100 melhores casos do dia- radiologia

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Os 100 Melhores Casos do Dia 
Jornada Paulista de Radiologia 
Os 100 Melhores Casos do Dia 
Jornada Paulista de Radiologia 
Antônio José da Rocha 
Neurorradiologista do Fleury Mediciiu e Saúde e do Serviço de Diagnóstico por 
Imagem da Santa Casa 1'liseric6rdia de São Paulo 
Professor Adjunro da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 
Carlos Jorge da Silva 
Radiologista do Fleury Medicina e Saúde 
Responsável pelo Setor de Radiologia da CabeÇ'l e do Pescoço do Serviço de Diagnóstico por 
Imagem da Santa Casa 1'liseric6rdia de São Paulo 
Hugo Pereira Pinto Gama 
Radiologista do Fleury Medici!U e Saúde e do Serviço de Diagnóstico por 
lnugem da Santa Casa Misericórdia de São Paulo 
ELSEVTER 
Dedicatória 
À minha esposa Talita e nossa re<ém·nasclda filha Ana Clara. 
António Rocha 
À minha esposa Maria Rachel. 
Hugo Gama 
À minha mulher Juliana e aos meus queridos filhos lucas e Guilherme. 
Ca~os Silva 
Agradecimentos 
À Sociedade Paulista de Radiologia e Diagn6stico por Imagem pelo incentivo 
contínuo à prática da melhor Radiologia. 
Aos colegas que contribuírain de foilll..a inestimável através da oessão das 
imagen.."> para o livro. 
A textos que cx111tribt1ein de todas as formas com o sucesso permanente da Sessão 
de Casos do Dia. 
Prefácio 
Gostar do que se /az no dia a diA ji\ é muito bom. Amar o que se faz é para poucos. Quaodo se /az alguma 
coisa 00111 ainor,. não se espera pagan1ento, reconhecimento, dtulo ou qualquer lor1ua de recompei·uia.. O 
Jazer jã o preenche. 
Ao longo dos ano..~, Ancôu.io Rocha, Carlo..~ Silva e Hugo Gama vêl.n se encarregando dos Casos do Dia 
das Jornada..~ Paulistas de Radiologia sen1 receber nada en1 troca. Seus nomes ueiu aparecen~ apenas ~ 
uo1ues daqueles que colaboraram coiu o..~ cs.sos. Esta ê tuua das áreas mais concorridas da JPR, apesar 
do desafio diário de acertar ou ernu;. porque os cs.sos são muito bons e bem selecionados. Os colegas não 
apenas orgauizarau1 ~ ca...:io..~ de cada Jornada, como t:a.tnbêm tiveran1 o cuidado de gw..rdá-los. Esses caso..~ 
merecen1 eanco destaque se transformaram em un1 livm. 
Seria um desperd1cio se a Sociedade Pauli<tota de Radiologia, responsável pelo evento, deixasse wn ma-
terial de cal qualidade siruplesmente a.rqttivado en1 unlA sala ou na nwuória daquele.~ q_ue ajudanun a 
escrever essa hi~tória. A~~im, com muito orgulho, apreseu.tamos aqui os melhores Casos do Dia. 
Bem, sabemos que a SPR é apenas o instnu.ne.u.to e que o que els. possui de n1elhor são os seus s.sso. 
ciados. Aos crês organiza.dores, uosso agradecituenco. E é con1 prazer que oferecemos e.~ce rna.terial para o 
deleite d<>-< radiologistas leitores. 
Dit. Tun K B111.JAB JúNJOR 
f>re..~dente da S<Jcieilade f'auli.tta de Radiolo,,Pa 
Esta péglna foi lnlenclonalmente deixada em branco 
Sumário 
Introdução ix 
Abdome 
Cabeça e pescoço 29 
Mama 69 
Musculoesquelético 85 
Neuro 135 
Tórax 185 
Índice 213 
Esta péglna foi lnlenclonalmente deixada em branco 
Abdome 
l Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso 1 
Feminina,. 42 anos, natural do sul da Bahia, procedente de 
São PauSo. Refere aumento do volume e dor abdominal há 
cinco meses bem como perda de 15 kg em quatro meses. 
Antecedente de hipertensão arterial. Trabalhou em indús-
tria de plástico durante treze anos. 
Fig. 1.1 Imagens de ultrassonografia (A-8) demonstram m(lltlplos nódulos hepáticos confluentes, predominantemente hlperecogênlcos. 
mal dellmltados. com vasadartzaç.0$0 Interna ao estudo Doppler colorldo. TC, após a Injeção de melo de contraste Intravenoso (C-H), 
mostra volumosa massa heterog@nea, hlpervascularlzada, acometendo praticamente todo o lobo hepátko direito e parte do segmento 
medial do lobo esquerdo, com focos de realoe prevalerltemente perlfbko e áreas de necrose central. Há outra lesão menor no segmento 
lateral do lobo esquerdo. 
(ln1agen.~ gMJlifment.ecediáo.t pelo Dr. IVJbrfcio Pen>ira Androde.) 
Diagnóstico 
Angio11St:rcoma hcp3.tico. 
Discussão 
,._...,. .... bcpitico é um rumor m.tllgnc> ele orilo= 
c:ndocdial. t CI unmrut primário ma.ui CXJl'DW'n cJii> fíJr.a· 
do, ICOdo, no cnt.antn, raro e n-:pn:ac:ntando mc:noli: de 
2% du ncopl:udss bepiticss malignu. Aprel!Cflt.a pmJ!;· 
nólitlo:> n::1•crY~, com sobrcrida métlia de ,.;.s mCM:S 
apó .. 'I o dilij;.flói.Litx>. J\1ctástasc:s para pulmão e btço ncinr· 
n::m em 6()CX, <los C3Hl'JIS iá ru> diagntitetlco. EHu1 at'itnci.a· 
do :t. ca..rcin6,i.,<ç.nt'w,i ambit:ntai.'I oomu: dióxido de 'l"ório 
(l 'borutra..o1t), c lnn:tu de Vinil fPVCI e ar8ênlo. Pode ci>tar 
1d.:aclon.:ulo i hcmocto1ll3tuse, e.'l tt:ruidctl anaholiuntt.'l 
e NP-l. 
M.acro5copicamcmc, a:ractcriza-l!IC pc.l& prcwcnça de 
nc:c:r08C e ht:marragia. sendo pcwiívd mosuu QU1tro ri· 
- ele podJõcl ele <=ICÍmcntu: múltiploo nóduloo, .,.,.. 
N dominante, ~ misto de rn&5'M com n6dulna e 
tumor mJcronodulu dih1s:unmtc infiltrante.. Micnwu .. 
~cc. ear.aacriza-sc por célula! cm fu8o formando 
can.ab vllit.'ulstcti: com amplo espectro de padrões, po-· 
dc:ndo simular angiuma cavemui;u. 
Ociom: pn:dnminantemt:ntc em home ns f4: 1) e con 
m aior incidencla em paciente!! c:.ntre 60 e 70 uno!l, Ns 
malorlll do,'I caxo!I, a c..'l.usa não 6 identiSctda. Úli iti.nto· 
m:a5 sAo ine!lpt:cáfio:>s e incluem dor abdomlna.l..,. perda 
de pe1!iO, UIC,ltcXÍ.3., nusS:J. palpável, a.dte hcmortSgica 
Abdome J 
e it.."b::.ricia. Anurm.tliJ.a~ hcmatol6gica..'I sáo cumuru e 
consistem cm ãntmia hc:molítica, ~'Ulaçãu intra\•a.M· 
cular di..•o.c:ntlnad.t (CIVDI e trombocitopc:nia. 
O angio~!laIUJM4 l'!Odt: apn:11c:ntar di\ft:n13.8 aparên· 
cias 113 tumo.KJW computa<lorlzada (TC) e na rc&!IO· 
nine.ia magnética IRN1.I, o que rcBctt: a sua oompoÜflo 
histológica varllllL Quando se apresenta mmo 1aãu cm 
massa, os cuma accdonsi• podem demcmsttu cump>-
ncntrs bcmcm~ com itta.• ele bipcninaJ ou una· 
FJS ele RM pondcradu cm TI c locm _..,12DCUDa>· 
te dcrulos na TC nlo conw.st.sda. Nas imagem ponde. 
rodas cm T2 da RM,, pn:domillA hipcrsinal heb:mi;b>co. 
Na f:u;e dinâmica do onnua..'ltc~ tanto na TC wmi:1 rua 
~1. a lesáo pode demonlitra.r realoe hc:ttr01,oênccJ pra:o· 
cc1 muita>.1 \'czt:lt predomins.ntemc:.nte pc:rlféricu e Je,m. 
brando heman.giuma C3\•çmnHo, com realoe prugrcs8ivu 
central nas ÍllHe.'I tardio01t. 
Os priru:.ipalli ditgDflHÓCflfl dik.renciais do angio~'lat• 
coma incluem ouuot1 "1n:oma.'I hepáticos, hcm~ocn· 
dotdioma cpitdoklc1 81rtom:i de Kaposi, colan.,ôucar• 
clnoma. hcpaweaJdnonu.,. hcm•nginma ca•UIIO!iO e 
mcústaaa ban v--1ari2adas (mdanonu, c.udooóele, 
sarmmaa. tm:oidc., rim e msma}. 
Re.ferências 
Xayanu T, 1'ID, c:C ai. ftrl1nuy HcpMic An.giMuoonta: Plndln · 
gs at CT and Mii. l1nia.glns;. Radkilogy1002;222:667·673. 
YU RS, Cl aL Prln\:U')' ll('l)lltlC IWCOM:L..'I. Eur R.3d.iol 20oa, 
18:2196-1205. 
4 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso2 
Masculino, 45 anos, iniciou dor a bdomina l aguda no flanco 
esquerdo, há dois d ias, após exercício físico intenso. Negava 
febre ou alteração do hábito intestina l. 
fl9-1.2TC demonstra denst6caçJo focal e de aspecto nodular da gordura peflcóUca junto à borda andmesentbka do cólon descendente 
(setas}, sem espessamento slgnl6c.attvoda parede o611ca, compatfvel com apendaglte.. 
(ln1agen.f. genôlment.ecediáo.f. pelo Dr. Dario Tifere.t.) 
Diagnóstico 
Apenda_,~te a,,i;uda (apendicite c:pi.ploica aguda). 
Discussão 
J\penda_,~te é uma condição in.Oamat6ria autolimitada 
que aoomc:te os apêndioe.o; c:pipluicos do o6l<m. Os apên-dice.o; epiploico.o; 8ão 83CUl.açôcs pc:ritoneais que C:·mt:r~ 
da serosa da 8Upc:.tfície do o6lon, por meiu da qual são 
!>"Upridus por um pedículo vascular. Compostos de tecido 
adiposo e ''asos s.anguíneos, os apêndices tipicamente 
têm umdiâmetrodc:Ú,S a 5,0cm. Apraicntsm-.semaio-
n:s e múltiplos quando lucalizadOf.I ptt'»imos ao oiílon 
sigmoidt:1 não sendo t:ru:ontr:adus pr6ximo 30 n:to. n -
piCamc::nte, Of.I apêndices a6 são visiveis pela TC quando 
inflamados ou circundado.o; por liquido. 
1\ condição de apcndagitedecoue da torção dos apên-
dice.o; c:piploicos, rorultando em uma oclusão vasc.ul:u 
ou vi::nosa que leva à i.9quemia. O c:ompnocntt: vt:nuao 
é afetado pri.mt:in> porqu e cada apêndice é irrigado por 
um par de artérias e dn:nado por 1:1omente uma vcia. Os 
locais mais comuns da duc:.n~ são - cm ordem decn:s-
centc de acometimento - adiaoente ao ú1lun 1d.gmoide, 
diluo ili:Hot::rulente e hcmio6lon direito. · 
É uma afecção qm:. ocorre com mais fn:qui:ncia na 
qu arta e quint3 décadas de vida, predominantemente 
cm homens, as.•u>ci.ada a obesidade:) hérnias e n:aliza· 
ção de exercícios físicos espocidicos. Clinicamente, a 
maioria dos pacit:.nb:f:I apresenta dor abdominal aguda, 
localizada geralmente no quadrante inferior e.'lqucrdo do 
abdome, o ·que leva ao diagn6i."tico prt:8UDtivo de di.,-url. 
tulitc. ~'Uds. Não bâ, c:.ntretanto, asaociação a náuseas, 
febre, leucocitose) e apenas uma minoria dos pacic::nte.'I 
apresenta alteração do hábito intcstin~ seja com diar· 
n:ia nu coru."tipação. Quando a apcndagite envolve o 
t'Wll ou cólon &'lcendt:ntc) t:Xiatc a possibilidade de ser 
clinicamente confundida com apendicite aguda. 
