Hipertensão Arterial Sistêmica

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Hipertensão Arterial Sistêmica
É uma condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos maior ou igual a 140 e/ou 90 mmHg.
No Brasil, a HA atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% da população idosa contribuindo direta e indiretamente para 50% das mortes por doenças cardiovasculares (DCV).
Pré-hipertensão (PH): PA sistólica entre 121 e 139 e/ou PA diastólica entre 81 e 89 mmHg. A prevalência mundial de PH variou de 21% a 37,7% em estudos de base populacional. A PH associa-se a maior risco de desenvolvimento de HA e anormalidades cardíacas.
Fatores de risco para HAS: 
Idade: há uma associação direta e linear entre envelhecimento e prevalência de HA. Eleva-se exponencialmente após os 30 anos;
Sexo e etnia: maior prevalência em homens e pessoas de raça negra/cor preta. Antes dos 50 anos, a prevalência em mulheres é um pouco menor que em homens, mas após a menopausa, a prevalência nas mulheres aumenta rapidamente e excede a prevalência nos homens;
Excesso de peso e obesidade;
Ingestão de sal: consumo máximo recomendado - 2g/dia. O consumo é menor na área urbana na região Sudeste, e maior nos domicílios rurais da região Norte;
Ingestão de álcool: consumo crônico e elevado (3-4 doses por dia) de bebidas alcoólicas aumenta a PA de forma consistente;
Sedentarismo: percentual maior entre mulheres (51,5%) se comparada aos homens (46%);
Fatores socioeconômicos: adultos com menor nível de escolaridade (sem instrução ou fundamental incompleto) apresentam a maior prevalência de HA autorreferida (31,1%);
Genética: não conseguiram identificar um padrão de polimorfismos mais prevalentes;
Cigarro: a nicotina aumenta transitoriamente a PA em 10 a 20mmHg.
*A cafeína causa somente um pequeno aumento transitório da PA, que em alguns indivíduos passa logo após a primeira xícara. Seu risco aumenta se presentes nos refrigerantes por não conter polifenóis antioxidantes protetores.
Medição de PA
No consultório: recomenda-se a medição da PA a cada 2 anos na PA menor ou igual a 120/80 e anualmente para aqueles com PA entre 120/80 e 140/90 mmHg. A medição pode ser feita com esfigmomanômetro manuais, semi-automáticos e automáticos. Devem ser calibrados anualmente.
OBS.: A hipotensão arterial é constatada através a aferição da PA com o paciente em pé, após 3 minutos, sendo definida como redução da PAS maior que 20 mmHg ou da PAD maior que 10 mmHg. 
Preparo do paciente: deixar o paciente em repouso por 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia, praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos, ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos, fumou nos 30 minutos anteriores. O posicionamento do paciente deve ser sentado com as pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado.
*Medir PA em pé em diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática pode ser frequente ou suspeitada.
Etapas para a realização da medição:
 
1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano; 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (ver Quadro 3); 3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital; 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial; 5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial*;
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva*; 7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação*; 8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)*; 9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação*; 10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)*; 11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa*; 12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero*; 13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas; 14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência; 15. Informar o valor de PA obtido para o paciente; e 16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida. * Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória. Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente calibrado.
A medição de PA fora do consultório pode ser realizado através do MAPA de 24 horas ou MRPA. Esta, pode ser feita através de aparelhos semi-automáticos até mesmo do paciente ou dos serviços de saúde. As principais vantagens são: 
Maior número de medidas obtidas;
Refletem as atividades usuais dos examinandos;
Abolição ou sensível redução do efeito avental branco (EAB);
Maior engajamento dos pacientes com diagnóstico e seguimento;
*Somente a MAPA avalia a PA durante o sono, apesar disso, ambas avaliam o risco CV.
Medição da PA em crianças, idosos, obesos e gestantes
Crianças: é recomendada em todas as avaliações após os 3 anos, pelo menos anualmente. A interpretação dos valores deve considerar sexo, idade e altura.
Idosos: aspectos especiais decorrem de alterações próprias do envelhecimento, como desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, resultando em valores falsamente baixos para PAS ou para PAD. A pseudo-hipertensão, que está associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, a artéria radial permanece ainda palpável após a insuflação do manguito pelo menos 30mmHg acima do desaparecimento do pulso radial.
