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Exames e modificação de dieta

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Clínica (aula1)
Modificação de dieta
Diferentes tipos de dieta e suas aplicações. Porque temos diferentes tipos de dieta? Primeiro, no hospital não pensamos só no tipo de doença que o indivíduo tem ( se tem gastrite). Temos que lembrar que vamos trabalhar com criança, com idosos- que podem não ter dentadura, e assim, ter dificuldade para mastigação de alimentos duros. É preciso conversar com o paciente para sabermos o tipo de dieta ele conseguirá ingerir.
Uma alternativa para atingir o valor calórico são suplementos alimentares. Serve para fechar dietas com alto valor calórico.
Tanto a consistência quanto o volume da dieta vai depender da capacidade de mastigação ( dentes, infecções bucais), deglutição ( disfagia: dificuldade de engolir. Quando o alimento é liquido, maior é a dificuldade de deglutição).
Paciente com infecção na boca: dieta liquida/ Paciente com infecção e disfagia: dieta pastosa
Algum tipo de distúrbios gastrointestinal, cirurgia, fistula. Dependendo da altura desse problema gastrointestinal, vamos ter que alterar o tipo de dieta.
Cirurgia: O pós cirúrgico de anestesia geral começa alimento líquido e depois pastosa, depois branda e depois normal.
Paciente com esofagite: calcula macronutrientes e usa alimentos de acordo com essa doença e suas limitações.
Características físicas: Consistencia (normal, branda, pastosa, semi liquida e liquida), densidade calórica ( 1 kg/ml a 2 kg/ml), fracionamento, temperatura (ambiente,quente ou fria)
Obs: semi liquida é transição de líquida para pastosa. Nem sempre é usada.
O que é densidade? Gramatura de macro/volume da dieta. Ela quer dizer quanto de kcal tem por ml da dieta. Não fala se é muito ou pouco para o indivíduo, só fala se a dieta é muito ou pouco concentrada em relação à própria dieta
Sempre que possível que necessite de fracionamento aumentado coloque de 7 a 8 refeições, tente aumentar pequenas refeições
Características químicas
VCT: não usa Harris, porque teria que adicionar um fator relacionado à doença (fator injúria). 
Ptn, CHO, Lip...composição química da dieta. Em nutri clinica não calcula micronutrientes. Mas algumas doenças tem que ter cuidado com relação à micronutrientes
Um dos cuidados que deve ter em relação à prescrição dietética é se a dieta tem pouca ou muita fibra e o conteúdo de água da dieta
Ex: paciente com insuficiência cardíaca, tem coração falhando,não consegue bombear quantidade muito boa de sangue. Se tiver um volume muito grande de sangue circulante, o coração não consegue bombear e sobrecarrega.
O mesmo vale para renal crônico, o rim não ta filtrando, só com hemodiálise. O paciente vai ficando inchado, restringe a água livre pro paciente. Se deu suco de manhã, tentar não dar suco a tarde para o paciente. Não dar chá a noite, porque não tem nutriente algum. 
Dieta com sódio: na hipertensão sabemos o Maximo de sódio, alimentos que devem ser evitados. 
Escrever na prescrição se paciente tem alguma restrição, ex: paciente com isenção de lactose/glúten.
Atenção para colação do paciente. 
Sempre que o paciente vai passar por cirurgia, sabemos que vai passar por momento de estresse e o corpo entra em estado catabólico, quebra mais caloria, perde mais peso. Tem qe ter um esquema antes de o paciente ir para o centro cirúrgico, para tentar evitar que o estado catabolico seja exarcebado.
Aí, geralmente a gente quer dar muita caloria, e põe muita comida na colação. Aí chega no almoço e come metade do almoço. O calculo é perdido. 
Ex: o paciente não gosta de arroz, aí mudo para macarrão. Não preciso recalcular dieta, mudou de CHO para CHO.
Com fracionamento aumentado faço dois lanches, duas ceias.
Tem paciente que não consegue comer duas ceias.
Quando o paciente não tem nada na cavidade oral, nem problema de mastigação pode dar dieta normal. O que isso significa? Fibras intactas, VCT consegue atingir facilmente, pois consegue colocar todos alimentos e não tem restrição, no geral. Se tiver intolerância a lactose? É dieta normal especial, porque tem a restrição.