A .. '1 caracterí.'ltiC3.f:I à ulttasaonografia são de massa hi· 
pera:oica adjaccntt:. ao e<lloflt não oompre.'lsivel, no pon· 
to de maicu dor do paciente e sem fluxo detc:ctável no 
seu interior ao culor Doppler. O diagn(mtico coográfioo, 
contudo, pude ser difícil Se pt:r..'li.'ltir dúvida diagnóstica, 
a TC dc:vt: ser utilizada. · 
N a TC, o padrão tn3L'I comum é de uma densifica· 
çáo oval meru)r que S,O cm de diàmc:ao (tipicamente 
Abdome S 
l,5 - 315 cmJ, e<>m atenu:u;ão sc:.mdhante à gordurs, 
junto à parede côlic3 na face :mtime.'lentérica, circun-
dada por altc.rsçbes inflamat6rias ds gordUl'.a adjacc:.nte. 
E..'lat: aapa.-co detc:.tmina frequentemente aparência cm 
Ndedo de luva". A parede do e<llon pode estar espes.'lada, 
mas geralmente apre8t:nt3·at: runmal, tendo a possihi· 
lidadé de ocorrer cspet;samc::nto do peritônio parietal. 
aeL-undário à dis.'lc:minação in0amat6ria. Apesar de a 
pn:sença de utn3 área cc:.nttal b.iperatcnuante, decorren-
te de trombose venosa, sc:.r útil para o diagn6stico, a 
a usência det;se padrão não exclui e.'11:1a do~. 1\ maior 
parte dos estud(m U>mogrilie<>s costuma ser oonclusi· 
vo, e nonnalmc::nte não bâ ntx:Q11ridade da utilização de 
meios de e<>ntra..'lte .. 
O tratamento de8sa afea;ão é conservador com aJ. 
ministração de anti-in.Oamat6rio oral, e antibi6tioos não 
são n>tiru:iramc:.nte indicados. É wna condição autolimi-
tada, e a maioria d{m pacientai melhors em menos de 10 
dias, embora s resolução radiol6gjca demore um pouco 
ma.is. Raramente, pudt:.m n:sultar em aderências, obf.i· 
trução intcHtinal, intu&'lwcepçâo, per.furação, peritonite 
e form:u;ãt> de ab1:10C.'1sos. 
Os principsi.'I diagn6Hric:os diferenciais ds apendagi-
tc epiploica incluem diverticulite :iguda, espcci.almente 
quando o prooe.'190 ocorre junto ao C:Í>lon e.'lquetdo e:. sig· 
moide, e apt:ndicitc aguda quando ocorre junto ao cólon 
din:.ito e ao ot:C<>. O diagnlmtico diferencial de uma ksão 
in.flamattnia gordurOl:la cm um paciente com abdome 
3-1,'Udo inclui 'ainda infarto omcntal agudo, paniculite 
mesentérica e tumores ou m&'lt31:1cs que envolvt:m o 
mcsoc(1lon. 
Antes do advento da TC, a apenda_;ite epiploica era 
e<>mumente diagnuf.lticada dUl'.antc. a cirurgia. Por se 
tratar de utru1 doença p<ruco frequente, é oomum sua 
omis.'lát> dt:.ntre os diagn.6stic:os diferenciais. E.ntretan-
tt,, a sua aparência típica e a possibilidade de se evitar 
um procedimento inva...'livo, quando des.'lc d.ia.1;tll6stico, 
n:quetcm que os r.adiolugista.s e<>nheç.am e saibam diag· 
nosticar es.'la condição. 
Referências 
Singb AI<, Gcn'llis DA, H3hn PF, cc aL Acutc Epiploic Appcn· 
cbgitis aud IL'I lvlitnics. JtulioGr.:ipbics 2005; 25: 152.l · 
1534. 
Singb AK, Gcrvlti.'I DA ct aL CT a f :lCUlC l1pJ!CUdagjci!I. AJR 
Am J Racni:gcMI 2.004; L8.3:1303-l .307. 
6 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso3 
Feminina, 66 aoos, em uso de cortico ide. Apresentou infec-
ção urinária, tratada durante oito dias com ciprof\oxacina e 
quatorze dias com ceftriaxone por causa da resisteooa bac-
teriana. Iniciou dor abdominal difusa há sete dias. com piora 
nas úttimas doze horas. 
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Please refer to lhe printed publication. 
Fig. 1.3 Acentuado espessamento parletal difuso do cólon, mantendo a dlferendaçào entre as diversas e.amadas,. com acentuado realce da 
mucosa e edema da submucosa. 
(ln1agen.~ gentilmente cedido.~ pelo Centro de Diagnd.«ko por ln1ogen1 (CDijMtdtia·ES.) 
Diagnóstico 
Colite psrudomemhraru,sa. 
Discussão 
É definida como uma colite in.fuccio .. o;a aguda csu.<1ad3 
pdas toxin.3>.I produz.idas por uma superproliferaç.ão da 
bac."téria Clostridiutn difficile. Es..'13 bactéria é responsável 
por virtualmente todos os casos de colite pgcudomc:m· 
braru>s.a (CPMI e por cctca de 20'X1 dos cuos de di:un:ia 
3>.lsociada ao ur;o dt: antihi6ticos, dentre eles, principal-
mente, a ampicilina, clindamicia e tetf3ciclina. A prin· 
dpal c3Ul:la de CPJ...1 é o uso de antibi6tioos, ma.i; pode 
ainda estar relacionada à cirurgia abdominal, urem.ia, 
obstrução c<llica crt1nics, hipotensão e/ou hipoperfusão 
prolong:idas. É pos.o;ível, ainda, ocorrer em pacientai com 
doença:., dt:bilitantt:J:I graves. O quadro clínico pode ser 
dh'1dido - em ordem de frequência - daide pscientes as· 
sintomáticos, colite sem a formação de psc:udomemhra· 
nas, CE>t\•l e colite fulminann:. Os paciente.o; geralmente 
se apresentam com diarrei.3t febre, dor abdominal, dcsi· 
dratação e leucocitose:. 
Os 3Chados na radiografia do abdome podem ser 
fru."ltrof.I e são i.ru:h-pecüicos. Bm quadros avançadot:1, há a 
pc:lf.lsibllidadt: de ~e encontrar dilataçôcs segmcntan:s do 
c:l1l<m e pru:umopcrltilnio n08 ca.<1os de perfuração. 
O encma opaco pude demonstrar falhas de enchi-
mento junto à muOOf.la frelacionadas às plac:ui mucoS3.<1), 
Abdome 7 
espaisamento das hau.<1traçt!QI o61icas e l>"Uperfície mu-
cos.a irregular (~enilhada). 
A TC tem sido m uito utilizada na avaliação de pa· 
cientt:J:I oom CP1'.i e apraicnt.a como principais achados: 
espaisamento parietal difuso, run:malmerue de um lon-
go segmento ou de tudo u c:l1lun, com manutenção d.a 
diferenciação cntn: as diven13>.I camadas; hipen:.mia d.a 
mucosa, caractt:rizsda por ~eu acentuado n:alce ap6s a 
admini"ltração de mc:io de contraste intravenoso; e ede· 
ma da submucuss. Quando se utiliza meio de e<mtraHte 
positivo pur via oral ou n:tal, pode m:r c:.ne<mtrado u sinal 
do acotdcum l'"accrtrdion A'i,t..,, .. ) da:om:.nte do aprisiona-
mento do mc:.iu de c:ona:aste cntn: as ptcgas e<llicas in· 
tensamente edemaciada..<1. É pussivel que:. quadrof.I mais 
grave." sejam acompanhados de altt:t'aç6e."I inBamat6rias 
na gordurs do me91:KÍ>lon,. dilataef!QI segmentam; rela· 
clonadas au meg:ic6lon t6xico, 39cite e pneumoperitô· 
nio c:.m ca.<1us de, pc:rlur:ação. Os ptlncipai.<1 diag:n<lsticos 
diferenciais incluem outra..<1 e<illtes infecciosas, a granu-
lomatOl:la e a isquêmica. 1\ hist6ria de tl$O prolonpdt1 
de antihi6tie<>s sempn: deve ser pesquisada, sendo ela 
muito útil para ae e."ltahdccer o diagn6f.ltioo de CP1'.i. 
Referências 
Ri1n13ch:1ndnn J, ct 31. PlõcudntllClllbnUlOU.'I oolitiB n:v:isio::d: 
11pcc1nun of inl.1ging &udi.Jw;;. Clio bdW 2006;6 I :5..15· 
544. 
Witl:CUbcJ:g J, ct il Algnriciunic ~proocb to CT dUgno!iiB of 
tbc abuorm.11 bowcl '''3.ll bdiogr:apWC!I 2002;12: 109.~ 
1109 
8 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso4 
Feminina, 31 anos. apresentando dor abdominal recorrente 
na fossa ilíaca d ireita. Em tratamento para anemia. 
Fig. 1A Imagens de RM (A-H) demonstram espessamento parletal dofleo distal e termina~ com &eentuação e realce da mucosa-entertte 
do Reo tennlnal -, forma ativa da doença de Crohn (setas). Associam-se a llnfonomegaUas mesenterlals locais e espessamento da parede 
lateral esquet"da do terço superior do reto (seta em E). 
(ln1agen.~ genlifmentecediáo.~ pelo Dr. Roht1.Tt.0 Blas/Jalg.) 
Ag. 1 A {Cont.) 
Diagnóstico 
Doença de Crobn (entt:rite do Oeo tc:múnal). 
Discussão 
Con.'tiate em um.a docru;a granulomatos.s crtmica do tr:a· 
to ga..<1trointt:stinal, oom tendência à n:missio e teci.diva. 
Pude afetar qua}qut:r parte do tr3to gastn:1intes~ da 
boca ao ânus, frequmtemcntc mvul't--endo múltipk)s HÍ· 
tiuf.I descontínuos, e sendo o Oc:o tc:nninal o mais afeudo. 
,\ k:são inte.'ltinal ga3lmentt: atin.J.,oe desde o plano muco· 
so até as csmada.<1. mai.<1 pn1funda.s, :rc.'lultando em n:du· 
ç{ic:s focais do calíbre de um sc::gm.ento de alç.a intc.'ltinal, 
ao:1mpanhadas deespess.snu:nti:1 parietal A altcr:aç.ãc> pn:· 
coce C3usada pda doença de:. Crobn ooom: na suhmucosa 
e c:orutlstc cm bipcrpla.sia linfuide e linfcdc:ma. 
1\ causa da doença de Ctobn não é conhecida, e n· 
ttt::tanto, acn:dita-se que infc:cçbes, arunmalidades do 
sistema imunol<lgico da mucosa intestin~ altcr~6e.'I 
gt:néticas, mcsen.Quimai..'I e vasc:ulare.'I, dietas alimen· 
tan:s e fatores J».IÍ.cogt:nicos possam c:star envolvidos. 
Acomete ambos os gí:neros, com idade entre 1 S e 2$ 
anos. Sua.,, lll30Üt:8taçtie.'I clínicas mais comuns in· 
duem dor abdom inal e diarreia, além da formação de 
fí..'ltulas, sintomas ohstrutivos intCHtinais, pe.nla de peso 
e sangramentos intCHtinais. Podem ter manüt:staç{ie.<; 
cxtraintc:stinais, se.ndo as mais fn:qucntc:s as oftalmo· 
l6gicas (uvcite), dermatológicas (edtema nodoso) e reu· 
matol6gic.as lartdte). 
