Revisão AV2 - Ensino Clínico II

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31/05/2013
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REVISÃO SAÚDE DA MULHER
Professora Ruth Cristini
HERPES GENITAL (HSV1 ou HSV2)
• No caso de suspeita clínica de 1º episódio de herpes
genital, iniciar o tratamento o mais precocemente
possível com:
• Aciclovir 200mg, 4/4 h ou 400 mg, VO, 8/8
horas, por 7 dias
• Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer
trimestre da gestação.
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SÍFILIS
SÍFILIS- TRATAMENTO
• SÍFILIS PRIMÁRIA:
▫ PENICILINA G. BENZATINA- 2.400.000 UI, IM, 
DOSE ÚNICA, FRACIONADA EM CADA NÁDEGA
• SÍFILIS RECENTE, SECUNDÁRIA E LATENTE
▫ PENICILINA G. BENZATINA- 2.400.000 UI, IM, UMA 
VEZ POR SEMANA, DURANTE DUAS 
SEMANAS.TOTAL: 4.800.000 UI
• SÍFILIS TARDIA (LATENTE E TERCIÁRIA)
▫ PENICILINA G. BENZATINA- 2.400.000 UI, IM, UMA 
VEZ POR SEMANA, DURANTE TRÊS SEMANAS. 
TOTAL: 7.200.000 UI
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• SÍFILIS NA GESTANTE
• Tratamento: Penincilia G Benzatina – IM,
7.200.000 UI, 3 doses, 7/7 dias
• Deve-se realizar titulação por VDRL mensalmente
após a terceira dose do tratamento, até o final da
gestação, para acompanhar a eficácia do tratamento e
possíveis reinfecções.
• Caso o resultado da titualação não apresente redução
ou volte a subir, ex: 1:2 para 1:8, considerar o
tratamento como inadequado ou como não tratada e
realizar novamente o esquema de tratamento.
ATENÇÃO
• Alergia a penicilina – eritromicina 
(estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias
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VAGINOSE BACTERIANA
Agente Etiológico: Gardnerella vaginalis
• Apresentação Clínica: secreção vaginal acinzentada, cremosa,
aderente às paredes vaginais e colo com odor fétido.
• Tratamento
GARDNERELLA
Gestantes após o 1º trimestre e durante a 
amamentação
• Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia durante 7 d.
• Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7d
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Eritema e placas grumosas
brancas na glande e no 
prepúcio, em parceiro de uma 
paciente com candidíase
vulvovaginal. 
Secreção branca e grumosa
aderentes às paredes da 
vagina com candidíase.
Candidíase
Tricomoníase
• Corrimento
• Prurido vulvar intenso
• Hiperemia e edema de vulva e vagina
• Disúria e dor suprapúbica
• Principal queixa: corrimento abundante, amarelo ou amarelo-
esverdeado e bolhoso.
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TRICOMONÍASE
• Gestantes após o 1º trimestre e durante a 
amamentação
• Metronidazol 400mg VO 12/12 h por 7 dias ou
• Metronidazol 250 mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias
• Metronidazol 2g VO dose única
• 1. Tricomoníase pode alterar resultado de citologia 
oncótica.
• 2. Tricomoníase apresenta um achado peculiar: 
Colpite focal ou difusa > “Colo em framboesa”.
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MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
De barreira Químicos Naturais Cirúrgicos
Preservativo 
feminino
Anticoncepcional oral Coito interrompido Laqueadura 
tubária
Preservativo 
masculino
Anticoncepcional injetável Billings (muco 
cervical)
vasectomia
Diafragma Anticoncepcional 
intradérmico/adesivo p/ 
pele
Temperatura
Espermicida Espermicida Tabela - Método 
ogino-knaus
DIU Contracepção de 
emergência
Anel e pílula vaginal
CLASSIFICAÇÃO:
1.Metodos Comportamentais
1.1. – MÉTODO OGINO-KNAUS (Calendário 
ou Tabelinha)
• O cálculo do período fértil da mulher é feito
mediante a análise de seu padrão menstrual
prévio, durante 6 (seis) a 12 (doze) meses;
• A mulher que quiser usar este método deve ser
orientada para registrar, durante pelo menos 6
meses, o primeiro dia de cada menstruação.
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• Baseia-se na abstinência sexual no período
potencialmente fértil da mulher.
• A ovulação ocorre cerca de 14 dias antes da próxima
menstruação;
• Deve-se subtrair 18 do número de dias do ciclo mais
curto e 11 do ciclo mais longo.
Ciclo mais curto = > 26 dias .
Ciclo mais longo = > 30 dias .
