Kapanji - volume 2

Kapanji - volume 2


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2-191,vista
superior)estãomaiscruzados,porémperdemo
contatode sua margemaxial, distendendoo
"torniquete"e permitindouma ligeirasepara-
çãodassuperfíciesarticulares(fig.2-193).Por
conseguinte,a rotaçãoexternanãoestálimitada
pelatensãodosligamentoscruzados.
Contudo,o fatode queo centroderota-
çãonãocoincidacomo centroda articulação
(fig. 2-191)determina,por razõesinversasà
rotaçãointerna,umadistensãodoLCAE (-) e
umatensãodo LCPI (+)assimcomodo freio
menisco-femoral(setabranca)queseinsereno
cornoposteriordo meniscointerno,deslocan-
do-oparadiante.
Osligamentoscruzadosimpedema rota-
çãointernadojoelhoestendido.
A rotação,internacontraio LCAE edis-
tendeo LCPI.
A rotaçãoexternacontraio LCPI e dis-
tendeo LCAE.
DonaldB. Slocume RobertL. Larson(J. Boneand
Joint Surg.,março68)analisarama estabilidaderotatória
dojoelhofiexionadonosesportistas,principalmentenosjo-
gadoresdefutebol,quequandogirambruscamenteparao
ladoopostodapernaquesuportao pesosolicitambrusca-
menteo seujoelhoemrotaçãoexterna.Estesautoresde-
monstraramafunçãorelevantequedesempenhaapartein-
ternadacápsula:
- o seuterçoanteriorestáexcessivamenteexpostoà
rupturaseo traumatismoemvalgo-rotaçãoexter-
naocorrecomojoelhotlexionadoem30a 90°;
- o seuterçoposterioré vulnerávelsemprequeo
joelhoestejaestendido;
- o seuterçomédio,assimiladoaumfascículopro-
fundo do ligamentolateralinterno,se rompe
quandoo traumatismoocorrecomo joelho em
tlexãode30a 90°.
Além disso,seo joelhoestátlexionadoem90°ou
mais,o ligamentocruzadoântero-externocomeçaadisten-
der-seduranteos 15-20primeirosgrausderotaçãoexterna,
paraa seguircontrair-see inclusiveromper-seenrolando-
sena faceaxialdo côndiloexternose a rotaçãoexterna
continua.
Finalmente,a metadeposteriordo meniscointerno,
pelassuasconexõescapsularescoma tíbia,podeimpedir,
porsi mesma,arotaçãoexternacomojoelhotlexionado.
Em conclusão,um traumatismoem valgo-rotação
externacomojoelhotlexionadoproduzsucessivamentee
seguindoumaforçacrescente:
- umarupturadoterçoanteriordacápsula;
- umarupturado ligamentolateralinterno,come-
çandocoma camadaprofundaprimeiroe conti-
nuandocomasfibrassuperficiais;
- umarupturadoligamentocruzadoântero-externo;
- umadesinserçãodomeniscointerno.
J~
Fig.2-192
\ Fig.2-191
Fig.2-190
Fig.2-185
Fig.2-193
Fig.2-188
Fig.2-189
138 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO
(continuação)
A funçãodosligamentoslateraisnaesta-
bilidaderotatóriadojoelhopodeserexplicada
porrazõessimétricas.
Em posiçãoderotaçãoneutra(fig.2-194,
vistasuperior,côndilostransparentes),a obli-
qüidadedo LU parabaixoe paradiante,e do
LLE parabaixoe paratrás,faz comqueesbo-
cemummovimentodeenrolamentoaoredorda
porçãosuperiordatíbia.
A rotaçãointerna (fig. 2-195)se opõea
esteenrolamento,e diminuia obliqüidadedos
ligamentoslaterais,emborasuatendênciasejaa
de converter-seemparalelos(fig. 2-196,vista
póstero-intema:superfícies"separadas");como
b enrolamentodiminui,assuperfíciesarticulares
estãomenoscoaptadaspelosligamentoslaterais
(fig. 2-197)- enquantoestãomaiscoaptadas
pelosligamentoscruzados.O "jogo"quepermi-
teadistensão.dosligamentoslateraisé compen-
sadopelatensãodoscruzados.
Ao contrário;arotaçãoexterna(fig.2-198)
aumentao enrolamento(fig.2-200),como qual
as superfíciesarticularesse aproximam(fig.
2-200)e se limitao movimento,enquantoos
cruzadossedistendem.
Os ligamentoslateraislimitama rotação
externa,oscruzadosa rotaçãointerna.
A estabilidaderotatóriadojoelhoemex-
tensãoestáasseguradatantopelosligamentos
lateraisquantopelosligamentoscruzados.
2.MEMBRO INFERIOR 139
Fig.2-197
Fig.2-194
Fig.2·199
~
Fig.2-198
Fig.2-200
Fig.2-196
140 FISIOLOGIA ARTICULAR
OSTESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA
Juntocomostestesestáticosdeestabilida-
dedojoelho,tãoclássicoscomoaexploraçãoda
lateralidadeou dagaveta,seelaboraramtestes
dinâmicosdeestabilidade(oudeinstabilidade)
quepretendema apariçãode um movimento
anormalinclusivenopercursodeummovimen-
todeprova.Estestestesdinâmicosdeinstabili-
dadesãonumerosos(cadaescoladecirurgiado
joelhopropõemaisumemcadacongresso!),por
issoé necessáriotentarclassificá-lose, princi-
palmente,destacarosmaissignificantes.