1\ TC dt:mon.'ltta, no plano tr3nsvt::n1al de um sc.,i;· 
mt:nto de alça intestinal, um a..<;pt:t..."to de anel hipoate· 
Abdome 9 
nuante na parede intc:stinal infl:unada, dec:om::nte de 
c:dt:ma e/uu dt:posição de gordura na submucosa- acha· 
do denominado "'sinal do alvo" ou "sinal do halo". Esse 
achado não é c:specífico da doença de Crobn, embora 
aeja maL" fn:qut:nte nos o;pessamt:ntos parietais de 
orlgt:m infuunau)ria que nos de:. origem ncoplásica. ,\ 
análi"le cuidados.a das imagens de TC pode demonstrar 
irre~'Ularidades do contomo m ucoso decorrentes de uJ. 
cc~ies, sendo freqw:ntemcntc: ohse.rvadas den.'l ifica-
çt"ie.'1 do mesentério adiaoc:nte, por vezes acompanhadas 
de pc::qw::nos linfonodos mc:scntérioos. Uma proliferação 
gordurosa me.'lentériC3 é outro sinal de doença que pode 
aer observado na TC e na R/vl 
A Rl\•l é útil na avaliação da atividade da doeru;a de 
C rohn. Espc:ssamento intestinal maior que 4 mm, a u · 
mento da impregnayãu parietal da alça intestinal e 
awnento da vascularizaçáo mesentérica podem ser si-
nais úteis e discriminat6rios de doença ativa. O padrão 
de impn::gnação em camadas, ap6.'I a injcçáo do meio 
de. contrai.1:e, é altamente c:1:1pecífioo pat3 a doença ati-
va. lu; complicaçi'ie.'I da doença incluem ade.rênciaa de 
alças e nae si e. oom a parede intc:stinal, trajetos fistu · 
loso.'I e abscessos inaapcritoneais. 
Referências 
Hnau:huis K, Bip:tl S, Bcnnink RJ, Stokcr J. lnfbnuuatory Bo· 
wcl Disca.!IC D~d '\itb US, l'.tR, Scincigr:tphy, :tnd 
CT. tiilct:wtal}"'iB of Pro!lpoctivc Snldics. Radiology 2008; 
247: 6 .. 79. 
Xob Dl'.t. c:t itL ;t.fil lnl:tgj:ug Bv:tlwcinn of lhe ActiriLy nf 
Cmhu's Oi!ICMC. AJR 2001;177:1325-13..12. 
1 O Os 100 Melhores Casos do Dia 
Casos 
Masculino, 65 anos, com episódios recorrentes de febre bai-
xa e dores no hipocõndrio direito. Antecedentes de gastrec-
tomia parcial por úlcera péptica há 38 anos e colecistecto-
mia por cálaJ!os há vinte anos. 
Flg.1.5 Ultrassonografia de abdome (A·B) demonstrando coleção hlpoecolca no espaço subepátlco com c.álculo no seu In terior (sera). 
Cortes axiais de TC, sem (0 e com contras.te (D-E),confinnamosachados ultrassonográficos, mostrando o abscesso hlpoatenuantecom a 
Imagem cakulosa hlperdensa no Interior (setas). Há densllk.a~olnflamatórta dos planos gordurosos adjacentes. 
(ln1agen.~ genlifment.ecediáo.~ pelo Dr. Roht1.Tt.0 Blas/Jalg.) 
Diagnóstico 
Discussão 
O t.t:tmo cm inglê!t é referente a uma compHeaçin pós-
opçratória rara da oo.lc:cistot..'tumia, pdn(..-i1'3lmentc 
quando rcalinds por via bparuscópica, que ~ a funna· 
~ de wn ""°""'"" """""'1ári a um cllcuk> m;,;,.oo do 
rno:rior da ..,,.;c.,la biliu ""'2 a cmdadc ahdominsl A 
queda do e&ulo durma: o 3lU clrúrPoo. cm deooueucb 
da~ -.:UW, é uma ownôncb tthc!Yamcnno 
fn:qucfttc, mu s fnrm.ação de um a~ 6 uma ma· 
níldtaçlo nin usual A incidência part. t f·nnnaçio do 
ab!iCC"~º é de O,a~ .. ocoucndo com mab frecauência no .. 'I 
c6.lw.lo1t de bilirrubinato, uma \•cz que cle.11 iaprc;:.,'l~ntam 
b:u."térllL't vi!\•ci.'I em si=u interior. EKSa complh:.aç.ãn é 
bem menciH frequente quando a clrl&Qtia. é fc:ali.z.a.da pnr 
via aht:rt:l. cm razão da maior f.acilidadc paro. a n:vid.u e 
Ín\i:ntúlo da cavicb.dc:~ 
Os locais mais fn:qucntts p3.I'& a furmaçlo do :aMccs· 
., wm o ciJc:uJo aio o espaço subcpátic:o e o rcuoperitô-
mo, ..,., ahaiw dcasc- Erun:tantu, ......... .,,.,.. 
podem abapr a mkçio, como, p>r acmplo, o úru. o 
e.~ t!uhfrênico, a parede abdominal, dentre oumm. 
Abdome 11 
Os prindpob .i..,..,... dútims incluem fd>n:, sudo· 
l'C!iC noruma, dor abdominal, dispneia e Jcua.-itmc 
o Wa.o;oóeriou pcl a TC i feitu pela visualização do 
cálculo hipc:aucnuante oo interior de wna wlcçiu '1c 
baixa atenuaç3l>. em um p:u:icnte com hii.'ti'trla ocnnl)a· 
tível. O dia,gn611-tico pode IG' difiL-u.ltado quando u i;álcu· 
lo não ae apreijCJltlU' com atenuação d~a. O periudo 
entre a cirur.gia e o inicio do .. 'I .!liru:omas pode $C1' lungu, 
chegando até dois :mos por causa. da nstun:za indulcntc 
do prooc!lso inflamatlirio. 
O tratamento deve 8C% fdtn por mdo d.a n:mtx;.áo d · 
rúJp:. do cálculu • w.n.,.,,. du •bsccoso, não ....,.., 
irulicada • w.n.,,..,, ~ giDada ""' uhr.uoom. 
Logo, wma ... ~a: pan o radiolngistt a bwica 
pm cáJcuJoe cm tudo pac:âcntt que se a:pn::sc:nw com 
ab!iCCSsos intraca.vttirio!I e pc)l\suir história, mamo que 
remota, de co1ccl.!ltcctom.is por colclití.ase. 
Referênci as 
Ks3butut N, cl al lntr1'~1Lbda1nhW apUlcd g;allstoDC6 e.imul.a· 
tine mcwtasia: CT and ~AR l:nugi.ng ÍCltmrc.11. Eur Radiol 
2008; 18:851·854 • 
Monin MJ.~ ltNlbl JB, Hflchmau MC, s.JdiJlfP PF, l:anc 
RA. .................... "' Campüatims Ari.a,g &om 
Dloppcd C.Nle(l)OCI ln LaJWMCOflie Cbcilccywcumy J'a. 
t:icuu. Am. J. R.ocll~ 2000;1 7'=1•, 1·14'5. 
12 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso6 
Feminina, 32 anos, a presenta-se com dor pélvica crônica há 
t rês aoos e dispareunia iniciada há um aoo. Relata que seus 
ciclos menstruais são irregulares, geralmente menores que 
28 dias e, há dois anos, vem tentando engravidar sem suces-
so. Nega cirurgias. 
Fig. 1.6RM . A (axial GRET1 com supres~odegordura), 8 (axlal FSE T2), C (axlal GRE T1 pós-gadolfnlo) e D (FSET2 sagttal). Endornetrloma 
típico no ovário esquerdo, com acentuado hlperslnal em Tl e pet'da do sina! ("shadlng") em T2. Clsto fundonal no ovário direito. Observe 
dmtnuto foco hemádc:o no ovário direito nas Imagens GRE Tl com saturação de gordura. 'nlmbém há extenso foco de endometrlose 
profunda comprometendo a reglk> retrocervlc:al e o retossigmoide. 
(ln1agen.~ ge:ntilment.ecediáo.~ pelo Dr. Robert.ô Blos/Jalg.) 
Fig. 1 Ai (c.ont.) 
Diagnóstico 
Bndometrioae pélvica. 
Discussão 
,\ endometriose é uma doença cla.ssicarru:.ntt:. dt:6nida 
pela p:rcsença de estnITTl3 e glândulas cndumc:triais fun. 
dona.is fol'3 da cavidade utt:rlna. Acomete principalmen-
te mulhen:s em fase n:produtiva, na faixa de 25 a 29 
anos. O quadro clínico csractcriza-se por inft:rtilidade, 
dor pélvi.C3 crônica, dispan:unia, dismcncmcia, dor lom-
bar e desconforto ri:tal. Sintomas não u..'IU3is ocont:m 
quando exi.<1te doença em locai.a aôpicos, cotru> trato g;v.i· 
trointaiti.n31 (diarreia, 1:1ang:ramcnto ret.al, constipação), 
bexiga (urgólcia urinária, bcmatúria), nlrax (dor pleuri-
tk.a, dt:rt~ pleural, pneumot<lrax) e sistt:ma ner."1>90 
central (oefaleia, c:onvul<1ôes, hemorragia 8Ubabacru)i. 
dea). Pode., ainda, ac:omett:r mulht::cs ab~ixo de 20 anos 
(aendo 3 dor pélvica crilnica o principal achado clínioo) 
e mulhen:s menopau..<1adas, geralmente t:m uso de n:pu-
sição hormonal. Ciclos menstruais menon:s qm: 28 dia..-; 
se apte..o;cntsm e<nno única cara(..."tt:tÍi.'tica men.'>trual sig-
nificativameru:e associada ao quadro. biatem algumás 
teoria.'! que tc:ntam explicar a pat<>gí:ru:se dessa doença, 
Abdome 13 
aendo 31:1 mai.<1 au:itas 3 teoria da implantação meca..o;táti-
ca cm razão de um fluxo menstrual remigado e a teoria 
da dift:n:nci:u;3o metaplásic.a de. superfícies serosa.o;. 
Os exames de i.ma,,~ 3pn:scntam papel importante 
no diagruístico e estadiamento de pacientes com cndo· 
mc:trioSe .. A ultr3.<lsonografia, aempre qm:. possível, deve 
aer n::iliz.ada por via ttánsva.i;ina!. ,\ ecografia, os dsU>s 
endometricítico .. o; (cndometricnnasl são m ais comuns nos 
ovários, bilaterais em até SO'X1, e se 3pn:sentam cla.<1si· 
camcntc e<uno ci.o;U>s com ccmtcúdo espesso e homogí:-
ncos. Podem aer uni ou multiluculare.o;, sendo estt:J:I últi-
mos mai.o; prcn•3.,--dmente m últiplos ciatos a_,~upad08. É 
possível 3inda 3pn:m:ntan:m espessamentos foC3L'I e/ou 
fuce>.'! hipc.n:cc•~tên.icos parietais. Na R.Nl, 08 endomc:trio-
mas se caracterizam por bipeniinal homogôlc:t> nas se· 
quí:ncia.<1 pundel'3da.s em T 1, e<un 3wnento da $ensíhi-
lidade na drtecção de k:8Õc; menore.o; quando utilizadas 
aequências ponderadas em T l oom supro;são de gor· 
dura. Nas scquêru:i3.f:I punderada.<1 em T2., apn:sentam, 
claasic:amente, perda de $inal no interior (".'lhadin,i(J. 
E..<1sa perda dt: sinal, que pode $C:- desdt: levi:: até a ausên-
cia completa de sinal, se relaciona à natureza ct6nica 
da lesão, sendo decom:.nte de pn>duU>s dt: degrsdação da 
hemoglobina aet."Undária a 1:1angramentos c:iclicos, ccun 
pn:domínio de bt:.mossi.derina. t\ injeção do meio de 
e<>ntrai.""te niio parece altc:.rar a avaliação dos endomctrio· 
mas, ru>tando-$e n:ak:c periférico variáYd.. 
14 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Além dos ovários, focos de endomc:triose. pn>funda 
podem cnmpn>metct várias estrutura.<; pélvicas, desta· 
cando os sítios n:trocervical (in..<1e:çáo dos ligamc:ntos 
uten>ssactos), paracervicais, peritônio, 1:1cpto n:tova· 
gin~ hexig;l e o intestino. Neste último, a principal 
localizsção, é na tranaU;áo retos.i;igmoide, muiw vezes 
assuciado à.<1 lesôcs contiguas na região rctrocctvic.al. Os 
focos dt:.endomctri{lf.le profunda c.aracterizam·se por wn 
componente predominantemente e.i;Unmal. 1\ ultrassn· 
nografia ttan.wa,,9naJ oom pn:paru intestinal tem sWu 
cada vez mais utilizada ll3 avaliação da paciente com 
wi.-peit.a de endomctrio.i;e. pn>funda, com maicu m:nsi· 
bilidadt: psra dett:a;áo de pequenos implantes into.1ti· 
nais quando comparada à RJl.i. Na ecografia, os focos 
de cndometriose pnlfunda se apn:m:ntam oomo lesôes 
bipuecogênicas ru>s diversos síti{lf.I supracitad08. No n:· 
tos1:1ig:rnoidt:., muit.a..<1 vezes a.<1sumem a.i;pec:to triangular 
cru cm "C", c:ompromrtendo a alça de &ua para dt:ntn> 
Ida 1:1crosa para a m ucosa). Na Rlvl, os focos de cndome-
triose pn>funda C3tactcrizam-se por lo;6es oom hipossi-
nal nas i.tn3gen..<1 ponderadas em Tl, de :u;pct."to retrátil, 
pcu .,--eze.i; contendo pequenas áreas c:istic:.a.i; intetnas 
lhcmorrá_,~casl . 
