Anatomia Radiográfica

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CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 169
C A P Í T U L O
Anatomia Radiográfica
Normal
169
99
A
interpretação radiográfica das alterações patológi-
cas requer um grande conhecimento radiográfico
da aparência de normalidade das estruturas. Diagnós-
ticos precisos requerem um amplo conhecimento da va-
riabilidade das estruturas anatômicas normais. Da
mesma forma, a maioria dos pacientes apresenta mui-
tos acidentes anatômicos normais na radiografia, mas a
imagem do paciente raramente mostra todas as estrutu-
ras anatômicas. Portanto, a ausência de um ou mais aci-
dentes anatômicos dentro de um indivíduo não deve
necessariamente ser considerado anormal.
Dentes
Dentes são compostos principalmente de dentina, com
uma capa de esmalte sobre a parte coronária e uma fina
camada de cemento sobre a superfície radicular (Fig.
9-1). A capa de esmalte caracteristicamente aparece
mais radiopaca que os outros tecidos por ser natural-
mente a substância mais densa que ocorre no corpo.
Sendo 90% mineral, isso causa a maior atenuação dos
fótons de raios X. A dentina é aproximadamente 75%
mineralizada, e por causa desta menor quantidade de
mineral sua aparência radiográfica é comparável à do
osso. A dentina é lisa e homogênea na radiografia de-
vido à sua morfologia uniforme. A junção amelodenti-
nária, entre o esmalte e a dentina, apresenta-se como
uma interface distinta que separa estas duas estruturas.
A fina camada de cemento na superfície radicular tem
um conteúdo mineral comparável (50%) ao da dentina.
Em geral o cemento não é visível radiograficamente em
função de o seu contraste com a dentina ser muito bai-
xo e a camada de cemento ser muito fina.
Áreas radiotransparentes difusas com bordas mal
definidas podem aparecer radiograficamente na mesial
ou distal dos dentes na região cervical entre a borda da
capa de esmalte e a crista do osso alveolar (Fig. 9-2). Este
fenômeno é chamado de burnout cervical, que é causa-
do por uma configuração normal que os dentes apre-
sentam, que resulta num decréscimo de absorção dos
raios X nestas áreas em questão. Inspeções minuciosas
irão revelar bordas íntegras nas superfícies proximais.
Além disso, a percepção destas áreas radiotransparentes
é resultado do contraste entre o esmalte radiopaco e o
osso alveolar adjacente. Tais radiotransparências devem
ser previstas em quase todos os dentes e não devem ser
confundidas com cáries na superfície radicular, que fre-
qüentemente têm aparência similar.
A polpa de um dente normal é composta de tecido
mole e conseqüentemente aparece radiotransparente. As
câmaras e os canais radiculares que contêm a polpa se
estendem do interior da coroa até o ápice das raízes.
Embora a maioria dos formatos das câmaras pulpares
sejam razoavelmente uniformes dentro dos grupos de
dente, grandes variações existem entre individuos quan-
to ao tamanho das câmaras pulpares e a extensão dos
cornos pulpares. O clínico deve ter em mente estas va-
riações dentro das proporções e distribuições das pol-
pas e verificá-las radiograficamente quando planejar
um procedimento restaurador.
Normalmente, em dentes totalmente formados, o
canal radicular em geral está aparente, estendendo-se da
câmara pulpar até o ápice da raiz. Um forame apical é
freqüentemente reconhecido (Fig. 9-3). Em outros den-
tes o canal pode aparecer atrésico na região do ápice e
não discernível no último milímetro ou em todo o seu
comprimento (Fig. 9-4). Neste caso, o canal pode,
ocasionalmente, sair ao lado do dente, um pouco abai-
xo do ápice radiográfico. Canais laterais podem ocor-
rer como ramificações de um canal normal sob todos os
outros aspectos. Eles podem se estender até o ápice e
170 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
terminar em um forame visível normal ou podem sair
ao lado da raiz. Em ambos os casos, dois ou mais fo-
rames terminais podem causar a falha no tratamento
endodôntico se não forem identificados.
No final do desenvolvimento da raiz do dente, o ca-
nal pulpar diverge e as paredes das raízes se afunilam
como uma lâmina de faca (Fig. 9-5). O espaço forma-
do entre as paredes das raízes, e que se estende um
pouco além delas, apresenta-se como uma pequena área
radiotransparentes circular no osso trabecular, circun-
dado por uma fina camada de osso hiperostótico. Esta
é a papila dental limitada por sua cripta óssea. A papila
forma a dentina e o primórdio da polpa. Quando o
dente chega à maturidade, há constrição das paredes
pulpares na região apical e finalmente ocorre o fecha-
mento do ápice. O conhecimento desta seqüência e
deste padrão radiográfico é freqüentemente utilizado
na avaliação do estágio de maturação do dente em de-
senvolvimento; também ajuda a evitar erros de identi-
ficação de áreas radiotransparentes apicais como lesões
periapicais.
Em um dente maduro, a forma da câmara pulpar e
do canal pode mudar. Com a idade, ocorre deposição
gradual de dentina secundária. Este processo começa
apicalmente, seguindo coronalmente, e pode levar à
obliteração pulpar. O traumatismo dentário (p. ex.: pro-
FIG. 9-1 Os dentes são compostos por polpa (seta no se-
gundo molar), esmalte (seta no primeiro molar), dentina
(seta no segundo pré-molar) e cemento (geralmente invisí-
vel radiograficamente).
FIG. 9-2 Burnout cervical causado pela superexposição da
porção lateral dos dentes entre o esmalte e a crista alveolar
(setas).
FIG. 9-3 Canais radiculares de adultos abertos nos ápices
dos incisivos (setas).
FIG. 9-4 Embora o canal radicular não seja radiografica-
mente visível nos 2 mm da região apical do dente, ana-
tomicamente ele está presente (seta).
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 171
veniente de cáries, traumatismo, restaurações, atrição
ou erosão) pode também estimular a produção de den-
tina, levando a uma redução no tamanho da câmara
pulpar e dos canais. Estes casos geralmente incluem evi-
dências de alguns estímulos patológicos. No entanto,
em caso de um traumatismo dentário, somente o histó-
rico do paciente pode indicar a verdadeira razão para
a redução do tamanho da câmara pulpar.
Estruturas de Suporte
LÂMINA DURA
A radiografia de um dente sadio dentro de uma arca-
da dentária normal demonstra que o alvéolo dentário
é limitado por uma fina camada radiopaca de osso den-
so (Fig. 9-6). O termo lâmina dura é derivado de sua
aparência radiográfica. Essa camada é contínua com a
sombra da cortical óssea na crista alveolar. Ela é ape-
nas ligeiramente mais densa e não mais mineralizada
que as trabéculas do osso medular da região. Essa apa-
rência radiográfica é causada pelo fato de o feixe de
raios X tangenciar muitas das vezes a fina espessura
da parede óssea, que resulta na atenuação observada.
Durante o desenvolvimento, a lâmina dura é uma ex-
tensão de um revestimento da cripta óssea que envol-
ve cada dente.
A aparência da lâmina dura na radiografia pode va-
riar. Quando os raios X produzidos são direcionados
através de uma estrutura relativamente extensa, a lâmi-
na dura aparece radiopaca e bem definida. Quando o
feixe é direcionado mais obliquamente, entretanto, a
lâmina dura aparece mais difusa e pode não ser dis-
cernível. Na verdade, mesmo que o osso de suporte em
uma arcada saudável seja intacto, identificar a lâmina
dura completamente em volta de todas as raízes no fil-
me é com freqüência difícil, embora isso geralmente
seja evidente em algumas extensões sobre as raízes em
cada filme (Fig. 9-7). Além disso, pequenas variações
e interrupções na continuidade da lâmina dura podem
ser resultado de sobreposições de osso trabecular e
pequenos canais nutrientes que passam pelos espaçosmedulares para o ligamento periodontal.