Assim : 26 – 18 = 8 e 30 – 11 = 19 .
Nesse exemplo a mulher deverá evitar relações sexuais 
entre o 8º e 19º dia do ciclo.
1.3 – MÉTODO DO MUCO CERVICAL
OU BILLINGS
• Este método baseia-se na identificação do período
fértil por meio da auto-observação das
características do muco cervical e da sensação por
ele provocada na vulva;
• O muco cervical, no início do ciclo, é espesso,
grumoso, dificultando a ascensão dos
espermatozóides pelo canal cervical.
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• Sob ação estrogênica, produz, uma sensação de
umidade e lubrificação, indicando o tempo da
fertilidade, momento em que os espermatozóides
têm maior facilidade de penetração no colo
uterino. Nessa fase, o muco é transparente,
elástico, escorregadio e fluido, semelhante à
clara de ovo.
• É necessária a interrupção da atividade sexual
nesta fase, permanecendo em abstinência por no
mínimo 4 dias a partir do pico de produção.
Climatério e menopausa:
• Ocorre dos 45 aos 60 anos, provavelmente
quando se esgota o estoque ovariano de
folículos.
• Durante este período ocorre a última
menstruação:menopausa
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Climatério:
▫ Em geral o esgotamento de folículos ovarianos se faz por etapas
resultando no espaçamento das menstruações ou períodos grandes de
amenorréias.
▫ O esgotamento ovariano repercute diretamente sobre o útero e ocasiona
reações hipofisárias.
▫ O endométrio pode produzir fenômenos hemorrágicos anovulatórios –
metrorragias da “síndrome pós-menopausa”, até a sua atrofia.
▫ A vagina se atrofia lentamente. Seu epitélio fica reduzido a uma camada
basal e o meio se torna alcalino, mais vulnerável a infecções.
▫ Deve-se atentar para o fato da possibilidade de ovulações normais.
• Repercussões clínicas (alterações da pele, esqueleto, mucosas, 
metabolismo lipoproteico, e função emocional):
• Fogachos, suores e sufocações (queixas mais predominantes e 
penosas);
• Vaginite, prurido vulvar;
• Dispareunia;
• Alterações na libido;
• “Nervosismo” intenso, irritação,insônia, fadiga, choro, medo; 
• Pele seca e pouco elástica, fragilidade e queda de cabelos;
• Urgência urinária;
• Alteração de memória;
• Osteoporose.
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TRH (reposição de estrogênio em baixa dosagem, 
sistêmico ou local, em forma de creme ou gel).
• Benefícios da TRH:
▫ Melhoria ou abolição dos sintomas vasomotores –
fogachos;
▫ Melhoria dos sintomas ligados ao SNC – depressão
irritabilidade e insônia;
▫ Melhoria do trofismo vaginal e genital (perda da
elasticidade), diminuição da incontinência urinária e
das infecções vaginais.
Riscos da TRH:
• Câncer de endométrio (estrogênio sem
progesterona associada);
• Câncer de mama;
• Doença tromboembólica;
• Hipertensão.
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Exame físico das mamas:
Inspeção estática • Colocar a cliente sentada, com o tronco desnudo e os
braços apoiados sobre a coxa.
• Observar: simetria, tamanho, forma, pigmentação
areolar, aspecto da papila, presença de abaulamentos
e/ou retrações, saída espontânea de secreção e
características da pele.
Inspeção dinâmica • A cliente permanece sentada e solicita-se a elevação dos
braços ao longo do segmento cefálico e que ela coloque
as mãos atrás da nuca fazendo movimento de abrir e
fechar os braços.
• Observar: presença de retrações ou exacerbação de
assimetrias, além de verificar comprometimento do plano
muscular em casos de carcinoma.
Palpação da região 
axilar
• A cliente permanece sentada. Apoiar o braço do lado a
ser examinado, no braço do examinador.
Palpação da região
supraclavicular
• A cliente permanece sentada. Palpar a região
supraclavicular à procura de linfonodos palpáveis.
Palpação das mamas • Colocar a cliente em decúbito dorsal e as mãos atrás
da nuca. Iniciar a palpação com a face palmar dos
dedos sempre de encontro ao gradeado costal,
suavemente, no sentido horário, partindo da base da
mama para a papila, inclusive o seguimento axilar.
• Observar: presença ou ausênciade massa palpável
isolada.
Expressão da aréola
e papila mamária
• A cliente permanece deitada. Espremer suavemente a
aréola e a papila mamária.
• Observar: saída de secreção.