Referências 
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Caso7 
Feminina,34 anos. Ourante exame ultrassonográfico de roti-
na, foram evidenciados OOdulos hepáticos. 
Abdome 15 
Fig. 1.7 lma.gens axiais de RM evtdendam múltiplos hemanglomas e uma HNF no lobo hepático d ireito. O maior hemangloma apresenta 
h/persfnal em T2 (asterlscoem Ae B)e hlposslnal em TI (C.0,E) com tfplca lmptegn~o~bullforme perlfbica pelo contraste Intravenoso 
(F,G.HJ. A HNF apresenta lsosslnal ao parfnqulma em T1 (C~ e T2 (A..B), com hlper.s1nal da ckatrlz central em T2 (seta em A·Bl. Observe a 
lmptego~o homog@nea na fase arterlal (F), com clare.amento rápido na fase portal (G). A ckatrlz central se Impregna tardiamente (seta 
em H). 
(ln1agen.~ gentilmente cedido.~ pelo Dr. Rob6Tl.O Blas/Jalg.) 
16 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Fig. 1. 7 (Cont.) 
Diagnóstico 
Hipt:rplasia ru>dular focal e múltiplos hcmangiomas he-
páticos. 
Discussão 
J\ biperplasia nodular focal IHNF) é o 8cgundo tumor 
hepátioo benigno ma.is comum dcpni.i; do bcmangionu, 
ucom:ndo hasicarru:nte cm mulhen:s joven.<1; cm geral 
solitário e frequcnkm.ente dc:1ouherto de maru:ira inci-
dental durante exames de TC ou ultrassom de ahWnne. 
,\ HNF é caracterizada por pnilift:.rac;áo de hepat6citos, 
células dt: Küpfft:r: e duetos biliares. lVlacrot:1c:opicamente, 
apre.i;c:.nt3-se como maas.s S<)lida, ht:m delimitada, com 
fn:qut:nte localização suhc3pirular e geralmente e<nn :ín:s 
de cicatriz centr31 va.sL-ularizada, a partir da qual se uri_,~­
nam aepto.i; fibroso.'I. 
l\ TC mo .. i;tra uma le.i;ão s6lida, hem delimitada, po· 
dc:ndo apn:m:ntar, já na fase pré·e<>ntraste, uma án:a 
central hipoatenwmtc1 c:strd.ada, que corre.i;ponde à ci-
catriz central (presente c:.m 5~ dos pacientes). 1\p6s 
a injeção do meio de contraste ic>dado, a HNP cnmu-
mc:nte apn:m:nta um realce:. intenso na fase arterial. Sua 
carat.."terÍstica bipcrvascular 8e reflete no rápido clarea-
mc:nto ("lvash-out") nas fa.<1es portal e de equili'brio, 
nas quais a lesão apresenta-se iso ou bipnatenuante 
com n:lação ao n:stante do fípdo, exceto pela cicatriz 
central cujo rc:slce é tardio, sendo mai.i; evidente na 
fase de equili'brio. 
Na RJl.i, a HNF é iso ou bipointensa cm Tl, e<unpa· 
rativamentc ao rest:antc do fígado. Bm T1, a lesão tem 
sinal variável, podendo apre.i;éntar-sc e<>m wn discreto 
hiper ou iso .. i;sinal oom rd.ação ao fígado. l\ cicatriz cen-
ll3l estrd.ada, quando pn:sentc, mostra-se com bipc:msi-
nal em T 1 e hipc:.ndnal intenso em T2. l\p:)s a injeção 
E.V do agr;:.nte paramagnéticu (gadolínio), o padrão tem· 
poral di impregnaçâ() é 8c:.mdhantc ao encontrado na 
TC. Os diagn6stico .. i; diferenciais principai.<1 da HNP são 
o adenoma hep.itioo, o carcinonu hc:patocelular e sua 
variante fihrnlamelar. Pt!o fato dt: não contt:.r quantida · 
de: 8ignllic:ativa de gordUl3 intracelular cm sua oompn· 
s~ão, a HNP náo pt:rde sinal na.<1 ima,.~ cm Tl "fora 
de fase" quando comparada às ima,.~ "cm fa.<1e", fato 
este que: pode ocorrer nos adenomas. A cicatriz cenll31 
da HNF. quando idcnti.fu:ada nos exames de R1'.i, é e.a· 
racteri.<1ticamt:nte hipt:rintens.s em T'1, apresc:.ntando 
como principal diagn6stic:o diferencial o carcinoma hc· 
patoc:dubr fihn>l:unt:lar, o qual também tru>stra cicatriz 
cc.ntral, porém bipointensa, em imagensponderadas 
em T l por causa do conteúdo fibroso ou mt:f:lmo calciti-
csdo da cicatriz.. Outra caracterí.<1tica nos exames de RJ\.\ 
é que a cicatriz da HNP apresenta impre.gnaç.ão tardia 
ao agt:·Dte paramagnético, c:.nquanto a do carcinoma fi. 
hrolamelar habitualmente: não evidencia impn:gnaç.ão. 
Nas JcSÓ<::H duvidosas, pc>dem ser utilizados os exames 
de medicina n uclear e<>m marcadon:s para hepat6citos 
e para células de Rüpffer. E.xú.--ce muita 8Uperposiç.ão de 
acbad{m nas diversas afecçôes anteriormente descritas. 
E.nttetanto, a concentração intensa do radiottaçador 
!enxofre ooluidal), "hot Apot", é caractt:risticamcnte en-
ccmtrada na HNP. 
O ht:.man.,~onu hepático é o tumor mai.<1 frequente 
do fígado, serulo observado em até 10~. da população. 
Em geral, é as.-.intom3tic:u t: um achado de exame: .. Os 
heman.,~omas também são mai'I frequentes cm mu-
lheres, tendem a ser múltiplos, perifér:ie<>s e:. pequeru>s 
l 1-3 cm de diâmetro). E1o'"tnlturalmentc, são e<>mpostos 
de lagos .,-i:nosus, nos quai.i; o fluxo sanguíneo circula 
lentamente .. Na TC, os hemangiomas aParccem hipn-
atenuantes com n:l.a~o ao fíg;ulo nonnal nas i.m.a,,~ 
pré-contraste. Durante a fase portal do exame, nota-f:le 
realce periférico, gt:.ralmente ~obulifurme, e, na .bse dt: 
oquih'brio, h3 wn proges.,i't·o realce c:c:ntdpcto. J\ RM 
c..u:acteriza Of:I bemangiomas por um hipos.,inal cm T 1 
e um acentuado hipen;inal em T'.2.. A impregna~o pelo 
gadolínio 1:1cgue o mesmo padrão def:lcrito nos exame1:1 
de TC. 1\ ouexistência de bemangioma e HNF não é 
infrequente, t: o caso apresc.ntado é baatante ilui."trativo 
do;sa associa~o. 
Abdome 17 
Referências 
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18 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Casos 
Feminina,. 35 a.nos. apresentando dor abdominal e parada 
de eliminação de fezes há dois d ias. 
f ig. 1.8 TC aldal {A e 8) com reformataÇ&õ coronal (0, demonstrando a lntussus.cepção no cólon esquerdo causada por ltpoma (setas). 
(ln1agen.t genlifment.ecediáo.t pelo Dr. Roh61t.O Blas/Jalg.) 
Diagnóstico 
lntussu.<1c:cpc;.ão inte.'ltinal causada pur lipoma c:olônico. 
Discussão 
,\ intussu9oe-p<;ão coxmii.""te na invaginação dt: segmento 
de alça intestinal para dentro de outro segm.ento adja-
cente, de mant:ira anter6grada e, mais raramente, retró-
grada. O segn:u:nto que inv3._i;Lna é denominado inru.v-
.'>u...ceptum, e o sc:gmento que é peru:trado inta..,";\11sce-
piens. t\ c:l:u;sific~3o da intussu.'lccpção é. dada segundo 
o local que ocou~ sendo a ilc:oo6lica mai.8 oomum em 
ctian~'I e a ilcnileal o sítio maLi; comwn em adultos. t\ 
intussusa::pçáo é utn3 das cau.o;a.'I de QU3dn> ob.'ltrutivo 
into.1tinal, sendo pouco fn:qucntc cm adultOf.I. Ao con· 
trário du que (KXUn: nas crianças, a intuasusccpç.ão no 
adulto geralmente está ar;sociada a um fator cau.<1al, em 
muitos casos wna ncuplaaia, mas outras C3\U1as, como 
doença oelíat:3t divertículo de i\•lcckel, brid.38 nu ruXlu-
los bc:.nignos, podem ser a.o; respuns..ivt:i.s. Os exame.o; 
de inu.i;em pos.'lihllit:lln ajudar no dia.i;n.fmtico. Com 
os n:oentes av~>.'I e a maior utilização da tomografb 
computadorizada com múltiplOt:I dt:tel.-U>n:s (TCt-.IDJ, a 
detecção incidental de inva.,~~o enteroe.ntérics tem 
aumc:.nt.ado. Em muitOf.I casos sãu schados de imagens 
c:m pacientes sem sintomas rdacionado.1, transiu)ri.as e 
st::lll um fu.t<>r etiológico definido, e, nessa t:lituação, rara-
mente o quadn> ru:c:cssita de ahordagt:m clrútgica.. 
Abdome 19 
A intu.•oruscepção pude ser bem demorurtrada por es-
tudo contrastado, TC <ru Rlvl. N a TC, o :JJo-pecto de alça 
dentro de ak;s é característico. É pos.1ível Wentific.ar o 
aegmento invaginado colabadu (intu..,_wsc;eptum) dentro 
de um sc:gmento distal fintu..~usc:ipíen . .,;J, junto com va-
aos e 9udura mcsentéric.a. 1\ le.1ão n:8pon.<13vel, quando 
presente, é identificada na ponta do aegmento inva,,t;i· 
nado. Em corte; tran.1versai.a, a intussu9oepção a.<1mune 
a.<ipt:t."to Nc:m alvuN. N a TC, os lipomas são facilmente 
identificadof.I e apresentam cot:ficit:.nb:f:I de atenuação de 
gordura f-60 a -120 UH). Não se devi: confundir infiltra· 
<fa> gordun>sa da válvula ileocecal com um lipoma. Na 
Rl\1, a le.1ão acompanha o sinal da !-"Ordura em todas as 
aequências de pul<10. Nos adultos, a indicação cirúrgica é 
mais fn:quente p<u causa da mai<u incidí:ncia de:. due.n~ 
wbjacente. O dia,gn<lstico por ~'t:Dl do .btor responsá-
vel pela intussuscepçãu facilita um melhor planejamen-
to terapêutico. Em crianças, como a maioria dos casos é 
idiopática, pude-se. tentar a redução hidroscitics. 
Referências 
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20 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso9 
Feminina, 40 anos, a presentando massa palpável no hipo-
cõndrio direito e trombocitopenia de et iologia a esclarecer. 
Fig. 1 .9 As Imagens axiais de TC demonstram hemaogloma cavernoso gigante no segmento medial do lobo hepático esquerdo (setas) nas 
fases pré-contraste (A), arterial (8), portal (0 e de equlllbrlo ([)). Neste caso. observa-se realce globoJlforme perlférlcoe tamb~m central. 
(ln1agen.t genlifment.ecediáo.t pelo Dr. Roh61t.O Blas/Jalg.) 
Diagnóstico 
Honangioma caverno..•u> hepático gigante 31:1soci3do 3 
síndro~e de bahacb-Meuitt. 
