Kapanji - volume 2

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2"141),
ou atémesmoemhiperextensão,o pesodo mem-
broo deslocanestadireção:
- um movimentode lateralidade externa,
ouemva1go,representaumarupturaasso-
ciadado ligamentolateralinterno(fig. 2-
137)edasformaçõesfibroligamentareslo-
calizadasatrás;se trata da convexidade
condilianainternae do PAPI;
- o movimentode lateralidadeinterna, ou
emvaro,representaumarupturaassociada
do ligamentolateral externo(fig. 2-138)
e dasformaçõesfibro1igamentaresposte-
riores,principalmentea convexidadecon-
dilianaexterna.
Com o joelho flexionado10°(fig. 2-142),os
mesmosmovimentosanormaisrepresentamuma
rupturaisoladado LU ou do LLE respectivamen-
te,vistoqueasconvexidadescondilianasestãodis-
tendidaspelosprimeirosgrausdeflexão.O fatode
quenãosepodeestarsegurodaposiçãoemquese
realizaramas radiografiasfaz com que não seja
fidedignoo diagnósticoradiológicodaoscilaçãoda
interlinhainternaemva1goforçadooudaoscilação
externaemvaro.
Na verdade,é francamentedifícil conseguir
umrelaxamentomusculartotalnumjoelhodoloro-
so quepropicieumaexploraçãoválida.Isso indica
o caráterquaseobrigatóriode uma exploração
com anestesiageral.
A entorsegravedojoelhocomprometeaesta-
bilidadedaarticulação.De fato,arupturadeumli-
gamentolateralimpedequeojoelhopossaopor-se
às forças lateraisque o solicitamcontinuamente
(figs.2-136e 2-138).
Nas forças lateraisbruscasda corridae da
marcha,os ligamentoslateraisnão sãoos únicos
queassegurama estabilidadedojoelho; elesestão
reforçadospelos músculosque constituemliga-
mentosativos autênticose que sãoos principais
responsáveisdaestabilidadedojoelho(fig.2-140).
O ligamentolateralexterno (LLE) estámui-
toreforçadopelabandadeMaissiat(BM), contraí-
dapelo tensordafáscia lata- estacontraçãoapa-
receno esquema2-138.
O ligamentolateralinterno(LU) tambémes-
tá reforçadopelosmúsculosda "patade ganso":
sartório(Sa),semitendinoso(St)eretointerno(Ri)
- acontraçãodo sartóriopodeserobservadanoes-
quema2-136.
Portanto,os ligamentoslateraisestão"prote-
gidos" por tendõesconsistentes.Eles tambémes-
tãoreforçadospeloquadrícepscujasexpansõesdi-
retas(Ed) e cruzadas(Ec) constituem,na facean-
terior da articulação,umacamadafibrosa.As ex-
pansõesdiretasseopõemà oscilaçãodainterlinha
domesmolado,e asexpansõescruzadasimpedem
a oscilaçãodo ladooposto.Cadamúsculoageso-
brea estabilidadedaarticulaçãoemambosossen-
tidos graçasa estesdois tipos de expansões.De
formaquesepodeentenderperfeitamenteaimpor-
tânciadaintegridadedo quadrícepspara garan-
tir a estabilidadedojoelho e,inversamente,asal-
teraçõesda estática('joelho queseafrouxa")que
sãoo resultadodeumaatrofiado quadríceps.
Ed
Ec
Fig.2-140
Fig.2-136
@
Fig.2-138
2. MEMBRO INFERIOR 119
~
Fig.2-139
Fig.2-141
Fig.2-142
120 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO JOELHO
A estabilidadedojoelhoé totalmentedife-
renteseestáligeiramenteflexionadoou seestá
emhiperextensão.
Em alinhamentonormalcomligeirafie-
xão(fig.2-143),aforçaquerepresentaopesodo
corpopassapor trás do eixodeflexão-extensão
dojoelhoe a flexãotematendênciaa aumentar
porsi mesmasea contraçãoestáticado quadrí-
cepsnão intervém;portanto,nestaposição,o
quadrícepsé indispensávelpara aposiçãodepé.
Pelocontrário,seojoelhosecolocaemhiperex-
tensão(fig.2-144),atendêncianaturalaoaumen-
todacitadahiperextensãoficarapidamenteblo-
queadapelos elementoscápsulo-ligamentares
posteriores(empreto),eépossívelmantera po-
sição depé sema intervençãodo qltadríceps:se
tratadobloqueio.Istoexplicaporquenasparali-
siasdoquadrícepsé necessárioacentuaro gemi
recurvatumparaqueo pacientepossaestardepé
oucaminhar.
Quandoojoelhoestáemhiperextensão(fig.
2-145),o eixodacoxaéoblíquoparabaixoepa-
ratrás,e aforçaf desenvolvidapodedecompor-
senumvetor vertical(v)quetransmiteopesodo
corpoparao esqueletodaperna,e umvetarho-
rizontal(h),quesedirigeparatráse quetema
tendênciaaacentuarahiperextensão:quantomais
-oblíquaparatrássejaa forçaf, maisimportante
seráestevetor(h)e maissolicitadosestarãoos
elementosdoplanofibrosoposterior;umgellltre-
curvatummuitoacentuadoterminadistendendoos
ligamentoseseagravaasimesmo.