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Alterações benignas das mamas
Mastalgia
• Uma queixa muito comum nas consultas
ginecológicas é a dor nas mamas;
• Esta pode ser transitória, mais frequentemente
no período pré-menstrual, tornando-se mais
prolongada e intensa e persistindo por todo o
ciclo menstrual;
• Não há alterações morfológicas.
Adenose
• O principal sintoma é a mesma do quadro
anterior;
• À palpação, percebe-se um espessamento
do parênquima mamário (tecido
mamário) que se apresenta granuloso,
como um punhado de arroz;
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Doença cística ou fibrocística
• Dor;
• Podem aparecer um ou mais cistos;
• À palpação, sente-se uma massa densa,
arredondada, ligeiramente MÓVEL;
• Pode ocorrer fluxo papilar de coloração variável:
amarelada, esbranquiçada, acastanhada,
esverdeada; quase sempre BILATERAL;
• O fluxo não é espontâneo, sendo necessário a
expressão.
Fibroadenoma
• Apresenta-se como nódulos de tamanhos
variados firmes e bastante móveis;
• Predomina em mulheres;
• Tumor benigno mais comum da mama;
• Crescem de forma local e seu tratamento
geralmente é cirúrgico.
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Papiloma intraductal
• É um tumor benigno, semelhante a uma verruga,
encontrado nos ductos mamários, geralmente
perto do mamilo;
• Tumor menos freqüente da mama feminina;
• Causado pela proliferação e crescimento excessivo
de tecido epitelial ductal;
• Tem menos de 1 cm de diâmetro e não pode ser
palpado;
• Produz secreção mamilar espontânea serosa,
serossanguinolenta ou aquosa.
ECTASIA DE DUCTO MAMÁRIO
• Consiste na dilatação e inflamação dos ductos por 
trás do mamilo;
• É mais comum na perimenopausa;
• Na menopausa e as mamas envelhecem, os ductos 
sob o mamilo tornam-se mais curtos e largos 
(ectasia); 
• A ectasia não aumenta o risco de câncer 
de mama;
• Esse distúrbio resulta em dor mamária e secreção.
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Características de massas mamárias benignas 
versus malignas
Benignas Malignas
Frequentemente dolorosas Indolores
Firme, de consistência elástica Forma irregular ( mal delineadas)
Bilaterais Unilateral
Secreção mamilar induzida Secreção mamilar espontânea
Margens regulares (bem delineadas) Endurecidas à palpação
Sem retração cutânea Depressão cutânea
Sem retração mamilar Retração mamilar
Móvel, não se mostra aderida à parede 
torácica
Imóveis, aderidas à parede torácica
Sem secreção sanguinolenta Secreção mamilar sanguinolenta, 
serossanguinolenta e serosa.
MASTECTOMIA
� Lumpectomia: remoção apenas do nódulo mamário e uma
margem adjante de tecido normal.
� Mastectomia parcial/segmentar/quadrantectomia:o cirurgião 
retira apenas o tumor e uma pequena quantidade de tecido 
mamário ao redor. 
� Mastectomia total: consiste na retirada da glândula
mamária, incluindo o complexo areolar e aponeurose do
músculo peitoral.
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• Mastectomia Radical:
consiste na retirada da
glândula mamária,
associadas à retirada dos
músculos peitorais e a
linfadenectomia axilar
completa.
Exame físico ginecológico:
Inspeção da região 
vulvar
Observar:
• presença de lesões cutâneas da região ano-vulvar,
eritema, lesões verrugosas (condiloma); lesões
atróficas acentuadas; processos inflamatórios
reacionais difusos.
• distribuição dos pelos e do tecido adiposo e a
morfologia do Monte de Vênus.
• o vestíbulo, presença de hipertrofia do clitóris;
• o meato uretral um busca de anomalias de
desenvolvimento, presença de secreções;
• o orifício vaginal em busca de secreções, presença de
prolapso dos órgãos genitais internos;
• presença de abscesso da glândula de Bartholin.
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Exame 
especular
• Inspecionar o colo uterino anotando: cor,
lacerações, úlceras;
• Inspecionar o orifício cervical anotando:
tamanho, forma, cor, presença de
secreções e/ou pólipos;
• Inspecionar as paredes vaginais
anotando: presença de lacerações,
alterações (deve ser feito no momento
da entrada do especulo).
Relação das principais afecções que podem ser 
diagnosticadas pela simples inspeção da genitália 
externa e interna:
Processos infecciosos Vulva
Vagina
Colo 
uterino
Vulvite inespecífica, foliculite,
abscesso dos lábios, bartolinite,
condilomas duros (sífilis), condilomas
acuminados (HPV), herpes genital.