Obesos: manguitos mais longos e mais largos são necessários em pacientes obesos para não haver superestimação da PA. Em braços com mais de 50 cm, a aferição pode ser feita no antebraço, devendo o pulso a ser auscultado o radial.
Gestantes: mesmo procedimento em adultos. Pode ser aferido a PA no braço esquerdo em decúbito lateral esquerdo não devendo diferir da posição sentada. A hipertensão do avental branco e a hipertensão mascarada são comuns na gravidez, por isso o MAPA e MRPA podem ser úteis no diagnóstico.
Recomenda-se o MRPA e MAPA para investigação de hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada, seguindo pelo fluxograma:
MRPA (medição residencial da PA): consiste na obtenção de 3 medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada da medicação, e 3 medidas à noite, antes do jantar durante 5 dias. Outra opção é realizar 2 aferições no mesmo período por 7 dias. São considerados anormais valores de PA maior ou igual a 135/85 mmHg.
MAPA (monitorização ambulatorial da PA): permite registro indireto e intermitente durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades normais durante o período de vigília e sono. São consideradas anormais a PA de 24 horas maior ou igual a 130/80 mmHg, vigília maior ou igual a 135/85 mmHg e sono maior ou igual a 120/70 mmHg. ***Uma de suas características mais específicas é a possibilidade de identificar as alterações circadianas da PA, sobretudo em relação às medições durante o sono, que têm implicações prognósticas consideráveis.
Classificação:
Hipertensão: quando utilizadas as medidas do consultório, sempre deve ser feito a aferição duas ou mais vezes, e confirmado por medições fora do consultório, exceto naqueles que já apresentam lesão em órgãos-alvo. A HAS não controlada é definida quando mesmo sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA elevada tanto no consultório como fora do consultório.
NormotensãoPré-hipertensão: prevalência de 30,7% no BR. Apresentam maior risco de evoluírem para HAS e maiores riscos de desenvolvimento de complicações cardiovasculares, por isso devem ser feitos um acompanhamento periódico.
Efeito do avental branco: a diferença entre as pressões obtidas no consultório e fora do consultório, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não muda o diagnóstico, ou seja, se indivíduo é normotenso, ele permanecerá normotenso, e se é hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode contudo alterar o estágio e/ou dar falsa impressão de necessidade de adequação do esquema terapêutico.
Hipertensão do avental branco: é uma situação clínica caracterizada por valores anormais de PA no consultório, porém com valores considerados normais na MAPA ou MRPA. A prevalência global é de 13% e atinge cerca de 32% nos hipertensos. É uma questão ainda em debate sobre a HAB ser comparada à normotensão, pois alguns estudos revelam que o risco de CV a longo prazo é intermediário entre o HA e o da normotensão.
 
Hipertensão mascarada: é caracterizada por valores normais de PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou medidas residenciais. A prevalência de HM é de 13% em estudos de base populacional. Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório em relação à PA nele obtida, como idade jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, hipertensão induzida por exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e história familiar de HAS. A incidência de eventos CV é duas vezes na HM do que na normotensão. Em diabéticos, a HM está associada a um risco aumentado de nefropatia, especialmente quando a elevação da PA acontece durante o sono.
Hipertensão sistólica isolada: PAS aumentada com PAD normal. A hipertensão sistólica isolada (HSI) e a pressão de pulso (PP) são importantes fatores de risco cardiovascular (FRCV) em pacientes de meia-idade e idosos.
 
Avaliação clínica
Anamnese: perguntas sobre o tempo de diagnóstico, evolução e tratamento prévio. O paciente deve ser interrogado sobre os fatores de risco específicos para DCV, comorbidades, aspectos socioeconômicos e estilo de vida, uso prévio e atual de medicamentos.
Exame físico: devem ser registrados os dados antropométricos como peso, altura, IMC, circunferência abdominal, FC. Para avaliar o índice tornozelo-braquial (ITB), utiliza-se a medição da PAS no braço e o tornozelo, em ambos os lados. Define-se como normal uma relação PAS braço/PAS tornozelo acima de 0,90, definindo-se a presença de DAP como: leve, se a relação é 0,71 a 0,90; moderada, 0,41 a 0,70 e grave, 0,00 a 0,40.
