relação analítica. A comunicação entre inconscientes como situação ideal deve estar sempre no horizonte do analista, mas deve saber de antemão que pode não alcançá-la em sua plenitude. Isso não significa, contudo, que o terapeuta deva abandonar a técnica da atenção flutuante sob a justificativa de que jamais será capaz de atingir tal estado psíquico com perfeição. É possível, ao analista, adotar uma atenção flutuante “suficientemente boa”, isto é, uma atitude de receptividade total ao mais ínfimo detalhe do discurso do paciente, na qual, eventualmente, em função da experiência e do aprendizado teórico, certos conteúdos encontrem uma escuta mais – atenta.