A espessura e a densidade da lâmina dura na radio-
grafia variam de acordo com a quantidade do estresse
oclusal ao qual o dente está sujeito. A lâmina dura é
mais larga e mais densa em volta das raízes dos dentes
que suportam maior estresse mastigatório, e mais fina e
menos densa em volta dos dentes menos sujeitos à fun-
ção oclusal.
A imagem de uma dupla lâmina dura não é inco-
mum se as superfícies mesial e a distal das raízes apre-
sentarem duas elevações no trajeto dos feixes dos raios
FIG. 9-5 O desenvolvimento radicular é demonstrado por
um ápice divergente em volta da papila dental (seta), a qual
é circundada por uma cripta óssea opaca.
FIG. 9-6 A lâmina dura (setas) apresenta-se como uma fina camada opaca de osso em volta dos dentes, A, e em volta de
uma alvéolo recém-extraído, B.
A B
172 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
X. Um exemplo comum deste caso é visto nas eminên-
cias vestibular e lingual da superfície mesial das raízes
dos primeiros molares inferiores (Fig. 9-8).
A aparência da lâmina dura é uma característica va-
liosa para o diagnóstico. A presença da integridade da
lâmina dura em volta do ápice do dente é fortemente
sugestiva de vitalidade pulpar. Devido à variação da apa-
rência da lâmina dura, entretanto, a ausência desta ima-
gem em volta do ápice na radiografia pode ser normal.
Raramente, na ausência de doença, a lâmina dura pode
não estar presente nas raízes dos molares superiores
que se estendem para o interior dos seios maxilares.
Recomenda-se que o clínico considere outros sinais e
sintomas, assim como a integridade da lâmina dura,
quando estabelece o diagnóstico e tratamento.
CRISTA ALVEOLAR
A margem gengival do processo alveolar que se esten-
de entre os dentes se apresenta na radiografia como
uma linha radiopaca, a crista alveolar (Fig. 9-9). O ní-
vel da crista óssea é considerado normal quando não
está a mais que 1,5 mm da junção amelocementária dos
dentes adjacentes. A crista alveolar pode retroceder
apicalmente com a idade e apresentar evidente reab-
sorção com doença periodontal. Radiografias podem
mostrar somente a posição da crista; determinar a re-
levância deste nível é um problema eminentemente clí-
nico (Capítulo 17).
O comprimento da crista alveolar normal em uma
região em particular depende da distância entre os den-
tes em questão. Na região anterior, a crista é reduzida
somente a um ponto entre incisivos com íntimo conta-
to. Posteriormente é plana, alinhada paralelamente a e
ligeiramente abaixo da linha que une as junções ame-
locementárias dos dentes adjacentes. A crista óssea é
contínua com a lâmina dura e forma um ângulo agudo
com ela. Formas arredondadas destas junções indicam
doença periodontal.
A imagem da crista varia de uma camada densa de
osso cortical até uma superfície lisa sem osso cortical.
Neste último caso, na superfície as trabéculas são em
tamanho e densidade normais. Na região posterior, esta
escala de radiodensidade da crista é considerada nor-
mal se o osso estiver um nível adequado em relação
aos dentes. A ausência da imagem do córtex entre os
FIG. 9-7 A lâmina dura é pouco visibilizada na superfície
distal deste pré-molar (setas) mas é claramente vista na su-
perfície mesial.
FIG. 9-8 Um duplo espaço do ligamento periodontal e a
lâmina dura (setas) podem ser vistos quando existe uma
convexidade na superfície proximal da raiz.
FIG. 9-9 As cristas alveolares (setas) são vistas como bor-
das corticais de osso alveolar.
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 173
incisivos, entretanto, é considerada por muitos um
indicativo de doença, mesmo se o nível ósseo estiver
normal.
ESPAÇO DO LIGAMENTO PERIODONTAL
Devido ao ligamento periodontal ser composto prin-
cipalmente por colágeno, ele aparece como um espa-
ço radiotransparente entre o dente e a lâmina dura.
Esse espaço inicia-se na crista alveolar, se estende em
volta da porção das raízes do dente dentro do alvéo-
lo e retorna à crista alveolar do lado oposto do dente
(Fig. 9-10).
O ligamento periodontal varia de largura de pacien-
te para paciente, de dente para dente no indivíduo e
mesmo de local para local em volta de um dente (Fig.
9-11). Geralmente, ele é mais fino no meio da raiz e
ligeiramente mais largo próximo a crista alveolar e ápi-
ce radicular, sugerindo que o fulcro do movimento fi-
siológico esteja na região onde ao ligamento periodontal
é mais fino. A espessura do ligamento está relacionada
ao grau de função devido ao ligamento periodontal ser
mais fino em volta das raízes dos dentes com boa inser-
ção óssea e naqueles que perderam seus antagonistas. O
inverso não é necessariamente verdadeiro, entretanto,
uma vez que espaços consideravelmente maiores não
são regularmente observados em indivíduos com tra-
vamento ou bruxismo.
A forma do dente cria uma aparência de um espaço
periodontal duplo. Quando os feixes de raios X são
direcionados de forma que duas convexidades na su-
perfície radicular apareçam no filme, o duplo espaço
do ligamento periodontal é visto (Fig. 9-8).
OSSO MEDULAR
O osso medular (também chamado de osso trabecular
ou osso esponjoso) fica no meio das placas corticais em
ambos os maxilares. É composto de finas trabéculas ra-
diopacas que circundam diversas e pequenas bolsas
medulares radiotransparentes. O padrão radiográfico
deste trabeculado mostra considerável variação entre
pacientes e em um mesmo paciente, o que é normal, e
não uma manifestação de uma patologia. Para avaliar o
padrão de trabeculagem dentro de uma área específica,
o clínico deve examinar a distribuição da trabeculagem,
o tamanho e a densidade e compará-los com ambos
os maxilares. Isso freqüentemente demonstra que uma
região particularmente suspeita é uma característica do
indivíduo.
A trabeculagem na região anterior da maxila é tipi-
camente fina e numerosa, formando um padrão fino,
granular e denso (Fig. 9-12), e os espaços medulares
são conseqüentemente pequenos e relativamente nume-
rosos. Na região posterior da maxila, o padrão de tra-
beculagem é geralmente muito similar àquele da região
anterior da maxila, embora os espaços medulares pos-
sam ser ligeiramente maiores.
Na região anterior da mandíbula, a trabeculagem é
mais fina do que na maxila, resultando num padrão
mais grosseiro (Fig. 9-13), com trabéculas orientadas
mais horizontalmente. O trabeculado é mais escasso
que na maxila, e os espaços medulares são correspon-
dentemente maiores. Na região posterior da mandíbu-
la, a trabeculagem perriradicular e os espaço medulares
podem ser comparáveis àqueles na região anterior da
mandíbula, mas são geralmente um pouco maiores
FIG. 9-10 O espaço do ligamento periodontal (setas) é vis-
to como uma estreita radiotransparência entre a raiz den-
tária e a lâmina dura.
FIG. 9-11 O espaço do ligamento periodontal (setas) apa-
rece largo na superfície mesial deste canino (setas) e fino na
superfície distal.
