DESENVOLVIMENTO DA CIRURGIA DO TRANSPLANTE RENAL

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DESENVOLVIMENTO DA CIRURGIA DO TRANSPLANTE RENAL
As tentativas de substituição do rim com insuficiência datam do início do século XX. Em 1902, Emerich Ulmann, em Viena, realizou o primeiro transplante, colocando um rim no pescoço de um cão usando tubos como substitutos para as conexões vasculares. No mesmo ano, Alexis Carrel estabeleceu as bases da cirurgia vascular, deixando claro que ele não havia desenvolvido a técnica de anastomose vascular para a cirurgia vascular reconstrutora, mas para o transplante de órgãos. Essas bases permanecem inalteradas nos seus princípios até́ a atualidade. Em 1946, Hufnagel, Hume e Landsteiner transplantaram um rim de doador falecido para uma mulher jovem, colocando-o na artéria braquial. O primeiro transplante entre doadores vivos relacionados foi realizado em 1953, de uma mãe para seu filho. No ano de 1954, Murray realizou um transplante entre gêmeos idênticos, com a colocação do rim na fossa ilíaca e anastomose do ureter na bexiga, estabelecendo um padrão de técnica. Neste capítulo, serão abordadas as técnicas cirúrgicas da nefrectomia convencional e do implante renal. A técnica laparoscópica e as complicações cirúrgicas do transplante serão abordadas em capítulos específicos.
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO
Os detalhes técnicos da nefrectomia de doador variam entre os diferentes centros executores. Tecnicamente, pode-se optar por incisão anterior transperitoneal, incisão transversa subcostal extraperitoneal, incisão de lombotomia com ou sem ressecção de arco costal ou cirurgia videolaparoscópica. Qualquer que seja a via de acesso escolhida, deve-se sempre: 
1. Obter adequada exposição. 
2. Proceder à dissecção cuidadosa dos tecidos, especialmente durante a dissecção periarterial, para limitar o espasmo vascular. 
3. Preservar a gordura peri-hilar e periureteral, para assegurar boa vascularização da pelve renal e do ureter, limitando a possibilidade de necrose subsequente. 
4. Para melhorar a chance de funcionamento pós-operatório imediato, deve-se manter diurese transoperatória adequada, o que é obtido por hidratação pré e transoperatória e uso de manitol no período transoperatório (pré-clampeamento vascular).
 Após a nefrectomia, o órgão é imediatamente colocado em um recipiente com gelo e solução gelada e irrigado com solução de preservação a 4ºC, até que o efluente venoso esteja claro e o rim, resfriado. O tempo que decorre entre o clampeamento vascular no doador até́ o resfriamento do rim pela solução de preservação é denominado tempo de isquemia quente. As soluções comumente utilizadas são a solução de Collins, Euro-Collins, HTK, Celsior ou solução de Belzer (UW). A realização de nefrectomia por via laparoscópica tem sido incrementada nos últimos anos. Recentes estudos com acompanhamento de longo prazo não têm mostrado diferenças significativas entre as abordagens laparoscópica e a cirurgia aberta com mínima incisão em relação a qualidade de vida, fadiga, sobrevida do enxerto, taxa de filtração glomerular e complicações cirúrgicas. Permanece em investigação qual é a melhor opção entre cirurgia aberta com mínima incisão comparativamente com as diversas abordagens laparoscópicas: tradicional, hand-assisted, retroperitoneoscópica pura, retroperitoneoscópica hand-assisted e robótica. Atualmente, a maior parte dos centros realiza nefrectomia laparoscópica para transplante apenas em doadores jovens e com peso normal. Entretanto, há um aumento da evidência da possibilidade de uso dessas técnicas para doação em pacientes com múltiplas artérias renais, rim direito e mesmo em obesos. Ainda há́ lugar para as duas abordagens com resultados semelhantes.
NEFRECTOMIA DO DOADOR FALECIDO
Atualmente, esse procedimento ocorre muitas vezes no contexto da retirada de múltiplos órgãos, seguindo, portanto, uma sequência operacional preestabelecida. Os órgãos são resfriados in situ e, após a retirada em bloco dos rins, são separados para implantes isolados ou deixados em bloco em duas situações: rins pediátricos a serem implantados em receptor adulto; e rins considerados limítrofes e que serão implantados em bloco em um único receptor.
