Kapanji - volume 2

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daextensão.
O testede Noyes(fig. 2-208),oufiexion
rotationdrawertest,seexploratambémcomo
pacienteemdecúbitosupino,comojoelhofie-
xionadoem20a 30°e rotaçãoneutra,asmãos
doexaminadorselimitamaseguraraperna,eé
unicamenteo pesodacoxao queprovocauma
subluxaçãoposteriordo côndiloexterno(1) e
umarotaçãoexternadofêmur.É possívelredu-
zir estasubluxaçãoempurrandoaporçãosupe-
rior da tlôiapara trás(2), comoquandoseex-
pIoraumagavetaposterior,daí o nomeinglês
destetestequeindicatambémumarupturado
LCAE.
O testedeSlocum(fig.2-109)seexplora
como pacienteemdecúbitosupino,semigirado
parao ladoopostoe como membroa explorar
sobrea mesadeexame;destaforma,quandoo
joelhoestáemextensão,o própriopesodaper-
naprovocaumvalgoautomático- rotaçãoin-
terna;o fatodenãoterqueseguraro membroé
degrandeajudanospacientesobesos.As duas
mãosdo examinadorse colocamno nível do
joelho,aumeoutroladodainterlinha,deforma
que se pode flexionarprogressivamente,en-
quantoovalgoaumenta.ComonotestedeMac-
Intosh,apareceumressaltonos30-40°deflexão,
e comono testedeHughston,se reproduzem
sentidoinversoquandoojoelhoseestende.Este
testedeSlocumtambémdiagnosticaumaruptu-
radoLCAE.
Emboraos cincotestessejamindicativos
deumarupturadoLCAE, existemduascircuns-
tânciasnasquaisnãosãoexatos:
- no caso das adolescenteshiperlaxas:
podemser positivossem existir uma
rupturadoligamento,daí a necessidade
de explorartambémo lado opostoque
podesertambémhiperlaxo;
- umalesãoimportanteda camadafibro-
tendinosapóstero-internaimpedeo blo-
queiodo côndiloexternosoba açãodo
valgoepodedificultaraapariçãodeum
ressalto.
Fig.2-208
- __ n_
Fig.2-207
~
Fig.2-209
2.MEMBRO INFERIOR 143
144 FISIOLOGIAARTICULAR
OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO EXTERNA
A exploraçãode um joelho não seriacom-
pletasemostestesdinâmicosemrotaçãoexterna,
queprocuramum ressalto externo em rotação
externa.
O testeem rotaçãoexterna,valgo e exten-
são ou pivot shift reversetest (fig. 2-210) está
constituídopela mesmamanobraque o testede
Mac-Intosh,no quala rotaçãointernasesubstitui
pelarotaçãoexternadapernarealizadapelamão
que segurao pé; partindode uma flexão entre
60-90°,a extensãoprogressivacombinadacom
umapressãocontínuana face externado joelho
sempreconseguequeaextensãonãoultrapasseos
30°(fig. 2-211),produzindo-seum ressaltobrus-
co do côndilo femoralexternopara a pendente
posteriordaglenóidetibial externa.
De fato,quandoo joelho estáfiexionado,em
rotaçãoexterna(fig.2-212),ocôndiloexterno,quejá
nãoéretidopelatensãodoLCPI emrotaçãoexterna
(RE) sesubluxaparadiante(SLA) sobreapendente
anteriordalombadadaglenóideexterna(seta1);du-
ranteaextensãoprogressiva(fig.2-213),o tensorda
fáscialata(TFL) passaparadiantedopontodecon-
tatoentreo côndiloe a glenóide,emborao côndilo
externoestejadeslocadoparatrás(fig.2-212)nasua
posiçãonormal(pontilhado),ultrapassandobrus-
camenteo pontomaisproeminenteda lombadae
paraentraremcontato(seta2) comavertentepos-
teriorda glenóide.A percepçãodo ressalto,pelo
própriopacienteemocasiãodosepisódiosdeins-
tabilidadee pelo examinadorquandorealizaesta
manobra,sedeveà reduçãobruscadasubluxação
anteriordocándiloexterno,o queépossíveldevi-
doà ruptura do LCPI.
O testeem rotaçãoexterna,valgo e flexão
(fig. 2-214) se exploracom a mesmamanobra,
porémpartindo da máximaextensão:o ressalto
que se percebequandoa flexão atinge os 30°
corresponde(fig. 2-212) à subluxaçãoanterior
(SLA) do côndilo externoque pula bruscamente
(S) de suaposiçãonormal (seta2) na pendente
posteriordaglenóideexternaaumaposiçãoanor-
mal (seta1)navertenteanterior,o queé possível
graçasà rupturadoLCPI.
Outrostrêstestespermitemdiagnosticaruma
lesãoda camadafibrotendinosapóstero-externa(o
PAPE) edoLLE emausênciaderupturadoLCPI.
