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Vias e Nutrição Parenteral
Profª. Jeyce Reis
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Vias de Administração
Parenteral
	A administração parenteral é usada para fármacos que são de difícil absorção pelo TGI (Trato Gastro-Intestinal).
	Esta administração usada também para pacientes inconscientes e em circunstâncias que se requer rápido início de ação. 
As 3 principais vias parenterais são a intravascular (intravenosa e intra-arterial), intramuscular e subcutânea. 
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Parenteral – por injeção
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Como requisitos inerentes, todas as preparações injetáveis devem ter qualidade excepcional e proporcionar o máximo de segurança ao paciente.Por isto, devem apresentar três propriedades importantes:
Apirogenicidade;
Esterilidade;
Ausência de partículas estranhas.
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Vantagens e Desvantagens
Vantagem
	Início rápido;
Desvantagens
	É necessário assepsia. 
	Pode provocar dor. 
	A velocidade de início é muito rápida, podendo causar uma resposta cardiovascular com drogas que normalmente tem efeitos mínimos no sistema cardiovascular. 
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Ausência de partículas estranhas.
Estas propriedades devem ser mantidas, até o momento de sua administração no paciente. Portanto, devesse ter cuidado não somente na produção deste tipo de medicamento, mas também em seu manuseio, antes da administração ao paciente. Todo e qualquer procedimento deve ser feito de modo a evitar a contaminação microbiológica do produto.
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Classificação
Os medicamentos de uso parenteral injetável são classificados em cinco formas farmacêuticas: 
injeções; 
infusões intravenosas; 
soluções concentradas para injeção; 
pó para injeção e 
implantes. 
Alguns autores as classificam em seis formas: 1) solução pronta para uso; 2) pó solúvel para ser reconstituído, antes da injeção; 3) suspensão pronta para uso; 4) pó insolúvel pronto para ser reconstituído, antes de ser administrado; 5) emulsões e 6) líquidos concentrados para serem diluídos, antes de sua administração.
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		As soluções de uso injetável acondicionadas em ampolas são destinadas a dose única e estão prontas para serem injetadas, podendo, no máximo, serem diluídas em veículo apropriado.
		Após a abertura da ampola, não é mais possível manter o ambiente hermeticamente fechado e, consequentemente, perde-se as três propriedades supracitadas. Portanto, após sua abertura, o conteúdo excedente (não utilizado) deve ser descartado, NÃO devendo ser guardado em seringas ou outro recipiente que possa vir a causar contaminação microbiológica no medicamento.
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		Os frasco-ampolas ou recipientes tipo multi-dose possuem uma tampa de borracha, que permite vedação absoluta com o auxilio de um lacre de alumínio. A qualidade da tampa deve ser tal que permita várias perfurações, com agulha de pequeno calibre, sem que haja alteração da solução quanto a sua concentração e esterilidade. Além disso, a solução deve conter um agente antimicrobiano que possibilite a sua reesterilização, diante de uma possível contaminação, durante a perfuração.
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		Sendo assim, pode-se considerar tecnicamente correto o uso dos medicamentos contidos em frasco-ampolas, até o término de todo o seu conteúdo, desde que mantidos em ambiente apropriado, conforme recomendado pelo fabricante, mas tornam-se necessárias as seguintes observações:
1. Promover adequada assepsia e secagem com gaze no ponto de introdução da agulha;
2. Não utilizar agulha de calibre tal que não permita posterior vedação da borracha;
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3. Desprezar o produto se ocorrer qualquer alteração (escurecimento, turbidez, formação de precipitado, partículas estranhas etc.), após a perfuração da tampa de borracha, ao final de 48 horas de uso;
4. Após o primeiro uso, deverá ser armazenado à temperatura adequada (conforme recomendado), com uma compressa de gaze seca sobre a tampa, para evitar depósito de partículas contaminantes.
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Exemplo
1) Ampicilina sódica
A estabilidade da ampicilina sódica é diretamente dependente da sua concentração, do diluente, da temperatura de estocagem e do pH da solução.
Efeitos da concentração: Quanto maior a concentração da solução, mais rápida a sua decomposição. Isto é atribuído ao efeito auto-catalizante (hidrólise ou polimerização) da substância, comum às penicilinas.
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Efeitos do diluente: A ampicilina sódica se mostra mais estável em água estéril para injeção e solução de cloreto de sódio a 0,9%, do que em soluções de glicose.
Efeitos da temperatura: Deve ser armazenada sob refrigeração (5ºC). Não deve ser congelada.
Efeitos do pH: Soluções reconstituídas de ampicilina sódica apresentam pH de 8 a 10 e alterações nestes valores podem aumentar a velocidade de decomposição do antibiótico.
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		Assim, recomenda-se 4, 5, 6 que a ampicilina sódica, reconstituída com água estéril ou bacterostática para injeção intramuscular ou intravenosa, deve ser utilizada imediatamente ou, no máximo, dentro de uma hora.
		Para infusões intravenosas, após reconstituição e completa diluição com solução de cloreto de sódio a 0,9% ou água estéril para injeção, a ampicilina sódica, na concentração de 30 mg / ml, permanece estável por 8 horas.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Esquema das diversas vias de administração de dieta
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Fornecimento de nutrientes por via intravenosa
Tipos
A) Nutrição Parenteral Central (NPT)
Administração direta em uma veia de grande calibre, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração.
