Aula 08 - Desordens Articulares

Prévia do material em texto

Desordens Articulares
Função alterada do côndilo–disco, artralgia e disfunção – estalido e travamento da articulação.
As desordens da ATM podem ser subdivididas em três categorias principais: 
Desarranjo do complexo côndilo-disco.
Incompatibilidade estrutural das superfícies articulares.
Desordens inflamatórias da articulação.
Causas mais comuns: traumas, infecção, cirurgia prévia, gota, necrose avascular, danos estruturais a cartilagem. Porém pode ter uma causa idiopática (desconhecida) 
Artropatias – é um termo médico para qualquer doença na articulação, pode ser inflamatória ou não. 
Patologia da ATM: 
Distúrbios dos músculos mastigatórios
Dor miofascial
Miosite
Espasmo
Distúrbios Musculares:
Dor miofascial
Mais comuns: 
Distúrbios internos: 
Deslocamento de disco – com redução e sem redução
Artralgia, artrite e atrose
Condições inflamatórias:
Artralgia:
Sinovite
Capsulite
Artrites localizadas na ATM
Artrites sistêmica generalizada
Artropatias inflamatórias:
Sinovite:
Inflamação da membrana sinovial
Causada por trauma ou infecção de estrutura subjacente
Dor à frente do ouvido
Tratamento: AINES / Bloqueio anestésico / Artrocentese e Artroscopia
Capsulite 
Inflamação da cápsula articular
Mesmas causas e sinais clínicos da Sinovite 
Mesmo tratamento
Retrodiscite:
Inflamação retrodiscal 
Dor na articulação 
Pode ser causada por microtraumas / trauma em mento
Os três possuem os mesmos sintomas e causas, por isso é impossível a distinção dos mesmos. Os tratamentos são iguais. 
Artrite inflamatória:
Desordem degenerativa inflamatória – degeneração da articulação ou óssea 
Dor e crepitação evidente na articulação – relacionado a fricção de ossos uns contra os outros, ou da pressão muito grande causada devido ao disco articular estar muito fino. Assemelha-se com uma sensação de ter areia, ou isopor na articulação.
Terapia clínico-cirúrgica – tratamento escalonado, menos invasivo para o mais invasivo. Se a terapia clínica (ex, fisioterapia, placa de mordida, medicamentos (ex. miosan) e compressa norma, não funcionar, parte para a terapia cirúrgica. 
Artropatias não inflamatórias: 
Deslocamento anterior de disco – com redução
Disco numa posição anterior em relação ao Côndilo e Fossa em repouso
Retorno à posição em abertura bucal máxima – primeiro estalido
Retorno a posição anterior ao fechamento bucal – primeiro estalido
Estalido (em abertura e fechamento) 
Deslocamento anterior de disco – sem redução
Limitação de abertura bucal 
Dor à abertura forçada 
História de estalidos prévios – ou seja, geralmente é uma evolução da com redução
Desvio mandibular para o lado afetado 
Fenômeno do disco ancorado
Disco não retorna em abertura bucal máxima, continua em posição anterior ao côndilo na abertura e fechamento bucal.
Classificação de Wilkes
Estágio l – deslocamento redutor do disco precoce 
Estágio ll – deslocamento redutor do disco tardio
Estágio lll – deslocamento não redutor do disco: agudo / subagudo
Estágio IV – deslocamento não redutor do disco: crônico 
Estágio V – deslocamento não redutor do disco: crônico com Osteoartrite
Tratamento 
Deslocamento com redução: tratamento conversador ou cirurgia minimamente invasivos – Artrocentese e Artroscopia
Deslocamento sem redução: tratamento conversador, cirurgia minimamente invasiva ou cirurgia aberta da ATM. 
Artropatias não inflamatórias:
Osteoartrite e Osteoartrose
Alteração degenerativa – não inflamatória. Representa um processo degenerativo pelo qual as superfícies articulares ósseas do côndilo e da fossa se tornam alteradas. 
Sobrecarga das estruturas articulares uma resposta do organismo ao aumento da carga na articulação. Pode ser causada por altos níveis de atividades parafuncionais
Crepitação evidente / Dor agravada pelo movimento mandibular 
Inicial / Moderada / Avançada
É importante notar que as alterações radiográficas são vistas apenas em estágios avançados da Osteoartrite
Dor articular unilateral, a qual é agravada pelo movimento mandibular. A dor é geralmente constante, mas pode piorar no final do dia e começo da noite. 
Incompatibilidade estrutural das superfícies articulares
As superfícies dos trajetos deslizantes são alteradas, e a fricção e as aderências inibem a função articular
Aderências: sobrecarga articular – união disco-côndilo.
Alteração de forma: afinamento ou perfurações / achatamento e aplainamento 
Subluxação – deslocamento súbito durante a abertura: hipermobilidade ligamentar 
Deslocamento espontâneo – travamento na abertura: contato entre côndilo/disco e eminência.
Aderências 
Fixação temporária das superfícies articulares – disco e côndilo ou disco e fossa mandibular 
Podem ser desfeitas e liberadas durante a função / Artrocentese / Artroscopia
Embora as aderências sejam normalmente temporárias, se elas permanecerem podem levar à condição mais permanente da adesão.
As adesões são produzidas pelo desenvolvimento de tecido conjuntivo fibroso entre as superfícies articulares
Quando as adesões fixam permanentemente as superfícies articulares, o paciente se queixa de função reduzida, geralmente associada a limitação de abertura. Os sintomas são constantes e reproduzíveis. A dor pode ou não estar presente. Se a dor for um sintoma, geralmente está associada à tentativa de aumentar a abertura, causando alongamento dos ligamentos.