Investigação laboratorial: os novos FR destacam-se glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL, hemoglobina glicada (HbA1c) anormal, obesidade abdominal (síndrome metabólica), PP (PAS-PAD) > 65 mmHg em idosos, história de pré-eclâmpsia e história familiar de HA (em hipertensos limítrofes). A avaliação laboratorial em seguida deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso. Para o cálculo da depuração de creatinina, utiliza-se a fórmula de Cockroft-Gault: RFG-e (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg) /creatinina plasmática (mg/ dL) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Para o cálculo do ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) preconiza-se a utilização da fórmula CKD-EPI. A interpretação dos valores (estágios) para classificação de DRC é feita de acordo com a National Kidney Foundation (NKF).
 EXAMES DE ROTINA PARA PACIENTES HIPERTENSOS: Urina rotina, potássio plasmático, glicemia de jejum, creatinina plasmática, colesterol total, HDL-C, triglicérides plasmáticos, ácido úrico plasmático e ECG convencional.
Estratificação de Risco Cardiovascular
O risco deve ser avaliado em cada paciente, pois auxilia na decisão terapêutica e permite uma análise prognóstica. A estratificação do risco na prática clínica pode ser feita de duas maneiras. Na primeira, o objetivo é determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, o risco depende dos níveis de PA, FR associados, das LOAs e da presença de DCV ou doença renal. Na segunda estratégia, o objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV nos próximos 10 anos.
LOA: cérebro, coração, rins e vasos.
 
Estratificação de risco CV global
Identificação da doença aterosclerótica e seus equivalentes: se positiva os indivíduos são classificados como de alto risco, pois a chance de apresentar um evento CV em 10 anos é superior a 20%.
Análise do escore de risco global: utiliza-se um algoritmo diferenciado para homens e mulheres.
 
Decisões e metas terapêuticas
A abordagem terapêutica da PA elevada inclui medidas não medicamentosas e o uso de fármacos anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos CV e renais. Medidas não medicamentosas têm se mostrado eficazes na redução da PA, apesar de limitadas pela perda de adesão a médio e longo prazo. 
Decisão de tratamento
Abordagem para níveis de PA de 130-139/85-89 mmHg: recomendam-se medidas não medicamentosas para essa faixa pressórica. O tratamento medicamentoso pode ser considerado nos pré-hipertensos com PA de 130-139/85-89 mmHg e história prévia de DCV ou naqueles com risco CV alto, sem DCV, mas não há evidências de benefícios naqueles com risco moderado.
IDOSOS > 60 ANOS com diagnóstico recente, COMEÇAR TERAPIA FARMACOLÓGICA SÓ EM NÍVEIS DE PAS > 140; EM MAIORES DE 80 ANOS INICIAR SOMENTE SE PAS > 160. O envelhecimento, tende a arteriosclerose, com enrijecimento das paredes e aumento da pressão arterial sistólica.
Abordagem e hipertensos estágio 1 de risco baixo e moderado: a terapia não farmacológica deve ser tentada por 3 meses (moderado risco) a 6 meses (baixo risco). Se falha, início da terapia farmacológica.
Abordagem de hipertensos estágios 2 e 3 e/ou de alto risco: indivíduos com PA acima ou igual a 160/100 e/ou portadores de DCV alto, devem iniciar de imediato o tratamento medicamentoso associado à terapia não medicamentosa.
Abordagem de Jovens com Hipertensão Sistólica Isolada: é frequente em jovens saudáveis do sexo masculino com menos de 30 anos e pode estar associada à pressão central normal. Nesses casos, o tratamento não teria benefícios significativos, sendo recomendada a adoção de medidas não medicamentosas, com monitorização de LOA. O tratamento da HSI deve ter início imediato de terapia farmacológica caso seu risco CV seja alto. No caso de elevação da PAD, adotam-se os mesmos critérios de tratamento da população em geral.