174 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
(Fig. 9-14). O trabeculado é orientado mais horizon-
talmente também nestas regiões. Abaixo dos ápices
dos molares inferiores, o número de trabéculas se redu-
zem ainda mais. Em alguns casos, a área logo abaixo
das raízes dos molares inferiores pode aparecer sem
trabéculas. A distribuição e tamanho das trabéculas
através dos maxilares mostram uma relação de espessura
(e resistência) com as tábuas corticais adjacentes. Pode-
se especular que onde as tábuas corticais sejam mais
espessas (p. ex.: na região posterior do corpo mandi-
bular), o apoio interno das trabéculas não é necessário,
de modo que hárelativamente poucas trabéculas, ex-
ceto onde são necessárias para dar suporte aos alvéo-
los. Por contraste, na maxila e na região anterior da
mandíbula, onde as tábuas corticais são relativamente
finas e pouco rígidas, as trabéculas são mais numerosas
e conferem suporte interno para os maxilares. Ocasio-
nalmente, os espaços trabeculares nesta região são mui-
to irregulares, com alguns tão grandes que mimetizam
lesões patológicas.
Se as trabéculas estão aparentemente ausentes, su-
gerindo a presença de doença, isso é freqüentemente
visibilizado em exames radiográficos prévios da região
em questão. Isso ajuda a determinar se a aparência atual
representa uma mudança de uma condição prévia. Uma
anormalidade é mais provável quando a comparação
indica uma mudança no padrão trabecular. Se radio-
grafias anteriores não estiverem disponíveis, é freqüen-
temente útil repetir o exame radiográfico e reduzir a
exposição, porque isso às vezes demonstra a presença
de um esperado mas escasso padrão trabecular que foi
superexposto e queimado na projeção inicial. Finalmen-
te, se radiografias anteriores não estão disponíveis e a
redução da exposição não permitir o entendimento do
examinador, pode ser apropriado realizar outro exame
radiográfico de controle posterior para monitorar pos-
síveis alterações. Novamente, há uma considerável varia-
ção no padrão de trabecular entre pacientes, de modo
que examinar todas as regiões dos maxilares é impor-
tante ao avaliar o padrão trabecular de cada indivíduo.
Isso permite que o dentista determine a natureza geral
de um padrão em particular e se nenhuma área está sig-
nificativamente desviada do padrão de normalidade.
FIG. 9-12 O padrão trabecular na região da maxila anterior
é caracterizado por um fino trabeculado e múltiplos peque-
nos espaços trabeculares (seta).
FIG. 9-13 O padrão trabecular na região anterior da man-
díbula é caracterizado por um trabeculado grosseiro e es-
paços medulares mais largos (seta) que na região anterior
da maxila.
FIG. 9-14 O padrão trabecular na região posterior da man-
díbula é bem variável, geralmente mostrando largos espa-
ços medulares e trabeculação esparsa, especialmente na
parte inferior (setas).
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 175
As tábuas corticais vestibular e lingual da mandíbu-
la e da maxila não apresentam imagens discerníveis
nas radiografias periapicais.
MAXILA
Sutura Intermaxilar
A sutura intermaxilar (também chamada de sutura me-
diana) aparece na radiografia intra-oral periapical como
uma fina linha radiotransparente na linha média, entre as
duas porções da pré-maxila (Fig. 9-15). Ela se estende
da crista alveolar entre os incisivos centrais superiores
até a espinha nasal anterior e continua posteriormente
entre os processos palatinos da maxila para a porção
posterior do palato duro. Não é raro que esta fina su-
tura radiotransparente termine na crista alveolar de for-
ma arredondada ou na forma de um V (Fig. 9-16). A
sutura é limitada por duas bordas paralelas e radiopacas
de uma fina cortical óssea em cada lado da maxila. A
região radiotransparente é geralmente de tamanho uni-
forme. A margem cortical adjacente pode ser suave ou
ligeiramente irregular. A aparência da sutura interma-
xilar depende tanto da variedade anatômica quanto da
angulação dos feixes de raios X através da sutura.
Espinha Nasal Anterior
A espinha nasal anterior é mais freqüentemente mos-
trada na radiografia periapical dos incisivos centrais
superiores (Fig. 9-17). Localizado na linha média, ela
aparece 1,5 a 2 cm sobre a crista alveolar, geralmente
na altura ou um pouco abaixo da junção entre a mar-
gem inferior do septo nasal e a margem inferior da fossa
nasal. Ela é radiopaca devido à sua composição óssea e
tem geralmente forma de “V”.
Fossa Nasal
Devido ao preenchimento de ar da fossa nasal (cavi-
dade) presente logo acima da cavidade oral, sua imagem
radiotransparente pode estar aparente nas radiografias
intra-orais dos dentes superiores, especialmente nas pro-
jeções de incisivos centrais. Na radiografia periapical
de incisivos, a borda inferior da fossa apresenta-se como
uma linha radiopaca estendendo-se bilateralmente atra-
vés da base da espinha nasal anterior (Fig. 9-18). Acima
desta linha está o espaço radiotransparente da porção
inferior da fossa. Se a radiografia fosse feita com o feixe
dos raios X direcionados ao plano sagital, o septo na-
FIG. 9-15 A sutura intermaxilar (setas) aparece como uma
curva radiotransparente na linha média da maxila.
FIG. 9-16 A sutura intermaxilar pode terminar em forma de
V (seta) na crista alveolar.
FIG. 9-17 A espinha nasal anterior é vista como uma pro-
jeção de um V opaco a partir da linha média no assoalho da
fossa nasal (seta).
176 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
sal radiopaco seria visto na linha média através da es-
pinha nasal (Fig. 9-19). A sombra do septo pode apare-
cer mais larga do que o esperado e de forma não definida
devido à imagem ser uma sobreposição da cartilagem
do septo e o osso vômer. Também pode freqüentemen-
te o septo desviar-se ligeiramente a partir da linha média,
e a placa óssea (o vômer) ser um tanto curvo.
A cavidade nasal contém a sombra das conchas in-
feriores que se estendem das paredes laterais direita e
esquerda distâncias variáveis através do septo. Essas con-
chas preenchem quantidades variáveis da porção late-
ral da fossa (Fig. 9-20). O assoalho da fossa nasal e um
pequeno segmento da cavidade nasal comumente estão
projetados nas radiografias de caninos superiores
(Fig. 9-21). Além disso, nas regiões posteriores da ma-
xila, o assoalho da cavidade nasal e uma parte da fossa
nasal podem ser visualizados na região de seio maxilar.
(Não é possível, a partir de uma única radiografia, de-
terminar qual das duas estruturas sobrepostas está na
frente ou atrás da outra, a não ser que esta conclusão
seja baseada em características anatômicas e suas rela-
ções.) Isso pode dar uma falsa impressão de um septo
dentro do seio ou uma parede superior que limita o seio
maxilar (Fig. 9-22).
Forame Incisivo
O forame incisivo (também chamado de nasopalatino ou
forame palatino anterior) na maxila é a saída na cavida-
de oral do canal nasopalatino. Ele transmite os vasos e
nervos nasopalatinos (os quais podem participar na
inervação dos incisivos superiores) e situa-se na linha
média do palato atrás dos incisivos centrais superiores,
aproximadamente na junção das suturas incisiva e pa-
latina mediana. Sua imagem radiográfica é geralmente
projetada entre as raízes e na região dos terços médio
e apical dos incisivos centrais (Fig. 9-23). O forame tem
aspectos radiográficos, variados na sua forma, tamanho
e contraste. Pode aparecer ligeiramente simétrico, com
formas variadas, ou muito irregular, com bordas bem
dermarcadas ou mal definidas. A posição do forame
também é variável e pode ser visibilizada no ápice das
raízes dos incisivos centrais, próximo à crista alveolar,
em algum lugar entre os mesmos, ou se estendendo por
toda a sua distância. A enorme variabilidade de suas
imagens radiográficas é principalmente o resultado de
(1) diferentes ângulos nos quais o feixe de raios X é
FIG. 9-18 O assoalho anterior da fossa nasal (setas) apare-
ce como linhas opacas se estendendo lateralmente a partir
da espinha nasal anterior.
