Diagnóstico Laboratorial Sífilis

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SÍFILIS 
 
Diagnóstico laboratorial 
 Mulher 35 anos, casada, queixa-se de presença de lesões não 
pruriginosas disseminadas por todo o corpo, inclusive em mãos e pés há 
uma semana. Nega febre. Sem outros queixas. 
 Na história pregressa relata falta de apetite e queda de cabelo que 
atribui a anemia “mal tratada” desde a última gestação há cinco anos. 
Relata ainda que a vizinha vinha percebendo “falhas” em suas 
sobrancelhas. Não sabe informar sobre vacinação exceto as do pré-
natal. 
 Casada há dez anos, monogâmica, mãe de dois filhos de 5 e 7 anos de 
idade. 
 
Exame físico 
 
Bom estado geral, orientada, eupneica, afebril, hipocorada (+/+4), 
anictérica e acianótica. 
Pele com eritema difuso, sem áreas de escoriação, pápulas mais evidentes 
em tronco e membros superiores. Pelos rarefeitos em supercílios. 
Ausculta cardiopulmonar normal. 
Abdomen globoso, flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado 
palpável a 2 cm RCD liso e indolor. Baço não palpável. 
 
Após exame físico, o médico levanta a possibilidade de doença sexualmente 
transmissível (DST) e questiona sobre o marido. A paciente relata que o 
marido tem saúde boa e que não bebe há cerca de 2 anos. O médico a 
interroga sobre o passado, e a paciente lembra-se que o esposo teve, há 
mais ou menos 6 meses, uma úlcera na glande do pênis, que sarou sem 
tratamento. 
 
 
 
 Doença infecciosa crônica, sexualmente transmissível 
 
 
 
 Treponema pallidum 
 
 Espiroqueta de estrutural helicoidal 
 Parede celular semelhante a de Gram-negativos 
 Delgado para visualização na coloração de Gram 
 Não cultivável em meios de cultura 
 Homem é o único hospedeiro natural conhecido 
 Gênero Treponema – 2 espécies: pallidum e carateum 
 pallidum – 3 subespécies: pallidum, pertenue, endemicum 
 
Sífilis 
A infecção pelo Treponema pallidum não 
confere imunidade, por isso um indivíduo pode 
contrair sífilis tantas vezes quantas for exposto 
ao agente etiológico. 
 Transmissão 
 Sexual (principal) 
 Lesões de pele ou mucosa 
 Vertical 
 Transplacentária ou perinatal 
 Transfusional 
 Triagem 
 
 
 Taxa de transmissão 
 Estágios iniciais (1ª e 2ª) – 30 a 50% 
 Vertical 
 70 a 100% se gestante em estágios iniciais 
 30% se em fase latente e 3ª 
 Transfusional 
 Pouco frequente 
Sífilis 
? 
Progressão da doença 
INFECÇÃO S. PRIMÁRIA S. SECUNDÁRIA 
S. TERCIÁRIA 
21dias 
2 a 8 
semanas 
SÍFILIS 
LATENTE 
Sífilis primária 
 3 a 4 semanas após infecção 
 Lesão ulcerativa indolor, com base limpa e bordas 
endurecidas = cancro duro remissão espontânea, sem 
cicatriz 
 Linfadenomegalia regional (linfonodos moderadamente 
aumentados, não supurativos) 
 
 
Sífilis secundária 
 2 a 8 semanas após desaparecimento da lesão primária 
 Lesões máculo-papulares não pruriginosas disseminadas 
 Febre, linfadenomegalia, alopecia, artralgia, perda peso podem ocorrer 
 Bacteremia, níveis elevados de anticorpos imunocomplexos 
 Vasculites 
 Meningite asséptica, acometimento hepático, renal, ósseo 
paralisia de nervos cranianos, icterícia, síndrome nefrótica, periostite 
 
Sífilis latente 
 Ausência de sinais e sintomas clínicos 
 
 Detecção por exames laboratoriais 
 
 
 
 Recente (Precoce) 
 Um ano após a remissão das fases 
primária e secundária 
 
 Tardia 
 Duração indeterminada 
 Pode evoluir para sífilis terciária 
 
Sífilis terciária 
 Acomete 8 a 40% dos pacientes não tratados, vários órgãos 
 
 - Sífilis benigna tardia 
 
 
 