Metas pressóricas
Recomenda-se uma meta pressórica inferior a 140/90 mmHg para pacientes hipertensos estágios 1 e 2, com risco CV baixo e moderado e HA estágio 3. Hipertensos com PA no estágio 1 e 2, com alto risco CV, deverão ter como meta pressórica a PA < 130/80 mmHg. Para hipertensos idosos ≥ 80 anos, não há evidência de benefícios proporcionados por cifras < 140 mmHg, além de aumentar a possibilidade de efeitos adversos. O estudo HYVET suporta a recomendação de uma meta pressórica < 150/90 mmHg com redução do risco de AVE e IC.
 
Tratamento não medicamentoso
 
 Reduções de peso e de CA correlacionam-se com reduções da PA e melhora metabólica
 
 Plano alimentar saudável e sustentável. A utilização de dietas radicais resulta em abandono do tratamento.
Dieta DASH: consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura; inclui a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. Ela é rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, e contém quantidades reduzidas de colesterol, gordura total e saturada. A adoção desse padrão alimentar reduz a PA.
Dieta do Mediterrâneo: rica em frutas, hortaliças e cerais integrais, porém possui quantidades generosas de azeite de oliva (fonte degorduras monoinsaturadas) e inclui o consumo de peixes e oleaginosas, além da ingestão moderada de vinho. Apesar da limitação de estudos, a adoção dessa dieta parece ter efeito hipotensor.
Dietas vegetarianas: alimentos de origem vegetal, em especial frutas, hortaliças, grãos e leguminosas; excluem ou raramente incluem carnes; e algumas incluem laticínios, ovos e peixes. Essas dietas têm sido associadas com valores mais baixos de PA.
O limite de consumo diário de sódio em 2,0 g está associado à diminuição da PA. No entanto, o consumo médio do brasileiro é de 11,4 g/dia.
Os ácidos graxos ômega-3 provenientes dos óleos de peixe (eicosapentaenoico – EPA e docosaexaenoico - DHA) estão associados com redução modesta da PA. Estudos recentes indicam que a ingestão ≥ 2g/dia de EPA+DHA reduz a PA e que doses menores (1 a 2 g/dia) reduzem apenas a PAS.
As fibras solúveis são representadas pelo farelo de aveia, pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão-de-bico, lentilha e ervilha), e as insolúveis pela celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças). A ingestão de fibras promove discreta diminuição da PA, destacando-se o beta glucano proveniente da aveia e da cevada.
 Uma meta-análise concluiu que o consumo de diferentes tipos de castanha foi eficiente em diminuir a PA.
Existem evidências que a ingestão de laticínios, em especial os com baixo teor de gordura, reduz a PA.O leite contém vários componentes como cálcio, potássio e peptídeos bioativos que podem diminuir a PA.
O alho possui inúmeros componentes bioativos, como a alicina (encontrada no alho cru) e a s-alil-cisteína (encontrada no alho processado). Discreta diminuição da PA tem sido relatada com a suplementação de várias formas do alho.
O café, apesar de rico em cafeína, substância com efeito pressor agudo, possui polifenóis que podem favorecer a redução da PA. Apesar disso, recomenda-se não exceder quantidades baixas a moderadas, assim como o chá.
O chocolate com pelo menos 70% de cacau (chocolate amargo) pode promover discreta redução da PA, devido às altas concentrações de polifenóis.
 Estima-se que um aumento de 10 g/dia na ingestão de álcool eleve a PA em 1 mmHg,32 sendo que a diminuição nesse consumo reduz a PA. Recomenda-se moderação no consumo de álcool. 
Tabagismo - redução do risco cardiovascular. Não há evidências que reduz a PA.
Exercícios físicos: O treinamento aeróbico reduz a PA casual de pré-hipertensos e hipertensos. Ele também reduz a PA de vigília de hipertensos e diminui a PA em situações de estresse físico, mental e psicológico. O treinamento aeróbico é recomendado como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento da HA. Ex.: caminhada, trekking, natação, hidroginástica, spinning, aero jump, pular corda.
O treinamento resistido dinâmico ou isotônico (contração de segmentos corporais localizados com movimento articular) reduz a PA de pré-hipertensos, mas não tem efeito em hipertensos.