Vaginite (colpite); colpite senil (atrofia
do epitélio).
Cervicite; erosão do colo de origem
infecciosa.
Neoplasias Vulva
Vagina
Colo 
uterino
Câncer; tumores benignos.
Câncer; cistos para-vaginais.
Câncer; pólipos.
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O exame colpocitopatológico:
• Efetividade da detecção precoce do câncer do colo
do útero: quando associada ao tratamento do
câncer em seus estádios iniciais, tem resultado em
uma redução das taxas de incidência de câncer
cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o
rastreamento apresenta boa cobertura (80%,
segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS) e
é realizado dentro dos padrões de qualidade.
• Periodicidade recomendada no Programa Vivia
Mulher – Programa Nacional de Controle do
Câncer do Colo do Útero e Mama: em mulheres de
25 a 60 anos de idade, ou que já tenham tido
atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade,
uma vez por ano e, após 2 exames anuais
consecutivos negativos, a cada 3 anos (de acordo
com a OMS, desde 1988).
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Material:
• Espátula de Ayres
• Escovinha endocervical
• Lâmina de vidro
• Frasco
• Conservante – álcool a 96% ou citospray (Propinilglicol).
• Especulo
• Formulário de requisição (preenchido a lápis grafite)
• Luvas de procedimento
• Gaze
• Máscara
• Gorro
• Foco
Etapas:
• Local: ectocérvice (junção escamocolunar – JEC)
▫ Com a extremidade arredondada da espátula, fazer um raspado
da ectocérvice em mosaico, periorificial.
▫ Esse movimento deve ser firme, semelhante ao realizado numa
biópisa de superfície, para destacar as células da mucosa.
▫ Em seguida colocar o material retirado sobre a lâmina, num
movimento perpendicular à maior medida desta (vertical).
▫ Coletar material da parede vaginal e colocar ao lado do
material coletado da ectocérvice, também na vertical.
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• Local: endocérvice (canal cervical)
▫ Introduzir no canal cervical a escovinha e colher o
material com movimento rotativo (360º).
▫ A seguir colocá-lo na lâmina, num movimento paralelo
à maior medida desta.
• * O esfregaço deve ser uniforme e fino no sentido
horizontal.
O câncer do colo do útero: 
• Inicia-se a partir de uma lesão pré-invasiva, curável
em até 100% dos casos (anormalidades epiteliais
conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou
diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical
[NIC]), que normalmente progride lentamente, por
anos, antes de atingir o estágio invasor da doença,
quando a cura se torna mais difícil, quando não
impossível.
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Sequência típica de eventos na história natural do 
câncer do colo do útero (Fonte: WHO, 1988)
Epitélio normal do colo do útero:
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Progressão do câncer:
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA O CÂNCER 
CERVICAL
• Histerectomia total: retirada do útero, colo e
ovários;
• Histerectomia radical: retirada do útero,
anexos, pequena porção da parte superior da vagina
e linfonodos bilaterais através da incisão
abdominal;
• Histerectomia vaginal radical: retirada vaginal
do útero, anexos e vagina superior.
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• Linfadenectomia pélvica bilateral: retirada
dos linfonodos e vasos linfáticos ilíacos comuns,
Ilíacos externos, hipogástricos e obturador;
• Exenteração pélvica: retiradados órgãos
pélvicos, incluindo a bexiga ou reto e linfonodos
pélvicos, e construção de um conduto de desvio,
colostomia e vagina.
Distúrbios da menstruação:
• Quanto à duração:
▫ Hipermenorréia: quando a menstruação dura 
mais de 5 dias
▫ Hipomenorréia: quando a menstruação dura 
menos de 2 dias
• Quanto à quantidade:
▫ Menorragia: hemorragia durante o período 
menstrual (alterações endócrinas, tumores, etc.)
▫ Oligomenorréia: diminuição da quantidade do 
fluxo menstrual
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• Quanto ao intervalo:
▫ Polimenorréia: ocorrência de ciclos a cada 15
dias
▫ Menóstase: suspensão brusca da menstruação,
antes do tempo normal
▫ Metrorragia: hemorragia fora do período
menstrual (geralmente associada a patologias).
• Amenorréia: ausência da menstruação
▫ Origem psicogênica ou orgânica
▫ Fisiológica (gestação, lactação) ou patológica
(alterações do útero, ovário, hipófise).
