Tratamento de Queimaduras

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Grandes	
  Queimados	
  
Lígia	
  Bulcão	
  
2014.2	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  Você	
  é	
  chamado	
  a	
  um	
  incêndio	
  residencial:	
  casa	
  de	
  2	
  andares,	
  
completamente	
  tomada	
  por	
  fogo	
  e	
  fumaça	
  preta	
  saindo	
  por	
  
janelas	
  e	
  pelo	
  teto	
  
•  VíCma	
  1:	
  Masculino,	
  30	
  anos,	
  voltou	
  para	
  resgatar	
  cão,	
  foi	
  
reCrado	
  inconsciente	
  pelos	
  bombeiros	
  
	
  
	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  1	
  VíCma:	
  Masculino,	
  30	
  anos,	
  voltou	
  para	
  resgatar	
  cão,	
  foi	
  reCrado	
  
inconsciente	
  pelos	
  bombeiros	
  
•  Inconsciente,	
  respira	
  espontaneamente,	
  mas	
  com	
  dificuldade,	
  
cabelo	
  chamuscado,	
  queimaduras	
  na	
  face,	
  região	
  anterior	
  do	
  tórax	
  
e	
  abdome,	
  nos	
  2	
  braços	
  e	
  nas	
  2	
  mãos	
  
•  Queimaduras	
  circunferenciais	
  em	
  MMSS,	
  mas	
  pulso	
  palpável	
  
•  FC=	
  118	
  bpm,	
  FR=	
  22irpm,	
  PA=	
  148/94	
  mmHg,	
  SaO2=	
  92%	
  
	
  
Objetivos	
  da	
  Aula	
  
-­‐  Anatomia	
  da	
  pele	
  
-­‐  CaracterísCcas	
  de	
  uma	
  queimadura	
  
-­‐  Avaliação	
  Primária	
  do	
  doente	
  queimado	
  
-­‐  Avaliação	
  Secundária	
  do	
  doente	
  queimado	
  
-­‐  Tratamento	
  das	
  queimaduras	
  
Introdução	
  
-­‐  Todas	
  as	
  queimaduras	
  geram	
  incapacidade	
  e	
  são	
  
potencialmente	
  graves	
  
-­‐  Efeitos	
  mulCssistêmicos	
  
-­‐  Resposta	
  corporal	
  diferente	
  de	
  outros	
  traumas	
  –	
  desvio	
  de	
  
fluidos	
  
-­‐  Queimaduras	
  intencionais	
  estão	
  em	
  segundo	
  lugar	
  no	
  ranking	
  
dos	
  abusos	
  –	
  depois	
  do	
  espancamento	
  
Anatomia	
  da	
  Pele	
  
-­‐  Proteção,	
  
regulação	
  de	
  
fluidos,	
  
termorregulação,	
  
sensibilidade…	
  
-­‐  Epiderme	
  0,05mm	
  
–	
  1mm	
  
-­‐  Derme	
  10x	
  mais	
  
espessa	
  
-­‐  Homens	
  x	
  
mulheres	
  
-­‐  Adultos	
  x	
  Idosos/
crianças	
  
	
  
Características	
  da	
  Queimadura	
  
-­‐	
  Imediata	
  e	
  tardia	
  
-­‐	
  Pele	
  tolera	
  até	
  40	
  graus	
  celsius	
  por	
  um	
  período	
  
à	
  aumento	
  exponencial	
  do	
  dano	
  
Características	
  da	
  Queimadura	
  
-­‐  Zona	
  de	
  Coagulação	
  
-­‐  Zona	
  de	
  estase*	
  
-­‐  Zona	
  de	
  hiperemia	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
*gelo	
  =	
  redução	
  da	
  dor	
  	
  
às	
  custas	
  de	
  mais	
  lesão	
  	
  
tecidual	
  
Profundidade	
  da	
  Queimadura	
  
-­‐  Dihcil	
  de	
  se	
  esCmar	
  
-­‐  Pode	
  se	
  alterar	
  com	
  o	
  tempo	
  
-­‐  Não	
  fazer	
  julgamento	
  final	
  nas	
  primeiras	
  48h	
  	
  
Profundidade	
  da	
  Queimadura	
  
•  Primeiro	
  grau	
  (Superficial)	
  