A respiração lenta ou guiada requer a redução da frequência respiratória para menos de 6 a 10 respirações/ minuto durante 15-20 minutos/dia para promover redução na PA casual (PAS: -3,67; intervalo de confiança 95%: -5,99 a -1,39; e PAD: -2,51; intervalo de confiança 95%: -4,15 a 0,87) após 8 semanas de tratamento.
Controle do estresse.
Tratamento medicamentoso
DIURÉTICOS – relacionam seus efeitos anti-hipertensivos com a natriurese, além de redução da RVP. Efeitos anti-hipertensivos não estão relacionados com a dose, mas os colaterais estão. 
Preferência para os TIAZÍDICOS (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida) em doses baixas por terem ação mais longa. Já os diuréticos de ALÇA, são preferíveis para pacientes com IRC, EDEMA.
ESPIRONOLACTONA pode ser associada com os outros diuréticos. Efeitos adversos: hiperpotassemia, sobretudo se IR.
Principais adversos: fraqueza, câimbras, hipovolemia, disfunção erétil, hipopotassemia, hipomagnesemia, resistência à glicose (reduz liberação de insulina), aumento de ácido úrico.
MELHOR MEDICAÇÃO EM MONOTERAPIA É DIURÉTICO. 
INDAPAMIDA- menos efeito glicídico. 
HIDROCLORO, CLORTALIDONA - MAIS FORTES, MAS PROVOCA MUITA DISFUNÇÃO SEXUAL.
BETABLOQUEADOR - diminuem o débito cardíaco e secreção de renina, diminuição das catecolaminas nas sinapses. Fármacos de 3ª geração (carvedilol, nebivolol) ainda tem efeito vasodilatador. 
Adversos: broncoespasmo, bradicardia, distúrbios de condução AV, insônia, disfunção sexual. 
BB de primeira e segunda geração são formalmente contraindicados em: DPOC, ASMA, BAV 2º E 3º GRAUS, pode acarretar intolerância à glicose (piora quando usados com DIU) e hipertrigliceridemia. 
Os de 3ª geração podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídios. Nebivolol também causa menos efeito na impotência sexual. 
BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO - redução de RVP como consequência da diminuição da quantidade de cálcio nas células musculares lisas. 
Podem ser diidropiridínicos (alondipino, nifedipino) e não diidropiridínicos (verapamil). Os diidro são mais usados como anti-hipertensivos, pois tem menos efeito na função sistólica e FC. Os não diidro podem deprimir a função sistólica, não devendo ser usados se já existe disfunção. 
Efeitos colaterais: edema maleolar*, cefaleia, tontura, rubor facial*, hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre), hipertrofia da gengiva. Verapamil pode reduzir a função sistólica agravando a IC, bradicardia e BAV.
IECA - bloqueiam a ECA, bloqueando a conversão de angiotensina I em II, de ação vasoconstritora. 
APESAR DE SER O MELHOR DE ACORDO COM A LITERAURA, DEVE-SE TER CUIDADO COM TOSSE SECA NOS IECA.
Efeitos Colaterais: o principal efeito é a tosse seca, acometendo 5-20%. Edema angioneurótico e erupção cutânea ocorrem mais raramente. Fenômeno passageiro é a elevação de creatinina. CONTRAINDICADO NA GESTAÇÃO. 
BRA - antagonizam a ação da angiotensina II, responsáveis por vasoconstrição e liberação de aldosterona. 
Efeito colateral: exantema. CONTRAINDICADO DURANTE A GESTAÇÃO. 
AGENTES DE AÇÃO CENTRAL - agem por estímulo em receptores α-2, envolvidos em efeitos simpatoinibitórios. METILDOPA, CLONIDINA. 
CLONIDINA É O REMÉDIO MAIS POTENTE PARA PRESSÃO, PORÉM CAUSA BOCA SECA E SONOLÊNCIA. USAR MAIS EM PACIENTE IDOSO, COM QUADRO DE DIFÍCIL CONTROLE. 
GRÁVIDA = 1ª OPÇÃO - METILDOPA, CLONIDINA; 2ª OPÇÃO- HIDRALAZINA; 3ª OPÇÃO- NIFEDIPINA RETARD; 4º BETABLOC – PINDOLOL. 