Discussão 
O bemangioma cavernoso é o tum<u benigno maLi; oo-
mum do fígado, com predominância cm mulheres. Le-
sõc:s medindo mais de JOcmdediâmettn s.ão denomina· 
das ''lu:mangiomas gipntt:sN e frequentemc:.nte causam 
sintoma.<1 como disten.o;ão e dor abdominal. A a.•v;ucia.ç.ão 
de hemangioma gigante:. (não necessariamente hep.í.tico) 
com trombocitupcnia (consequente a utn3 coagulopatia 
de consumo) é oonht:cida como síndnnne de Kasshacb-
Merritt ISKM). 
Essa síndrome foi descrita pd a primeira vi::z, em 
19 40, como uma associ3ção entre pÚlpur3 tn>mboci· 
topênica e a presença de hcmangioma capilar dér:mioo 
d.ifwio t:m um recém-nascido. Dt:Hde então, a SKJi.i tem 
sido usada para descrever as várl3J; situa~>cs que ~'Cllt:· 
ricamente se encaixam nessa dt:acriç.ão, como nesse pa· 
Abdome 21 
ciente com tn>mhucitopenia e bem.angioma ca~<emOl:lo 
hepático gigante. 
Na TC, os betnan,giomas costumam se.r citcuna-
critos e hipoatcnuantcs oom relação ao fígado na fase 
pté-contr3Hte. Durante 3.f:I iases arterial e portal, habitu-
almente apn:sentam um n:ak:c: periférico globulifunne, 
com distribuição cc:ntripc:ta e tendência à bumogeneiza-
cfa> tl3 fase de: equilíbrio. Focos globulares de:. rc:alcc: oc::n-
trais também podem ~er cncontradof.I tl3>.I fases iniciais 
em alguns C3.<1os. 1\ homogeneização complcta da ksão 
nas fa.<1c:s t:mlia.<1 depc:.nde das l>"U38 dimt:iu;{>a11 e heman-
giomas vulwru>sos costumam pc:.Jma.Dccer oom áreas 
ccntrai.<1 não contra.<1tadas, que, por VC7.QI, se as.<1ociam 
à fibrose: ou altera91ic:s dstica.<1. Nesse paciente, houve 
n:gn:ssão da trumbucitopenia apôs a exérese da lo;ão. 
Referências 
H:ill GV\{ ht1ab:lcll-tiilcnitt .!lflldmnlc: ~ aud UU· 
MgCJUC.Ut Briti!!h Jounul of Hacuutology. 2.00I;ll2.(4· 
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gl.1lld Journal cM l\tcmcine. 3 49:c19, Ncwcmbcr 13, 2003. 
l2 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso 10 
Masculino, 37 a nos. Hrv positivo, a presentando nódulos pal-páveis na parede do hipocõndrio direito. 
flg.1 .10lmagens axiais de TCcontrastada de abdome demonstrando lesões l lnfoprollferatlvas (setas), Infilt rando o gradeado costal (A),os 
rins (8 e C) bem como o milsculo lllopsoas esquerdo (0). 
(ln1agen.t genlifment.ecedkla.t pelo Dr. Roh61t.O Blos/Jalg.) 
Diagnóstico 
Llnfoma não Hodgtdn difuso de grandes células B. 
Discussão 
Os linfotn38 são ncnplasi.as mal.igna..<1, caracterizadas por 
proliferação de oélulaa do tecido linfuide. São clas.'lific.a-
dos cm doc:.n~ de Hocl,dcin (car:u .. -terizada pela prC8t:tlÇ3 
da.s células de Ret:d-Stcmbctg) c:. lin.ftnna.o; não Hod,,i;kin. 
Podem ter orlgi::m cm células B, T ou histillciu)s. t\ 
maioria dos linÍomas não Hocl,dcin é de células B. 'TI.pi· 
camentc, os pacit:ntt:s exibem linfadenopatia, mas pode 
ocom:.r um acometimt:nto dihmo dos <ÍtgÍos. 
1\ docru;a de Hodglcin geralmente acomete um único 
grupo de linforu>dos oom pn,gressão por contiguidade. 
Nos linfumas não Hodgki.n, é comum o acometimen-
to de múltiplas cadeia.'! .linforu>dais não o:mtíguas hem 
como o acnrru:timcnto de linfonodos do m~sentério, 
além de sítios exttaru>dais. O linfoma náo Hodgkin 
é wna dar; complic.açôcs da infecção pelo Hf\T, sc:ndo, 
ne8se ca.•u>, quase exclusivamente de células B, de alta 
ag:n:ssividade e com maior acometimento c:.xtr3nodal. 
· O envoh-i.mt:.nto renal pelo linfoma !->eralmente é ob-
servado em doença di.•v:1cminada e cm paciente.o; imuno-
deprimidos, sc:ndo, ll3 maioria dos casot:1, do tipo não 
Abdome l3 
Hod.i;kin de células B. O padrão de acometimento pode 
aer de ntldulo único, ncldulos múltiplos, doença perir· 
renal ou infiltração renal difu.o;a. O padrão de múltiplos 
nódulos é o ma.is comum, com le8Õe8 bipuatcnuantcs 
apn:aentando mínimo n:alce p6f.l-contl3Hte nos exames 
de TC. O 38pel.-0to tomográfico do linfoma hepático é 
inespc:cüico, frequente.mente c:om um ou múltiplos 
nódulos apre..o;entando padrão de realce variá .. --et. A pa-
rede: torácica pode ser acometida tanto pur linfuma de 
Hodgkin como não Hod,,~ por vezai t:Xtt:n..<io, com 
en>sãu dot:1 atOOf.I colouis. A'> sdn:nais também pudt:m 
aer acometida.'> pelu linfoms, mais &l:qucntcmente não 
Hodgkin, com lesC>es bilaterais em 50'% dos C:391:11S. O pa· 
drão de aoomc:timento gúaiou pelu linfoma é variável, 
podendo ser difuso com c:8pa1Samento focal ou gr;:.nerali-
zsdo da parede, com lesôes polipoidt:s ou uloc:rativas. 
Referências 
Lcc \~, ct it L Abdmnio.:tl nu.uifcstitcion.'I oi cxtr.tnod.:tl lym· 
phoou: apa:tnUll oi im>ging 6ndiu,<:ll. A)R 2008;191:198· 
206. 
Urb3.n BA, Fishnlau EX.. RciuJ Lymphorua: CT P:ltl:C.rn.'I witb 
Empbit11i11 on Hclical cr. R:tdiogr.aphia;. 2000;'20:197· 
212. 
l4 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso 11 
Masculino, 44 aoos, a presentando hematúria microscópica 
em um exame de urina de rotina, em invest igação. 
I~. ~ r;~· 
.• ,,. ' •.. ' ,., ...... . 
E ~t 
Fig. 1.11 TC do abdome nas fases p~·contras.te, cortlcal e medular evklenda forma~o expansiva cordc.al bem defink:la. homogênea. com 
Intenso realce hererogfneo pelo melo de cootras.te Iodado, dellmltaodo área de ctc.atrtz: central. e determina lobula,ç3odo cootomo renal 
e dlstor~o do sistema coletor. 
(ln1agen.t genlifment.ecedido.t pelo Dr. Roh6.Tl.O Blas/Jalg.) 
Diagnóstico 
Oncocitoma renal. 
Discussão 
J\ maioria dos onc:ocitoma..<1 é daicobctta acidentalmen-
te. Hc:.matúria, dor lomh~ bipt:rtensão e febn: $ão $in· 
tomas não específicos por \'C:ZE:8 associados ao tumor. J\ 
maioria dos pscientes é acometida na quinta cru acxta 
décadas de vida, haVt:.ndo uma discreta predominância 
cm bomt:ru1. Os oncí>ci.tos Hão células epiteliais tran.o;for· 
madas, de múltiplas origens, com citoplasma abundante 
e bomogôlt:o, acentuadamente eosiru>fílico, muito rioo 
cm mitoct1ndrias. 1\ ori~'t:m dos oncócitOf.I e dos cmcoci-
totn38 é desconhecida. 
Oncocinnnas ocorrem t:m glândubs lacdmais, s:ili-
varai, adeno-hip6fise, glândulas mu001:1as brilnquicas, 
tin:oide, parsti.n:oWe, adrenais, pâru:tea.s e rins. Nos 
rin.o;, o oncocitoma é um tumor bt:m circun.<1crito, de 
cor atn31Tonzada, unifonru:1 sem. án:aa de necrose cru 
henun:ragia, por vt:zcs encapsulado. Frequentemente, 
é ohsc:.rv~da uma cicatriz oentr:al em fontl3 de estn:la. 
Os cumon:s formados por ono6citos podem ter aspecto 
hi.<1tolcígico hcni.,~1 ou malig:no1 além disso, confusão 
adicional deoorre do fato de que muitos csrcinomas de 
célula.s renais contêm células oncocític:ui junto com os 
Abdome lS 
elemento.o; tipicamente malignos. A .. o;sim, muitos auto· 
n:s reservam o termo oncocitom.a pua aqudes turnon:s 
formado.o; única e exclusivamente por uno6cito.o;. 
N3 TC, 3 imagem padr:ão do unoocitoma é de wn 
tumor hem definido, lio;o e. relativamente botru>!->êneo. 
Em cen:s de um terço dos cMos, um.a cicatriz central 
em funna de estrela é observada - como nesse p:lciente. 
E.ntretanto, a homogeneidade ou heterogeneidade do tu-
mor e a pre.o;enç.a de:. cicatriz central são de pouca valia 
no dia,,~stico dift:.n:ncial entn:.oncocitoma ecarciru>ma 
de céJÚlas renais. O padrão de realoe também não é es· 
pecifico, pois :unhas as laiôe.o; fn:qu entcmente 3pn:sen-
tam·se como tumores hiper\'a..<1c:u.l:m:8. É possível que a 
biópsi3 percutinea 3pn:sente hlo;os resuludos porque o 
carcinoma pode conter ilhas de ono6citos, induzindo a 
eno na incerpret:u;ão cltolcSgica. O objetivo desse c:u;o 
é demonstrar o :u;pel."to típico, porém não especifico do 
oncocitoma na TC e nWlC3 dt:sc.uur a po.o;sihilidade de 
carcinoma de oélulaa renais dcntn:. as hip6teses diagnf1t:1· 
ticar;, pois o padrão tomográfico das duas k:sllC:I pode ser 
indistinguível. 
Referências 
Pnutdo A, Pundo D, C:w::rta NlvlG, Bauab Jr. T. Urokigi.:a -
di:a.gn6!1tico pôl' inugcru. S3.rrica:, 1997,146·8. 
Pms:ld SR, cc .:ai. Bcuigu rc.tW ucopl:wus iu 3dulL'I: ctO.'l!l·SCC.-
dorual linding>. A)ll 2008; 190:158· l 64. 
26 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso 12 
Feminina,. 70 anos. a presentando moderada epigastralgia, 
iderícia, perda de peso e diabetes de início recente. 
Fig. 1.12 Imagens aldals de TC prkontraste (A-8), fase arterial {C-E) e postal (f-G) demonstrando aumel'lto volumétrlco focal da c.auda 
panaeátlca, com perda do padr~o ac:lnar e realce heterogêneo pelo melo de contraste endOV«M>so. Associa-se a hafo de densfficaçJo 
per!pancre.itka. com aspecto em jMeudocápsula,,de realce tardio (seras em G). Há pequeno d ia.rio d\tctal denso na reglliocelállca. além 
de cálculo denso no terço m~d)Qf dls.tal do colédoco. 
(ln1agen.~ gMJtilment.ecediáo.~ pelo Dr. Rob6.J't.ô Blos/Jalg.) 
Rg. 1 .12 (ContJ 
Diagnóstico 
Pancreatite autoimuru: e col<::docolitíase. 
Discussão 
É uma forma de pancreatitecrônic.a causada por um pro-
ceSHo autoimune, que resulta de pnK:c:Sso inBamat6rio 
periduLul, OODlpUf.ltO dt:. linf6citUf.I e células plamn..ític.a.o; 
bem como lesif>es epiteliais granulocitic:.as, oom conm:-
quente do;truição do dut..'to epitelial. 'nata-se de utn3 
doença pancreática benigna que pode mimetizar câncer, 
ap:resentando caractetistica.<1 tai.o; como: aumento do tipo 
de massa da cabeça psncreátic.a, e.o;tn:itamento incgubr 
do dueto pancreático e e.o;.tn:itamcnto do dut..'to biliar oo-
mum. Coruudo, a pancn:atite autoimune jllnfoplasmo-
ática e1:1clt:rUt:1ante) responde à terapia oral com e.o;teroi-
de.o;, demonstrando melhora funcional C· tru>rfol6gic.a do 
pincn:3>.1. O processo infiamat<írio pude c.nvol.,-er todo o 
pincn:3>.1 ou e1our limitado a apenas um segmento, prin-
cipalmente a cabc:ça. 
