Aula 4_Terminologia e Registros de Enfermagem- aluno

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TERMINOLOGIA E REGISTROS DE 
ENFERMAGEM
2019
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Papagaio
Recipiente urinário utilizado para
coletar a urina (diurese) de
pacientes homens
Comadre
Recipiente urinário utilizado para
coletar a urina (diurese) de
pacientes mulheres
Sonda 
Vesical de 
Demora
Cateter estéril introduzido através
da uretra até a bexiga, com o
objetivo de drenar a urina (diurese)
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Acesso 
Venoso
Periférico
Introdução de um cateter em veia
para administração de
medicamentos
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Acesso 
Venoso
Central
Introdução de um cateter em veia
central, por equipe médica, em
casos de instabilidade do paciente,
para administração de
medicamentos
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Endovenoso
Administração de medicamentos
pela veia
Intramuscular Administração de medicamentos
pelo músculo
Subcutâneo Administração de medicamentos
pelo tecido subcutâneo
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Dreno
Tubo cirúrgico é utilizado para
remover fluidos corpóreos do
paciente quando necessário (ar,
sangue, etc)
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Sonda 
Enteral
Tubo inserido em narina para
alimentação do paciente
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Soro
Solução infundida no paciente para
diversos fins
Equipo
Tubo que leva medicação, alimento
ou água ao paciente
Sinais 
flogísticos Sinais de inflamação: dor, rubor,
calor, edema
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Cateter
O2
Necrose Morte tecidual
Tubo destinado a administrar
oxigênio no paciente
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Granulação Tecido indicador de cicatrização
Ventilação 
Mecânica
Método de substituição da
ventilação normal, na qual o
paciente é conectado a um aparelho
para conseguir respirar
TERMOS BÁSICOS DE 
ENFERMAGEM
Tubo 
orotraqueal
Tubo inserido na traquéia que visa
fornecer oxigênio ao paciente
quando este necessitar do uso de
ventilador mecânico, quando não
conseguir respirar
espontaneamente
Hemoptise Tosse com presença de sangue
Epistaxe Sangramento nasal
REGISTROS DE ENFERMAGEM
ESTUDO DIRIGIDO
• Foi deixado no Blackboard – Pasta Conteúdo –
Estudo Dirigido:
• Consultem, para complementar o uso de termos
técnicos da área
• Terminologias de Enfermagem
REGISTROS DE ENFERMAGEM
O que são 
Registros de 
Enfermagem e 
qual sua 
importância?
REGISTROS
Finalidade:
• Fornecer informações sobre assistência prestada;
• Assegurar comunicação entre os membros da equipe de
saúde;
• Garantir continuidade das informações nas 24 horas;
• Ensino, pesquisa;
• Esclarecimento de processos éticos e judiciais;
REGISTROS
REGISTROS
• Instrumento de avaliação da qualidade de atuação da
enfermagem;
• Representa 50% das informações inerentes ao cuidado do
paciente registradas no prontuário;
• Eles refletem o empenho e força de trabalho da equipe de
enfermagem, valorizando, assim, suas ações e a segurança
do paciente;
Considerados como um documento legal de defesa dos 
profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de 
autenticidade e de significado legal. 
Para ser considerado autêntico e válido é necessário:
• Assinatura do autor do registro;
• Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou
cancelamento
• DESCONSIDERAÇÃO JUDICIAL
OBS: as declarações constantes no documento particular, escrito
assinado, resumem-se verdadeiras em relação a quem assinou, fator
importante na defesa profissional em processos judiciais éticos.
REGISTROS
COFEN - Portaria n. 523/2015
“Documento único constituído
de um conjunto de informações, sinais e 
imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do 
paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita 
a comunicação entre os membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da 
assistência prestada ao indivíduo”.
• Os Registros de Enfermagem fazem parte do
PRONTUÁRIO DO PACIENTE, definido como:
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Resolução CFM 1.638/2002
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
• Fornecem dados que irão
subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de
cuidados/prescrição; dando
suporte ao desenvolvimento da
Evolução de Enfermagem;
• Consiste nas informações e dados
observados no paciente NO
MOMENTO!
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Fazem parte dos REGISTROS 
DE ENFERMAGEM
O que anotar e 
como anotar?