Reações adversas – reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica, galactorréia, disfunção hepática. Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural, disfunção erétil. 
ALFABLOQUEADOR - antagonistas competitivos dos receptores α-1, levando a reduções da RVP sem maiores mudanças no débito cardíaco. DOXAZOSINA, PRAZOSINA. 
Efeito discreto em monoterapia. CONTRIBUI PARA: METABOLISMO GLICÍDICO, LIPÍDICO E SINTOMAS DE HPB. 
Adverso: tolerância, incontinência urinária em mulheres, maior risco de ICC. 
VASODILATADOR DIRETO - HIDRALAZINA E MINOXIDIL. Reduz RVP
Adversos hidralazina: reação lúpus like, cefaleia, taquicardia reflexa, anorexia, náusea, vômito, diarreia. Cuidado em pacientes com aneurisma de aorta e episódio recente de hemorragia cerebral. 
Adverso Minoxidil: hirsutismo. 
INIBIDOR DIRETO DA RENINA - ALISQUIRENO.
Adversos: rash cutâneo, diarreia, aumento de CPK, tosse. CONTRAINDICADO NA GESTAÇÃO. 
Observações:
Os fármacos com maior evidência sobre desfechos positivos cardiovasculares são os diuréticos. 
 O BB poderá ser considerado como fármaco inicial em situações específicas, como a associação de arritmias supraventriculares, enxaqueca, IC e coronariopatia, sendo que, nas duas últimas condições, deverá estar associado a outros fármacos.
Nas associações EVITAR MEDICAÇÕES COM MESMO MECANISMO DE AÇÃO, EXCEÇÃO DE TIAZÍDICOS COM POUPADORES DE POTÁSSIO (ESPIRINOLACTONA). 
CUIDADO AO ASSOCIAR DIURÉTICOS E BB = METABOLISMO DE GLICÍDIOS. 
CUIDADO IECA + BRA = AUMENTA EFEITOS ADVERSOS E NÃOTEM BENEFÍCIO. 
CASO O DIU NÃO TENHA SIDO A PRIMEIRA ESCOLHA, E NÃO ESTEJA NA ASSOCIAÇÃO, DEVE SER A 3ª DROGA ESCOLHIDA. POTENCIALIZA AÇÃO DE QUALQUER REMÉDIO ANTI-HIPERTENSIVO. 
HIPERTENSÃO RESISTENTE 
PA não controlada (> 140/90 mmHg) em uso ≥ 3 anti-hipertensivos
PA, controlada ou não, em uso ≥ 4 anti-hipertensivos 
 
HIPERTENSÃO RESISTENTE
HAS refratária seriam os casos com PA não controlada em uso ≥ 5 anti-hipertensivos.
USO DE 03 FÁRMACOS EM DOSES MÁXIMAS SENDO QUE UM É DIURÉTICO E NÃO CONTROLA ---- ENTRAR COM 4º ESPIRONOLACTONA. PRÉ-HIPERTENSO COM DIABETES JÁ COMEÇA COM 02 MEDICAÇÕES.
Estágio 1 + RCV baixo e moderado
Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis:
Se o resultado for parcial, mas sem efeitos adversos, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso, podendo também ser considerada a associação com antihipertensivo de outro grupo terapêutico; 
Quando não houver efeito terapêutico esperado na dose máxima preconizada ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se substituir o anti-hipertensivo inicialmente utilizado, reduzir a dosagem e associar outro anti-hipertensivo de classe diferente ou instituir uma outra associação de fármacos; 
Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar três ou mais medicamentos .
A utilização de associações de dois medicamentos em baixas dosagens em hipertensos estágio 1, mesmo com baixo ou moderado risco CV, embora não preferencial, também poderá ser considerada em casos individuais. 
O uso de DIU de alça deve ser reservado para aqueles com RFG abaixo de 30ml/ min ou com edema grave. As associações que tenham atuação sinérgica sempre propiciarão resultados melhores.
Estágio 1+ alto risco ou estágios 2 e 3
Inicia-se com dois fármacos com ações diferentes, excetuando o DIU tiazídicos com os poupadores de potássio (ambos estão na classe de diuréticos).