O maispráticoé classificarestestestesdi-
nâmicosemdoisgrupos:
- ostestesemvalgo-rotaçãointernae
- ostestesemvalgo-rotaçãoexterna.
Emprimeirolugarvamosanalisarostestes
dinâmicosemvalgo-rotaçãointerna.
O testede Mac-Intosh ou lateralPivot
ShiftTesté o maisconhecidoe utilizado.Po-
deserexploradocomo pacienteemdecúbito
supino(fig. 2-201)ou em inclinaçãode 45°
(fig. 2-202).No primeirocaso(fig. 2-201),a
mãoquesegurao pépelaplantaforçaumaro-
tação interna,enquantoo próprio peso do
membroaumentaumvalgonojoelho.No se-
gundocaso(fig.2-202),amãosegurao pépe-
la faceanteriordotornozelopassandoportrás
delee provocandoumarotaçãointernacoma
extensãodo punho.A posiçãodepartida do
joelho é a extensão(fig. 2-201),a mãolivre
empurrao joelho paradianteparaesboçara
flexãoeparabaixoparaaumentaro valgo.Du-
ranteestemovimentode flexão(fig. 2-202),
paraos 25-30°,apóster experimentadouma
resistência,sepercebederepenteum desblo-
queio,enquantoseapreciae seobservao côn-
dilo femoralexternopular,literalmente,para
diantedoplatôtibia1externo.
A positividadedo testede Mac-Intosh,ou
seja,aexistênciadeumressaltoexternoemrota-
ção interna, diagnosticauma ruptura do
LCAE. Defato,oLCAE, aolimitararotaçãoin-
terna,seo joelhoestáemextensãoerotaçãoin-
terna(fig.2-203),o côndilofemoralexternose
subluxaposteriormente(SLP) sobrea vertente
posterior(1)da"lombada"daglenóideexterna;
émantidonestasituaçãopelotensordafásciala-
ta(TFL) epelovalgoquecoaptamo côndiloso-
brea glenóide.Enquantoafáscialatapassapela
frenteda lombada,o côndilopermaneceblo-
queadoemsubluxaçãoposterior,porémquando
se ultrapassaestepontodevidoa umaftexão
crescente(fig.2-204),o côndilosuperao vértice
(S)e sebloqueiaparadiante(2),sobreaverten-
teanteriorondepermaneceretido(fig.2~204)pe-
loLCPI. Um fatoimportanteéasensaçãoderes-
saltoqueo pacientepercebeespontaneamente.
O jerk testdeHughstonéo inversodoMac-
Intosh.Explora-setambémcomopacienteemde-
cúbitosupinosimétrico(fig.2-205)ouemumde-
cúbitointermédio(fig.2-206),comumainclina-
çãode45°,comasmesmasposiçõesdasmãos.A
diferençaestáemqueaposiçãodepartidaédefle-
xão de 35-40°para estenderde novoo joelho,
mantendoarotaçãointernadopé ealimitaçãoem
valgodojoelho.O côndilofemoralexternoparte,
então,desuaposição(fig.2-203)mais "adianta-
da"(empontilhado)correspondendoaumconta-
to(2)comavertenteanteriordaglenóideexterna,
para"pular"bruscamente(1)emsubluxaçãopos-
terior,semficar retidopelo LCAE quandose
aproximaà extensão.A positividadedojerk test
tambémindicaumarupturadoLCAE.
Fig.2-201
Fig.2-202
Fig.2-205
Fig.2-206
2. MEMBRO INFERIOR 141
142 FISIOLOGIAARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURA
DO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO
(continuação)
Embora os testesde Mac-Intosh e de
Hughstonsejamosmaisutilizados,osmaisfá-
ceisdeexplorareosmaisfidedignos,nãosãoos
únicosquepermitemdiagnosticarumaruptura
do ligamentocruzadoântero-externo(LCAE).
Podem-seutilizaroutrostrêstestes;setratados
testesdeLosee,deNoyesedeSlocum.
O testede Losee (fig. 2-207)se explora
como sujeitoemdecúbitosupino,oexaminador
segurao calcanharcomumamãomantendoo
joelhofiexionadoem30°,comaoutramãoman-
témo joelhopelasuafaceanterior,enganchan-
do o seupolegarnacabeçadafíbula.Simulta-
neamenterealizaumarotaçãoexternacomapri-
meiramão,o queimpedequalquersubluxação
posteriordocôndiloexterno,e umvalgocoma
outramão;conduzindoojoelhoemextensãore-
laxandoarotaçãoexterna- esteúltimopontoé
muitoimportante,vistoqueno casocontrário
seriaemtodososcasosnegativo.Quandoaex-
tensãosecompleta,o polegardamãoquesegu-
rao joelhodeslocaa fíbulaparadiante:quando
o testeépositivo,seproduzumressaltodopla-
tôtibialparadianteaofinal