MIRA Y LOPEZ E.   Manual de Psicoterapia.
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MIRA Y LOPEZ E. Manual de Psicoterapia.


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ya que este requiere para denotarlos el des-
cubrimiento de los signos sintomáticos que los revelen y ello no es
cosa fácil en muchos casos. En cambio, el facultativo puede dispo-
ner siempre de la expresión (verbal o mímica) del tercero, a pesar
de ser eminente subjetivo; y también le es dado comprobar casi
siempre el cuarto, cuando se produce. En ambos, sin embargo, ne-
cesita para hacerlo del concurso voluntario del paciente y en ello 
 
 
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estriba, precisamente, una de las más frecuentes causas de error 
diagnóstico, que por sí sola justifica la necesidad de la enseñanza de 
la Psicología Médica: resulta que lo que el enfermo muestra más apa- 
rentemente ante el facultativo no es, por regla general, su lesión o sus 
disfunciones, sino, en el mejor de los casos, el efecto que, aquélla o és- 
tas, le ocasionan en su autognosis (conciencia individual)... y aun esto 
lo ha de revelar a través de un lenguaje francamente impreciso (ya 
que corresponde a vivencias no frecuentes ni genéricas). 
Ahora se comprende la influencia que la debida apreciación de
las diferencias antes establecidas ha de tener, por parte del enfer-
mo y del médico, en la determinación del curso morboso. Por parte
del enfermo ocurrirá que si lo es (constitucionalmente hablando), no se
sentirá serlo, ya que le faltará el contraste necesario para apreciar di-
rectamente su anomalía y puede en tal caso incluso suceder que, al
notar objetivamente las diferencias que le separan de los demás, pro-
yecte sobre éstos la tara, en vez de reconocérsela a sí mismo (tal ocurre
con infinidad de psicópatas, oligofrénicos, deficitarios sensoriales,
etc.); la consecuencia de ello será no solamente su resistencia a dejarse
tratar, sino su tendencia a reaccionar violentamente contra quienes in-
tenten ayudarlo terápicamente. Si, de otra parte, a un estado morbo-
so con sus correspondientes vivencias patológicas no corresponde
una decisión de suprimirlo por parte de quien lo tiene, puede ocu-
rrir que o su portador no altere su régimen habitual de vida (y en
tal caso lo prolongue o lo empeore) o que se habitúe a él hasta el
punto de hallar -e n su nuevo y morboso modo de existir- más ali-
ciente que en el antiguo (tal ocurre, por ejemplo, en las denomina-
das «perversiones», «toxicomanías» y en no pocas psiconeurosis). 
En cuanto al médico, no hay duda de que sus dos principales
tareas son, precisamente, las de separar, en primer lugar, las alte-
raciones objetivas y las subjetivas y, en segundo término, las per-
manentes o constitucionales y las accidentales o adquiridas. Tal
separación es mucho más importante que la que hasta ahora se es-
tablecía entre los llamados síntomas psíquicos, lesiónales y funcio-
nales, primarios (patogénicos) y secundarios (patoplásticos),
cualesquiera que sea la anomalía observada. En efecto, estas tres
últimas dicotomías se basan en criterios conceptuales, en tanto
que las dos primeras, aun siendo también hasta cierto punto heu-
rísticas, tienen un sólido y real apoyo fáctico: son alteraciones
subjetivas (Subjektive Klagen de Jaspers, o «quejas» subjetivas),
las que el sujeto verbalmente expresa como indicios de sus viven- 
 
 
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cías morbosas; son, en cambio, alteraciones objetivas (Objektive 
Beschwerden) las que el médico o psicoterapeuta denota a través 
de su activa exploración y que corresponden a modificaciones vi-
tales ignoradas o no expresables íntencionalmente por el sujeto. 
Asimismo, son alteraciones permanentes las propias o característi- 
cas de su dinamismo biológico y por tanto pre-exislentes, presentes
y consecuentes a su actual estado. En cambio, son accidentales las 
que no podían denotarse en su existir premórbido ni tampoco per- 
sistirán un vez que haya desaparecido el trastorno motivante de la 
intervención facultativa. 
En la medida en que en un cuadro morboso predominan las al-
teraciones subjetivas sobre las objetivas se desplaza el acento califi-
cador del mismo hacia el campo de la psicogénesis y aumenta, por
tanto, la necesidad de una intervención psicoterápica (lo que, no
obstante, no presupone una mayor benignidad del pronóstico, co-
mo muchos creen). Análogamente, en la medida en que predomi-
nan las alteraciones permanentes sobre las accidentales habrá que
pensar más, que el reajuste vital haya de hacerse -cualquiera que
sea el trastorno existente- mediante la modificación de las condi-
ciones ambientales y menos mediante el cambio de las disponibili-
dades reaccionales del sujeto. O dicho de otro modo: cuanto
mayor sea la importancia de las tara genotípica en la producción
de un estado morboso, tanto menor será el efecto del «ataque tera-
péutico» al núcleo morbógeno, y tanto más será necesario buscar 
el equilibrio vital a expensas de la adecuada modificación de las 
«condiciones» en que el sujeto va a seguir viviendo. 
No hay duda que el ideal terapéutico en que en lo posible coin-
cidan los grados de «estar», «sentirse» y «vivir» enfermo, pues en
tal caso no habrá falta de ajuste entre el juicio que el médico se
forme del enfermo y el que éste tenga de su propio estado, lo que
facilitará enormemente la tarea curativa. Tan pronto como se de-
sequilibren en uno o en otro sentido esos tres factores, surgirá el
desacuerdo entre las actitudes del terapeuta y el paciente y será
necesario que el primero consuma una buena parte de sus ener-
gías en la previa labor de conseguir que el segundo tome artifi-
cialmente la justa y conveniente postura ante su trastorno.
Schilder, en su reciente Psicoterapia, señala cuan difícil es que
en la práctica se obtenga la anterior coincidencia y explica có-
mo precisamente en los estados morbosos más graves acostum-
bra a faltar casi por completo la vivencia de los mismos, al paso
 
 
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que ésta se acusa con caracteres impresionantes en otros que son 
casi insignificantes. 
Más adelante daremos la explicación de esta discordancia y ba- 
saremos en ella las normas a seguir en las actuaciones psicoterápi- 
cas. Ahora solamente nos queda decir (para terminar de hacer ver 
la importancia que tales hechos tienen en la determinación del 
curso morboso), que, en definitiva, lo que determina que el pa- 
ciente acuda al médico en busca de alivio o curación no es ningu- 
no de ellos aisladamente, sino la creencia de que el terapeuta pueda 
serle útil. 
Así, pues, la existencia de un trastorno morboso en un sujeto 
tiene menos importancia que su reacción ante él para determinar, 
o no, que aquél se «ponga en manos de un médico». Porque este 
«ponerse en manos» representa adoptar una submisiva y pasiva 
actitud -de verdadero paciente- ante el terapeuta; ello es tan difí- 
cil, que pocas veces se consigue y aun entonces también precisa 
evitar que por una sobreestimación del poder (mágico) del médi- 
co, el enfermo lo espere todo de él y no luche por su parte para 
vencer su desequilibrio. Obtener el adecuado encauce en esta rela- 
ción interpersonal para la obra en común, es decir: conseguir que 
la sociedad privada (bipersonal) del médico y el enfermo funcione 
adecuadamente es, sin duda, algo que requiere unas grandes con- 
diciones psicológicas por parte del terapeuta y que no puede reem- 
plazarse por una superabundancia de