Aula 04 - Classificação das doenças periodontais

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Classificação das doenças periodontais
A etiologia, a patogênese e o tratamento de doenças de maneira ordenada só são possíveis com um sistema de classificação corretamente aplicada. Antes, não havia classificação e diferenciação das doenças periodontais, usava-se o termo “doença periodontal” para designar toda patologia relacionada ao periodonto.
Primeiras classificações: 
Classificações como as de 1989 da Academia Americana de Periodontologia (AAP) e o Workshop Europeu de Periodontologia de 1993, têm sido aceitas e usadas em todo o mundo.
AAP- 1989: 
Periodontite do adulto
Periodontite de início precoce – é dividida em:
Periodontite pré-pubertal: generalizada e localizada.
Periodontite juvenil: generalizada e localizada.
Periodontite progressiva rápida
Periodontite associadas a doenças sistêmicas
Periodontite ulcerativa necrosante aguda
Periodontite refratária (paciente foi tratado, mas tinha recidiva). Então não podia ser considerada uma nova periodontite, apenas maus cuidados fizeram a periodontite retornar. 
A necessidade de uma revisão na classificação para doenças periodontais foi enfatizada durante o Workshop Mundial de Periodontia de 1996. Nova classificação – AAP, 1999.
Falhas nas classificações anteriores: 
Uma categoria sobrepunha a outra, por exemplo, a periodontite associada a doenças sistêmicas com periodontite pré-pubertal. Não tinha como saber qual era a classificação anterior depois que fosse tratada e caso viesse a retornar e se tornasse periodontite refrataria.
Ausência de uma classificação para doença gengival e dos implantes, só falava das doenças periodontais.
Ênfase impropria para idade que determinava o início e o progressão das periodontopatias.
Critérios de classificação inadequados e obscuros.
Classificação vinculada a idade: quando passava de adolescente para jovem, a classificação mudava, mas a doença não alterava. Ou seja, era falha, havendo à necessidade de uma revisão na classificação para doenças periodontais que foi enfatizada durante o Workshop mundial de periodontia 1996.
Surge a nova classificação AAP 1999 dez anos depois para reparar as falhas nas primeiras classificações. Foi inserido as doenças gengivais, associadas ou não as placas. Associação de doenças sistêmicas como: diabetes, discrasias sanguíneas, reações alérgicas, lúpus. Utilização de fármacos anticonvulcionantes e imunossupressores.
Doenças gengivais
Classificação: 
Induzida por placa bacteriana 
Não induzida por placa bacteriana 
Induzidas por placa bacteriana 
Não causa perda de inserção, porém pode ocorrer em um periodonto que já teve essa perca. A forma mais comum dessas doenças é a gengivite. O edema, sangramento e vermelhidão ocorrem através de uma associação entre as bactérias da placa, com as células inflamatórias do hospedeiro. Podem aparecer somente pela ação da placa bacteriana ou através de uma associação da placa com outros fatores. Fibromatose gengival é um aumento acentuado da gengiva, que pode ocorrer pela presença da placa, porém não tem as características da gengivite. Ou seja, as duas doenças mais comuns que serão induzidas pela placa serão a gengivite e a fibromatose gengival. 
Gengivite: inflamação gengival, sem perda de inserção. Se o paciente retornar a sua higiene correta, sua saúde gengival retornará. 
Fibromatose gengival: crescimento gengival exacerbado. Esse edema é consistente, e a gengiva mantém sua cor. 
 
Pode ser induzida somente por placa, ou associada a outros fatores determinantes. Ou seja, a soma da placa com estes fatores determinantes pode induzir a uma doença gengival, como: 
Fatores sistêmicos
Medicação
Desnutrição
Doenças gengivais induzidas por placa e fatores sistêmicos:
Essas doenças gengivais são causadas pela placa, porém os fatores sistêmicos agravam ainda mais. Fatores hormonais: Puberdade, gravidez, ciclo menstrual, diabetes e leucemia. Essas doenças causam um desequilíbrio hormonal. 
Diabetes altera o jeito que o corpo age diante da inflamação. Atrasa a cicatrização dos tecidos gengivais. 
Gravidez: a alteração pode aparecer na forma de granuloma piogênico, também chamado de tumor gravídico. Esse granuloma é um crescimento de vasos sanguíneos, de sangramento ao toque. 