• Dismenorréia: são as “cólicas menstruais”,
menstruação dolorosa
▫ Afetam em torno de 50% das mulheres em idade
fértil
▫ É uma das principais queixas ginecológicas
▫ Sintoma principal: dor em baixo ventre, que
pode ser acompanhada de náuseas, diarréia,
vômitos e cefaléia
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GESTAÇÃO COMO UM PROCESSO 
FISIOLÓGICO
• PRÉ-NATAL – PRIMEIRA CONSULTA
• Solicitar exames complementares:
▫ Hemograma;
▫ Tipagem sanguínea e fator Rh;
▫ Coombs indireto (se for Rh negativo);
▫ Glicemia de jejum;
▫ Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
▫ Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
▫ Anti-HIV;
▫ Toxoplasmose IgM e IgG;
▫ Sorologia para hepatite B (HbsAg);
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• Exame de urina e urocultura;
• Ultrassonografia obstétrica;
• Citopatológico de colo de útero;
• Exame da secreção vaginal (se houver
indicação clínica);
• Parasitológico de fezes (se houver indicação
clínica);
• Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for
negra, tiver antecedentes familiares de anemia
falciforme ou apresentar história de anemia
crônica).
EXAMES DO 2º TRIMESTRE
• Teste de tolerância para glicose com 75g, se a
glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver
fator de risco (realize este exame
preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana);
• Proteinúria na 24ª semana
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Exames do 3º trimestre
• Hemograma
• Glicemia em jejum
• Coombs indireto (se for Rh negativo)
• VDRL
• Anti-HIV (30 semana)
• Sorologia para hepatite B (HbsAg)
• Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for 
reagente
• Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU)
• Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 
semanas de gestação)
SINAIS DE PRESUNÇÃO
• 4 semanas
▫ Amenorréia
• 5 semanas
▫ Náusea, vômitos, malácia, congestão mamária
• 6 semanas
▫ Polaciúria
• 8 semanas
▫ Aréola primária, tubérculos de Montgomery
• 16 semanas
▫ Colostro, rede de Haller (Dilatação da rede venosa superficial)
• 20 semanas
▫ Aréola secundária
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INSPEÇÃO - MAMASINSPEÇÃO - MAMAS
•Aréola gravídica ou sinal de Hunter:
- Hiperpigmentação ao redor da aréola
primitiva
• Tubérculos de Montgomery:
-Glândulas sebáceas hipertrofiadas
-Rede de Haller:
-Dilatação da rede venosa superficial
mamária
-Aumento do volume e maior sensibilidade
- Colostro
Mamas:
→ posteriormente aumentam progressivamente,
como resultado do crescimento dos ductos,
estimulado pelo estrogênio, e da hipertrofia dos
alvéolos, estimulada pela progesterona.
• → 16ª semana: colostro à expressão e rede de 
Haller.
• → 20ª semana: aréola secundária (Sinal de 
Hunter). 
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Sinais de Probabilidade
• 6 semanas
▫ Amenorréia
• 8 semanas
Coloração violácia da vagina – SINAL DE KLUGE
Coloração violácia da vulva- SINAL DE JACQUEMIER/ CHADWICK
Amolecimento do ístimo- SINAL DE HEGAR
Amolecimento do colo uterino: SINAL DE GOODEL
Crescimento assimétrico do útero- SINAL DE PISKACEK
Preenchimento de saco vaginal pelo útero - SINAL DE NOBILE-
BUDIN
Batimentos da artéria vaginal – SINAL DE OSSIANDER
ATRASOATRASO OUOU IRREGIRREG..
MESNTRUAL,MESNTRUAL,
NÁUSEAS,NÁUSEAS,↑↑↑↑↑↑↑↑ VOLVOL..ABDOMINALABDOMINAL
ATRASOATRASO OUOU IRREGIRREG..