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Regras para a elaboração das Anotações de Enfermagem:
Início: Devem ser PRECEDIDAS de
data e hora
Fim: Conter assinatura e identificação
profissional com o número do COREN
ao final de cada registro
Obs: a data poderá 
ser colocada apenas 
no início da folha de 
anotação de 
enfermagem
Desde 2017, passou a ser OBRIGATÓRIO o uso do 
Carimbo ao término de cada anotação, conforme 
Resolução Cofen nº 545/2017.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Regras para a elaboração das Anotações de Enfermagem:
Devem ser:
Constar:
Legíveis Completas
Objetivas Cronológicas
observações 
efetuadas
cuidados 
prestados
respostas do 
paciente
intercorrências
sinais e 
sintomas
orientação 
fornecida
informação obtida
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Regras para a elaboração das Anotações de Enfermagem:
É preciso especificar:
a) Tamanho mensurado (cm, mm);
b) Quantidade (ml, l);
c) Coloração e aspecto
d) Termos que deem conotação de valor
(bem, mal, muito, pouco);
e) Abreviatura (seguir protocolo
institucional)
Não conter:
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Regras para a elaboração das Anotações de Enfermagem:
Não conter:
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, 
linhas em branco ou espaços;
• Não é permitido escrever a lápis ou utilizar 
corretivo líquido;
O registro deve conter subsídios para permitir a 
continuidade do planejamento dos cuidados de 
enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento 
assistencial da equipe multiprofissional.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
VAMOS TREINAR
• Observe a imagem a seguir e faça sua
anotação de enfermagem, pensando que
você recebeu este paciente na unidade em
que você trabalha como Enfermeiro
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ADMISSÃO DE PACIENTE NA UNIDADE – o que anotar:
Nome Completo Data e Hora Condições de Chegada 
(deambulando, em 
maca...)
Presença de 
Acompanhante
Condições de 
Higiene
Orientações 
prestadas 
Queixas
Cuidados 
prestados
Sinais Vitais
Acesso venoso 
Elevação de 
Grades
Coleta de exames
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE– o que anotar:
Data e 
Horário Setor 
de 
destino
Motivo
Procedimentos
Forma de 
transporte
Queixas
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ALTA DE PACIENTE– o que anotar:
Data e 
Horário
Condições 
de saída
Procedimentos realizados 
(retirada de punção 
venosa, etc)
Orientações 
prestadas
Acompanhante
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ÓBITO DE PACIENTE– o que anotar:
Data e 
Horário
Assistência prestada 
durante a 
constatação
Identificação do médico 
que a constatou
Procedimentos 
pós morte
Encaminhamento 
do corpo
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
CURATIVO DE PACIENTE– o que anotar:
Data e 
Horário Local da lesão
Características da lesão 
(secreção, granulação, 
necrose)
Tamanho 
(extensão e 
profundidade)
Material 
utilizado 
para 
limpeza
Quantidade 
em lâminas de 
gazes
Produto utilizado 
como 1ª cobertura
Material utilizado 
para ocluir
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS– o que anotar:
Data e 
Horário
O item da prescrição 
médica que foi 
administradoA via de administração 
da medicação 
O lado/membro que foi 
administrado (se 
pertinente), direito ou 
esquerdo
Registrar 
dificuldades na 
administração
Anotar possíveis 
intercorrências 
Justificar a não 
administração
O tipo de acesso, caso 
seja uma administração 
venosa (administração 
de medicamentos na 
veia)
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS– o que anotar:
08:00: Administrado itens 2 e 3 da prescrição médica. Branca 
de Neve. Técnica de Enfermagem COREN-SP: 000000
ERRADA
A anotação abaixo está certa 
ou errada?
08:00: Administrado itens 2 endovenoso em acesso periférico 
à direita e item 3 via oral, da prescrição médica. Branca de 
Neve. Técnica de Enfermagem COREN-SP: 000000
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
• Qual a diferença entre 
Evolução e Anotação de 
Enfermagem?