FIG. 9-19 O septo nasal (seta preta) surge diretamente so-
bre a espinha nasal anterior e é coberto em cada lado pela
mucosa nasal (seta branca).
FIG. 9-20 A mucosa cobrindo a concha inferior (seta) é
ocasionalmente visibilizada na fossa nasal.
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 177
alargamento forvisibilizado em sucessivas radiografias.
Além disso, se a radiotransparência do forame normal
estiver projetada através do ápice de um incisivo central,
isto pode sugerir uma condição patológica periapical.
A ausência de patologia é indicada por uma falta de
sintomas clínicos e uma lâmina dura íntegra em volta
do incisivo central em questão.
As paredes laterais do canal nasopalatino não são
geralmente vistas, mas ocasionalmente podem ser visi-
bilizadas na projeção dos incisivos centrais como um
par de linhas radiopacas correndo verticalmente a partir
FIG. 9-21 O assoalho da fossa nasal (setas) pode freqüen-
temente ser visto se estendendo sobre o incisivo lateral e
canino.
FIG. 9-22 O assoalho da fossa nasal (setas) estende-se pos-
teriormente, sobreposto ao seio maxilar.
direcionado aos incisivos centrais superiores e (2) algu-
ma variação em seu formato anatômico.
A familiaridade com o forame incisivo é importante
por ele ser um local em potencial para formação de um
cisto. Um cisto no canal incisivo é radiograficamente
discernível: isso freqüentemente causa um alargamento
perceptível do forame e do canal. Presume-se a presença
de cisto caso a largura do forame exceda 1 cm ou se o
FIG. 9-23 A, o forame incisivo aparece como uma radiotransparência oval (setas) entre as raízes dos incisivos centrais. B,
Note suas bordas, que são difusas, mas dentro dos padrões de normalidade.
A B
178 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
dos forames superiores do canal nasopalatino ao fora-
me incisivo (Fig. 9-24).
Foramina Superior do Canal Nasopalatino
O canal nasopalatino tem origem nos dois forames
no assoalho da cavidade nasal. As aberturas estão em
cada lado do septo nasal, próximas a borda ântero-
inferior da cavidade nasal, e cada ramificação passa
por baixo um tanto para anterior e para medial para
se unir com o canal a partir do outro lado em uma
abertura comum, o forame incisivo (nasopalatino). Os
forames superiores do canal ocasionalmente apare-
cem nas projeções dos incisivos superiores, especial-
mente quando é utilizada uma exagerada angulação
vertical. Quando aparentes radiograficamente, eles
podem ser visibilizados como duas áreas radiotrans-
parentes sobre os ápices dos incisivos centrais no as-
soalho da cavidade nasal próximo à borda anterior e
em ambos os lados do septo (Fig. 9-25). Eles são ge-
ralmente redondos ou ovais, embora seus limites pos-
sam ter uma variedade de formas, dependendo do
ângulo da projeção.
Fossa Lateral ou Fosseta Mirtiforme
A fossa lateral (também chamada de fossa incisiva) é uma
leve depressão na maxila próxima ao ápice dos incisivos
laterais (Fig. 9-26). Na projeção periapical desta região
pode aparecer uma área radiotransparente difusa. A
imagem não será interpretada erroneamente como uma
condição patológica, desde que a radiografia examina-
da tenha uma lâmina dura íntegra em volta da raiz do
incisivo lateral. Este achado, associado à ausência de
sintomas clínicos, sugere normalidade óssea.
Projeção do Nariz
O tecido mole da ponta do nariz é freqüentemente vis-
to nas projeções de incisivos laterais e centrais supe-
riores, sobrepondo-se as raízes destes dentes. A imagem
do nariz tem uma aparência uniforme, levemente opa-
ca, com bordas nítidas (Fig. 9-27). Ocasionalmente, as
projeções radiotransparentes das narinas podem ser
identificadas, especialmente quando uma angulação ver-
tical maior for usada.
FIG. 9-24 As paredes laterais do canal nasopalatino (setas)
se estendem do forame incisivo ao assoalho da fossa nasal.
FIG. 9-25 Os forames superiores do canal nasopalatino (se-
tas) aparecem laterais ao septo nasal e posteriores à espinha
nasal anterior.
FIG. 9-26 A fossa lateral é uma radiotransparência difusa
(setas) na região do ápice do incisivo lateral. Ela é formada
por uma depressão na maxila neste local.
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 179
Canal Nasolacrimal
Os ossos nasais e maxilares formam o canal nasola-
crimal. Ele se inicia na região medial da borda ântero-
inferior da órbita, seguindo em direção inferior para
desembocar na cavidade nasal abaixo da concha in-
ferior. Ocasionalmente, pode ser visibilizado nas ra-
diografias periapicais na região acima do ápice dos
caninos, especialmente quando uma angulação vertical
maior é utilizada (Fig. 9-28). Os canais nasolacrimais
são rotineiramente vistos nas projeções oclusais da ma-
xila (Capítulo 8) na região dos molares (Fig. 9-29).
Seio Maxilar
O seio maxilar, como outros seios paranasais, é uma
cavidade contendo ar revestida por uma membrana
mucosa. É desenvolvido a partir da invaginação da mem-
brana mucosa da cavidade nasal. Sendo o maior dos seios
paranasais, normalmente ocupa virtualmente todo o
corpo da maxila. Sua função é desconhecida.
O seio pode ser considerado uma pirâmide de três
lados, com sua base na parede medial adjacente à ca-
vidade nasal e seu ápice estendendo-se lateralmente
dentro do processo zigomático da maxila. Seus três la-
dos são: (1) a parede superior, que forma assoalho da
órbita, (2) a parede anterior, que se estende sobre os
pré-molares, e (3) a parede posterior sobre os molares
e a tuberosidade da maxila. O seio se comunica com a
cavidade nasal através do óstio de 3 a 6 mm de diâme-
tro posicionado sob a região posterior do corneto médio.
As bordas dos seios maxilares aparecem na radiogra-
fia periapical como uma linha radiopaca fina, delicada
e tênue (na verdade uma fina camada de osso cortical)
(Fig. 9-30). Na ausência de doença ela aparece contí-
nua, mas num exame cuidadoso pode ser vista a pre-
sença de pequenas descontinuidades em densidade e
lisura. Essas descontinuidades são provavelmente ilusões
causadas pela sobreposição de pequenos espaços me-
dulares. Nos adultos, os seios são geralmente vistos es-
tendendo-se de distal do canino até a parede posterior
da maxila sobre a tuberosidade.
Os seios maxilares mostram consideráveis variações
de tamanho. Eles aumentam durante a infância, matu-
FIG. 9-27 O contorno do tecido mole do nariz (setas) está
sobreposto à região anterior da maxila.
FIG. 9-28 O canal nasolacrimal (setas) é ocasionalmente
observado próximo ao ápice do canino quando uma an-
gulação vertical exagerada é usada. Note o mesiodente
(dente supranumerário) acima do incisivo central.
FIG. 9-29 Os canais nasolacrimais são comumente vistos
como radiotransparências ovais (setas) em radiografias
oclusais superiores.