MESNTRUAL,MESNTRUAL,
NÁUSEAS,NÁUSEAS,↑↑↑↑↑↑↑↑ VOLVOL..ABDOMINALABDOMINAL
AVALIARAVALIAR:: CicloCiclo MenstrualMenstrual
DataData dada ÚltimaÚltima MenstruaçãoMenstruação
↑↑↑↑↑↑↑↑ VolumeVolume AbdominalAbdominal
AVALIARAVALIAR:: CicloCiclo MenstrualMenstrual
DataData dada ÚltimaÚltima MenstruaçãoMenstruação
↑↑↑↑↑↑↑↑ VolumeVolume AbdominalAbdominal
ATRASO MENSTRUAL em ATRASO MENSTRUAL em 
MulheresMulheres
comcomATIVIDADE SEXUALATIVIDADE SEXUAL
ATRASO MENSTRUAL em ATRASO MENSTRUAL em 
MulheresMulheres
comcomATIVIDADE SEXUALATIVIDADE SEXUAL
SOLICITAR TESTE DE GRAVIDEZSOLICITAR TESTE DE GRAVIDEZ
RESULTADO NEGATIVO
REPETIR EM 10REPETIR EM 10--15 DIAS15 DIASREPETIR EM 10REPETIR EM 10--15 DIAS15 DIAS
PERSISTINDO AMENORRÉIAPERSISTINDO AMENORRÉIA
AVALIAR CAUSAS GINECOLÓGICASAVALIAR CAUSAS GINECOLÓGICAS
RESULTADO POSITIVO
GRAVIDEZ GRAVIDEZ 
CONFIRMADACONFIRMADA
GRAVIDEZ GRAVIDEZ 
CONFIRMADACONFIRMADA
INICIAR ACOMPANHAMENTO
DA GESTANTE
INICIAR ACOMPANHAMENTO
DA GESTANTE
RESULTADO NEGATIVO
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZDIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZDIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZDIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
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Sinais de Probabilidade
• 12 semanas
▫ Útero palpável 
• 16 semanas
▫ Aumento do volume abdominal
Sinais de Certeza
• 10-12 semanas
▫ Ausculta BCF com sonard
• 18 semanas
▫ Percepção e palpação de movimentos do feto e de 
partes do feto
• 20 semanas
▫ BCF com Pinard
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• GESTAÇÃO A TERMO
▫ 37 sem. completas a 42 sem. incompletas
• GESTAÇÃO PRÉ-TERMO
▫ Menor que 37 semanas completas
• GESTAÇÃO PÓS – TERMO
▫ Igual ou superior a 42 sem completas
IDADE GESTACIONAL
Classificação da Gestação de acordo 
com a semana:
• 1º trimestre: abaixo da 13ª semana
• 2º trimestre: entre 14ª a 27ª semana
• 3º trimestre: acima da 28ª semana
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Número de Consultas:
• Até a 32ª semana – intervalo de 4 semanas
• Após a 32ª até a 36ª semana – intervalo de 15 
dias
• Da 36ª semana em diante – semanalmente
Altura uterina
• → 12ª semana: é palpável na sínfise púbica
• → 16ª semana: encontra-se entre a sínfise púbica e 
a cicatriz umbilical
• → 20ª semana: encontra-se na altura da cicatriz 
umbilical
• → A partir da 20ª semana, existe relação direta 
entre as semanas da gestação e a medida da altura 
uterina. * torna-se menos fiel a partir da 30ª 
semana da IG.
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Mensuração da altura uterina:
▫ Altura uterina cresce 4cm por mês.
▫ No oitavo mês atinge em torno de 32cm.
▫ Serve para acompanhar o crescimento fetal, IG,
suspeitar de gemelidade e excesso de líquido.
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Tempo 1 Tempo 2
Tempo 3 Tempo 4
Delimita-se o fundo do útero Determinar a posição fetal
Avalia se a apresentação é cefálica ou pélvica.
Se a apresentação esta em cima ou em baixo da sínfise.
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OBSERVAÇÕES
• Pinard - a partir de 20 semanas;
• Sonar a partir de 10-12 semanas;
• FC= 120 a 160 bpm
• Apresentação cefálica: quadrantes inferiores;
• Apresentação pélvica: quadrantes superiores;
• Apresentação côrmica: linha umbilical.
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Modificações dos órgãos genitais:
– Vulva e vagina:
• Anatomia→ amolecidas
• → tornam-se mais pigmentadas, espessas, flexíveis e dilatáveis.
• Citologia→ ocorre uma proliferação de células.
– Útero:
• de 60g. passa a 100g., com 1/6 do vol. Total de sangue do corpo, ao final da
gestação.
- Colo → O colo torna-se mais curto e amolecido, preparando-se para o
apagamento e a dilatação.
• O amolecimento é divido a influência hormonal quecausa aumento no
suprimento de sangue, e aumento na secreção das glândulas cervicais (formam
o tampão mucoso que oblitera o canal cervical).
PARTO
• Atitude fetal: É a relação das partes fetais entre si.
• Dimensões → útero à termo = aprox. 30 cm.
• → feto à termo = aprox. 50 cm.
• → eixo longitudinal = aprox. 25 cm.
• Ovóide fetal: flexão generalizada durante a 
gravidez.
• Pólos: cefálico e pélvico.
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Situação:
• É a relação entre os eixos longitudinais, fetal e
uterino.