Emboranãoseencontreumobstáculorígido
comoéocasodoolécranonocotovelo,alimitação
dahiperextensãodojoelhoédeumaeficáciaextre-
ma(fig.2-146).Estalimitaçãodepende,essencial-
mente,de elementoscápsulo-ligamentarese de
elementosmuscularesacessórios.
Oselementoscápsulo-ligamentarescontêm:
- o planofibrosoposteriorda cápsula
(fig.2-147);
- osligamentoslateraiseo cruzadopós-
tero-interno(fig.2-148).
A parte posteriorda cápsulaarticular
(fig.2-147)é reforçadaporpotenteselementos
fibrosos.A cadalado,dafaceaoscôndilos,um
engrossamentodacápsulaformaos capas con-
dilianas (1),nafaceposterior,ondeseinserem
fibrasdosgêmeos.Partindodaestilóidefibular,
seexpandeumlequefibroso,o ligamentopoplí-
teoarqueado,noqualdoisfascículospodemser
distinguidos:
- ofascículo externo,ouligamentolateral
externocurtodeValois,cujasfibrasfina-
lizamnácapacondilianaexterna(2)eno
sesamóidedo gêmeoexterno,ou fabela
(3),tambémnestacamada;
- o fascículo interno, quese expandeem
formadelequeparadentroe cujasfibras
inferiores(4) constituemo ligamento
poplíteoarqueado,arcadaondeopoplí-
teoseintroduz(setabranca)parapene-
trarna articulação;constituindoassima
margemsuperiordo orifíciodepenetra-
çãodestemúsculoatravésdacápsula.
No ladointerno,o planofibrosocapsulares-
táreforçadopeloligamentopoplíteooblíquo(5),
constituídopelofascículorecorrente,separado
do ladoexternodo tendãodo semimembranoso
(6);dirigindo-separacimaeparaforaparatermi-
narnacamadacondilianaexternae fabela.
Todasasformaçõesdoplanofibrosoposte-
rior entramem tensãona hiperextensão(fig.
2-148),principalmenteascapas condilianas (1).
Já vimosanteriormentequeaextensãoprovocaa
tensãodo ligamentolateral externo(7)edo liga-
mentolateral interno (8). O ligamentocruzado
póstero-interno(9) tambémentraemtensãodu-
ranteaextensão.Defato,é fácilconstatarqueas
inserçõessuperiores(A, B, C) desteselementos
seprojetamparadiantedurantea hiperextensão,
aoredordocentroO.Contudo,trabalhosrecentes
demonstraramqueo ligamentomaistensonesta
posiçãoéo cruzadoântero-externo.
Porúltimo,osfiexores(fig.2-149)sãofato-
resativosdelimitação:osmúsculosda "patade
ganso" (10)quepassamportrásdocôndilointer-
no,o bíceps (11)e tambémos gêmeos(12)na
medidaemqueestejamtensospelaflexãodorsal
daarticulaçãotíbio-tarsiana.
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Fig.2-145
Fig.2-147
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Fig.2-148
2.MEMBRO INFERIOR 121
Fig.2-144
Fig.2-149
122 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS DEFESAS PERIFÉRICAS DO JOELHO
As diferentesestruturascápsulo-ligamentares,des-
critasatéagorademaneiraanalítica,seorganizamemfor-
madeumconjuntoestruturadoecoerentequeconstituias
defesasperiféricasdojoelho (fig.2-150).
Nestecortetransversaldojoelho,noníveldainter-
linha,sepodemreconhecer:
- pordentro,aglenóideinterna(1),como menisco
interno(2);
- por fora,a glenóideexterna(3),como menisco
externo(4),unidopelafrentecomo internopelo
ligamentojugal(5);
- pelafrente,a patela(6),recobrindoa tuberosida-
detibialanterior(TTA) (7),e a inserçãoanterior
doLCAE (8);
- portrás,a inserçãoposteriordoLCPI (9).
Trêsformaçõesprincipaissãoresponsáveispelasde-
fesasperiféricasdojoelho:o ligamentolateralinterno,o li-
gamentolateralexternoeo planocápsulo-fibrosoposterior:
- oligamentolateralinterno(10)apresenta,segun-
do F. Bonnel, um impedimentoà rupturade
115kg/cm'eumadeformaçãoàrupturade12,5%:
- o ligamentolateral externo(11)apresentaum
impedimentoà rupturade276kg/cm'e umade-
formaçãoà rupturade 19%. Portanto,e sur-
preendentemente,émaisresistenteemaiselásti-
co queo interno;
- o plano cápsulo-fibrosoposteriorestáformado
pelaconvexidadecondilianainterna(12),aconvexi-
dadecondilianaexterna(13)como seusesamóide
ou fabela(14)e osreforços:o ligamentopoplíteo