neuropatia periferica
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neuropatia periferica


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quanto mais intensa ou persistentemente a insensibilidade a deixar actuar. O uso de um novo par de sapatos demasiado apertado é o caso típico. São também frequentes as agressões por causa térmica (água demasiado quente na lavagem dos pés ou utilização de aquecedores no Inverno), química (uso inapropriado de produtos para calos) e as mecânicas localizadas ( picadela ao caminhar descalço, corte de unhas).
A glicolisação do colagénio e da queratina, proteínas estruturais na derme e epiderme, retira flexibilidade às camadas superficiais da pele que a secura, resultante da paralisia simpática, mais acentua na incapacidade de resistir ao stress. A estrutura mole plantar profunda é um órgão altamente especializado na difusão e transmissão das pressões nas áreas que contactam directamente o solo. A deformidade em garra dos dedos do pé desloca para a frente a almofada plantar, retirando-a da função protectora de pressões. A acção dos pequenos músculos do pé é fundamental no equilíbrio dinâmico do efeito dos longos músculos flexores-extensores dos dedos. Com a atrofia da musculatura intrínseca, o dedo desequilibra-se em garra plantar ou dorsal. Na garra dorsal, a resultante da força de contracção dos longos tendões flexores e extensores dos pequenos dedos, aumenta a carga sobre a cabeça do metatarso correspondente. Sob efeito da garra dorsal, o pé torna-se cavo por exagero do arco longitudinal, o que aumenta a pressão porque diminui a superfície de contacto plantar com o solo. 
A insensibilidade pela neuropatia permite que a calosidade que surge nos focos de hiperpressão plantar possa ulcerar. O contacto forçado do dorso das articulações inter-falângicas proximais com o sapato origina aí outras calosidades que podem também evoluir até ulceração. A garra afecta electivamente a articulação metatarso-falângica, o dedo em martelo afecta uma das articulações inter-falângicas. Este último afecta apenas um dedo (embora tenda a ser bilateral) e não todos, como ocorre com a garra. A deformidade em garra plantar é semelhante ao dedo em martelo distal mas atinge todos os dedos e imprime forte pressão junto às unhas. Tal como a pele, a unha responde à pressão crónica engrossando e deformando-se, muitas vezes levando ao diagnóstico errado de onicomicose. Embora a atrofia muscular intrínseca seja a forma mais comum de lesão motora no pé diabético, em alguns doentes, surge também dificuldade na dorsi-flexão do tornozelo, o que correponde ao atingimento pela neuropatia de inervação dos músculos extensores no compartimento anterior da perna. 
 ISQUÉMIA PERIFÉRICA A patologia significativa do pé isquémico diabético resulta sempre da doença arterial obstrutiva dos grandes vasos da coxa e perna e não da microangiopatia no pé. A responsável pela patogénese desse pé é a aterosclerose a montante, tendo como consequência directa a diminuição da perfusão arterial. Todas as três alterações vasculares periféricas que se observam na diabetes têm efeito máximo no pé: a abertura dos \u201cshunts\u201d arterio-venosos, a mediocalcinose e a aterosclerose. As duas primeiras derivam da neuropatia, residem no pé e originam hiperémia por aumento do fluxo, a terceira é independente da neuropatia, situa-se fora do pé e ocasiona isquémia por obliteração. A última, é a causa isolada do pé isquémico. Aterosclerose diabética tal como nos doentes não diabéticos a incidência da aterosclerose na diabetes está fortemente relacionada com a hipertensão, a dislipidémia e o tabagismo, sendo histologicamente idêntica mas mais difusa e intensa. Tanto nos diabéticos tipo 1 como nos tipo 2 há um aumento da incidência e da gravidade da aterosclerose em comparação com a população normal, sendo cerca de 4 a 7 vezes mais frequente. Uma característica específica é o facto de ser tão frequente na mulher como no homem, sempre bilateral e de progressão distal, com maior atingimento das artérias femorais profundas e infrageniculares, comparativamente com a população não diabética. Abaixo da trifurcação da popliteia, as estenoses segmentares e as oclusões tendem a suceder em rosário, na extensão dos troncos arteriais e, o que é particularmente grave, progridem por igual nas três artérias da perna.Clinicamente num pé neuro-isquémico, os pulsos não são palpáveis, o índice tornozelobraço (ITB) é inferior a 0,9, coexiste um grau variável de neuropatia, história de claudicação intermitente prévia não constante e úlcera isquémica (sem calo, área de cianose circundante, localização mais inespecífica \u2013 digital, marginal no pé, lateral no calcanhar, dorso do pé).