Leucemia: altera a função imunológica, e como o corpo vai reagir aquela inflamação. Gengiva fica mais arroxeada. 
 
Edema causado por leucemia, granuloma piogênico e inflamação exagerada associada a hormônios, como o início da puberdade. 
Doenças gengivais induzidas por placa e medicamentos: 
A medicação associada a placa pode causar uma inflamação da gengiva e um crescimento gengival, a fibromatose gengival. Os sintomas variam de acordo com cada paciente. Existem diversos medicamentos que induzem a isto, porém os mais comuns são:
Anticonvulcionantes – Fenitoina
 Imunossupressores – Ciclosporina
Anticoncepcionais
Bloqueadores dos canais de cálcio – vasodilatadores, usado para tratamento de pressão alta; Nifedipina.
Tratamento: remoção da placa, substituição do medicamento com o auxílio do médico ou até gengivectomia. Essa doença gengival influenciada por medicamentos atinge a gengiva inserida e as papilas, não afeta a gengiva marginal/livre. 
Doenças Gengivais Induzidas Por Placa e Desnutrição
A desnutrição que leva a uma falta de vitamina C, conhecida como escorbuto, agrava as doenças gengivais. Esse paciente apresenta uma gengiva brilhosa, edemaciada e sangrenta. Esse sangramento é maior do que um sangramento causado por uma gengivite normal. Porque esse escorbuto afeta a capacidade do corpo de se defender da ação dos microrganismos presentes na placa. 
Doenças gengivais não induzidas por placa bacteriana: 
Doenças comuns que se manifestam na gengiva em forma de lesões. Têm várias origens. A placa não é um fator determinante no seu aparecimento. São mais raras do que as doenças induzidas por placa, mais frequentes em indivíduos como baixo poder socioeconômico e imuno-comprometidas. Podem ser causadas por: 
Vírus
Bactérias
Fungos
Fatores Genéticos
Alergias
Traumas
Corpos Estranhos
Doenças Gengivais Bacterianas: são incomuns e de difícil diagnóstico. São mais comuns em casos de gonorréia e sífilis. Essas lesões na boca podem ocorrer por infecção sistêmica ou infecção direta. As lesões se manifestam em forma de: úlceras, placas fibrosas e nódulos. Essas lesões das fotos podem aparecer em gengiva.
Doenças Gengivais Viróticas: esse tipo de lesão pode ser causado por vírus com RNA ou DNA na sua composição. O vírus da herpes é o mais comum, e afeta tanto a cavidade bucal quanto a gengiva. O vírus da herpes – HPV, também conhecido como papilomavirus tem origem sexual e pode se manifestar de várias formas, sendo as bolhas esbranquiçadas a manifestação mais comum.
Doenças Gengivais Fúngicas: são mais frequentes em indivíduos imunossuprimidos, ou seja, em indivíduos saudáveis essas doenças não são comuns. A infecção fúngica mais comum é a Candidíase. Ela é mais frequente em pessoas idosas que tem pouca salivação e que fazem uso de próteses totais. A cândida se manifesta na forma de placas brancas, se na raspagem essas placas forem removidas, é confirmado o diagnóstico de candidíase. 
Doenças Gengivais Genéticas: ocorrem associadas a síndromes. Manifestação mais comum é a fibromatose gengival hereditária, que pode ser localizada ou generalizada. O tecido com aspecto rosado, firme, indolor e sem sangramento. Crescimento lento e difuso. Diferente da fibromatose gengival causada por medicamentos, a hereditária afeta a gengiva livre, inserida e as papilas. 
Doenças Gengivais Sistêmicas: ocorrem através de reações alérgicas que desencadeiam inflamações gengivais. São incomuns. Podem ocorrer pela ação de irritantes presentes em alimentos.
Doenças Gengivais Traumáticas: ocorrem pelo contato do fator agressor com o tecido gengival. O fator agressor pode ser químico, térmico ou mecânico. Comum em casos de piercings e de escovação com força excessiva. 