 
 - Sífilis cardiovascular 
 (10 a 15%) 
 
 
 
 - Neurossífilis 
 (15 a 20%) 
 Lesões raras, regressão após tratamento antibiótico 
 Gomas/granulomas em vários órgãos 
 Crescimento lento e remissões 
 
 
 Endarterite obliterante 
 Danos a vasa vasorum – danos às camadas íntima 
e média dos grandes vasos 
 Aneurisma de aorta e insuficiência aórtica 
 5 a 10 anos após a infecção com manifestações 
em 20 a 30 anos 
 Não ocorre na infecção congênita 
 Assintomática 
 Meningovascular 
 Parenquimatosa: Tabes dorsalis (degeneração do 
parênquima da medula óssea), paralisia geral progressiva 
 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e 
Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às 
Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de 
Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília : Ministério da 
Saúde, 2015. 
 Até os dois anos de idade (precoce) 
 Assintomático ao nascimento (50% casos) 
ou prematuridade, baixo peso, secreção nasal, 
lesões cutâneas (rash difuso), hepatoesplenomegalia, 
lesões ósseas, neurológicas e pulmonares 
 
 Após os dois anos de idade (tardia) 
 Tríade clássica: ceratite intersticial + dentes de Hutchinson + 
surdez neurológica 
 Periostite 
 Tíbia em sabre 
 Nariz em sela 
 Dificuldade de aprendizagem 
dentes de Hutchinson 
Sífilis congênita 
dentes de Hutchinson 
Sífilis congênita 
Paciente de 6 anos de idade, sexo feminino, natural de Contagem, encaminhada pelo dentista com 
relatório de alteração dentária compatível com dentes de Hutchinson. Sem queixas. 
A mãe não fez pré-natal e a criança nasceu de parto normal, a termo, com 2900 g e 48 cm. 
Alimentação OK. Hábitos intestinal e urinário sem alterações. Vacinação em dia. Frequenta escola 
infantil. 
A família (mãe e 2 crianças) mora em casa de 2 cômodos com água encanada e rede de esgoto. Pai da 
paciente desconhecido. Mãe é empregada doméstica. 
 
Ao exame: criança ativa em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, sem 
linfadenopatias, eupneica, peso e altura percentil 25, desenvolvimento psicomotor OK. 
COONG – incisivos centrais superiores em serrilhado típico compatíveis com dentes de Hutchinson, 
molares em amora. 
Sistemas respiratório, cardiovascular, digestivo e genito-urinário sem alterações. 
Sem visceromegalias. 
Molares em amora apresentando numerosas cúspides 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e 
Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às 
Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de 
Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília : Ministério da 
Saúde, 2015. 
Diagnóstico laboratorial 
 Testes bacteriológicos 
 Detecção direta do agente etiológico 
 
 Testes sorológicos 
 Detecção de anticorpos – 2 semanas após cancro 
 
 Treponêmicos 
 
 Não treponêmicos – auto anticorpos 
 anti-cardiolipina 
 
 
 
Testes bacteriológicos 
 
 
 Microscopia de campo escuro 
 Colheita adequada da amostra 
 Exame do material em até 15 minutos 
 
 Resultado positivo - confirma doença 
 Resultado negativo - não exclui a doença 
 
Pesquisa direta do Treponema 
 Imunofluorescência direta 
 Especificidade elevada – uso de anticorpos monoclonais 
 Amostra: secreção ou tecido parafinado 
 Lesão genital ou oral 
Primária 
Secundária 
Congênita 
Testes bacteriológicos 
 
 
 Colheita da amostra – microscopia de campo escuro 
 
 Lavar a lesão com água, sem sabão 
 Remover, com gaze, a camada de material que recobre a lesão 
 Evitar sangramento 
 Colher uma gota de exsudato límpido e colocar entre lâmina e lamínula 
 Examinar dentro de 15 minutos 
 Motilidade característica(para frente e para trás, por rotação) 
 Não usar material de lesão oral ou retal 
 (espiroquetas saprófitas) 
 
 
 
 Antígeno: CARDIOLIPINA-lecitina-cristais de colesterol 
 
 Imunocomplexos anticorpo-cardiolipina precipitam (flocos) 
sobre cristais de colesterol que são refringentes e visíveis à 
microscopia 
 