Dieta branda: qual a característica? A fibra é coccionada, subdividida. O paciente não ingere a FB intacta. Consegue atingir VCT. Alem disso tem baixos níveis de celulose
Dieta pastosa: pouco uso da dentição. Carne moída, frango desfiado, arroz papa. O objetivo é facilitar mastigação e deglutição do paciente. Atinge VCT
O grande problema de o paciente engasgar é que o alimento sai do esôfago, vai pra traqueia e vai p/ pulmão. Paciente tossindo muito ou iniciando quadro de disfagia pode evoluir para pneumonia por causa disso. 
Dieta pastosa: caracterizada principalmente por mingau, sopa cremosa e purê. Saiu do centro cirúrgico você começa com dieta liquida/pastosa.
Dieta semi-liquida: nem sempre prescreve, não é comum. Os médicos prescrevem dieta liquida-pastosa é a semi-liquida.atinge VCT.
É uma dieta pastosa não tão consistente
Dieta liquida: nem todos os tipos suprem as necessidades do paciente. A liquida completa atinge VCT(pode colocar suplementos), a restrita não!
SÓ CONSEGUE A BASE DE SUPLEMENTOS. O ideal é evoluir dieta para paciente ou não dar alta para pacientes com dieta líquida. É destinada a paciente com problema de digestão, dificuldade de mastigação, deglutição ( dificuldade: disfagia/ dá espessante para ingerir água ou sopa), ou dor.
Tem alguns suplementos que dá pra usar em casa: sustagem,sustain, mucilon. Aumenta densidade calórica, mas se precisar de muito, é difícil atingir em casa
Ex: Paciente desnutrido ( preciso dar alta qnt calórica), albumina baixa (0,9). É responsabilidade da nutrição aumentar a albumina do paciente. Ele precisa operar. É renal crônico e não dá pra fazer diálise no hospital. E agora? Dieta conservadora 0,100g/kcal de peso, com dieta de 2500 kcal. Só com suplemento alimentar.
Ex: paciente com diarreia graças a intolerância a lactose, pode ser que seja mais difícil. Aí qual suplemento vai usar? Vai olhar o rótulo, se tem lactose ou não. Para diabéticos, se tem sacarose.
Liquida restrita: SEMPRE A PRIMEIRA A USAR APÓS CIRURGIA GRANDE. Não tem resíduo ( sem formar fezes, é absorvida na primeira porção do duodeno). Não atinge VCT.
Quando o paciente sai do centro cirúrgico, como eu sei qual dieta usar? Tem que ta com intestino funcionando., se tem ou não peristalse. 
Pode passar uma dieta normal, pode ter normocalorica, normoproteica,normolipidica, normoglicidica
Mas pode tirar lactose, hipossodica, rica em FB. 
Quando coloca dieta rica em FB? Antes de tudo há diferença de fb solúvel e insolúvel
Diarréia: Soluvel, porque tem MT água livre nas fezes. Tem que dar fb que ajuda a ter formação de bolo fecal, pois absorve água e forma o bolo fecal.
NUNCA DAR FB INSOLUVEL SOZINHA
Constipado: Soluvel+insolúvel: FB SOLUVEL atrai água e deixa fezes mais amolecidas, e fb insolúvel dá mais volume, ai distende parede do intestino e estimula aumenta a peristalse. Alem disso, tem que lembrar de dar água.
Dieta hipercalórica: paciente desnutrido.
 Ou IMC de 26,0 e ele vai fazer cirurgia de retirada de intestino ( cirurgia grande). Ai eu sei que vai desnutrir, porque não vai sair comendo grandes quantidades e ainda vai estar em estado catabolico ( toda vez que tem estresse há liberação de hormônios contrarreguladores, principalmente glucagon. Aumenta catabolismo.) aí geralmente aumento VET antes de entrar no centro cirúrgico, para evitar perda de massa magra 5 a 10 dias antes
Dentro do hospital perde geralmente MM. Nunca é saudável emagrecer dentro do hospital. Junto disso faz imunomodulação para melhorar sistema imunológico do paciente.
Esse paciente vai precisar de uma dieta rica em zinco, selênio e Omega 3 antes de ir pro centro cirúrgico. 
Dieta hipocalórica: Paciente obeso, geralmente. Usa 20, 25 Kcal/kg de peso. Usando o peso ideal do paciente. Quero dar caloria em cima de tecido metabolicamente ativa.
Tecido metabolicamente ativo: MM
Dieta hiperproteica : 
ideal para manter metabolismo: 0,8/kg peso/dia e 1g/kg peso/dia
O Maximo geralmente são 2 g/kgpeso/dia. Mas no hospital, opaciente pode estar hipercatabolica. O IMC dela é 13. Vai aumentar VCT aos poucos. Ai dou PTN e não responde. Então resovo dar 2,4 g/kg/ dia. Pode fazer isso, mas nem com todas as pessoas
ObS: antes disso, vejo exames e vejo produtos do metabolismo renal: ureia e creatinina. Se não aumentou, o metabolismo do paciente está respondendo adequadamente ao tratamento hiperproteico, posso continuar dando mais de 2g.