Doenças GengivaisInduzidas Por Corpos Estranhos: acontece quando um corpo estranho invade o tecido conjuntivo gengival. Os corpos estranhos causam inflamação ou crescimento tecidual. Pode ocorrer pelo excesso de restaurações de resina
Periodontite
Modificação por má-nutrição 
- Gengivite por deficiência de cálcio ascórbico
Modificação por má-nutrição 
- Gengivite por deficiência de cálcio ascórbico
É uma doença inflamatória que afeta os tecidos de suporte. Principalmente o osso e ligamento periodontal que são os principais responsáveis pela sustentação do dente. Esses dois tecidos de suporte se retraem quando sofrem agressão com o objetivo de fugir dessa infecção. Causa perda de inserção, ao contrário da gengivite. Essa perda de inserção pode acontecer de forma continua ou em episódios, isso vai depender do tipo de periodontite, e pode vim acompanha das bolsas periodontais. O aumento da profundidade permite um maior acúmulo de bactérias, dando origem as bolsas periodontais. Os sintomas dependem da relação placa bacteriana com o hospedeiro. 
Características clinicas: mudanças na coloração, contorno e consistência gengival. Presença de sangramento gengival, principalmente a sondagem. Casos mais graves podem causar mobilidade dental, retração e supuração gengival. Muitas vezes ocorre a retração do osso, do ligamento, porém a gengiva continua no mesmo lugar, por isso muitas vezes o paciente não desconfia que tenha periodontite, isso é mais comum na periodontite agressiva. 
Classificações: 
Existiram várias tentativas de classificar as periodontites. AAP World Workshop in Clinical Periodontics, 1985. European Workshop in Periodontology, 1993. A classificação mais cobrada e usada foi feita pela Associação Americana de Periodontia (AAP) em 1999 é a mais usada.
Periodontite Crônica
Periodontite Agressiva
Periodontite Associada a Fatores Sistêmicos
Periodontite crônica 
Forma mais comum de periodontite. Acomete mais pacientes acima dos 30 anos, porém pode acometer também adolescentes. O principal fator etiológico é a placa bacteriana, fazendo com que sua evolução seja de lenta a moderada. Se o acúmulo de placa estiver associado com esses três fatores, os sintomas podem ser exacerbados:
Fatores Locais
Fatores Sistêmicos
Fatores Ambientais
Eles podem favorecer o acúmulo de placa ou vão servir para facilitar a agressão da placa aos tecidos de suporte. 
Fatores Locais: fraturas radiculares, restaurações e próteses que favorecem acúmulo de placa, anatomia dental, e reabsorção radicular cervical. 
Fatores sistêmicos: HIV e diabetes mellitus. Elas afetam as defesas do organismo facilitando a ação e a proliferação da placa bacteriana. HIV afeta o sistema imune, e a diabetes afeta a circulação e a cicatrização. É chamada de uma periodontite crônica afetada por fatores sistêmicos. 
Fatores Ambientais: cigarro e estresse
Principais Características 
Maior prevalência em adultos, acima de 30 anos de idade. Em crianças e adolescentes é mais raro.
A placa bacteriana é um determinante, por isso se tem a presença frequente de cálculo subgengival.
Progressão lenta e moderada.
Presença de mobilidade, supuração (pus) e retração gengival em casos mais graves.
A periodontite crônica pode ser classificada em: 
Generalizada: mais de 30% dos dentes afetados
Localizada: menos de 30% dos dentes afetados
Mas pode ser classificada também de acordo com a gravidade a sondagem:
Leve: perda de inserção de 1 a 2mm.
Moderada: 3 a 4 mm.
Grave: maior que 5mm.
Tratamento: remoção e controle do biofilme. Eliminação dos fatores que auxiliam o acúmulo de placa, como restaurações mal adaptadas. Terapia não cirúrgica, como raspagens e profilaxias é suficiente.
Periodontite agressiva
Três principais características: Progressão rápida. Sintomas não condizem com a quantidade de placa. Paciente possui histórico familiar (fator genético). É mais comum acometer pacientes jovens. 
Nas fases iniciais: pode-se observar uma fina camada de placa sobre alguns dentes, que raramente se transformará em cálculo. Não apresenta sinais clínicos da inflamação, mas, já se tem a formação de bolsas periodontais profundas. 
Nas fases mais avançadas: halitose, mobilidade dental, rara presença de dor. A dor ocorre mais quando se tem abcesso endo-perio. Paciente também relata incômodo no afastamento dos dentes, as chamadas black spaces, onde ocorre a perda das papilas. 