-­‐  Epiderme	
  
-­‐  Vermelha	
  e	
  dolorosa	
  
-­‐  Resolve	
  sem	
  cicatrizes	
  ~	
  1	
  semana	
  
	
  
Profundidade	
  da	
  Queimadura	
  
•  Segundo	
  grau	
  (Espessura	
  Parcial)	
  
-­‐  Epiderme	
  +	
  Derme	
  variável	
  
-­‐  Superficial/Profunda	
  
-­‐  Bolhas	
  
-­‐  Área	
  desnuda	
  (brilhante	
  ou	
  base	
  úmida)	
  
-­‐  2-­‐3	
  semanas	
  
Profundidade	
  da	
  Queimadura	
  
•  Terceiro	
  grau	
  (Espessura	
  Total)	
  
-­‐  Espessura	
  total	
  de	
  pele	
  
-­‐  Espesso,	
  seco,	
  esbranquiçado	
  ~	
  couro	
  
-­‐  Chamuscada	
  +	
  trombose	
  de	
  vasos	
  
	
  -­‐	
  Não	
  dói?	
  
	
  -­‐	
  Tratamento	
  cirúrgico	
  
Profundidade	
  da	
  Queimadura	
  
•  Terceiro	
  grau	
  (Espessura	
  Total)	
  
Profundidade	
  da	
  Queimadura	
  
•  Terceiro	
  grau	
  (Espessura	
  Total)	
  
Profundidade	
  da	
  Queimadura	
  
•  Quarto	
  grau	
  
-­‐  Tudo	
  o	
  que	
  tem	
  direito	
  
	
  (pele,	
  tecido	
  adiposo	
  subjacente,	
  músculos,	
  ossos,	
  órgãos	
  
internos…)	
  
	
  
	
  
Avaliação	
  de	
  Queimaduras	
  
• Secundária	
  
-­‐ ABC	
  
-­‐ Área	
  corporal	
  (Extensão)	
  
-­‐ Band-­‐aid	
  (CuraCvos)	
  
-­‐ Carro	
  (Transporte)	
  
•  Primária	
  
-­‐  ABCDE	
  
-­‐  Via	
  aérea	
  
-­‐  Boa	
  venClação	
  
-­‐  Circulação	
  
-­‐  Déficit	
  neurológico	
  
-­‐  Exposição/Ambiente	
  
Avaliação	
  Primária	
  
•  Via	
  Aérea	
  
-­‐  Manter	
  desobstrução	
  =	
  prioridade	
  
-­‐  Calor	
  à	
  edema	
  acima	
  das	
  cordas	
  vocais	
  
-­‐  Cuidadosa	
  e	
  conrnua	
  
	
  
Aumenta	
  volume	
  
da	
  mucosa	
  
(edema)	
  
Diminui	
  fluxo	
  dos	
  
gases	
  inalados	
  
Aumenta	
  
resistência	
  ao	
  
fluxo	
  
Aumenta	
  
trabalho	
  de	
  
venClação	
  
Avaliação	
  Primária	
  
•  Via	
  Aérea	
  
-­‐  IRp,	
  PCR	
  por	
  hipóxia…	
  
-­‐  Controle	
  precoce	
  da	
  VA	
  
-­‐  Entubação	
  dihcil	
  por	
  distorção	
  
anatômica	
  
-­‐  Ideal	
  =	
  doente	
  assumir	
  posição	
  
confortável	
  
-­‐  Fixação	
  do	
  tubo	
  
	
  
Avaliação	
  Primária	
  
•  Boa	
  venClação	
  
-­‐  Problemas	
  comuns	
  (fraturas	
  de	
  
costelas,	
  pneumotórax…)	
  
-­‐  Problemas	
  específicos:	
  
Queimaduras	
  torácicas	
  circunferenciais	
  
(cinto	
  de	
  couro)	
  que	
  impedem	
  venClação	
  
à	
  escarotomia	
  imediata	
  
	
  
	
  
	
  