Lipidio
Porque diminuímos gordura de paciente que precisa perder peso? Porque gordura é macronutriente mais calórico, abaixando o VET. Alem disso, algum paciente com problema de absorção intestinal, tem problema de absorção de gordura também (esteatorréia).
Problema da esteatorreia? Não absorve gordura nem vitaminas lipossolúveis. Isso é comum em sindr de crohn. 
Essa síndrome causa uma inflamação na camada do intestino (nas vilosidades, onde faz a absorção dessa gordura) e aí não absorve e saí nas fezes. Ao sair, o excesso de água estimula a motilidade, prejudicando ainda mais o quadro
Porque libera água? Se não absorve, o organismo vai tentar arranjar um jeito de absorver esses nutrientes. Ai, é estimulado receptores para liberar água, que aumenta a peristalse, porque organismo acha que assim,aumenta superfície de contato com o alimento, e aumentaria, portanto, a absorção. Então, por mais que esteja eliminando muita gordura, não se deve repor essa perda. É preciso então dar uma dieta hipolipidica.
Doença na vesícula? Geralmente o tratamento é retirar a vesícula. E qual a importância da vesícula? Armazenar e concentrar bile. Mediante o estimulo da CCK, há liberação da bile quando de secreções pancreáticas. Se não tem a vesícula, o organismo se adapta,mas não é de uma hora para outra, demora em torno de 3 meses. Depois de um tempo, o fígado assume esse papel
Nesse período, o fígado ainda não se adapta. Aí tem diarreia com esteatorreia. Não da mais gordura, porque ela estimula a diarreia. Aí a dieta tem que ter pouca gordura.
Dieta para realização de exames
Exame de jejum de 12h: Perfil lipídico. Por que? Na verdade faz porque o nível basal é retornado depois de 12h. Quando come, o alimento com muita gordura vai ter lípase pancreática que vai quebrar gordura, vai ser emulsificada e absorvido, se transforma em quilomicron, vai ter a lípase lipoproteica que vai lá e pega o gliceridio e vai estocando e vai pro fígado e vira quilomicron remanescente. Ai volta pra corrente sanguínea com VLDL, a lípase liproteica (LPL) atua na VLDL e vira LDL. Ai imagina, comeu e tem o VLDL que sai do fígado pra ser metabolizado. Se come muito e a mesma enzima do estoque hepático é para o alimento que tá sendo ingerido, vai ter um tempo para esses valores voltarem ao normal, porque tem uma única enzima para tirar isso tudo da corrente sanguínea. 
Então 12h para voltar aos valores basais e para se ter a padronização de pontos de corte.
Essas 12h variam de acordo com a composição da dieta, mas geralmente é isso, mesmo sendo uma dieta hiperlipidica.
Radicais livres: destrói principalmente lipídio de membrana e geral Oxigenio reativo, que é ruim para o organismo e degrada uma monte de coisa e gera placa de aterosclerose. Esse processo pode ser feito desde a infância. Quanto mais tempo esses valores basais são altos, maior é a chance de ocorrer esse processo oxidativo.
O exame de perfil lipídico mais critico é o de triacilglicerol. Porque ele muito rapidamente muda o nível. Bebida alcoólica e malhação aumenta quando ingerido/feita 72h antes (ajuda na formação da placa de aterosclerose). Agora, se você resolve malhar um dia antes, você mobiliza gordura e indo para corrente sanguínea, vai aumentar o triacilglicerol
Para o colesterol aumentar, tem que ser mais crônico. 
Mas aí, se fizer uma dieta restritiva, o exame vai ser alterado. O triacilglicerol vai estar mais baixo que o normal.
A glicemia é ruim coletar depois de 12h. O mínimo é 8h e o máximo é 12h. se ficar muito tempo sem comer vai ter hipoglicemia ou resultado muito baixo. 