Angiologia e Cirurgia Vascular | Volume 7 | Número 2 | Junho 2011 Pé diabético Nádia Duarte.
7 \u2013 Explicar os exames da paciente e definir os outros exames que estavam normais
A) Histórico de alterações e úlceras nos pés. 
B) Mobilidade. 1. Solicitar que o paciente caminhe três metros; observar alterações na marcha e distribuição de peso. 
C) Sapatos e meias. 1. Avaliar o tamanho e as condições dos sapatos. 2. Os melhores sapatos são aqueles fechados. Sandálias não são recomendadas para pessoas com diabetes 6. Devem ser utilizadas meias de algodão. 
D) Edema. 1. Obtenha o histórico do edema bilateral pois este pode indicar problemas relacionados ao coração, rins, ou estase venosa. 2. O edema localizado pode indicar infecção ou fratura neuropática precoce. 
E) Temperatura da pele. 1. Palpe ambos os pés simultaneamente, comparando áreas de temperatura elevada ou diminuída. 2. Verifique se existem \u201cáreas quentes\u201d (infecção, pé de Charcot) e áreas frias (insuficiência arterial). 3. Examine os pés para verificar a presença de celulite. 4. Examine os pés para identificar a presença de gangrena. 
F) Formato dos pés. 1. Examine os pés e para verificar a presença de fraturas neuropáticas, joanetes, arcos plantares planos ou altos, sinais de cirurgias anteriores e dedos em martelo. 2. O paciente pode necessitar de sapatos com formato especial. 
G) Unhas dos dedos dos pés. 1. Verifique a existência de unhas grossas ou encravadas. 2. Cor das unhas \u2013 a cor arroxeada ou avermelhada pode indicar sangramento dentro ou sob as unhas; unhas esverdeadas ou amareladas podem indicar a presença de fungos. 
H) Formação de calosidade. 1. Indica a pressão de sapatos de tamanho inadequado ou a distribuição incorreta de peso ao caminhar. 2. Calosidades aumentam a pressão localizada em até 30%. Úlceras podem se desenvolver sob a calosidade. 
I) Fraqueza muscular. 1. Com o paciente sentado, solicite que este levante e abaixe um pé de cada vez enquanto você exerce uma força contrária no pé com a mão. Pacientes com a musculatura fraca não conseguirão levantar ou abaixar o pé com essa pressão.
J) Avaliação vascular do pé \u2013 A Doença Vascular Periférica (DVP) apresenta a probabilidade de ocorrência 5 vezes maior em pessoas com diabetes, mas constitui uma causa para as úlceras dos pés em somente 30% dos casos. 1.Pulsos: devem ser palpados os pulsos nas artérias tibiais posteriores e pediosas dorsais, mas sua presença não elimina a possibilidade de DVP. Caso haja ausência de pulsação, as pulsações das artérias poplíteas e femorais devem ser examinadas. 2. Perda de pêlos. 3. Claudicação no andar é o primeiro sintoma de DVP. 4. Verifique a presença de dor noturna e/ou do alívio durante o repouso com pendência das pernas. 5. Pés frios. 6. Rubor na posição pendente; empalidecimento à elevação. 7. Atrofia de tecido gorduroso subcutâneo. 8. Aparência brilhante da pele. 9. Verifique o tempo do enchimento capilar no leito ungueal. 10. Avalie os fatores de risco \u2013 tabagismo e nível de colesterol. 
K) Sensação de Pressão. 1. Medida com um monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g (5,07). 2. Devem ser testados nove pontos na região plantar e um na dorsal. Na região plantar: 1º, 3º e 5º dedos; 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarseanas; regiões laterais do meio pé e na região dorsal entre 1º e 2º dedos. 3. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10 g em quatro ou mais pontos, entre os dez pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva ou seja, a ausência de