180 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
rando-se em tamanho por volta de 15 a 18 anos. Eles
podem mudar durante a vida adulta em resposta a fa-
tores ambientais. Os seios direito e esquerdo geralmente
parecem similares em forma e tamanho, embora signi-
ficativa assimetria possa estar presente. Os assoalhos dos
seios maxilares e da cavidade nasal são vistos nas radio-
grafias odontológicas aproximadamente no mesmo
nível por volta da puberdade. Em indivíduos mais ve-
lhos, o seio pode estender-se mais em direção ao pro-
cesso alveolar, e na região posterior da maxila seu
assoalho pode aparecer consideravelmente abaixo do
nível do assoalho da cavidade nasal. Anteriormente,
cada seio está restrito pela fossa canina e é geralmente
visto estendendo-se superiormente, cruzando o nível do
assoalho da cavidade nasal na região do pré-molar ou
canino. Conseqüentemente, na radiografia periapical de
canino, os assoalhos do seio e da cavidade nasal são
freqüentemente sobrepostos, e podem ser vistos cruzan-
do-se, formando o Y invertido nesta área (Fig. 9-31).
A imagem da fossa nasal é geralmente maior e mais
difusa do que a fina e delicada cortical óssea do seio.
O grau deextensão do seio maxilar no processo al-
veolar é extremamente variável. Em algumas projeções,
o assoalho do seio estará sobre os ápices dos dentes pos-
teriores; em outras, pode se estender além dos ápices
através do processo alveolar. Em resposta à perda fun-
cional (associada à perda dos dentes posteriores), o seio
pode expandir-se mais no osso alveolar, ocasionalmente
estendendo-se à crista alveolar (Fig. 9-32).
As raízes dos molares geralmente encontram-se jus-
tapostas com o seio maxilar. Os ápices radiculares po-
dem projetar-se anatomicamente para o interior do seio,
causando pequenas elevações ou proeminências. A fina
camada de osso cobrindo a raiz é vista como uma fusão
da lâmina dura e do assoalho do seio. Raramente, de-
feitos podem estar presentes no osso, cobrindo o ápice
das raízes no assoalho do seio, e uma radiografia pe-
riapical pode ser falha em mostrar a lâmina dura co-
brindo o ápice.
Quando o assoalho arredondado do seio se projetar
entre as raízes vestibular e palatina do molar e for
medial à raiz do pré-molar, a projeção dos ápices é su-
perior ao assoalho. Esta aparência confere a impressão
de que as raízes estão projetadas para o interior da ca-
vidade do seio, o que é uma ilusão. À medida que a
angulação vertical positiva da projeção é aumentada, as
raízes mesiais ao seio parecerem estar projetadas mais
para o interior da cavidade do seio. Por outro lado, as
raízes laterais ao seio parecem deslocar-se ou fora do seio
ou mais distante dele quando o ângulo é aumentado.
A íntima relação entre o seio e os dentes levam à
possibilidade de que sintomas clínicos originados no
seio podem ser percebidos nos dentes e vice-versa. A
proximidade do seio com os dentes é em parte uma
conseqüência da expansão gradual durante o desenvol-
vimento do seio maxilar, o qual afina as paredes do seio
e abre os canais que atravessam as paredes ântero-late-
ral e póstero-lateral, transportando os nervos alveolares
superiores. Os nervos estão em íntimo contato com a
membrana do seio. Como resultado, uma inflamação
aguda do seio é freqüentemente acompanhada por dor
nos dentes superiores que são inervados por esta por-
ção de nervo próxima à inflamação. Sintomas subjeti-
vos na região posterior dos dentes superiores podem
requisitar uma análise cuidadosa para diferenciar a dor
dentária de uma dor no seio.
Freqüentemente, finas linhas radiotransparentes de
larguras uniformes são encontradas dentro de imagens
do seio maxilar (Fig. 9-33). Estas são sombras de ca-
FIG. 9-30 A borda inferior do seio maxilar (setas) aparece
como uma fina linha radiopaca próxima aos ápices dos
molares e pré-molares superiores.
FIG. 9-31 A borda anterior do seio maxilar (setas brancas)
cruza o assoalho da fossa nasal (seta preta).
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 181
nais neurovasculares ou sulcos na parede lateral do seio
que acomodam os vasos alveolar póstero-superiores, seus
ramos, e o nervo alveolar superior. Embora eles possam
ser achados percorrendo outras direções (inclusive ver-
ticalmente), eles são geralmente vistos em um trajeto
póstero-anterior de forma convexa ao processo alveolar.
Nesta ocasião, eles podem ser achados como ramos, e
raramente também se estendem para fora da imagem do
seio e continuam como um canal inter-radicular. Devi-
do a tais marcas vasculares não serem vistas na parede
de cistos, elas podem servir para distinguir um seio
normal de um cisto.
Comumente uma ou mais linhas radiopacas atraves-
sam a imagem do seio maxilar (Fig. 9-34). Estes septos
representam dobras da cortical óssea projetando-se a
poucos milímetros além do assoalho e paredes do seio.
Eles são geralmente orientados verticalmente, embora
possam ocorrer septos ósseos horizontais, e é comum
uma variação em número, espessura e tamanho. Alguns
acreditam que os septos foram formados por meio da
reabsorção desigual do osso enquanto o seio era pneu-
matizado, mas outros pregam que eles são remanescen-
tes de uma fusão incompleta de cavidades a partir das
quais o seio é formado. Eles aparecem em várias radio-
grafias periapicais intra-orais, embora raramente pos-
sam aparecer em projeções extra-orais, pois nestas
radiografias o feixe de raios X é raramente direcionado
tangencialmente a eles. Embora os septos aparentem
separar os seios em compartimentos distintos, isto é ra-
ramente o caso, porque os septos em geral têm exten-
são limitada. Tem sido relatado, no entanto, que em 1%
a 10% dos crânios examinados, septos completos fazem
de fato uma divisão do seio em compartimentos indi-
viduais, cada compartimento com óstios de drenagem
separados. Septos merecem atenção, por algumas vezes
imitarem patologias periapicais, e as câmaras que eles
criam no recesso alveolar podem complicar a procura por
um fragmento de raiz deslocado para o interior do seio.
FIG. 9-32 O assoalho do seio maxilar (setas) se estende em direção à crista alveolar em resposta aos dentes ausentes.
A B
FIG. 9-33 Canais neurovasculares (setas) na parede lateral
do seio maxilar.
FIG. 9-34 Um septo (seta) no seio maxilar formado por uma
trave óssea na parede do seio. (Veja também Fig. 9-32, B.)
182 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
O assoalho do seio maxilar ocasionalmente mostra
pequenas projeções radiopacas, que são nódulos ósseos
(Fig. 9-35). Eles podem ser diferenciados de pedaços
de raiz, que se assemelham em forma. Em contraste com
o fragmento de uma raiz, que é quase homogêneo em
aparência, os nódulos ósseos freqüentemente mostram
trabeculações, e embora eles possam estar bem defini-
dos, em certos pontos suas superfícies misturam-se com
o padrão trabecular do osso adjacente. Um fragmento
de raiz pode ser reconhecido pela presença do canal
radicular. Não é incomum ver o assoalho da fossa na-
sal nas projeções periapicais de dentes posteriores so-
brepostos ao seio maxilar (Fig. 9-22). O assoalho da
fossa nasal é geralmente orientado mais ou menos ho-
rizontalmente, dependendo da localização do filme, e
está sobreposto em projeções superiores. A imagem,
uma sólida linha opaca, freqüentemente parece um
tanto mais densa que as paredes e os septos do seio
adjacente.