Avaliação	
  Primária	
  
•  Circulação	
  
-­‐  Medir	
  PA	
  
Queimaduras	
  em	
  membros	
  
PA	
  nl	
  diferente	
  de	
  perfusão	
  adequada	
  
-­‐  Avaliar	
  queimaduras	
  circunferenciais	
  
-­‐  Acesso	
  IV	
  
Avaliação	
  Primária	
  
•  Circulação	
  
-­‐  Acesso	
  IV	
  
Queimaduras	
  >	
  20%	
  da	
  ACST	
  =	
  2	
  calibrosos	
  
Ideal	
  =	
  não	
  colocar	
  o	
  cateter	
  através	
  dos	
  tecidos	
  queimados/
adjacências	
  
Ataduras	
  >>	
  esparadrapos/curaCvos	
  
Acesso	
  IO	
  é	
  um	
  método	
  alternaCvo	
  confiável	
  (fluidos	
  IV	
  e	
  
opiáceos)	
  
Avaliação	
  Primária	
  
•  Déficit	
  neurológico	
  
-­‐  TentaCvas	
  de	
  escape	
  traumáCcas	
  
-­‐  Avaliar	
  déficits	
  motores	
  também	
  
-­‐  IdenCficar	
  fraturas,	
  imobilizar	
  
-­‐  Toxinas	
  inaladas	
  potencialemnte	
  fatais	
  (monóxido	
  de	
  
carbono,	
  cianeto	
  de	
  hidrogênio)	
  
Avaliação	
  Primária	
  
•  Exposição/Ambiente	
  
-­‐  Expor	
  e	
  inspecionar	
  
-­‐  ReCrar	
  roupas/acessórios	
  =	
  calor	
  residual	
  ou	
  produtos	
  
químicos	
  
-­‐  Controle	
  da	
  T	
  nas	
  queimaduras	
  extensas	
  
Ambiente	
  
Cobertores	
  
	
  
Avaliação	
  Secundária	
  
•  Complementar	
  avaliação	
  meCculosa	
  e	
  sistemáCca	
  
•  ABC	
  
Avaliação	
  Secundária	
  
•  Avaliar/esCmar	
  extensão	
  	
  
	
  	
  	
  da	
  queimadura	
  
-­‐  “Regra	
  dos	
  9”	
  
-­‐  Regra	
  das	
  palmas	
  
Gráfico	
  de	
  Lund-­‐Browder	
  
Avaliação	
  Secundária	
  
•  CuraCvos	
  
-­‐  Antes	
  do	
  transporte	
  
-­‐  Tecidos/toalhas	
  estéreis	
  
-­‐  Impedem	
  contaminação	
  conrnua	
  e	
  fluxo	
  de	
  ar	
  sobre	
  feridas	
  
(dor)	
  
-­‐  Não	
  aplicar	
  atb	
  tópico	
  antes	
  da	
  avaliação	
  no	
  centro	
  de	
  
queimados	
  
Avaliação	
  Secundária	
  
•  Transporte	
  
-­‐  MúlCplaslesões	
  +	
  queimaduras	
  =	
  centro	
  de	
  trauma	
  à	
  tratar	
  
rico	
  imediato/cirurgias	
  estabilizar	
  à	
  centro	
  de	
  queimados	
  
Avaliação	
  Secundária	
  
•  Quando	
  encaminhar	
  para	
  centro	
  de	
  queimados?	
  
•  Comitê	
  de	
  Trauma	
  do	
  American	
  College	
  of	
  Surgeons	
  
	
  
1.  Lesão	
  por	
  inalação	
  
2.  Queimadura	
  espessura	
  parcial	
  >	
  10%	
  ACST	
  
3.  Queimadura	
  espessura	
  total	
  qualquer	
  idade	
  
4.  Queimadura	
  em	
  face,	
  mãos,	
  pés,	
  genitália,	
  períneo,	
  
arCculações	
  principais	
  
5.  Queimaduras	
  elétricas	
  (inclui	
  raios)	
  
Avaliação	
  Secundária	
  
•  Quando	
  encaminhar	
  para	
  centro	
  de	
  queimados?	
  
6.	
  	
  Queimaduras	
  químicas	
  
7.	
  	
  Queimaduras	
  em	
  doentes	
  que	
  têm	
  doenças	
  que	
  podem	
  complicar	
  
tratamento,	
  prolongar	
  recuperação	
  ou	
  aumentar	
  mortalidade	
  
8.	
  	