TOTG (teste oral de tolerância a glicose): primeiro faz as 8 h de jejum, faz o exame e coleta sangue (glicose basal). Aí, ingere 75g de glicose via oral. Ai coleta sangue 30,60,90 e 120 minutos depois. O normal é absorver glicose. Então 30, 60 minutos depois vai ter uma glicemia muito alta. Aí começa a depender da insulina da pessoa. Porque essa glicemia alta requer insulina, se a insulina estiver funcionando vai começar a decair depois desse tempo. Se tiver no 120 com ela muito aumentada, tem resistência a insulina. ( por algum motivo a insulina não estima glut4 a captar glicose para a célula, ou não produz qnt de insulina adequada-DM1, ou a pessoa consegue liberar insulina, mas ela não consegue estimular glut4 por conta de um problema de sinalização na via de insulina).
Alem disso há exames com contraste
Cintilografia miocárdica: colocam contraste e passa por tumografia computadorizada. Aí, vê a circulação. Se em algum local há um desvio/entope tem algum problema. Deve se preocupar com alimentos que aceleram fluxo sanguíneo. Tipo de dieta para esse exame: 24h de jejum de café e cafeína no geral, chocolate, chá como mate e guaraná natural, termogenicos, no geral.
Dosagem de gordura nas fezes: pede pra pessoa continuar com ingestão cotidiana e calculo. Depois 6 dias com ingestão a mais de gordura que o normal (1g/kg de peso). No 4 dia, a pessoa evacua e descarta. A partir daí, todas as fezes vai guardar num pote e leva pro laboratório e vê a quantidade em g de gordura ali. Sabendo a quantidade que ingeriu, se tiver uma quantidade parecida com a quantidade de gordura nas fezes, sabe que tem problema de absorção.
Na pratica clinica, se faz pergunta sobre consistência e cheiro.
Sangue oculto nas fezes: comum de ser feito, para saber se há algum sangramento em alguma região. 24h antes do exame não se deve ingerir alimentos que possa confundir com sangue, alimentos com ferro ou que contenham feijão ( porque ferro é irritante de mucosa gástrica), álcool (Tb é irritante de mucosa gástrica), aspirina e antiflamatorios não esteroidais, porque são medicamentos que são irritantes de mucosa
Endoscopia: não precisa de jejum, porque é exame de imagem até o inicio do duodeno, no Maximo. Geralmente pode jejum de 8h e 24h diminui a quantidade de fb, porque retarda esvaziamento gástrico, evitar bebida alcoólica e medicamentos para algumas doenças-2h antes deve tomar com poucas quantidade de água. o que pode acontecer é que a medica pode não fazer o exame se tiver alimento no estomago. 
Colonoscopia: vê a parte mais inestinal, vê anus, reto, int. grosso e no Maximo o final do int. delgado. O alimento demora mais tempo para chegar nessa região. Recomendações: é interromper o consumo de cereais integrais (demora p/ fezes chegar na região), fibras. E 24 h antes usa manitol para tirar o Maximo possível dali, água e luftal para retirar gases.
Ultrassonografia de abdome total: toma muita água para dilatar (bexiga)e o ultrassom poder ver. Fico sem comer para manter órgãos inflado. Toma luftal para retirar gases (24h antes). 
Posso coletar exame de tarde? É ruim, porque há liberação de exames ao longo do dia, tem gente que tem maior liberação de insulina na manhã, por exemplo.
Hormônios tireoidianos não se alteram, mas insulina sim.
Posso beber água para exame? Pode beber um pouco sim. O problema de beber muita água, o sangue vai ta hemodiluido, vai ter falsos valores baixos. 
Pré-operatorio
Se for eletiva, podemos conversar com ele antes. O paciente precisa saber sobre a alimentação dele antes e depois da cirurgia.
Quando se vai fazer a cirurgia, a gente tem a liberação durante a cirurgia de hormônios contrarreguladores. O organismo entra em estado catabolico. Ainda tem o estresse do paciente, associado ao medo. Por isso é importante conversar com ele e diminuir essas respostas ao organismo do paciente.
Ate 2 h antes: paciente pode ingerir líquidos claros mais 12,5% de CHO= diminui esse estresse. Alem disso, a liberação de hormônios contrarreguladores são MT liberados se não tiverliberação de hormônios anabólicos. Quando vc ingere CHO, vc tem estimulo da liberação de insulina, que é hormônio anabólico. Com essa ingestão de CHO, garante que durante a cirurgia vá ter um pouco de liberação de insulina, então vai ter um pouco de anabolismo Tb.
Geralmente dá essa dextrose 12,5% -> 8 e 2 h antes da cirurgia.
Isso é contraindicado em diabéticos, com obstrução intestinal. 
Sai da cirurgia em estado catabolico, assim que possível (peristalse de volta) dou 2 caixas de suplemento e entro em dieta liquida e evito catabolismo do paciente.

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