Processo Zigomático e Osso Zigomático
O processo zigomático da maxila é uma extensão da
superfície lateral da maxila que se origina na região do
ápice de primeiro e segundo molares e serve como
uma articulação para o osso zigomático. Em radiogra-
fias periapicais, o processo zigomático aparece como
uma linha radiopaca em forma de U com sua extremi-
dade aberta direcionada superiormente. Esta extensão
arredondada é projetada na região do ápice dos pri-
meiro e segundo molares (Fig. 9-36). O tamanho, lar-
gura e definição do processo zigomático são um pouco
variáveis, e sua imagem pode ser mais larga, depen-
dendo do ângulo no qual o feixe foi projetado. O seio
maxilar pode se expandir lateralmente dentro do pro-
cesso zigomático da maxila (e mesmo para dentro do
osso zigomático após a sutura maxilozigomática ter-se
fusionado), desse modo resultando em uma região ra-
diotransparente relativamente aumentada na imagem
em forma U do processo.
Quando o seio se estende profundamente dentro do
processo (e às vezes dentro do osso zigomático), a ima-
gem do espaço aéreo no interior do processo é escura
e tipicamente as paredes do processo são finas e bem
definidas (em contraste com a escura radiotransparência
do espaço aéreo). Quando o seio exibe penetração re-
lativamente pequena do processo maxilar (geralmente
em indivíduos mais jovens ou naqueles que mantiveram
os seus dentes posteriores em função mastigatória vigo-
rosa), a imagem das paredesdo processo zigomático
tendem a ser mais espessas, e a aparência do seio nes-
sa região é um tanto menor e mais opaca.
A porção inferior do osso zigomático pode ser vista
estendendo-se posteriormente a partir da borda infe-
rior do processo zigomático da maxila (desse modo
completando o arco zigomático entre o processo zigo-
mático da maxila e o osso temporal). Isso pode ser iden-
tificado como uma radiopacidade uniforme cinza ou
FIG. 9-35 Este nódulo ósseo (seta) é uma variação normal
do assoalho do seio maxilar.
FIG. 9-36 O processo zigomático da maxila (setas) proje-
ta-se lateralmente a partir da parede da maxila. Seu tama-
nho é bastante variável: pequeno com bordas espessas (A)
ou grande com bordas finas (B).
A
B
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 183
branca sobre os ápices dos molares (Fig. 9-37). A pro-
eminência dos ápices dos molares sobreposta à sombra
do osso zigomático e uma quantidade de detalhes for-
necidos pela radiografia dependem em parte do grau
de pneumatização do osso zigomático que ocorreu na
estrutura óssea e na orientação do feixe de raios X.
Projeção do Sulco Nasolabial
Uma linha oblíqua demarcando uma região que pare-
ce estar coberta por um véu de ligeira radiopacidade
freqüentemente atravessa as radiografias periapicais na
região de pré-molares superiores (Fig. 9-38). A linha de
contraste é nítida, e a área de radiopacidade aumenta-
da é posterior à linha. A linha é o sulco nasolabial, e
o véu opaco é o espesso tecido da bochecha sobrepos-
to aos dentes e ao processo alveolar. A imagem do sul-
co torna-se mais evidente com a idade, conforme o
repetido pregueamento da pele ao longo da linha (onde
o elevador do lábio, zigomático maior e orbiculares são
inseridos na pele) e a degeneração de fibras elásticas
finalmente levam à formação e ao aprofundamento dos
sulcos permanentes. Essa característica radiográfica fre-
qüentemente mostra-se útil em identificar o lado da
maxila representada no filme da área, se esta for edên-
tula, e poucas outras características anatômicas são de-
monstradas.
Processos Pterigóideos
As lâminas laterais e mediais dos processos pterigói-
deos são imediatamente posteriores à tuberosidade da
maxila. A imagem desses duas lâminas é extremamen-
te variável, e elas não são vistas em muitas radiografias
intra-orais das áreas de terceiros molares. Quando apa-
rentes, elas quase sempre mostram uma sombra homo-
gênea e radiopaca sem evidência de trabeculado (Fig.
9-39). Estendendo-se inferiormente a partir da lâmina
medial do processo pterigóideo, pode ser visto o pro-
cesso hamular (Fig. 9-40), o qual em inspeção criteriosa
pode mostrar-se trabeculado.
MANDÍBULA
Sínfise
Radiografias da região da sínfise mandibular em crian-
ças mostram uma linha radiotransparente através da
linha média da mandíbula entre as imagens dos inci-
sivos centrais decíduos em formação (Fig. 9-41). Esta
sutura geralmente se fusiona no final do primeiro ano
de vida, após o qual não é mais visível radiografica-
mente. E isto não é freqüentemente encontrado em ra-
FIG. 9-37 A borda inferior do arco zigomático (setas) esten-
de-se posteriormente a partir da porção inferior do proces-
so zigomático da maxila.
FIG. 9-38 O sulco nasolabial (setas) estende-se através da
região do canino e pré-molar.
FIG. 9-39 Lâminas pterigóideas (setas) localizadas posterior-
mente à tuberosidade da maxila.
184 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
diografias dentárias, pois poucos pacientes jovens são
examinados radiograficamente. Se essa radiotranspa-
rência é encontrada em indivíduos mais velhos, isso é
uma anormalidade e pode sugerir uma fratura ou fenda.
Tubérculos Genianos
Os tubérculos genianos (também chamados de espinha
mentoniana) são localizados na superfície lingual da
mandíbula ligeiramente acima da borda inferior e na
linha média. Eles são protuberâncias ósseas, mais ou
menos em forma de espinha, que freqüentemente são
divididas em proeminências esquerda e direita e proe-
minências superior e inferior. Eles servem para inserir
os músculos genioglosso (nos tubérculos superiores) e os
músculos genioióideo (nos tubérculos inferiores) na
mandíbula. São bem visibilizados nas radiografias
oclusais de mandíbula como uma ou mais projeções pe-
quenas (Fig. 9-42). Suas aparências na radiografia pe-
riapical na região de incisivos inferiores são variáveis:
freqüentemente eles aparecem como uma massa radio-
paca (de 3 a 4 mm de diâmetro) na linha média abaixo
das raízes dos incisivos (Fig. 9-43). Eles podem também
não estar totalmente aparentes. Quando os tubércu-
los genianos são vistos nas radiografias periapicais, fre-
qüentemente é possível visibilizar o forame lingual (Fig.
9-44). Este forame contém uma artéria que transporta
sangue das artérias sublinguais para o osso do mento.
FIG. 9-40 O processo hamular (seta) estende-se para bai-
xo a partir da lâmina medial do processo pterigóide.
FIG. 9-41 Sínfise mandibular (setas) de um recém-nascido.
Note os incisivos decíduos supernumerários adjacentes.
FIG. 9-42 Tubérculos genianos (seta) na superfície lingual
da mandíbula nesta radiografia oclusal transversal inferior.
FIG. 9-43 Os tubérculos genianos (seta) aparecem como
massas radiopacas, neste caso sem evidência do forame
lingual.
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 185
Protuberância Mentoniana
Em radiografias periapicais de incisivos centrais infe-
riores, a protuberância (crista) mentoniana pode oca-
sionalmente ser vista como duas linhas radiopacas
cruzando lateralmente para frente e para cima da linha
média (Fig. 9-45). Elas são variáveis em largura e den-
sidade e podem ser encontradas estendendo-se da área
abaixo dos pré-molares sobre cada lado da média, onde
estão logo abaixo ou sobrepostos às raízes dos incisivos
inferiores. A imagem da protuberância mentoniana é
mais proeminente quando o feixe é direcionado para-
lelamente à superfície do tubérculo mentoniano (p.
ex.: quando é usada a técnica da bissetriz).
Fossa Mentoniana
A fossa mentoniana é uma depressão na região vestibu-
lar da mandíbula que se estende lateralmente a partir da
linha média e acima da protuberância mentoniana.
Devido à conseqüente redução da espessura do osso
nesta área, a imagem desta depressão pode ser similar
à da fossa submandibular (ver adiante) e pode, do mes-
mo modo, ser confundida com uma lesão periapical
envolvendo os incisivos (Fig. 9-46).