  Queimadura	
  concomitante	
  a	
  trauma,	
  quando	
  a	
  queimadura	
  
apresenta	
  maior	
  risco	
  de	
  morbimortalidade	
  
Avaliação	
  Secundária	
  
•  Quando	
  encaminhar	
  para	
  centro	
  de	
  queimados?	
  
9.	
  	
  Crianças	
  queimadas	
  internadas	
  em	
  hospitais	
  sem	
  profissionais	
  
capacitados/equipamentos	
  adequados	
  para	
  o	
  atendimento	
  
10.	
  Lesão	
  por	
  queimadura	
  em	
  doentes	
  que	
  requerem	
  intervenção	
  de	
  
reabilitação	
  especial,	
  social,	
  emocional	
  ou	
  prolongada	
  
Tratamento	
  
•  Etapa	
  Inicial	
  
-­‐	
  Interromper	
  processo	
  de	
  lesão	
  
Irrigar	
  com	
  grandes	
  volumes	
  de	
  água	
  em	
  T	
  amb	
  
Não	
  usar	
  gelo/água	
  fria	
  
Remover	
  roupas/acessórios	
  (calor	
  residual/podem	
  contrair	
  
membros	
  quando	
  ficam	
  edemaciados)	
  
	
  
Tratamento	
  
-­‐  CuraCvos	
  estéreis	
  não	
  aderentes	
  
-­‐  Não	
  aplicar	
  pomadas/atb	
  tópicos	
  
Dificultam	
  visualização	
  e	
  alteram	
  produtos	
  que	
  serão	
  uClizados	
  
posteriormente	
  
	
  
Tratamento	
  
•  Reposição	
  de	
  fluidos	
  
-­‐  Volumosa	
  no	
  primeiro	
  dia	
  para	
  evitar	
  choque	
  hipovolêmico	
  
-­‐  Repor	
  volume	
  já	
  perdido	
  e	
  o	
  que	
  se	
  espera	
  ser	
  perdido	
  nas	
  
primeiras	
  24h	
  
Reposição	
  de	
  Fluidos	
  
•  Doente	
  adulto	
  
-­‐  2-­‐4ml/kg/%	
  de	
  área	
  queimada	
  (segundo/terceiro	
  grau)	
  em	
  
24h	
  
Metade	
  nas	
  primeiras	
  8h	
  após	
  a	
  queimadura	
  
Metade	
  entre	
  8-­‐24h	
  da	
  lesão	
  
-­‐  RL	
  >>	
  SF	
  0,9%	
  
Muito	
  fluido,	
  risco	
  de	
  acidose	
  hiperclorêmica	
  
PESO	
  X	
  SUPERFICIE	
  X	
  4	
  
Reposição	
  de	
  Fluidos	
  
•  Adulto,	
  80kg,	
  30%	
  do	
  corpo	
  com	
  queimaduras	
  de	
  espessura	
  total	
  
V	
  total	
  de	
  fluidos	
  =	
  9600ml	
  em	
  24h	
  
4800ml	
  0-­‐8h	
  e	
  4800ml	
  8-­‐24h	
  
Taxa	
  de	
  adm	
  de	
  fluidos	
  nas	
  primeiras	
  8h	
  =	
  600ml/h	
  
Taxa	
  de	
  adm	
  de	
  fluidos	
  entre	
  8-­‐24h	
  =	
  300ml/h	
  
A	
  Regra	
  dos	
  10	
  
-­‐  Calcula	
  porcentagem	
  da	
  ASCT	
  queimada	
  e	
  arredonda	
  pro	
  
múlCplo	
  de	
  10	
  mais	
  próximo	
  
-­‐  MulCplica	
  por	
  10	
  
-­‐  Resultado	
  em	
  ml/h	
  
-­‐  Para	
  adultos	
  40-­‐70kg	
  	
  (pra	
  cada	
  10kg	
  acima	
  de	
  70kg	
  aumentar	
  
100ml/h	
  na	
  infusão)	
  
Crianças	
  
-­‐  Requerem	
  V	
  relaCvamente	
  maiores	
  
-­‐  Menor	
  reserva	
  hepáCca	
  de	
  glicogênio	
  à	
  receber	
  fluidos	
  com	
  
5%	
  dextrose	
  via	
  IV	
  (além	
  das	
  reposições	
  usuais	
  da	
  
queimadura)	
  
Inalação	
  de	
  Fumaça	
  
-­‐  Doentes	
  que	
  inalaram	
  fumaça	
  requerem	
  maior	
  reposição	
  de	
  
fluidos	
  
-­‐  Infundir	
  menos	
  fluido	
  na	
  tentaCva	
  de	
  proteger	
  pulmão?	
  