• Longitudinal→ eixos coincidentes (99,5%)
• Transversa→ eixos perpendiculares
• Oblíqua→ eixos cruzados (fase de transição)
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Apresentação:
▫ É a região fetal que se coloca na área do estreito
superior e tende a insinuar-se durante o parto.
a) Cefálica
b) Pélvica
c) Córmica
CEFÁLICA
• FLETIDA
• DEFLETIDA
▫ 1º grau ou bregmática
▫ 2º grau ou fronte
▫ 3º grau ou face
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PÉLVICA
• COMPLETA
• INCOMPLETA
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Posição:
• É a relação do dorso fetal com o lado direito ou 
esquerdo materno.
- Períodos Mecânicos do Parto
Insinuação ou encaixamento
• Passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior
Descida
• Rotação interna da cabeça.
• Insinuação das espáduas: Com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal os 
ombros aconchegam-se.
Desprendimento
• Movimento de deflexão com a nuca apoiada na arcada púbica
• Rotação externa da cabeça: Ligeira flexão, pela ação da gravidade.
• Rotação interna das espáduas
• Desprendimento das espáduas: O ombro anterior aparece, ocorre uma flexão lateral do 
tronco e o ombro posterior desprende-se.
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Rotação extRotação extExtensãoExtensão
Rotação intRotação intFlexãoFlexão
DescidaDescidaEncravamentoEncravamento
Saida ombro antSaida ombro ant
Saída ombro postSaída ombro post
Períodos Clínicos do Parto
Período Características
Período 
premunitório -
pré-parto
• Início: 30 – 36 semanas
• Descida do fundo uterino
• Formação do segmento uterino inferior
• Percepção das contrações uterinas pela gestante, por vezes com cólicas
(Braxton-Hicks).
• Aumento das secreções cervicais, com muco e, por vezes, raias de sangue
• Amolecimento, apagamento e centralização do colo
• Culmina com a fase latente do trabalho de parto
Período de 
dilatação
(1º período do 
parto)
• É precedido por uma fase de duração variável
• O primeiro período é a dilatação cervical, e dura desde o início até a
dilatação completa do colo.
• Primíparas: apaga e depois dilata (aprox. 12 h.)
• Multíparas: dilatação e apagamento simultâneos (aprox. 5h.)
• Fase latente → contrações tornam-se mais coordenadas, fortes e mais
eficientes e o colo mais amolecido, flexível e elástico.
• Fase ativa → a partir de 4cm, dilatação mais rápida
→ primíparas: 3cm/h.
→ multíparas: 5,7cm./h.
• Amniotomia: rotura das membranas amnióticas, em 80% dos casos ocorre
ao final da dilatação ou início da expulsão.
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Período expulsivo
(2º período do parto)
• Início com dilatação completa e término com a saída do feto
• Característica: esforços expulsivos maternos (puxos) e sensação de
preenchimento retal, com desejo de evacuar (Brasil, 2001).
• O feto passa através do canal de parto, pelo colo dilatado, e passa a
distender o diafragma vulvo-perineal.
• O útero se retrai logo após a saída do feto, ficando seu fundo na
cicatriz umbilical.
• míparas: aprox. 50' (Rezende)
• Multíparas: aprox. 20' (Rezende)
Dequitação
(3º período do parto)
• Característica: deslocamento (secundamento ou dequitadura) pela descida
e pela expulsão (ou desprendimento) da placenta.
• Decorre da retração uterina após o parto
• Mecanismo de Baudelocque-Schultze: Em 75% dos casos a placenta
está na parte superior do útero. Ela inverte-se e desprende-se pela parte
fetal, em forma de guarda-chuva.
• Mecanismo de Duncan: Em 25% dos casos a placenta está na parede
lateral do útero. Ocorre um desprendimento inicial da borda inferior, por
deslizamento e ela se apresenta pela borda ou pela face materna. O
hematoma retroplacentário exterioriza-se antes da placenta
• Expulsão: ocorre pela intervenção do assistente ou pelos esforços
expulsivos.
• Nos partos fisiológicos recomenda-se (Brasil, 2001) que seja utilizada a
conduta expectante, onde se aguarda 30’a saída da placenta.
* A ferida da antiga inserção placentária sangra até que se forme o globo de
segurança de Pinard, decorrente da retração uterina.
Período de 
Greemberg
(4º período do 
parto)
• Do final do secundamento até aproximadamente 1 hora
após o parto.
• Hemostasia: miotamponagem (contração uterina),
trombotamponagem (formada pelos trombos dos grandes
vasos uteroplacentários, no hematoma da ferida do sítio
placentário).
• Equilíbrio miotrombótico: contração do miométrio e pressão
dos trombos
• Indiferença miouterina: Ocorre quando o útero está
"apático" dinamicamente, com perigo de encher-se
progressivamente de sangue.
