TUTORIAL VIII MÓDULO X
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TUTORIAL VIII MÓDULO X


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Já o cálculo próximo a porção média do ureter provoca dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal e/ou testículo/grande lábio ipsilateral. Cálculos impactados na junção vesicureteral podem ser confundidos com cistite bacteriana, cursando com disúria, polaciúria, urgência e dor ureteral (no homem: dor peniana). Pode ou não haver sinal de Giordano nos cálculos presentes na junção vesicureteral. A dor pode mudar suas características no decorrer do tempo, o que denota a movimentação do cálculo ao longo do ureter.
Hematúria:
Depois da infecção urinária, nefrolitíase é a segunda causa da hematúria, que pode ser macro ou microscópica. Hematúria é detectada em 90% dos pacientes que apresentam cálculo renal. Algumas vezes pode ser o único sinal da nefrolitíase.
Infecção:
A infecção renal (pielonefrite) é a complicação mais temível, esses pacientes evoluem com febre alta, calafrios e leucocitose com desvio a esquerda, achados não esperados na ureterolitíase. Por ser uma pielonefrite complicada (infecção fechada), a sepse costuma ser intensa e de rápida instalação, cursando com bacteremia. Se o rim infectado não for logo desobstruído existe grande chance daquele rim ser rapidamente destruído (dias) num processo conhecido como pionefrose.
Obstrução:
Ao impactar no ureter, o cálculo gera uma obstrução, geralmente parcial. Eventualmente a obstrução pode ser total, acarretando hidronefrose progressiva e perda do parênquima renal (semanas a meses se não houver infecção), caso a obstrução não se desfaça.
Nefrocalcinose:
Uma forma de apresentação da litíase por fosfato de cálcio (apatita), definida como uma calcificação do parênquima renal (os cristais se depositam difusamente sobre as papilas renais). Pode ser assintomática, se exteriorizando como múltiplas calcificações encontradas num RX simples, ou então determinar cólica pelo seu desprendimento para a pelve renal.
Cálculos coraliformes:
São cálculos geralmente assintomáticos que crescem de modo a ocupar quase toda pelve e cálices renais. Esses cálculos se associam a mau prognóstico do rim acometido (degeneração parenquimatosa) e sempre indicam terapia intervencionista, mesmo quando não produzem sintomas.
DIAGNÓSTICO:
Existem três objetivos básicos na avaliação diagnóstica da nefrolitíase:
Existe mesmo nefrolitíase? Se sim, prossegue.
Qual a composição do cálculo?
Que fator predispôs a formação daquele cálculo?
A suspeita de nefrolitíase, na prática, deve sempre ser formulada diante de três apresentações clínicas típicas: síndrome de cólica nefrética, hidronefrose e hematúria.Os diagnósticos diferenciais que mais se confudem com cólica nefrética são: aneurisma de aorta abdominal, apendicita, diverticulite aguda, pielonefrite, cistite bacteriana e o infarto renal. Urinocultura e a dosagem de LDH podem ajudar na diferenciação com ITU e oclusão arterial renal respectivamente. Adequado exame abdominal, acrescido dos métodos de imagem poderá descartar o aneurisma, a apendicite e a diverticulite, entre outras causas de peritonite localizada.
A presença de cristais urinários (cristalúria) não garante o diagnóstico de litíase, uma vez que pode ocorrer em pessoas normais não formadoras de cálculos. Métodos de imagem: para esclarecer se há ou não cálculo urinário, deve-se realizar exame de imagem, na prática, dois exames são considerados de primeira linha: TC helicoidal não contrastada (preferencial) e USG do trato urinário (segunda escolha). A RNM é inferior a TC helicoidal para visualização de cálculos no trato urinário, entretanto, pode ser considerada como opção em pacientes que precisam evitar exposição a radiação ionizante (grávidas).