Quando o pâncreas apn:Ht:nta-se dmcret.amc.nte afe-
tado, 3 inB~ãt> lucaliza-1:1e qua..'IC· que por intci:ro no 
duL-C:o. Se e.o;.tiver severamente afetado, o pnx:.<::8so infla-
mat6rio envoh<e o pan:nquim3 aciruu e o dueto, levando 
à caclt:rom: difusa. A.a células aclruue.o; são substituída.o; 
por célulasi.nfuunat<)rias e. fibrose, e a arquitetwa lobu-
lar pancrcática é quase toda perdida. Trata-se de utn3 
doença f3J'3., e a prevalência exata é desconhecida. 1\oo-
mete a faixa i:cária entre 50 e 60 anos. Clinicamente, a 
pancn:atite aut<>imune man.ift:8ta-se com it.."teJ'Ícia obs-
trutiva, HCm ou com dor abdominal IC"t-e, pcnla de peso e 
Abdome 27 
diabete.o; de início recente. A ictcócia obstrutiva frequen-
temente é causada por estenose do dueto biliar comum 
ina:apancreático. Elevação sérica de 8atrul glubulina uu 
IgG e a p~a de algun.<1 sntico:rpos são habitualmen-
te ob1:1cn•aW1s. Conccntrs.çbe.o; séticas de lgG4 são signi-
ficativamente altas nos paciente; com pancrcatite auto-
imune, e.o;tando associadas à doença em atividade. 
A TC demoruma um aumento focal o u difuso do 
pâncrea.<1 com et:1tteitamento irre~tuJar do dueto pan-
cn:ático principal. O aumento focal da glândula é mais 
comumente observado na cabeçs do pâncreas e, na mi-
noria dos casos, no corpo e na cauda. Ap<)s injeção de 
mt:io de contta.o;te inttaVt:noso, a alte~> pode. ser isu/ 
bip<>atc:nuante com rela~o ao n:stante do pâncreas não 
afetado, espocialmente durante a fase arterial pn:cooe. 
A RM mostra redução da intensidade de sinal em TI 
e retardo da impn:gnação do parênquima na fu.9e dinâ· 
mica. Uma caracteristica marcante daisa condição é a 
pn:sença de:. uma pseudocápsula 6br6tica, que pude:. en-
volver o segmento comprometido. Essa p.o;cudoc..ípsula 
caracteriza-se por hipoatenua~o à TC e hipuf.lsinal t:m 
TI e Tl 3 R..ti.1, com n:alce tardio apc}t; a ad:rninistração 
do contraste. 
Referências 
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P..wcrc:ttiti11 (Auooinunune hucrc:ttiti11). R:tdiogr.apbics 
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'ThbfuaW N, Flctcbct JG, Hougb Dlvl, ct itL Autainununc 
pllllCtC:tticis: di.fkrenti:ttion &om paucrc:ttie e:t.rcinonu 
aud uoruul paucrc:tS on thc OOsis oi. ooh:tnccmcnc dunc-
CCriA.tkti :tt du3J-pb:tae CT AJR 2.009; I 9.~:479-484. 
Esta péglna foi lnlenclonalmente deixada em branco 
Cabeça e Pescoço 
30 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Caso 13 
Masculino, 43 anos, refere dor discreta e aumento do vo-
lume em região cervical anterior há dois meses. Nega tais 
sintomas no passado. 
Fig. 2. 1 TC com contraste no plano aldal (A e 8). lm.agem com c.aracterlstkas dstlcas, hlpoatenuante, paramedlana esquerda, em fntlmo 
contato com a musculatura esll1ada anterior do pescoço lnfra-hlóldeo. apresentando realce de suas paredes compatível com dsto de 
dueto dreoglosso Infectado (setas). N~o há nóduloexckltrloo tntradsdco associado. 
(Imagens gentllmeote cedidas pelo Dr. ôu1os Jorge da Siiva.) 
Diagnóstico 
Cisto do dueto t ireoglosso infectado. 
Discussão 
O cisto do dueto t ireoglosso origina-se de remanescen-
tes do dueto tireogSosso encontrado entre forame cego 
da base da líng ua e o leito t ireoidiano no pescoço infra-
hióideo. ~ a lesão congênita mais comum do pescoço. 
Geralmente, é d~nosticado na primeira década de vida 
(90% dos casos}, sendo incomum o seu surgimento e m 
ind ivíduos mais ~hos. 
O cisto de dudo tireoglosso é geralmente assintomá-
t ico,. porém é possível q ue se apresente como um abau-
la mento no pescoço, em localização mediana ou para-
media na. recorrente, intermitente, mole e móvel. Para 
o diagnóstico por imagem (US, TC ou RM), a principal 
indtc:ação é uma imagem cística, mediana ou parame-
dia na, inclusa nos músculos estriados anteriores do pes-
coço, ocasionalme nte septada. No US,- a lesão é obser-
vada como um cisto anecogenico ou hipoecogênico, com 
paredes finas quando não infectado. 
Na TC, a lesão é geralmente hipoatenuante. A parede 
do cisto pode a presentar reake ao meio de contraste io-
dado (como nesse paciente), compativel com infecção as-
sociada. Nos exames de RM. é possível que a lesão apre-
sente sinal variado e m T1 {dependendo do teor proteico 
do cisto), sendo geralmente hiperintensa em T2,- pelo seu 
alto conteúdo hídrico. A coexistência de nódulo sólido ex-
cêntrico, algumas vezes com cakiftc:ações de permeio, no 
interior do cisto pode significar associação ao carcinoma 
tireoidiano, sendo mais frequente o papilífero. 
Os d~nôsticos diferenciais incluem tireoide lingual 
ou sublingual, linfonodomega lia com centro necrótico, 
cistos dermoide e epidermoide, bem como laringocis-
toc:ele mista. O tratamento é geralmente cirúrgico com 
resseção pelo procedimento de Sistrunk. O prognóstico 
é excele nte quando a resseção cirúrgica é completa. 
Referências 
Aclemo SP, Waldhausen JH. Congenltal cervlcal cysts, stnuses 
anel fistub e. Otolaryngo& CUn North Am. 2007)40(1):161-
176. 
Woo EI(, Connor St. Computed tomography and m.agnetlc 
resonance tmaglng appearances of cysdc leskins ln the su-
prahyold ned:: a ptctor1al revtew. Oentomaxlllofac Radlol 
2007;36(8):.451·8. 
Caso 14 
Feminina, 40 anos. Há cinco a nos, que ixa-se de '''nódulo" in-
dolor oo epicanto medial d ireito e. há três meses, queixa-se 
Cabeça e Pescoço 31 
de dor e hiperemia local, lacrimejamento e saída de secre -
ção purule nta pela narina homola teral. 
f ig. 2.2 TC de órbitas. (A) A Imagem axlal demonstra forma~o dsdca no epkanto medial direito com abaulamento local (seta). As Imagens 
pós-contraste nos planos axlal (8) e coronal (C e 0) demonstram Intenso realce capsular da lesáo {setas) e das partes moles &djacentes. 
sugerlodo lnfecç:ioassoclada. Há remodelamento do osso laatmal direito. 
(lma.gensgentllmente cedidas pelo Dr. Catios Jorge da Silva.) 
32 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Diagnóstico 
Oacriocistopiocele 
Discussão 
A dacriocistocele é uma dilatação cís.tica do a parato la-
crimal. mais comumente congênita. Pode, também, 
ser secundária a uma obstrução distal do dueto naso-
laaimal Cerca de 90% das dacriocistoceles congénitas 
regridem espontanemente entre 1 e 13 meses de vida. 
Trata-se de uma a nomalia quase que exclusiva dos neo-
natos. tendo como etiologia um distúrbio do desenvol-
vimento, caracterizado pela imperfuração congênita do 
dueto nasolacrimal. Já nos adultos. a dacriocistocele é 
adquirida e, na maioria das vezes, oco rre após tra uma 
facial associado a fraturas, estenose pós-inflamatória, 
pós-cirúrgica ou neoplásica do dueto nasolacrimal. 
Manifesta-se pelo aparecimento de uma tumoração 
azulada na topografia do saco lacrimal Em alguns casos, 
a formação cística pode ter origem distal no dueto naso-
laaimal. exteriorizando-se através do meato nasal infe-
rior, determinando obstrução da respectiva fossa nasal. 
Outros sintomas são epífora, ambliopia, a lém de erite-
ma e dor local, principalmente na vigência de processo 
infeccioso associado (dacriocistopiocele). 
A TC é o meU~or método de imagem para a avaliação 
da dacriocistocele. demonstrando uma formação cística 
circunscrita. hipoatenuante, com paredes de realce lino 
e bem definido, determinando. em a lguns casos, remo-
delamento do osso lacrima l e abaulamento do epicanto 
medrai. Pode ser encontrada desde a fossa do saco la-
crimal até o segmento inferior do dueto nasolacrimal, 
próximo ao meato nasal inferior. Na dacriocistopiocele. 
após a injeção de contraste endoveooso, observa-se um 
intenso realce capsular da lesão bem como das partes 
moles adjacentes. sugerindo infecção associada. A da-
criocistopiocele, se não for drenada e tratada adequa-
damente com antimicrobianos. pode evoluir para uma 
celulite periOfbital e, em casos mais g raves,. determinar 
septicemia. 
Referências 
Farrer RS, Mohammed n., Hahn FJ. MRI of chlldhood daoy-
ocystocele. Neuroradk>logy. 2003:45(4):25% 1. 
Yfong RK, VanderVeen OK. Presentatton and management of 
coogenlral dacryocystocele. Pedlatrlcs. 2008:122(5):11~ 
1112. 
Caso 15 
Masculino, 2 anos, portador da síndrome de Oown e dé6cit 
auditivo neurossensorial bilateral desde o nascimento, e m 
investigação. 
Cabeçae Pescoço 33 
Fig. 2.l TC de mastoldes. As Imagens alda1s e\ltdendam canais semicirculares laterais curtos e alargados. pardal (A) ou totalmente (8) 
fundidos com os vestlbolos (seras). As Imagens coronats (C e 0) evldendam novamente o encurtamento e o alargamento dos canais 
semkln::ulares laterais (setas). 
(lma.gensgentllmente cedidas pelo Dr. Cartos Jorge da Siiva.) 
34 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Diagnóstico 
Oisplasia dos canais semicirculares laterais. 
Discussão 
A displasia dos canais semicirculares é um espectro de 
anomalias que varia desde aplasia dos canais semicircu-
lares até sua forma mais branda e comum,- correspon-
dendo a um canal semicircular lateral cu.rto e dilatado,. 
total ou parcialmente fundido com o vestibulo (como 
nesse paciente). 
A etiologia da displasia dos canais semicircula.res está 
relacionada a um insulto (infeccioso,- isquêmico ou mes-
mo determinado geneticamente) no labirinto membra-
noso. que ocOfre da sexta à oitava semanas de gestação. 
Como o canal semicircular lateral é o último a se formar, 
e&e é mais suscetível a anomalias do desenvolvimento. A 
displasia dos canais semicirculares pode ocorrer de for-
ma esporádica ou relacionada a síndromes específicas. 
As síndromes mais comumente associadas são: CHAR-
GE (coloboma,- malformação cardíaca,. atresia de coana, 
retardo mental ou do crescimento,. hipoplasia genital 
e anormalidades na o~ha interna);- Alagille (d isplasia 
artéria-hepática); Waa.rdenburg (hipertelorismo,- mecha 
de cabelos braocos na região fron tal, heterocromia de 
íris); Crouzon (craniossinostose, disostose craniofacial); 
Apert (aa ocefalossindadilismo) e Oown (como nesse 
caso). 
Os principais sinais e sintomas são de perda auditiva 
neurossensorial secundária à displasia coclear discreta 
ou mesmo perda auditiva condutiva secundária à atre-
sia da janela oval e anormalidades da cadeia ossicula.r. 