Alteração de forma
Mudanças reais na forma das superfícies articulares. Elas podem ocorrer no côndilo, na fossa ou no disco. Disco fica achatado. Nas superfícies articulares tem reabsorção
Trauma / Bruxismo
Mudanças na forma do côndilo, da fossa, do disco, perfurações do disco
Tratamento pode chegar à cirurgia
Subluxação
A mandíbula se desloca para fora da fossa, porem consegue retornar. Ocorre por uma hipermobilidade dos ligamentos
Luxação 
Deslocamento espontâneo. A luxação da articulação temporomandibular ocorre quando o côndilo mandibular se desloca para fora da fossa mandibular e não é capaz de retornar. O tamanho da eminencia e a profundidade da fossa podem influenciar, pois existe casos em que a fossa é rasa ou a eminência é grande, impossibilitando que o côndilo retorne, sendo necessário uma cirurgia chamada Eminectomia. Problemas nos ligamentos também estão associados devido à sua função de limitar o movimento. 
Condições não inflamatórias podem se tornar inflamatórias
Exacerbação dos sintomas
Liberação de mediadores inflamatórios
Modificou a proposta de tratamento
Menos invasivos –Mais invasivos
Classificação de Wilkes para desarranjos da ATM: 
Estágio inicial: Sem sintomas mecânicos exceto ruídos simples, ausência de dor. Ligeiro deslocamento anterior, com anatomia do disco normal.
Estagio intermediário inicial: Com sintomas mecânicos, um ou mais episódios de dor. Ligeiro deslocamento anterior com início de deformidade na anatomia do disco.
Estagio intermédio: Sintomas mecânicos consistentes, com restrição de movimento e dificuldade de função. Deslocamento anterior do disco, com deformação significativa 
Estagio intermediário tardio: Aumento de severidade do estágio III. Alterações degenerativas, alterações múltiplas, ausência de perfuração do disco ou ligamento.
Estagio tardio: Crepitações, episódios de dor, limitação crônica do movimento, dificuldade na função. Perfuração do disco ou ligamento, com grandes deformidades das estruturas
Tratamento cirúrgico das desordens articulares 
Cirurgia instituída em casos selecionados 
Grande maioria dos casos são tratados de maneira conservadora (95%)
Persistência dos sintomas após terapia inicial / Dor severa / Origem intra-articular
Métodos minimamente invasivos e invasivos
Artrocentese:
Primeira opção –trat. Cirúrgico em pacientes que não responderam ao trat. Conservador
Lavagem da articulação e lise mecânica de aderências 
Minimamente invasivo 
Baixo risco de complicaçõesIndicações: 
Distúrbios que não responderam ao tratamento clínico
Deslocamento anterior do disco c/ ou s/ reduçãoAderências (c/ ou s/ limitação de abertura bucal)
Sinovite/ Capsulite
Osteoartrite
Contraindicações:
Discrasias sanguíneas 
Infecção cutânea local
Anquilose
Neoplasia
Distúrbios do Crescimento
Técnica:
Anestesia do n. auriculotemporal
Linha reta entre porção média do trágus até o canto externo do olho
Dois pontos de inserção: 10 e 2 mm / 20 e 10 mm
Direcionar agulhas ao compartimento superior
Injeção de volume variável: 200 a 500ml
Ringer Lactato – substância introduzida
Possibilidade de combinação com medicamentos:
Ácido Hialurônico
Corticoides
Ácido hialurônico, é a melhor opção por ser o componente principal do liquido sinovial, mas devido ao seu custo elevado é pouco usado, sendo substituído pelos corticoides
Complicações:
Edema 
Parestesia do ramo zigomático ou temporal do n. facial
Hematoma e sangramento transoperatório
Artroscopia
Um passo à frente no diagnóstico e no tratamento prévio à cirurgia aberta
Menos invasivo que a cirurgia aberta
Estudo em detalhes de certas áreas da ATM
Visão direta
Recuperação e cicatrização mais rápidas
Feita com uma câmera 
Indicações:
Dor moderada a grave 
Disfunção incapacitante
Evidência imaginológica de desarranjo do disco
Evidência artroscópica de desarranjo do disco
Tratamento conservador prévio
Múltiplas possibilidades técnicas:
Cauterização a laser
Biópsias
Lise mecânica e lavagem – artrocentese
Desbridamento de cartilagem ou osso
Reposicionamento do disco e suturas de perfurações discais
Visualização de patologias
Sinovite: capilares dilatados – fase inicial / hiperemia e hiperplasia – fase avançada
Adesões: redes de fibrina / Graus I, II, III e IV 
Pólipos: protuberâncias sésseis decorrentes de trauma ou inflamação constante 
Condromatose sinovial: raro / corpos ósseos ou cartilaginosos
Deslocamento discal
Perfuração discal: área posterior ou central do disco
Condromalácia: degeneração da fibrocartilagem 
Grau I – amolecimento da cartilagem – sutil / cor / consistência ao toque
Grau II – ondulações em forma de bolhas
Grau III – fibrilações
Grau IV – fibrilações + exposição óssea subcondral
Tratamento cirúrgico – cirurgia aberta
Discopexia: 
Tratamento cirúrgico que visa o reposicionamento discal 
Via aberta ou via artroscópica 
Deslocamento de disco com redução refratária 
Deslocamento sem redução refratária 
Pode ser realizada artroplastia em conjunto
Discectomia: 
Tratamento cirúrgico de remoção do disco articular 
Perfurações discais maiores que 3mm 
Com ou sem substituição 
Gordura cutânea 
Retalho de músculo / fáscia temporal 
Cartilagem da orelha
Complicações:
Hemorragia 
Infecção
Otológicas
Maloclusão