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- Ação uterina anormal (atonia uterina): 
• hipotonicidade: contrações curtas, pouco freqüentes e sem muito
desconforto.
▫ Duração menor que 40 segundos.
• hipertonicidade: Contrações regulares, fortes e dolorosas, com
duração de 50 a 70 segundos.
▫ Freqüência de 2 a 5 minutos. Pode levar a hipóxia fetal.
• Contrações tetânicas: útero permanece continuamente contraído.
▫ Causa: superestimulação com ocitócitos (pode levar a ruptura
uterina, DPP e hipóxia fetal), trabalho de parto prolongado e
hipóxia fetal.
PUERPÉRIO
• O puerpério inicia-se uma a duas horas após a
saída da placenta e tem seu término imprevisto,
pois enquanto houver a amamentação, ela estará
sofrendo modificações da gestação (pela
lactância), não retornando seus ciclos
menstruais completamente à normalidade
(Ministério da Saúde, 2000/2003).
•
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Classificação:
• Imediato: 1º ao 10º dia
• Tardio: 11º ao 42º dia
• Remoto: a partir do 43º dia
Involução e recuperação 
• ÚTERO:
▫ Abdome descaído, musculatura flácida;
▫ Fundo uterino na linha da cicatriz umbilical;
▫ Atividade contrátil permanece, provocando cólicas
dolorosas;
▫ Globo de segurança de Pinard
▫ 12 horas iniciais� 12 cm da borda púbica;
▫ 2º dia pós-parto normal comum identificar: Altura de
fundo de útero 2 cm abaixo da cicatriz umbilical e
lóquios sanguinolentos.
▫ A partir do 4º ou 5º dia � a anteversoflexão (fundo
uterino está voltado para o púbis);
té o 10º dia� retorna para a pelve;
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- Classificação dos Lóquios:
• Lóquios sanguíneos (até o 5º dia): volume
variável, semelhante à menstruação.
• Lóquios serossanguíneos (5º dia até 10º dia): cor
rosada.
• Lóquios serosos (10º dia): cor amarelada ou borra
de café.
Intercorrências no Puerpério
• Hemorragias: Perda maior que 500 ml de sangue.
▫ Causas da hemorragia imediata:
▫ Atonia uterina: Devido à exaustão do músculo. Este
não se contrai, não há compressão dos vasos
sangüíneos do útero.
▫ Lacerações: Podem ser classificadas como leve
(parte baixa da parede abdominal e períneo) ou
profusa (colo ou na porção superior do canal
vaginal – tem maior sangramento).
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Causas da hemorragia tardia (após 24 horas):
• Retenção de restos placentários→ curetar
• Hematomas vulvares: Quando são realizadas
episiotomias, após sua reparação pode ocorrer
que um vaso continue sangrando na ferida
suturada, causando hematoma → quando
pequeno, deixar ser absorvido; quando maior,
remover os coágulos.
- Infecção puerperal: 
• Decorre da entrada de bactérias, antes, durante
o trabalho de parto ou no puerpério.
• Sintomas: temperatura superior a 38º C por
mais de 24 horas; lóquios fétidos e profuso; dor
pélvica profunda.• Tratamento: aumento da ingesta hídrica,
posição fowler e antibioticoterapia.
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- Cistite: 
• Acontece principalmente no pós-parto de primíparas e de cesáreas.
• Causas: cateterização ou urina residual.
• Tratamento: sinais vitais, aumento da ingesta hídrica, antibioticoterapia.
• Problemas mamários → principalmente no 3° dia de pós-parto, com a
apojadura.
→ ingurgitamento, dor, fissuras, pequenos sangramentos e as relativamente
raras mastites;
→ a amamentação deve continuar;
→ no abscesso mamário o procedimento é cirúrgico, a amamentação só deve ser
interrompida no caso de dor intensa, neste caso o leite de ser retirado
manualmente.
Referências
• CARVALHO, Marcos Renato de & TAMEZ, Raquel
Nascimento. Amamentação – bases
científicas. 2ª ed. RJ: Guanabara Koogan. 2005.
• NEME, Bussamara. Obstetrícia Básica. 3ª ed.
SP: Sarvier. 2006.
• REZENDE, J. de; MONTENEGRO, C.A.B.
Obstetrícia Fundamental. 7ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan. 1995.
• BRASIL.Ministério da Saúde. Pré-Natal e
Puerpério – Atenção Qualificada e
Humanizada. Manual Técnico. Brasília, DF:
Imprensa Nacional, 2005.