Forame Mentoniano
O forame mentoniano é geralmente o limite anterior
do canal alveolar inferior que é visível nas radiografias
(Fig. 9-47). Sua imagem é muito variável, e ele pode ser
identificado somente na metade das vezes devido à
abertura do canal ser direcionada superior e posterior-
mente. Como resultado, a imagem dos pré-molares não
é projetada através do longo eixo da abertura do canal.
Essa circunstância é responsável pela variedade da apa-
rência do forame mentoniano. Embora a parede do
forame seja uma cortical óssea, a densidade do forame
varia, assim como a forma e definição de suas bordas.
Ele pode ser redondo, alongado, em forma de fenda,
ou muito irregular e parcial ou completamente corti-
calizado. O forame é visto eqüidistante entre a borda
inferior da mandíbula e a crista do processo alveolar,
geralmente na região do ápice do segundo pré-molar.
Além disso, devido à sua localização na superfície man-
díbula, a posição de sua imagem em relação às raízes
FIG. 9-44 Forame lingual (seta), com bordas escleróticas,
na região de sínfise mandibular.
FIG. 9-45 Protuberância mentoniana (setas) na superfície
anterior da mandíbula, visibilizada como uma linha ra-
diopaca.
FIG. 9-46 A fossa mentonianaé uma depressão radio-
transparente na superfície anterior da mandíbula (setas) en-
tre a crista alveolar e a protuberância mentoniana.
186 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
dos dentes é influenciada pela angulação da projeção.
Ele pode ser projetado em qualquer lugar desde a
mesial das raízes do primeiro molar permanente até a me-
sial da raiz do primeiro pré-molar. A imagem de dois
forames mentonianos, um sobre o outro, também pode
ser observada.
Quando o forame mentoniano é projetado sobre o
ápice de um dos pré-molares, isso pode ser confundi-
do uma lesão periapical (Fig. 9-48). Nestes casos, a evi-
dência do canal alveolar inferior se estendendo até a
suspeita radiotranparência ou a detecção da lâmina
dura na área sugerem a natureza verdadeira da sombra
escura. É importante ressaltar, entretanto, que o rela-
tivo adelgaçamento da lâmina dura sobreposto ao
forame radiotransparente pode resultar em um “es-
curecimento” considerável da imagem da lâmina dura,
o que irá complicar sua identificação. Não obstante,
uma segunda radiografia com uma outra angulação
provavelmente mostrará a lâmina dura de forma níti-
da, assim como uma mudança da posição do forame
radiotransparente em relação ao ápice.
Canal Mandibular
A imagem radiográfica do canal mandibular é uma som-
bra linear escurecida, com finas bordas radiopacas su-
perior e inferior envoltas por lamelas ósseas que se
ligam ao canal (Fig. 9-49). Algumas vezes as bordas são
vistas só parcialmente ou não são vistas. A largura do
canal mostra algumas variabilidades entre pacientes,
mas em geral é até certo ponto constante anterior à
região do terceiro molar. O curso do canal pode ser
aparente entre o forame mandibular e o forame men-
toniano. Apenas raramente a imagem desta continuação
anterior do canal através da linha média é discernível
na radiografia.
A relação do canal dentário mandibular com as
raízes dos dentes inferiores pode variar, desde uma, na
qual existe um íntimo contato com todos dos molares
e segundo pré-molar, até uma, na qual o canal não
apresenta nenhuma relação com qualquer dente poste-
rior. Na maioria das vezes, entretanto, o canal possui
contato com o ápice do terceiro molar, e a distância
entre ele e as outras raízes aumenta progressivamente
em direção anterior. Quando o ápice dos molares é pro-
jetado em cima do canal, a lâmina dura pode estar
superexposta, dando a impressão de uma lâmina au-
sente ou de um espessamento do espaço do ligamento
periodontal que se mostra mais radiotransparente do
que é aparentemente normal para o paciente (Fig. 9-50).
Para assegurar a vitalidade deste dente, outros procedi-
mentos de teste clínico podem ser utilizados (p. ex.:
FIG. 9-47 O forame mentoniano (seta) aparece como uma
radiotransparência oval próxima ao ápice do segundo pré-
molar.
FIG. 9-48 O forame mentoniano (seta) (sobre o ápice do
segundo pré-molar) pode simular uma lesão periapical. A
integridade da lâmina dura ao redor do ápice, entretanto, in-
dica ausência de uma patologia periapical.
FIG. 9-49 Canal mandibular. Setas denotam suas bordas
corticais superior e inferior radiopacas.
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 187
teste de vitalidade). Devido ao canal estar geralmente
localizado logo abaixo dos ápices dos dentes posterio-
res, é improvável que uma alteração da angulação ver-
tical para uma segunda tomada da região seja capaz de
dissociar as imagens do ápice e do canal.
Canais Nutrientes
Os canais nutrientes transportam o feixe neurovascular
e aparecem como linhas radiotransparentes com largu-
ra razoavelmente uniforme. Eles são mais freqüente-
mente vistos em radiografias periapicais de mandíbula
correndo verticalmente a partir do canal dentário infe-
rior em direção ao ápice do dente (Fig. 9-51) ou dentro
do espaço interdental entre os incisivos inferiores (Fig.
9-52). Eles são visíveis em aproximadamente 5% de to-
dos os pacientes e são mais freqüentes no sexo mascu-
lino, em indivíduos da raça negra, pessoas idosas, e
indivíduos com hipertensão ou doença periodontal
avançada. Eles também indicam uma fina estria, útil
para avaliação de implantes. Por serem espaços anatô-
micos com paredes de osso cortical, suas imagens oca-
sionalmente têm bordas hiperostóticas. Por vezes, os
canais nutrientes estarão orientados perpendicularmen-
te ao córtex e aparecem como uma pequena área redon-
da radiotransparente simulando uma patologia.
Linha Miloióidea
A linha miloióidea é uma crista óssea ligeiramente ir-
regular na superfície lingual do corpo da mandíbula.
Estendendo-se a partir da área do terceiro molar para
baixo até a borda da mandíbula na região do queixo, ela
serve para inserção do músculo miloióide. A imagem
radiográfica segue um trajeto diagonal para baixo e para
a frente a partir da área do terceiro molar para região
do pré-molar, aproximadamente ao nível dos ápices dos
dentes posteriores (Fig. 9-53). Algumas vezes esta ima-
gem é sobreposta às imagens das raízes dos molares. As
margens da imagem não são geralmente bem definidas,
mas aparecem um pouco difusas e com espessura va-
riável. O contrário é também observado, entretanto,
quando a protuberância é relativamente densa com
bordas bem demarcadas (Fig. 9-54). Isso será mais evi-
FIG. 9-50 O canal mandibular sobreposto ao ápice do mo-
lar proporciona uma imagem de aumento do espaço do li-
gamento periodontal (seta). A presença de uma lâmina dura
íntegra, entretanto, indica ausência de patologia periapical.
FIG. 9-51 Canais nutrientes (setas), mostrados por bordas
corticais radiopacas, descendo a partir do primeiro molar
inferior.
FIG. 9-52 Canis nutrientes mostrados por radiotranspa-
rências (setas) na região anterior de mandíbula de um pa-
ciente com doença periodontal grave.
188 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
dente em radiografias periapicais, quando o feixe é
posicionado com angulação negativa excessiva. Em ge-
ral, à medida que a linha se torna pouco definida, seus
limites anterior e posterior misturam-se gradualmente
com o osso circunjacente.