 Períodos longos (> 7 a 10 dias)
 Aporte energético e protéico total
 Osmolaridade > 1000 mOsm/L
B) Nutrição Parenteral Periférica (NPP)
Administração direta em uma veia pequeno calibre (basílica, cefálica, umbilical), geralmente na mão ou no antebraço.
 Períodos curtos (7 a 10 dias)
 Valor energético alcançado = 1000-1500 kcal/dia
 Osmolaridade < 900 mOsm/L
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Indicações da Nutrição Parenteral
Geral
Trato digestivo não funcionante, obstruído, ou inacessível
 Específicas
Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, Quimioterapia
Desordens gastrointestinais: vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa, Diarréia grave
Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa e doença de Crohn
Grandes cirurgias abdominais/complicações pós operatórias: fístulas intestinais (alto débito), íleo prolongado e infecção peritoneal
Trauma grave
Obstrução: neoplasia
Pré-operatório: em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia não possa ser adiada - particularmente doentes desnutridos (perda de 15% do peso) com obstrução do TGI alto
Insuficiências orgânicas: hepática e renal
Condições pediátricas: prematuros, atresia esofágica intestinal, gastrosquise, onfalocele e diarréia crônica intensa
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Gastrosquise
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Onfalocele
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Contra-indicação da Nutrição Parenteral central
Pacientes hemodinamicamente instáveis
Hipovolemia
Choque cardiogênico ou séptico
Edema agudo de pulmão
Anúria sem diálise
Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos
 Obs: a NPT não deve ser usada como rotina em pacientes em estágios terminais.
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Contra-indicação da Nutrição Parenteral periférica
Historia de alergia a ovo ou emulsões lipídicas intravenosas
Disfunção hepática importante
Hipertrigliceridemia, hiperlipidemia
IAM
Veias inadequadas
Uso de NE adequada e efetiva
Limitação de fluidos (2000 – 3000/24h)
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Vias de Acesso em Nutrição Parenteral
Independente do acesso escolhido, este deve ser exclusivo para a infusão de nutrição parenteral, proibindo-se a infusão de medicamentos e outras substâncias.
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Quando iniciar a NPT?
Duração é prevista para no mínimo 7dias
Primeiro:
Estabilizar funções vitais
Determinar equilíbrio ácido base
Estabelecer equilíbrio de fluidos e eletrólitos
Perfundir adequadamente tecidos (transporte de O2, substratos e metabólitos)
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Quando iniciar a NPT?
Pacientes desnutridos:
 7 a 15 dias de NPT pré - operatória, < ΔT não há benefício no pós-operatório.
Pacientes pediátricos:
Prematuros e neonatos 
Se via oral insuficiente, iniciar sem retardo a NPT, pois tais pacientes têm baixas reservas energéticas (risco de desnutrição)
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
Quando suspender a NPT?
Normalização da função do TGI (via oral ou enteral)
Transição da NPT para NE deve ser gradual até atingir aporte pleno pela NE – reduz uma e aumenta a outra
NPT sistema glicidico não deve ser interrompido abruptamente - risco de hipoglicemia (devido ao elevado nível de insulina circulante)
Administrar Soro Glicosado a 10% por 12h após término do último frasco de NPT 
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Componentes das soluções de NPT
Concentrações:
Aa – 3 a 20%
Glicose – 2 a 70%
Emulsões lipídicas – 10, 20 e 30%
Vitaminas – A,D,E, complexo B e C (algumas intramusculares)
Eletrólitos – Sódio e Potássio; Cálcio e Magnésio, Fosfato, Acetato e Cloreto
Oligoelementos – Zinco, Cobre, Manganês, Selênio, Molibdênio, Ferro* e Iodo.
*Administrado com cautela
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Recomendações 
Oferecer todos os nutrientes em quantidades adequadas.
Recomendações pacientes críticos:
PTN (1,2 a 1,5g/kg/dia);
CHO (< 4mg/kg/min);
LIP (1g/kg/dia);
calorias (25 – 35 kcal/kg/dia);
líquidos (mínimo necessário para fornecer macronutrientes)
Recomendações pacientes estáveis:
PTN (0,8 a 1,0g/kg/dia);
CHO (< 7mg/kg/min);
LIP (1g/kg/dia);
calorias (30 – 35 kcal/kg/dia);
líquidos (30 – 40ml/kg/dia)
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Recomendações 
Quantidade usual e máxima de macronutrientes
Carboidrato usualmente 40-60 % VET e dose máxima < 5 mg/kg/min
Proteína usualmente 1,0 – 2,0 g/kg/dia e dose máxima 2,0 – 2,5 g/kg/dia
Lipídio usualmente 20-40 % VET e dose máxima 1 – 2 g/kg/dia
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Recomendações 
Carboidrato – a literatura diverge:
Dan – requerimento mínimo é de 145-160 gramas/dia
Krause - no mínimo 100g deve ser fornecida para um paciente com 70kg para a não utilização de proteína para a síntese de energia.
Cuppari - a quantidade mínima é de 200g/dia - manter glicemia cerebral
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Formas de administração
Sistema glicídico ou sistema 2 em 1
É o sistema que não inclui lipídios, sendo uma mistura de glicose e aminoácidos.
Os lipídios são infundidos separadamente, pelo menos 02 vezes na semana.
Sistema lipídico ou sistema 3 em 1
É a mistura de aminoácidos, glicídios, lipídios, vitaminas, minerais e eletrólitos na quantidade adequada para administração diária em um mesmo frasco ou bolsa de NPT
20 – 40% dos requerimentos calóricos podem ser fornecidos por gordura venosa
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