O testeda gavetapóstero-externooupóste-
ro-IateraldrawertestdeHughston:ospésseapói-
amplanosnamesadeexame,osquadrisfiexionados
45°e osjoelhos90°.Sentando-sesobreo pédopa-
ciente,o examinadorpodebloqueara rotaçãodo
joelho sucessivamenteem rotaçãoneutra,externa
15°e interna15°.Segurandocomambasasmãosa
porçãosuperiordatíbia,seprocuraumagavetapos-
terioremsuastrêsposições.O testeépositivoquan-
do se aprecia!lmasublu.xaçãopóstero-externado
platá tibial externo,enquantoo platõ internonão
recua- é,portanto,umaverdadeiragavetarotató-
ria- pelarotaçãoexternadopé.Estagavetarotató-
riaexternasedetémemrotaçãoneutraedesaparece
emrotaçãointernapelatensãodoLCPI intacto.
O teste em hipermobilidade externa de
BousquetouHME seexploracomojoelhoflexio-
nadoem60°;ao acrescentarumapressãona por-
çãosuperiordatíbiaparatentarquesedeslizepa-
ra baixo e paratrásdos côndilos,se percebeum
ressaltoposteriorenquantoo pé gira em rotação
externa.Portanto,tambémnestecasose.tratade
umaverdadeiragavetarotatóriaexterna.
O testederecurvatumerotaçãoexternase
podeexplorardeduasformas,procurando,emam-
bosos casos.umbomrelaxamentodoquadríceps:
- emextensão:ambosos membrosinferio-
res,seguradospelaparteanteriordopé.se
elevamem extensão,o quecomporta,no
membrolesado,umrecurvatume umaro-
taçãoexterna,representadosporumdeslo-
camentoda tuberosidadetibial anterior
(TTA) parafora;a subluxaçãopóstero-ex-
ternado platôtibial externoconduza um
genuvaro.
- emflexão:enquantoumamãosegurao pé
e dirigeprogressivamenteo joelho paraa
extensão,amãoquemantémojoelhoper-
cebea subluxaçãopóstero-externadatíbia
representadaporumrecurvatum,umgenu
varoeumdeslocamentoparaforadatube-
rosidadetibialanterior.
Todosestestestes,comfreqüênciadifíceisde
demonstraremumpacienteacordado,comumre-
laxamentomuscularimperfeito,aparecemnitida-
mentesobanestesiageral.
2. MEMBRO INFERIOR 145
Fig.2-211
'--
Fig.2-210
Fig.2-214
Fig.2-213
146 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO
o quadrícepscrural é o músculoexten-
sor dojoelho.Trata-sedeummúsculopotente:
sua superfíciede secçãofisiológicaé de 148
cm2, o quenumtrajetode8 emlheconfereuma
potênciade trabalhode42 kg. O quadrícepsé
trêsvezesmaispotentedoqueosflexores;o fa-
to dasualutacontraa gravidadeo explica.En-
tretanto,vimosquequandoojoelhoestáemhi-
perextensãoaaçãodoquadrícepsnãoénecessá-
ria paramanteraposiçãodepé (verpág.120);
porémquandoseiniciaumamínimaflexão,uma
intervençãoenérgicadoquadrícepsénecessária
paraevitaraquedaporflexãodojoelho.
O quadríceps(fig.2-215)éconstituído,co-
moo seunomeo indica,porquatrocorposmus-
cularesqueseinseremporum aparelhoexten-
sor,natuberosidadetibialanterior(TTA):
- trêsmúsculosmonoarticulares:ocrural
(Cr), o vastoexterno(VE) e o vastoin-
terno(VI);
- ummúsculobiarticular:o retoanterior
(RA), cujafisiologia,umtantoespecífi-
ca,seráanalisadanapáginaseguinte.
Os trêsmúsculosmonoarticularessãoso-
menteextensoresdojoelho,emboratenhamum
componentelateral,noqueserefereaambosos
vastos;é necessáriodestacar,falandono vasto
interno,queé maispotentedo queo externo,
descemaisparabaixoequeseurelativopredo-
núnioestádestinadoaopor-seà tendênciaquea
patelatemparaluxar-separafora.A contração
deambososvastos,geralmenteequilibrada,en-
gendraumaforça resultantedirigidaparacima,
noeixodacoxa.Todavia,seumdosvastospre-
dominassesobreo outro,comoseriao casode
umvastoexternopredominantesobreumvasto
internoinsuficiente,apatelase"escaparia"para
fora:esteé umdosmecanismoscausadoresda
luxaçãorecidivantedapatela,quesemdúvida
algumaé sempreexterna.Pelocontrário,épos-
sívelevitarasubluxaçãoexternadapatelarefor-
çandoseletivamenteo vastointerno.
A patelaéumossosesamóidequepertence
ao aparelhoextensordojoelho entreo tendão
quadricipitalpor cimae o ligamentomenisco-
patelarporbaixo.Suafunçãoé primordial,vis-
to queaumentaa eficáciado quadrícepsdeslo-
candoparadianteasuaforçadetração.Somen-
tedevemostraçaro esquemadasforçascome
sempatelaparaestarconvencidodestefato.
A forçaQ do quadrícepsefetuadasobrea
patela(fig. 2-216)sepodedecomporemdois
vetores:uma~orçaQl' dirigidaparao eixode
flexão-extensão,queencaixaapatelanatróc1ea,