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Finalidade:
Evolução
Reunir dados 
sobre as 
condições
Anterior e Atuais do paciente 
e família
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Verificar mudanças para 
PIORA ou MELHORA do 
quadro
Analisar os 
dados
Alterar ou 
manter 
condutas
Deve ser 
realizada 
diariamente
Considerando as 
condições do 
paciente das 
últimas 24h
O QUE DEVE CONSTAR NA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Data, hora, Dias 
de internação
Unidade de 
Internação
Diagnóstico Médico e de 
Enfermagem
Alterações nas 
últimas 24h
Céfalo-
Podálico
Cabeça/Pescoço
Abdômen
Tórax
MMSS / MMII
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Realizar 
avaliação
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
• Deve ser realizada diariamente, a cada 24 horas;
• É necessário que apresente, além do exame físico, as
eliminações (diurese e evacuação), quantidade de episódios e
ou ml em 24h (no caso de diurese);
• Deve conter também as oscilações de Sinais Vitais
apresentadas pelo paciente nas últimas 24 horas;
O QUE DEVE CONSTAR NA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
• Colocando neste caso a MAIOR e
a MENOR oscilação dos sinais
vitais apresentadas pelo paciente
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
• Ex: Suponha que um paciente tenha apresentado em 24 horas os
seguintes sinais vitais:
TURNO FC FR PA TºC DOR
MANHA 67 bpm 18 vpm 120x80 
mmHg
36,2ºC ausente
TARDE 88 bpm 15 vpm 110x60 
mmHg
37ºC ausente
ATÉ 00H00 55 bpm 14 vpm 140x88m
mHg
36,9ºC ausente
APÓS 00H00 76 bpm 16 vpm 121x80 
mmHg
36ºC ausente
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
• Nesse caso o registro na Evolução deverá ser feito pegando-se
os maiores e menores valores os sinais vitais, da seguinte forma:
FC
“Delta FC” – indica a variação da FC, ou seja a MENOR FC e a
MAIOR FC em 24h
FR
“Delta FR” – indica a variação da FR, ou seja a MENOR FR e a
MAIOR FR em 24h
T
“Delta T” – indica a variação da T, ou seja a MENOR T e a
MAIOR T em 24h
PA
“Delta PA” – indica a variação da PA, ou seja a MENOR PA e a
MAIOR PA em 24h
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
FC = 55 bpm x 88 bpm
FR =
T =
PA =
14 vpm x 18 vpm
37ºC x 36ºC
110x60mmHg x 140x88mmHg
VAMOS TREINAR
• Lembrando do paciente em que você realizou a
anotação de enfermagem, observe sua nova imagem e
condições após 24 horas e realize sua evolução de
enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
VAMOS TREINAR
• Nesse período de 24h o paciente em questão, ao levantar-se
sozinho da cama, caiu e bateu a cabeça no móvel que
localizava-se ao lado da cama, devido a isso o paciente
necessitou de um curativo;
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
TURNO FC FR PA TºC DOR
MANHA 86 bpm 15 vpm
110x70 
mmHg
36,2ºC ausente
TARDE
105 
bpm
20 vpm
150x90 
mmHg
37,2ºC
Presente 
(intensidade 
7 do tipo 
latejante) –
foi medicado
ATÉ 00H00 98 bpm 22 vpm 140x88mmHg 36,5ºC
Melhora 
(intensidade 
2) – não sabe 
descrever a 
dor
APÓS 00H00 74 bpm 14 vpm
121x80 
mmHg
36,5ºC ausente
TURNO DIURESE EVACUAÇÃO
MANHA 300 ml ausente
TARDE 400ml ausente
ATÉ 00H00 500ml ausente
APÓS 00H00 300ml ausente
PASSAGEM DE PLANTÃO
A passagem de plantão, entrega ou troca de turno, é uma 
prática realizada pela equipe de enfermagem com a 
finalidade de transmitir informação objetiva, clara e 
concisa sobre os acontecimentos que envolvem a 
assistência direta e ou indireta ao paciente durante um 
período de trabalho, bem como assuntos de interesse 
institucional.
PASSAGEM DE PLANTÃO
IMPORTÂNCIA
• Troca de informação entre a equipe que prestou cuidado
ao cliente em um turno de trabalho com a equipe de que
irá assumir tais cuidados no turno seguinte.
• Permite ao profissional enfermeiro ter uma visão geral da
unidade na qual assumirá suas atividades.
PASSAGEM DE PLANTÃO
SISTEMÁTICA
DINÂMICAEM MENOR TEMPO 
POSSÍVEL
Sem comprometer a qualidade das 
informações
A PASSAGEM DE PLANTÃO DEVE SER:
PASSAGEM DE PLANTÃO
Condições gerais de saúde e/ou alteração e a conduta realizada
Exames realizados
Se o paciente está recebendo algum preparo para
exame a ser feito e andamento do mesmo, caso esteja
sendo submetido a algum no momento;
Presença de soros, drenos, 
sondas; 
Modo de transporte (maca, cadeira, deambulando);
Informações sobre materiais usados e a serem repostos, bem 
como condições sobre equipamentos.