Principais características: 
Afeta pessoas mais novas entre 10 e 30 anos.
Comum em pacientes saudáveis.
Perda rápida de inserção e volume ósseo.
Quantia de placa não condiz com a gravidade da doença.
Afetada amplamente por fatores genéticos.
Mesma prevalência em homens e mulheres.
A periodontite agressiva pode ser: 
Localizada: acomete pessoas mais jovens, na fase da puberdade. Acomete mais o primeiro molar e os incisivos. Um ou dois dentes são afetados. 
Generalizada: acomete mais pessoas com mais idade. Mais do que 3 dentes afetados.
Tratamento: inicia com raspagem e alisamento radicular, seguido de medicação sistêmica. Em alguns casos, é necessário realizar uma raspagem a campo aberto.
Periodontite associada a fator sistêmicos 
Pode ser causada por distúrbios hematológicos e genéticos. Elas alteram os mecanismos de defesa do hospedeiro. Muitas das doenças necessitam de mais estudos para terem sua relação com a periodontite comprovada. Pode ser confundida com a periodontite agressiva, pois pode ocorrer sem a presença de placa, dependendo da doença. No entanto, essa periodontite vai ser identificada quando o principal fator causador da periodontite é a doença sistêmica, e não fatores locais. Deve-se verificar histórico familiar. 
Temos como exemplo a Sarcoidose, uma doença autoimune que causa a proliferação de nódulos inflamatórios pelo corpo. Pode ter manifestações bucais. A perda óssea não se associa a presença de placa. Tratamento com prednisona, que ajuda a remineralizar o osso alveolar.
Outros exemplos: leucemia, hipofosfatasia, síndrome de Down, síndrome de Papillon-Lefèvre, síndrome de Ehlers-Danlos e síndrome de Chédiak-Higashi.
 
Nova classificação – AAP 2018
Responsaveis por esse Workshop mundial que definiu essa classicação das doenças periodontias e peri-implantares foram: Co-organizado pela American Academy of Periodontology (AAP) e a European Federation of Periodontology (EFP). Evento aconteceu do dia 9 a 11 de novembro de 2017.
Classificação AAP 1999 – Antiga
Doenças Gengivais: doenças gengivais induzidas por placa e doenças gengivais não induzidas por placa. 
Periodontites: periodontite crônica, periodontite Agressiva, periodontite associada a fatores sistêmicos e periodontites necrosantes.Doenças Gengivais Não Induzidas Por Placa: 
Bactérias
Vírus
Fungos
Fatores Genéticos
Alergias
Traumas
Corpos Estranhos
Doenças Gengivais Induzidas Por Placa: 
Induzidas somente pela placa
Induzidas por fatores sistêmicos
Induzidas por medicamentos
Induzidas por Desnutrição
Periodontites:
Periodontite Crônica
Periodontite Agressiva
Periodontite Associada a Fatores Sistêmicos
Periodontites Necrosantes
Classificação nova – 2018
Foram feitas duas classificações, uma para as doenças periodontais e outra para as doenças peri-implantares. 
Condições periodontais foram divididas em 3 grandes grupos: 
Saúde periodontal, condições e doenças gengivais
Periodontite
Outras condições que afetam o periodonto
Classificação das doenças periodontais: 
Cada um dos três grandes grupos das doenças periodontais é subdividido em vários outros: 
Saúde Periodontal, condições e doenças gengivais: 
Saúde periodontal e saúde gengival
Gengivite Induzida por Placa
Gengivite Não Induzida por Placa
Periodontite:
Doenças Periodontais Necrosantes
Periodontite
Periodontite como Manifestação de Doenças Sistêmicas
Outras condições que afetam o periodonto:
Manifestações periodontais de doenças sistêmicas
Abcessos periodontais e lesões endoperiodontais
Condições e deformidades muco gengivaisForças oclusais traumáticas
Fatores relacionados a dentes e prótese
Classificação das doenças peri-implantais: 
Condições peri-implantares foram divididas em: 
Saúde peri-implantar
Mucosite peri-implantar
Peri-implantite
Deficiências nos tecidos peri-implantares moles e duros
Classificação antiga – 1999
Classificação nova – 2018