Aumenta	
  gravidade	
  da	
  lesão	
  pulmonar!	
  
Considerações	
  Especiais	
  
•  Queimaduras	
  elétricas	
  
•  Queimaduras	
  circunferenciais	
  
•  Lesões	
  por	
  inalação	
  de	
  fumaça	
  
•  Abuso	
  InfanCl	
  
•  Queimaduras	
  químicas	
  
Queimaduras	
  Elétricas	
  
-­‐  SubesCmadas	
  (extensão	
  do	
  aparente	
  dano	
  tecidual	
  não	
  reflete	
  
magnitude)	
  
-­‐  Queimaduras	
  externas	
  nos	
  pontos	
  de	
  contato	
  com	
  a	
  fonte	
  elétrica	
  
e	
  com	
  o	
  chão	
  
-­‐  Destruição	
  extensa	
  de	
  grandes	
  grupos	
  musculares	
  à	
  K	
  e	
  
mioglobina	
  
-­‐  Succinilcolina	
  e	
  bicarbonato	
  de	
  sódio	
  
-­‐  Sonda	
  vesical	
  	
  
>100ml/h	
  adulto	
  
>	
  1ml/kg/h	
  criança	
  
Queimaduras	
  Elétricas	
  
-­‐  Traumas	
  associados	
  
Ruptura	
  da	
  membrana	
  Cmpânica	
  
Fraturas	
  vertebrais	
  ou	
  de	
  ossos	
  longos	
  (tetania)	
  
	
  
Queimaduras	
  Circunferenciais	
  
•  Risco	
  de	
  vida/perda	
  de	
  membros	
  
•  Tórax	
  à	
  IRp	
  por	
  restrição	
  da	
  venClação	
  
•  Membros	
  à	
  efeito	
  de	
  torniquete	
  
Ausência	
  de	
  pulso	
  periférico	
  
	
  
•  Escarotomia	
  à	
  permite	
  expansão	
  	
  
dos	
  tecidos	
  profundos	
  e	
  descomprime	
  
estruturas	
  vasculares	
  
Lesões	
  por	
  Inalação	
  de	
  Fumaça	
  
•  Exposição	
  à	
  fumaça	
  em	
  ambiente	
  fechado	
  
•  Queimaduras	
  em	
  face,	
  fuligem	
  no	
  escarro	
  
•  Lesão	
  térmica	
  (vapor	
  >>>	
  ar	
  seco)	
  
•  Asfixia	
  (CO	
  e	
  CN)	
  
•  Lesão	
  pulmonar	
  tardia	
  induzida	
  por	
  toxina	
  
-­‐  Composição	
  fumaça/Duração	
  da	
  exposição	
  
-­‐  Compostos	
  da	
  combustão	
  incompleta	
  
formam	
  álcalis/ácidos	
  corrosivos,	
  reagem	
  
com	
  mucosa	
  respiratória,	
  causam	
  lesão	
  
ciliar,	
  morte	
  celular,	
  acúmulo	
  de	
  secreção…	
  
	
  
Abuso	
  Infantil	
  
•  Crianças	
  1-­‐3	
  anos	
  
•  Imersão	
  forçada	
  à	
  Luva/meia	
  
•  Gravidade	
  à	
  Idade,	
  Temperatura,	
  Duração	
  
•  Simetria,	
  sem	
  respingos,	
  bem	
  delimitada,	
  poupa	
  linhas	
  de	
  
flexão	
  (postura	
  defensiva)	
  
Queimaduras	
  Químicas	
  
•  Gravidade	
  à	
  natureza/concentração/mecanismo	
  de	
  ação	
  da	
  
substância	
  e	
  duração	
  	
  
•  Ácidos	
  –	
  necrose	
  por	
  coagulação	
  
•  Bases	
  –	
  necrose	
  por	
  liquefação	
  
•  SEGURANÇA!	
  	