 Ac anti-cardiolipina pode estar presentes em pessoas hígidas 
e em situações de ativação policlonal (baixas concentrações) 
 
 Sensibilidade elevada e especificidade baixa 
 
 
 
 
 
Testes sorológicos não treponêmicos 
 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) 
 
 Qualitativo - cardiolipina (reagente) + soro do paciente 
 agitação FLOCULAÇÃO 
 
 
 
Testes sorológicos não treponêmicos 
VDRL 
 
 
 Simples, rápido e de baixo custo 
 Resultado positivo deve ser confirmado 
 Abordagem inicial de pacientes com suspeita da doença 
 Rastreamento da doença em gestantes 
 Líquor – diagnóstico de neurossífilis 
 Sífilis congênita 
 Controle de tratamento 
 
 
 
 
 
 RPR (Rapid Plasma Reagin) 
 
 Qualitativo - cardiolipina (reagente) + soro do paciente + carvão 
 agitação FLOCULAÇÃO 
Testes sorológicos não treponêmicos 
“olho nu” 
 Titulação = diluição seriada (1/2, 1/4, 1/8, 1/16...) da 
amostra até não observar floculação. 
 
 
 
Testes sorológicos não treponêmicos 
1 ml 
1:2 
1 ml 
1:4 
1 ml 
1:8 
Fenômeno de zona 
pró e pós-zona 
Excesso de 
antígenos 
Falso-negativos 
Excesso de 
anticorpos 
Falso-
negativos 
Excesso de anticorpos na sífilis secundária pode levar a VDRL falso-negativo 
Pró-zona Pós-zona 
VDRL 
 
 
Testes sorológicos treponêmicos 
FTA-Abs – fluorescent treponemal antibody-absorption 
 Imunofluorescência indireta (FTA-Abs) 
 
 
 Hemaglutinação indireta (MHA-TP) 
 
 
 
 
Testes sorológicos treponêmicos 
MHA-TP – microhemagglutination-Treponema pallidum 
 Imunoensaio enzimático (ELISA) 
 
 
 
 
Não reagente 
 Teste rápido (imunocromatografia) 
 
 
 
Testes sorológicos treponêmicos 
- Fácil uso; soro, plasma ou sangue total 
- Antígenos recombinantes de T.pallidum ligados a uma membrana 
- Objetivo do teste: auxiliar o diagnóstico da Sífilis 
 
 
 Antígenos específicos de Treponema pallidum 
 Confirmação de resultados positivos em testes não treponêmicos 
 Não são utilizados para controle de tratamento 
 Sensibilidade e especificidade elevadas 
 Falso-positivo: hanseníase, malária, mononucleose infecciosa, 
leptospirose, LES, AR, cirrose biliar primária 
 Falso-negativo: início da doença 
 
 
 
 
 
Testes sorológicos treponêmicos 
Situações e locais em que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais 
recomenda a utilização apenas de testes rápidos e tratamento imediato 
 
a. Localidades e serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial e/ou regiões de difícil acesso; 
b. Programa do Ministério da Saúde (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da 
Família, Consultório na Rua, entre outros programas; 
c. CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento; 
d. Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas de até cinco amostras diárias para o 
diagnóstico da sífilis); 
e. Populações-chave (pessoas que apresentam risco acrescido para a infecção pelo agente 
etiológico em questão, no caso o T. pallidum, quando comparadas com a população geral) 
f. Populações flutuantes; 
g. Populações ribeirinhas e indígenas; 
h. Pessoas atendidas em pronto-socorros; 
i. Pessoas atendidas em unidades básica de saúde; 
j. Pessoas vivendo com HIV/aids; 
k. Pessoas em situação de violência sexual, como prevenção das IST/aids; 
l. Pessoas com diagnóstico de hepatites virais; 
m. Gestantes e parcerias sexuais em unidades básicas de saúde; 
n. Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades; 
o. Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional; 
p. Parcerias de pessoas com diagnóstico de sífilis; 
Diagnóstico - fases da doença 
Teste % sensibilidade e fase da sífilis 
 
 Primária Secundária Latente Terciária 
 
VDRL 78 100 95 71 
 
FTA-Abs 84 100 100 96 
Acompanhamento do tratamento 
 Testes não treponêmicos – diminuição de títulos com negativação 
ou títulos baixos (cicatriz sorológica) 
 