Fossa da Glândula Submandibular ou Fóvea
Submandibular
Na superfície lingual do corpo da mandíbula, imedia-
tamente abaixo da linha miloióidea na região do mo-
lar, existe freqüentemente uma depressão no osso. Essa
concavidade acomoda a glândula submandibular e fre-
qüentemente aparece como uma área radiotransparente
com o padrão trabecular esparso característico da re-
gião (Fig. 9-55). Esse padrão trabecular é pouco defini-
do na radiografia da área, devido à sobreposição de
uma massa relativamente reduzida desta concavidade.
A imagem radiográfica da fossa é nitidamente limitada
superiormente pela linha miloióidea e inferiormente
pela borda inferior da mandíbula, mas é pouco defini-
da anteriormente (na região do pré-molar) e posterior-
mente (sobre o ramo ascendente). Embora a imagem
seja radiotransparente e seja acentuada pela densa li-
nha miloióidea e a borda inferior da mandíbula, a cons-
ciência de sua possível presença deve impossibilitar
que seja confundida com uma lesão óssea por um clí-
nico inexperiente.
Linha Oblíqua Externa
A linha oblíqua externa é a continuação da borda an-
terior do ramo da mandíbula. Ela segue um curso
ântero-inferior lateral ao processo alveolar, sendo re-
lativamente proeminente na sua parte superior e for-
mando uma considerável proeminência na superfície
externa da mandíbula na região do terceiro molar (Fig.
9-56). Essa elevação óssea torna-se gradualmente pla-
na e em geral desaparece, aproximadamente onde o
processo alveolar e a mandíbula se juntam na altura do
primeiro molar. Alinha é o local para inserção do
músculo bucinador. Caracteristicamente, em radiogra-
fias periapicais de dentes posteriores, é projetada aci-
ma da linha miloióidea, com a qual apresenta seu
curso quase paralelo. Tem uma aparência de linha
radiopaca com largura, densidade e comprimento va-
riáveis, misturando-se anteriormente com a sombra do
osso alveolar.
Borda Inferior da Mandíbula
Ocasionalmente a borda inferior da mandíbula pode
ser vista nas projeções periapicais (Fig. 9-57), caracte-
risticamente, como uma larga faixa de osso radiopaco
e denso.
FIG. 9-53 Linha miloióidea (setas) em um trajeto ao nível
dos ápices dos molares e acima do canal mandibular.
FIG. 9-54 A linha miloióidea (setas) pode ser densa, espe-
cialmente quando a radiografia é exposta com excessiva
angulação negativa.
FIG. 9-55 Fossa da glândula submandibular (setas), indica-
da por uma radiotransparência mal definida e osso trabe-
cular esparso abaixo dos molares inferiores.
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 189
Processo Coronóide
A imagem do processo coronóide da mandíbula é fre-
qüentemente aparente nas radiografias periapicais da
região dos molares superiores como uma radiopacidade
de forma triangular, com seu ápice direcionado supe-
riormente e um tanto anteriormente, sobreposta à re-
gião do terceiro molar (Fig. 9-58). Em alguns casos ele
pode aparecer até à frente do segundo molar e ser
projetado acima, sobre ou abaixo destes molares, de-
pendendo da posição da mandíbula e da projeção do
feixe de raios X. Geralmente a projeção do processo
coronóide é homogênea, embora uma trabeculagem
interna possa ser vista em alguns casos. Sua aparência
em radiografias de molares superiores resulta de movi-
mentos para cima e para baixo da mandíbula quando
a boca é aberta. Conseqüentemente, se a opacidade re-
duzir o valor diagnóstico da radiografia e esta tiver que
ser repetida, a segunda tomada deverá ser realizada
com a boca levemente aberta. (Esta eventualidade deve
ser considerada sempre que tal área é examinada radio-
graficamente.) Nesta ocasião, e especialmente quando
sua sombra é densa e homogênea, o processo coronói-
de é confundido com um fragmento radicular pelo um
clínico inexperiente. A natureza verdadeira desta som-
bra pode ser facilmente demonstrada obtendo-se duas
radiografias com a boca em posições diferentes sem mu-
dar a posição da sombra em questão.
Materiais Restauradores
Materiais restauradores têm sua aparência radiográfica
variada, dependendo primeiramente de sua espessura,
densidade e número atômico. Destes, o número atômi-
co é o que mais influencia.
Vários tipos de materiais restauradores podem ser
reconhecidos em radiografias intra-orais. O mais comum,
amálgama de prata, é completamente radiopaco (Fig.
9-59). O ouro é igualmente opaco aos raios X, seja na
forma de coroa ou inlay (Fig. 9-60) ou condensado como
folha de ouro. Pinos de aço inoxidável também podem
aparecer radiopacos (Fig. 9-61). Freqüentemente, uma
base de hidróxido de cálcio é colocada em cavidades
profundas para proteger a polpa. Embora esse material
de base seja radiotransparente, a maioria é radiopaca
(Fig. 9-62). Outro material de radiopacidade compará-
vel é a guta-percha, uma substância semelhante à bor-
racha usada para preencher o canal do dente durante
o tratamento endodôntico (Fig. 9-63). Cones de prata
eram usados para obliterar canais durante o tratamen-
to endodôntico (Fig. 9-64). Outros materiais restaura-
dores que aparecem um tanto radiotransparentes em
radiografias intra-orais incluem silicatos, usualmente
FIG. 9-56 Linha oblíqua externa (setas), visibilizada como
uma linha radiopaca próxima à crista alveolar na região do
terceiro molar inferior.
FIG. 9-57 A borda inferior da mandíbula (setas) é vista
como uma faixa densa e amplamente radiopaca.
FIG. 9-58 Processo coronóide da mandíbula (setas) sobre-
posto à tuberosidade da maxila.
190 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
FIG. 9-59 Restaurações de amálgama aparecem completa-
mente radiopacas (setas).
FIG. 9-60 Uma coroa de ouro, aparecendo completamen-
te radiopaca (seta), serve como pilar de uma ponte fixa.
FIG. 9-61 Pinos de aço inoxidável (setas) conferem reten-
ção à restauração de amálgama.
FIG. 9-62 O material de base (seta) é em geral radiopaco,
mas menos opaco que uma restauração de amálgama.
FIG. 9-63 Guta-percha (setas) é um material radiopaco se-
melhante à borracha utilizado no tratamento endodôntico.
FIG. 9-64 Cones de prata (seta) foram usados para preen-
cher os canais radiculares deste paciente.
CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 191
associados a uma base, mas agora raramente usados
(Fig. 9-65), compósito, geralmente em dentes anterio-
res (Fig. 9-66), e porcelana, agora usualmente fundida
com um casquete metálico (Fig. 9-67). Restaurações de
FIG. 9-65 Restaurações radiotransparentes de silicato (se-
tas) foram colocadas sobre uma base para proteger a pol-
pa neste paciente.
FIG. 9-66 Restaurações de compósitos podem ser radio-
transparentes e podem sugerir cáries, mas podem ser reco-
nhecidas por suas bordas bem demarcadas com dentina.
FIG. 9-67 Porcelana aparece radiotransparente (seta) sobre
o casquete metálico.
FIG. 9-68 Restaurações de compósitos contendo partícu-
las de ionômero de vidro são radiopacas e provavelmente
não são confundidas com cáries.
compósitos podem ser opacas (Fig. 9-68). Em adição,
coroas de aço inoxidável (Fig. 9-69) e aparatos orto-
dônticos em volta dos dentes (Fig. 9-70) são relativa-
mente radiopacos.
192 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
FIG. 9-69 Coroas de aço inoxidável parecem radiopacas em
sua maioria.
FIG. 9-70 Aparatos ortodônticos têm uma aparência radio-
paca característica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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