TC helicoidal não contrastada: é considerada o melhor exame para o diagnóstico da nefrolitíase (padrão ouro). Estudos recentes apontam sensibilidade de 98% e especificidade de 100%. É realizada de ser realizada sem contraste iodado e de forma mais rápida que a urografia excretora, identificando diversos tipos de cálculo, inclusive o de ácido úrico (estes são radiotransparentes no Rx simples). Pode ainda diagnosticar outras causas de dor em flanco como torção ou cisto de ovário, apendicite. As desvantagens são a incapacidade de medir a função renal e a exposição a radiação ionizante, isso é um problema para os pacientes com história de nefrolitíase recorrente e nas gestantes.
Obs.: cálculos formados por precipitação do antirretroviral indinavir geralmente são pequenos (não causando obstrução significativa e por conseqüência hidronefrose), e quase sempre radiotransparentes, até mesmo na TC, assim, pode ser difícil visualizar na TC helicoidal sem contraste.
Ultrassonografia renal: menos sensível para a visualização de cálculos urinários do que a TC helicoidal sem contraste, porém, passa a ser método de escolha na ausência desta última, bem como nas gestantes. A sensibilidade é maior para cálculos da pelve ou cálices renais (que ainda não migraram para o ureter). Cálculos mais distais no trato urinário podem não ser identificados, ainda que se possa constatar a presença de hidronefrose (dilatação pieloureteral) em conseqüência a obstrução. A grande desvantagem é que o exame depende muito do examinador.
Radiografia simples de abdome: não é feita de rotina, diagnostica apenas cálculos radiopacos (não detecta os de ácido úrico).
Urografia excretora: também chamada de pielografia intravenosa, excelente exame, tem sensibilidade em torno de 90%, mas perde em acurácia para a TC helicoidal. A principal vantagem sobre a US é a capacidade de avaliar indiretamente a função renal (atraso/ausência de enchimento). Também pode detectar cálculos mais distais na via urinária que não foram visualizados pelo ultrassom. A desvantagem é uso de contraste iodado.
Composição do cálculo:
Sempre que possível deve-se esclarecer a composição química de um cálculo renal, pois isso ajuda a direcionar melhor a investigação diagnóstica do distúrbio metabólico subjacente. A melhor forma de saber a composição é por análise direta, o portador de nefrolitíase deve ser orientado a filtrar a urina, a fim de resgatar o cálculo.
A sedimentoscopia (que é parte do EAS ou urina tipo I) pode revelar a presença de cristais (cristalúria). Entretanto, nem sempre os cristais encontrados terão a mesma composição de um cálculo sintomático, nada impede que um mesmo paciente tenha dois distúrbios metabólicos concomitantes, como hiperuricosúria e hipercalciúria. Assim, em determinado momento ele pode ter ureterolitíase obstrutiva por um cálculo de ácido úrico, apresentado cristais de oxalato de cálcio na urina. A urina também deve ser avaliada do ponto de vista microbiológico (urinocultura) e ter seu pH anotado. Os cálculos de estruvita só se desenvolve na presença de infecção urinária por germes produtores de uréase, como Proteus e Klebisella. Existem cálculos que só se formam em pH ácido, outros, em pH alcalino. Os cálculos coraliformes em geral são compostos por estruvita.
Fator predisponente para a formação do cálculo:
Apenas pequena parcela da população é capaz de formar cálculos renais. Por exemplo, para formar cristais de oxalato de cálcio, o produto urinário cálcioxoxalato deve ser alto, para que isso ocorra deve ocorrer hipercalciúria e/ou hiperoxalúria, redução dos fatores inibidores também podem ser importante.
Visando o diagnóstico das principais entidades formadoras de cálcio, bateria inicial de testes pode ser solicitada no paciente que apresenta nefrolitíase.
TRATAMENTO AGUDO:
Cólica Nefrética (ureterolitíase sintomática): a cólica nefrética é desencadeada pela impactação de um cálculo no ureter, isso gera contração espasmódica da musculatura lisa do ureter, com pressão intrapélvica podendo chegar a 50 mmHg (normal é de 6,5 mmHg), isso justifica a intensa dor em flanco/abdome.
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) devem ser a primeira opção de prescrição, com preferência por via oral, mas em caso de dor severa ou vômitos pode usar via parenteral. Os opioides são utilizados somente em pacientes que não toleram ou não respondem