  
Queimaduras	
  Químicas	
  
•  Remover	
  roupas	
  
•  Lavar	
  com	
  bastante	
  água	
  
•  Evitar	
  neutralizantes	
  	
  
Reação	
  à	
  Calor	
  à	
  Queimadura	
  térmica	
  
	
  
-­‐	
  Cimento,	
  combusrveis…	
  	
  	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  Você	
  é	
  chamado	
  a	
  um	
  incêndio	
  residencial:	
  casa	
  de	
  2	
  andares,	
  
completamente	
  tomada	
  por	
  fogo	
  e	
  fumaça	
  preta	
  saindo	
  por	
  
janelas	
  e	
  pelo	
  teto	
  
•  VíCma	
  1:	
  Masculino,	
  30	
  anos,	
  voltou	
  para	
  resgatar	
  cão,	
  foi	
  
reCrado	
  inconsciente	
  pelos	
  bombeiros	
  
	
  
	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  1	
  VíCma:	
  Masculino,30	
  anos,	
  voltou	
  para	
  resgatar	
  cão,	
  foi	
  reCrado	
  
inconsciente	
  pelos	
  bombeiros	
  
•  Inconsciente,	
  respira	
  espontaneamente,	
  mas	
  com	
  dificuldade,	
  
cabelo	
  chamuscado,	
  queimaduras	
  na	
  face,	
  região	
  anterior	
  do	
  tórax	
  
e	
  abdome,	
  nos	
  2	
  braços	
  e	
  nas	
  2	
  mãos	
  
•  Queimaduras	
  circunferenciais	
  em	
  MMSS,	
  mas	
  pulso	
  palpável	
  
•  FC=	
  118	
  bpm,	
  FR=	
  22irpm,	
  PA=	
  148/94	
  mmHg,	
  SaO2=	
  92%	
  
	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  Segurança	
  da	
  cena	
  
•  Avaliar/reavaliar	
  edema	
  de	
  VA	
  
-­‐  Doente	
  está	
  venClando	
  bem,	
  no	
  momento	
  
-­‐  Se	
  transporte	
  for	
  prolongado/retardado,	
  considerar	
  entubar	
  	
  
	
  queimaduras	
  em	
  face	
  à	
  adequar	
  a	
  fixação	
  
•  Oxigênio	
  a	
  100%	
  	
  
	
  casa	
  em	
  chamas	
  =	
  exposição	
  à	
  fumaça	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  Considerar	
  intoxicação	
  por	
  CO	
  (oxigênio	
  já	
  está	
  sendo	
  
administrado)	
  ou	
  por	
  CN	
  (anrdoto)	
  
•  Circulação	
  
-­‐  Avaliar	
  queimaduras	
  circunferenciais	
  (pulsos	
  palpáveis)	
  
-­‐  GaranCr	
  acesso	
  venoso	
  (não	
  fazer	
  em	
  MMSS,	
  alternaCva	
  =	
  IO)	
  
-­‐  Reposição	
  de	
  fluidos	
  
	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  Reposição	
  
4,5	
  (face)	
  +	
  9	
  (MSD)	
  +	
  9	
  (MSE)	
  +	
  18	
  (tronco	
  anterior)	
  =	
  40,5	
  
	
  
Cerca	
  de	
  80	
  kg	
  
	
  
4ml/kg/ACST	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  Reposição	
  
40,5	
  x	
  80	
  x	
  4	
  =	
  12960ml	
  
	
  
8h	
  à	
  6480ml	
  =	
  810ml/h	
  
8-­‐24h	
  à	
  6480ml	
  =	
  405ml/h	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Caso	
  Clínico	
  
•  Avaliar	
  déficit	
  neurológico	
  
	
  
•  Exposição/Ambiente	
  
-­‐  Procurar	
  outras	
  queimaduras	
  
-­‐  Cuidado	
  com	
  hipotermia	
  
	
  
CuraCvos	
  e	
  transporte!	
  
	
  
	
  
	
  
Referências	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  7a	
  edição	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
   	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  8a	
  edição	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
Obrigada!