A fim de facilitar os implantes, deve-se deixar parte da aorta e parte da cava. O órgão a ser transplantado é acondicionado em embalagem estéril com solução de conservação, como Collins, Euro-Collins, HTK, Celsior ou Belzer, e em um recipiente colocado em caixa térmica e coberto com gelo. Recentemente, foram publicados estudos que propõem a técnica de perfusão pulsátil do rim a ser transplantado. O maior estudo comparativo mostrou que a perfusão pulsátil propicia menor incidência de disfunção inicial do enxerto e melhor sobrevida do enxerto em 1 ano. Denomina-se tempo de isquemia fria aquele que decorre entre a colocação do órgão na solução de preservação, ou em preservação pulsátil, até́ a sua retirada para o implante.
TÉCNICA OPERATÓRIA
O paciente é colocado em decúbito dorsal e submetido a anestesia geral ou condutiva. Sob condições assépticas, introduz-se sonda vesical tipo Foley. O acesso cirúrgico é feito com uma incisão oblíqua no quadrante inferior do abdome, estendendo-se da crista ilíaca até́ a linha média (incisão de Gibson). É feita a abertura completa dos planos musculares, rebatendo-se medialmente o peritônio para possibilitar o acesso ao espaço retroperitoneal. A seguir, expõem-se os vasos ilíacos e realiza-se a dissecção da artéria ilíaca externa, interna ou comum, dependendo da artéria de que se dispõe no enxerto. Para evitar a formação de linfocele, os vasos linfáticos que estão ao longo dos vasos sanguíneos devem ser cuidadosamente ligados com fio inabsorvível. A veia ilíaca externa é dissecada e mobilizada para que a sutura possa ser realizada com facilidade e sem tensão. Para a anastomose venosa, coloca-se clampe vascular e procede-se à venotomia da veia ilíaca externa. O implante é feito de forma termino lateral, em sutura continua com fio Pro- lene 5-0. 
Cuidado deve ser tomado em relação ao comprimento da veia e à posição final do rim, para que não existam dobras e curvaturas que perturbem a drenagem venosa. Quando houver mais de uma veia renal, devem-se considerar seus calibres. Se forem semelhantes, deve-se usar uma técnica para anastomose de ambas as veias; se houver veia de menor calibre, ela pode ser ligada sem prejuízo. Nos rins de doadores falecidos, quando o comprimento da veia é insuficiente, pode-se alongá-la com enxerto de veia cava ou gonadal. A anastomose arterial pode ser feita de maneira termino terminal com a artéria ilíaca interna, corrigindo-se a disparidade de calibres arteriais, quando presente. Algumas opções para a anastomose de múltiplas artérias estão demonstradas esquematicamente na Figura 1. Na sutura arterial, utiliza-se fio Prolene 6-0 em pontos separados, ou termino lateral na ilíaca externa ou comum, com sutura contínua. As opções para anastomose de enxerto com várias artérias devem ser consideradas de acordo com seus calibres e comprimentos. O tempo decorrido para o implante dos vasos e a subsequente revascularização do enxerto é denominado tempo de anastomose. As anastomoses vasculares são uma etapa crítica da cirurgia do transplante e devem ser precisas e feitas em tempo adequado para diminuir a incidência de complicações vasculares e de disfunção inicial do enxerto.
Após a revascularização, o rim é colocado na sua posição final e é feito o implante ureteral. Os fatores que determinam o tipo de reconstrução urinária são o comprimento e a condição do ureter do doador, as condições da bexiga do receptor ou da derivação urinária existente, as condições do ureter do receptor e a familiaridade do cirurgião com as diversas técnicas. A ureteroneocistostomia é a forma mais usual de reconstrução, sendo a técnica extravesical, baseada nos princípios descritos por Lich, a mais largamente utilizada. Utilizam-se fio absorvível e sutura contínua entre o ureter e a mucosa vesical, fazendo-se um túnel submuscular para evitar refluxo vesicoureteral. Emboraseu uso seja inequivocamente útil em cirurgias com ureteres ou bexiga menos sadios, não há consenso sobre o uso de stents profiláticos (cateteres duplo J) em todos os transplantes renais. No entanto, seu uso tem mostrado reduzir significativamente a incidência de complicações urológicas. Um rim transplantado pela técnica habitual é demonstrado esquematicamente na Figura 2. Atualmente, existem alguns centros que utilizam a laparoscopia robótica para a realização de transplante renal em receptores com características especiais, como obesidade mórbida, permitindo uma incisão menor com diminuição da morbidade.