A TC de mastoides é o método de imagem de escolha 
para o diagnóstico da displasia dos canais semicircula-
res e eventuais associações a malfotmações da o relha 
méd~, como as anteriOfmente descritas. O achado mais 
comum é de um canal semicircular lateral curto e alar-
gado, parcial ou totalmente fundido com o vestíbulo. 
sendo o acometimento uni ou bilateral Nos casos de fu-
são pardal, deve-se medir a ilhota óssea remanescente. 
delineada pelo canal semicircular lateral Se ela medir 
menos que 3.3 mm, há displasia (como na orelha in-
tema direita desse paciente). Os canais semicirculares 
posteriores e superiores podem ser normais, dilatados 
ou hipoplásicos. A fotma esporádica unilateral da dis-
plasia dos canais semicirculares não requer trata.menta. 
Os pacientes sindrômicos com alterações bilaterais ge-
ralmente se bene6ciam de implantes cocleares. 
Referências 
Morlmoto AK, Wlg9"s AH 3rd,. Hudglns PA, et ai. Ab-
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d k>I• spectrum of mdlogs. AJNR Arn J Neurorad lol. 
2006:27(8):1663· 1671. 
Sat.ar 8, Mukherjl SK, Tellan SA. Coogenltal aplasla of rhe 
semklroAat canais. Otol Neurotol 2003;24{3):437-146. 
Caso 16 
Masculino, 24 anos, relata sinusopatia crônica com agudi-
zação há um mês1 associada à cefaleia intensa, obstrução 
Cabeça e Pescoço 35 
nasal, hipoestesia perila bial e na asa do na riz à direita. Ao 
exame físico. observa-se proptose ocular d ireita. 
f ig. 2A TC axlal (A e 8) e coronal (C) pós-oontras.te, lndulndo janela óssea {O): fonnação expansi\fa com Intenso realce he(erog@neo pelo 
melo de contraste, dellmJtando.se áreas dsdcas perlfb'lcas de pennelo, comprometendo a fossa craniana anterior e a fossa nasal direita,. 
com extensào ao selo maldlat e órbtta homo&aterals.. Há sinais de destrulç:io óssea da l.3mlna paplrácea. parede medial do selo maxilar, 
porção óssea do sep«> nasa~ paredes do lablrlntoetmoldal e, prlnclpalmente, da lãmtna crl\IOsa adjacente. 
(lma.gensgentllmeote cedidas pelo Dr. Cartos Jorge da Silva) 
36 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Diagnóstico 
Estesioneuroblastoma. 
Discussão 
O estesioneuroblastoma é uma neoplasia neuroendócri-
na incomum com origem na crista neural, que se origina 
do epitélio da borda olfatória da cavidade nasal superior. 
Acomete ambos os gêneros. com uma distribuição em 
dois picos. em tomo dos 20 e 50 anos. 
Os pacientes apresentam--se com tumor nasal unilate-
ra l que, quando grande, pode determinar obstrução na-
sat epistaxe, rinorreia, dor sinusal e cefaleia. O aspecto 
de imagem é de tumor com configuração em "halteres"' 
na fossa craniana anterior e na riz,- com centro na lâmina 
crivos.a. Pode comprometer os seios paranasais. e o aco-
metimento orbital geralmente é tardio. A lesão costuma 
apresentar realce/impregnação homogênea pelo contras-
te., e a presença de cistos tumorais periféricos é altamen-
te sugestiva desse d iagnóstico. Acompanha a lesão a pre-
sença de remodelamento ósseo determinando aumento 
da cavidade nasal com destruição óssea, principalmente 
da lâmina crivosa. Focos de calciftcação no interior do 
tumor são raros. 
A RM avalia melhor a extensão tumorat pois per-
mite separar a formação expansiva das secreções sinu-
sais1 embora a TC evidencie melhor as atterações ós-
seas. O diagnóstico diferencial faz-se, principalmente, 
com pólipo antrocoanal, papiloma invertido e carcino-
ma espinocelular. O tratamento de escolha para esse tu-
mor consiste na combinação de cirurgia e radioterapia, 
reservando-se a quimioterapia para tumores maiores e 
de alto grau. A sobrevida de cinco anos diega a 80% 
para lesões de baixo g rau e a 40% para aquelas de alto 
grau. Contribuem também, de maneira nega tiva.. para o 
prognóstico: gênero feminino, idade menor que 20 anos 
e maior que 50 anos, metástases cervicais. recorrência 
tumoral e extensão intracraniana. Por haver possibilida-
de de recidiva tumoral tardia, aconseUm-se seguimento 
em longo prazo por métodos de imagem. 
Referências 
Som PM, lldov M,. Brandweln f\t et al Slnonasal esthesloneu-
roblastorna wh:h lntracranlal extensloo: marginal tumor 
cysts as a dlagnostlc MR frndlog. AJNR Am J Neuroradlol 
1994;15:1259-62. 
Tseng J, Mlchel MA. Loehrl TA. l>erlpheral cysts: a d lstln-
gu1shlng feature of estheskineuroblas.toma wtth lntracra-
n1al extenslon. Ear NoseThroat J 2009:88(6):E14. 
Caso 17 
Masculino, 25 anos, surfista. queixando-se de déficit audit i-
vo condutivo bilateral há alguns meses.. 
Cabeça e Pescoço 37 
Fig. 2.5 TC das mas.toldes.. Nas. Imagens axiais (A e 8) ecoronals (C e 0),o~erva-se es.tenosedos CAE em razão da presença de protuber3oclas 
ósseas drcunfereoclalsde base ampla (seras), mais proemloentes à direi.ta. 
(lma.gensgentllmeote cedidas pelo Or. Ciu1os Jorge da Silva.) 
38 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Diagnóstico 
Exostoses dos canais auditivos exteroos. 
Discussão 
A exostose do canal auditivo externo (CAE), também 
conhecida como ·"orelha do surfista~ é definida como 
uma proliferação óssea benigna nessa topografia. ~­
mete tipicamente indivíduos ;ovens. prevalecendo em 
homens com história crõnka de exposição à água fria 
(nadadores, mergulhadores, surfistas}. 
Determina déficit auditivo cond utivo, com sintomas 
de otite externa, tinnitus e otalgia. Como regra, acomete 
ambos os CAE, embora 80% dos pacientes apresentem 
sintomas unilaterais. A lesão tem morfologia e tamanho 
variados1 podendo ser multilobular ou circunferencial, 
sem acometimento dos tecidos moles adjacentes. O sí-
tio inicial da lesão costuma ser a porção medial do CAE 
ósseo1 próximo ao ânulo timpànico. Essa é uma carac-
terística que difere a e.xostose do osteoma do CAE, que 
costuma localizar-se la teralmente ao istmo do canal. 
Além disso, os osteomas costumam ser unilaterais. 
A TC demonstra uma expansão óssea de base ampla 
nos CAE. determinando estenose dos mesmos, sem si-
nais de agressividade. A RM não tem aplicação para essediagnóstico. A avaliação microscópica é bastante simi-
lar aos osteomas1 e a correlação com os achados de TC 
é importante para o d iagnóstico correto do patologista. 
Pof se tratar de um processo benigno, a exostose geral-
mente não necessita de tratamento. 
Referências 
Fenton JE, Tumer J, Fagan PA. A hlstopathologlc re\ltev1 of 
temporal bane exostoses and osteomat.a. laryngoscope. 
1996May;106(S Pt 1):624-8. 
Unthk um FH Jr, Stei.van TA Jt. Exostoses oi the externai audl-
torycanal. Otol Neurotol. 2005 Nov;26(6):1243· 1244. 
Caso 18 
Masculino, 76 anos, com história de tumoração oo pescoço 
e tinnitvs pulsátil à esquerda. Refere.a inda, alguns episódios 
de mal-estar. 
Cabeça e Pescoço 39 
Fig. Ui As Imagens axiais de RM T1 W , T2 (8) e T1 pós·Gd (0 demonstram glômus do corpo carotkleo esquen:lo com dlmtnutas áreas de 
hemorragia e"ffow"IOkh' de pennelo, afastando as artérias caróddas Interna e externa.com Intensa lmpregna~opelo gadoffnlo (setas). 
(lmagensgentltmeote cedidas pelo Dr. Carios Jorge da Silva.) 
40 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Diagnóstico 
Glõmus do corpo carotídeo. 
Discussão 
Os tumores glômicos ou paragangliomas são tumores 
neuroectodérmicos d ispersos pelo corpo. O termo "feo-
cromocitoma" é usado em referência aos paragallgliomas 
da medula da adrenal. São descritos em uma variedade 
de sitias anatõmicos em que os paragàllQlios ocorrem 
habitualmente, sendo encontrados mais comumente em 
alg uns locais específicos, como corpo carotídeo, forame 
jugular, ouvido médio, região aortopulmonar, mediastino 
posterior e regiões para-aórticas abdominais, incluindo 
o órgão de Zuckerkandl. A macro e miaoscopias, esses 
tumores são semelhantes, independentemente da sua 
localização1 apresentando-se como formações expansi-
vas violáceas. firmes, com bordas bem demarcadas. O 
padrão miaoscópico mais tipico é um arranjo organoide 
ou trabecular (ZeUballen) de células neoplásicas separa-
das por septos fibrosos ricamente vascularizados. 
O único critério de malignidade bem definido para 
esses tumores é a presença de metástase. q ue varia de 
2% a 36% de acordo com a série estudada. Os principais 
locais de disseminação são linfonodos, ossos, pulmão e 
fígado. Os paragang liomas podem ser hormonalmente 
ativos e secretarem catecolaminas em excesso, sendo,. 
então, denominados paragangliomas funcionais.. Esses 
são raros na região da cabeça e do pescoço, frequen-
temente encontrados no tórax e abdome. Apesar de a 
maioria dos paragangliomas ser esporádica e solitária, 
eles podem ser mufticêntricos.. A incidência de mul-
ticentricidade é de 1 0%, e os casos de doença fammar 
também são responsáveis por 1 0% do total dos pacien-
tes, sendo, nesse último grupo, múltiplos em a té 50% 
das vezes. Há, a inda, associação à neoplasia endócrina 
múltipla tipo llA, esclerose tuberosa, doença de von Hi-
pp~Lindau e neurofibromatose. 
O corpo carotideo é a maior coleção compacta de pa-
ra.gânglios da cabeça e do pescoço, estando localizado 
na porção medial da bifurcação carotídea. Esse é o srtio 
mais comum dos paragang liomas dessa região. A ida-
de média de apresentação é em torno da quinta déca-
da de vida, sem preferência por gênero. A apresentação 
clinica típica é de uma massa cervical lateral dolorosa, 
de crescimento lento. À TC, o paraganglioma de corpo 
carotídeo manifesta-se como formação expansiva com 
atenuação de partes moles, bem definida, locali7ada no 
espaço carotídeo infra-hioide. Uma característica alta-
mente sugestiva desse tumor nos exames de imagem 
(Te, RM, angiografia) é a separação das artérias caró-
tidas interna e externa causada pelo processo expansi-
vo. Os paragangliomas. incluindo o de corpo carotideo. 
apresentam realce intenso e homogêneo após a adminis-
tração do contraste endovenoso em decorrência de sua 
rica vascularização. Entretanto. tumores grandes podem 
ter realce heterogêneo, com áreas de necrose e hemorra-
gia no interior. Aproximadamente 8% estendem-se para 
região supra~ioide, manifestando-se como massa no 
espaço parafaríngeo pré-estiioide. 
Nos exames de RM, esses tumores têm tipicamente 
hipo/isossinal em imagens ponderadas em T1 e hipersi-
nal na ponderação em T2. Porém1 os achados mais ca-
racterísticos à RM são as múltiplas áreas de "flow voids" 
serpentiformes e puntiformes dentro da matriz tumoral 
em consequência do fluxo de velocidades elevadas no 
interior dos vasos intratumorais. Esse padrão é desaito 
como em "sal e pimenta~ em que o "sal" representa o 
a tto sinal em decorrência de vasos com fl uxo lento ou 
á reas de hemorragia, e a '"'pimenta" refere-se às áreas de 
"flow-void~ O grau de envolvimento circunferencial da 
a rtéria carótida interna no plano axial é útil para o pla-
nejamento cirúrgico e prognóstico desse tumor. Contu-
do, a abordagem multidisciplinar é fundamental para o 
sucesso terapêutico, e a angiografia é usada para o diag-
nóstico e para a terapêutica, podendo ser utilizada para 
embolização paliativa ou como recurso pré-operatório. 