PASSAGEM DE PLANTÃO
ASPECTOS A SEREM ABORDADOS
Posto de Enfermagem Beira do leito
PASSAGEM DE PLANTÃO
TIPOS DE PASSAGEM DE PLANTÃO
Ausência da comunicação direta;
Falta de clareza nos registros;
Pouco tempo dispensados para a
passagem de plantão;
Documentação insuficiente;
Não valorização da passagem de plantão;
Atrasos de colegas;
PASSAGEM DE PLANTÃO
FATORES QUE INTERFEREM NA PASSAGEM DE PLANTÃO
• De: Diretor Presidente
• Para: Gerente
Na próxima sexta-feira, aproximadamente às 17h, o cometa
Halley passará nesta área. Trata-se de um evento que ocorre
somente a cada 76 anos. Assim, por favor, reúna os
funcionários no pátio da fábrica, todos usando capacete de
segurança, quando explicarei o fenômeno a eles. Se estiver
chovendo, não poderemos ver o raro espetáculo a olho nu.
Sendo assim, todos deverão dirigir-se ao refeitório, onde será
exibido um filme-documentário sobre o cometa Halley.
PASSAGEM DE PLANTÃO
QUEM CONTA UM CONTO
• De: Gerente
• Para: Supervisor
Por ordem do Diretor Presidente, na sexta-feira, às 17h, o
cometa Halley vai aparecer sobre a fábrica. Se chover,
por favor, reúna os funcionários, todos de capacete de
segurança, e os encaminhem ao refeitório, onde o raro
fenômeno terá lugar, o que acontece a cada 76 anos a
olho nu.
PASSAGEM DE PLANTÃO
QUEM CONTA UM CONTO
• De: Supervisor
• Para: Encarregado de Produção
Na sexta-feira, às 17h, o Diretor, pela primeira vez em 76
anos, vai aparecer no refeitório da fábrica para filmar a
Banda Halley, o famoso cientista nu e sua equipe. Todo
mundo deve estar lá de capacete, pois será apresentado
um show sobre a segurança na chuva. O Diretor levará a
banda para o pátio da fábrica.
PASSAGEM DE PLANTÃO
QUEM CONTA UM CONTO
• De: Encarregado de Produção
• Para: Mestre
Todo mundo nu, sem exceção, deve estar com os
seguranças no pátio da fábrica na próxima sexta-feira, às
17h, pois o Diretor manda-chuva e o Sr. Halley, guitarrista
famoso, estarão lá para mostrar o raro filme "Dançando na
Chuva". Caso comece a chover mesmo, é para ir pro
refeitório de capacete na mesma hora. O show será lá, o
que ocorre a cada 76 anos.
PASSAGEM DE PLANTÃO
QUEM CONTA UM CONTO
• De: Mestre
• Para: Todos os Funcionários
Na sexta-feira, o chefe da Diretoria vai fazer 76 anos, e
liberou geral pra festa, às 17h no refeitório. Vai estar lá,
pago pelo manda-chuva, Bill Halley e Seus Cometas.
Todo mundo deve estar nu e de capacete, porque a
banda é muito louca e o rock vai rolar solto até no pátio,
mesmo com chuva.
PASSAGEM DE PLANTÃOQUEM CONTA UM CONTO
Quando uma mensagem tiver que percorrer muitos elos de
uma cadeia de comunicação, a probabilidade de
ocorrerem distorções é muito alta. Seja pelo subjetivismo que
faz com que as pessoas tendam a valorizar aspectos
diferentes de uma mesma informação, seja pelo famoso
princípio de “quem conta um conto, aumenta um ponto”.
Assim, qualquer que seja o canal utilizado para a transmissão
de uma mensagem, vale checar se o que foi recebido
confere com a intenção original.
PASSAGEM DE PLANTÃO
QUEM CONTA UM CONTO
REGISTROS DE ENFERMAGEM
ESTUDO DIRIGIDO
• Foi deixado no Blackboard – Pasta Conteúdo –
Estudo Dirigido:
• Favor consultá-las
• Guia de Recomendações para Registro de
Enfermagem do COFEN;
• Resolução 0545/2017 do COFEN