 Testes treponêmicos - reagentes por vários anos mesmo após 
tratamento adequado 
 
 Para acompanhamento, utiliza-se o VDRL 3, 6 e 12 meses após 
tratamento 
 Diminuição de 4 vezes nos títulos em 6 meses 
 Diminuição de 8 vezes nos títulos em 12 meses 
 
Diagnóstico da infecção congênita 
 IgG materna atravessa placenta resultados positivos em 
testes não treponêmicos (até 6 meses) e treponêmicos (até 18 meses) 
 
 Pesquisa de IgM falso-positivos (ex. fator reumatóide) e falso-
negativos (ex. competição com IgG) 
 
 
Acompanhamento do RN com VDRL quantitativo 
 títulos ascendentes doença 
 
Comparação dos títulos de VDRL RN/mãe 
 títulos RN 4x > títulos mãe doença 
 
 
dentes de Hutchinson 
Sífilis congênita 
Paciente de 6 anos de idade, sexo feminino, natural de Contagem, encaminhada pelo dentista com 
relatório de alteração dentária compatível com dentes de Hutchinson. Sem queixas. 
A mãe não fez pré-natal e a criança nasceu de parto normal, a termo, com 2900 g e 48 cm. 
Alimentação OK. Hábitos intestinal e urinário sem alterações. Vacinação em dia. Frequenta escola 
infantil. 
A família (mãe e 2 crianças) mora em casa de 2 cômodos com água encanada e rede de esgoto. Pai da 
paciente desconhecido. Mãe é empregada doméstica. 
 
Ao exame: criança ativa em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, sem 
linfadenopatias, eupneica, peso e altura percentil 25, desenvolvimento psicomotor OK. 
COONG – incisivos centrais superiores em serrilhado típico compatíveis com dentes de Hutchinson, 
molares em amora. 
Sistemas respiratório, cardiovascular, digestivo e genito-urinário sem alterações. 
Sem visceromegalias. 
Molares em amora apresentando numerosas cúspides 
 
VDRL positivo = 1:64 
FTA-Abs = positivo 
Pesquisa de anticorpos para HIV, toxoplasmose e citomegalovírus negativa. 
Exame de fundo de olho e ecocardiograma normais. 
Radiografias de tórax, ossos longos e crânio sem alterações. 
Transaminases, fosfatase alcalina, GGT sem alterações. 
 
Exame do líquor mostrou VDRL negativo e ausência de alterações celulares e bioquímicas. 
 
Exames da mãe – VDRL positivo 1:32 e FTA-Abs positivo 
 
Diagnóstico: sífilis congênita tardia 
 
Rastreamento na gestante 
VDRL/RPR na primeira consulta do pré-natal 
 
VDRL /RPR entre 28ª e 30ª semanas de gestação 
 
VDRL/RPR/teste rápido no momento do parto 
“Realizar o teste VDRL ou RPR no primeiro 
trimestre da gravidez ou na primeira 
consulta, e outro no início do terceiro 
trimestre da gravidez (para detectar 
infecção próximo ao final da gestação). 
Na ausência de teste confirmatório 
(sorologia treponêmica) considerar para o 
diagnóstico as gestantes com VDRL (RPR) 
reagente, com qualquer titulação, desde que 
não tratadas anteriormente.” 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu
blicacoes/114programa_dst.pdf 
 Mulher 35 anos, casada, queixa-se de presença de lesões não pruriginosas 
disseminadas por todo o corpo, inclusive em mãos e pés há uma semana. Nega 
febre. Sem outros queixas.... 
 Apósexame físico, o médico levanta a possibilidade de DST e questiona sobre o 
marido. A paciente relata que o marido tem saúde boa e que não bebe há cerca de 
2 anos. O médico a interroga sobre o passado, e a paciente lembra-se que o 
esposo teve, há mais ou menos 6 meses, uma úlcera na glande do pênis, que sarou 
sem tratamento. 
 
 
 
 PARA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE SÍFILIS QUE EXAMES DEVERIAM 
SER SOLICITADOS E QUAIS OS RESULTADOS ESPERADOS??? 
 
Retomando o primeiro caso clínico apresentado...