Referências 
Arya S, Rao V. Juvebr S, Ocruz AK. Carortd body tumors: ob-
jecttve crlterla to predkt the Shamblln group on MR tma-
glng. AJNRAm J Neurorac:Uol 2008;29(7):1349·54. 
Kasper GC 'Nelllng RE. Wladls AR, et ai A muhldlsdpllnaJY 
approach to carodd paragangUomas. Vasc Endovascubr 
Surg 2007;40(6).'467·74. 
Caso 19 
Feminina, 77 a nos. apresentando "zumbido"' pulsátil na ore-
lha esquerda há anos, intermitente~com piora à noite. 
Cabeça e Pescoço 41 
Fig. 2.7 A TC da mastolde esquerda. W Na Imagem axial. o osso assume um aspecto penneattvo, com de:strulç.\o loc.al por causa da 
presença do tumor no forame Jugular (sera}. (8) A Imagem coronal evtdencla a extens.:$0 superolateral do tumor em dtr~o :i CB\ltdade 
tlm~oka {seta). 
Fig. 2.7 B. Rf\t de mastoldes no plano axlal da mesma paciente. W A Imagem ponderada em Tl evldenda o típlc:o aspecto em "sal e 
pimenta" do tumor (seta}. (8) A Imagem em T2 mostra a formação expanstva com slnal mlsto, apresentando"fktwvoJd~(seta). (C) Em Tl 
pós-Gd, há Intensa Impregnação rumor ai {seta). Associa-se mastoldopatla tnflamatófta esquerda. 
(lmagensgentltmente cedidas pelo Dr. Catios Jorge da Siiva.) 
4 2 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Diagnóstico 
Glõmus jugulotimpánico. 
Discussão 
Também conhecido como paraga ng lioma,- trata-se de um 
tumor benigno originário de células da a is.ta neural de-
nominadas corpos glômicos. situadas no forame jugular 
ou adjacente a ele. Cerca de 10% dos tumores glõmicos 
têm ocOfrência famil~r. O g lômus jugular e o do corpo 
carotídeo são responsáveis por 8()qit, dos paragallgliomas 
da cabeça e do pescoço. 
O glõmus é o tumor mais comum do forame jugu-
la r. São multicentricos em 10% das formas esporádicas e 
em 50% das formas familiares, sendo mais comuns e m 
mulheres (3:1), com pico de incidoênda dos 40 aos 60 
anos. Macroscopicamente, são lobulados, sólidos. com 
pseudocápsula fibrosa, a presentando superfície extema 
vermelho -púrpura. A análise microscópica. as células 
apresentam-se dispostas e m ninhos compactos carac-
teristicos (Zellbalfen), sendo identificados g rânulos de 
neurossecreção à microscopia eletrônica. Quando há ex-
tensão superolateral à cavidade t impànica (como nesse 
caso), é denominado glômus jugulotimpãnico. 
O sintoma mais comum nessa situação é o tinnitus 
pulsátil Outros sintomas induem d isfunções do IX, X 
e XI nervos cranianos (síndrome do fora me jugular). À 
otoscopia, caracteristicamente identiftca..se uma forma-
ção expansiva vascular retrotimpânica. Na TC,- observa-
se uma formação expansiva com epicentro no forame 
jugular, com extensão óssea frequente. O osso assume 
um aspecto permeativo, com destruição local,- comu-
mente associado à erosão da espinha jugula r. 
Nos exame de RM. observa-se o típico aspecto em 
"sal e pimenta": O "sal" refere-se aos focoshiperinten-
sos em TI dentro do tumor, representando produtos de 
degradação da hemoglobina decorrentes de hemorragia 
ou de fluxo vascular lento. A "pimenta" refere-se aos 
numerosos focos de hipossinal intratumora l, represen-
tando ramos a rteriais com fl uxo sanguíneo de alta ve-
locidade (1'flow voids"). Em T2. o sinal é misto, geral-
mente hiperintenso. observando-se~ também. os >'flow 
voids" a nteriormente mencionados. Após a administra-
ção endovenosa do agente para magnético (gadolínio), há 
intensa impregnação tumoral O tipo de tra tamento pre-
conizado é variável, dependendo das condições d ínicas 
do paciente bem como do tamanho e extensão tumoraL 
O tratamento cirúrgico. a radioterapia e a embolização 
por meio de allgiografia seletiva são opções terapoêuticas 
por vezes combinadas. Cerca de 6()qit, dos pacientes evo-
luem com neuropatia craniana no pós-operatório. 
Referências 
Papaspyrou K, Mann \VJ, A.medee RG. Management of head 
anel neck paragangllom.as: revlew of 120 patlents. Kead 
Ned<. 2009:31(3):381·7. 
Sem.aan MT, Megerlan CA. Qirrent asse:ssment and mana-
gement of glomus tumors. Curr Opln Otolaryngof Head 
Neck Surg 2008:; 16(5}.42D-426. 
Caso20 
Feminina, 26 anos. apresentando abaulamento progressivo,. 
le nto e indolor no segmento supra-hióideo do hemipescoço 
esquerdo há tres a nos, sem sinais flogísticos. Que ixa-se de 
rouquidão há cinco meses. Ao exame ffsico, observa-se no -
Cabeça e Pescoço 43 
dulação de cerca de 7,0 cm ocupando predomina ntemente 
o segmento supra-hióideo do hemipescoço esquerdo, de 
consistência amolecida, pulsátil, determinando abaulamen-
to local. 
A 
. ~ ·~··~ ·. 
' 
il 
Fig. 2.8 As Imagens axiais de TC pós-contraste evklendam sinais de paralisia da prega vocal esquerda (A), volumoso glbmus vagai com 
Intenso reatee deslocando anteriormente as arUt1as carótidas lntema e externa esquerdas (8), com extens:Jo superior ao forame jugular 
hornolateral (0. As Imagens axiais de RM em Tl {O) e T2 (E) detnonstram Are as de meta-hemoglobtna t"sali e "flowvoW ("pimenta") de 
pennelo à lesao. Após a admlnlstra~o do Gd, observa· se .-itensa Impregnação do glOmus vagai {F). 
(lma.gensgentllmente cedidas pelo Dr. Cartos Jorge da Siiva.) 
44 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Diagnóstico 
Glômus vagal 
Discussão 
O tumor glômico ou paraganglioma vagai é um tumor 
benig no de origem vascula r, derivado da crista neural 
primitiva encontrada nos corpos glômicos do gànglio 
nodoso do nervo vago. { o mais raro dos paraganglio-
mas. O glômus carotideo é o mais comum, seguido do 
jugular e do timpânico,. derivados dos corpos glõmicos 
do corpo carotídeo1 do forame jugular e do promontó-
rio coclear, respectivamente. Podem ocorrer de forma 
esporádica ou familia r, sendo essa última autossõmica 
dominante, responsável por 10% dos casos.. A incidência 
de multicentricidade é de 50% na forma familia r e 10% 
na esporádica. 
O tumor glõmico pode associar-se a outras neopla-
sias viscerais. como, por exem pio, a s neoplasias endó-
crinas múltiplas (NEM). Acomete t ipicamente pacientes 
na quarta e quinta décadas1 com d iscreto predomínio 
em mulheres.. A priocipal que ixa a respeito do gk>mus 
vagai é de uma massa não dolorosa e pulsát il. Vinte a 
50% dos pacientes a presentam disfunção de nervos cra-
nianos,. priocipalmente do nervo vago, com para lisia 
de prega vocal. ~ possivel haver também a sindrome de 
Homer. O e picentro da lesão ocorre oo espaço carotídeo 
supra-hióideo,. deslocando a gordura do espaço parafa-
ríngeo a nteriormente e a a rtéria carótida interna ante-
romedia lmente. O gk>mus vagai localiza-se cerca de 1 a 
2 cm abaixo do assoalho do forame jugular, onde estão 
os gânglios nodosos do nervo vago. Tumores grandes 
podem se estender superiormente ao forame jugula r e 
inferiormente para a bifurcação carotidea (como nesse 
caso). 
Nos exames de TC, a lesão apresenta coe6cientes de 
atenuação de partes moles e intenso realce ao meio de con-
traste iodado. Nos exames de RM, o g lômus vagai exibe 
focos de hipersinal em T1 (meta-hemoglobina extrace-
lula r ou ftuxo sanguíneo lento em vasos tumorais) en-
tremeados a focos de hipossinal observados em todas as 
sequencias c~flow voids"), responsáveis pelo aspecto em 
"sal e pimenta~ respectivamente, desses tumores.. Após 
a injeção do gadolínio, há t ipicamente uma intensa im-
pregnação pelo contraste. A angiografia avalia melhof a 
nutrição a rterial do tumor, q ue, de maneira ha bitua l, é 
feita pela artéfia faringea ascendente. 
Diagnósticos diferendais devem ser efetuados com 
o glômus carotídeo (centrado na bifure.ação carotídea) 
e com o glõmus jugula r (centrado no forame jugular). 
Outros diferenciais como o schwannoma vagai são fusi-
formes e sem aspecto "em sal e pimenta~ Os meningeo-
mas do forame jugular associam-se à esclerose óssea e 
cauda d urai. 
Referências 
O\oussy O, Babln E. De Barros A, et ai. Vagai para.gan-
glioma oi the oeclc a case report. Ear Nose Throat J 
2009;08(12),f! -l. 
Noujalm SE. Pattekar MA. Cacdarelll A, et ai. ParagangUoma 
of the temporal bone: role of magnedc resonance tmaglng 
versus computed tomography. Top Magn Reson Jmaglng. 
2000;11(2}.108· 122. 
Caso 21 
Feminina, 48 a.nos, apresentando membranas timpãnicas 
azuis, com história de otite média bilateral de repetição. 
Cabeça e Pescoço 4 5 
Fig. 2.9 RM de mastoldes. As sequêndas Tl nos planos axlal W e coronal (8) demonstram Imagens com htperslnal preenchendo as 
cavtdades tlmpank:as, os antros e as cBulas das mastoldes. As sequêndas T2 nos planos axlal (0 e COf'Onal (0) demonstram as mesmas 
áreas com hlperslnal central e focos petlférlcosde hlpos.sl:nal 
(lma.gensgentllmeote cedidas pelo Or. Carios Jorge da Siiva.) 
46 Os 100 Melhores Casos do Dia 
Diagnóstico 
Granuloma de colesterol das mastoides. 
Discussão 
O granuloma de colesterol da mastoide foi descrito ori-
ginalmente em 1894 pC>f Manasse. ~ uma afecção cau-
sada pC>f hemorragias recorrentes na cavidade da orelha 
média e nas células da mastoide. que leva à formação de 
tecido de g ranulação. 
A doença é comumente associada a processos infec-
ciosos crônicos dos ossos temporais, como a otite média 
crônica e a otite média colesteatomatosa. embora exis-
tam casos descritos sem história infecciosa. A hipótese 
etiológica mais aceita é a da obstrução crônica da d re-
nagem e da ventilação da orelha médla e das células da 
mastoide, seja por processo infeccioso ou pC>f d isfunção 
da tuba aud itiva,- que levaria a um edema mucoso com 
rup tura dos vasos sanguíneos. Os produtos de degrada-
ção da hemoglobina e dos tecidos adjacentes seriam as 
principais fontes dos cristais de colesterol. q ue desen-
cadeariam uma reação inflamatÓfia granulomatosa do 
tipo corpo estranho. À análise macroscópica, o granu-
loma de colesterol tem aspecto semilíquido amarelado 
ou achocolatado. Microscopicamente. é constituído de 
hemácias e cristais de colesterol envoltos por células 
inflamatórias, tecido conjuntivo fibroso e alguns va-
sos sanguíneos. podendo ser revestido por um epitélio 
cuboidal. 
A apresentação dinica mais frequente é de perda 
auditiva condutiva lentamente progressiva e tinnitus 
pulsátil, sendo mais comum da q uarta à sétima déca-
das.. O achado mais característico da doença é a "mem-
brana timpânica azul~ observada na otoscopia. A TC 
demonstra o g ranuloma de colesterol como material, 
com coeficientes de atenuação de partes moles ocupan-
do a cavidade timpãnica e as células da mastoide. que 
não apresenta realce ao meio de contraste iodado, não 
sendo possível diferenciá-lo de outras afe.cções,- como o 
colesteatoma ou a otite média crônica. Nas fases mais 
avançadas, pode haver erosão da cadeia ossicular e do 
tegmem timpani associada ao remodelamento ósseo da 
mastoide. 
A RM é o exame mais importante para a elucidação