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SÍFILIS Diagnóstico laboratorial Mulher 35 anos, casada, queixa-se de presença de lesões não pruriginosas disseminadas por todo o corpo, inclusive em mãos e pés há uma semana. Nega febre. Sem outros queixas. Na história pregressa relata falta de apetite e queda de cabelo que atribui a anemia “mal tratada” desde a última gestação há cinco anos. Relata ainda que a vizinha vinha percebendo “falhas” em suas sobrancelhas. Não sabe informar sobre vacinação exceto as do pré- natal. Casada há dez anos, monogâmica, mãe de dois filhos de 5 e 7 anos de idade. Exame físico Bom estado geral, orientada, eupneica, afebril, hipocorada (+/+4), anictérica e acianótica. Pele com eritema difuso, sem áreas de escoriação, pápulas mais evidentes em tronco e membros superiores. Pelos rarefeitos em supercílios. Ausculta cardiopulmonar normal. Abdomen globoso, flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado palpável a 2 cm RCD liso e indolor. Baço não palpável. Após exame físico, o médico levanta a possibilidade de doença sexualmente transmissível (DST) e questiona sobre o marido. A paciente relata que o marido tem saúde boa e que não bebe há cerca de 2 anos. O médico a interroga sobre o passado, e a paciente lembra-se que o esposo teve, há mais ou menos 6 meses, uma úlcera na glande do pênis, que sarou sem tratamento. Doença infecciosa crônica, sexualmente transmissível Treponema pallidum Espiroqueta de estrutural helicoidal Parede celular semelhante a de Gram-negativos Delgado para visualização na coloração de Gram Não cultivável em meios de cultura Homem é o único hospedeiro natural conhecido Gênero Treponema – 2 espécies: pallidum e carateum pallidum – 3 subespécies: pallidum, pertenue, endemicum Sífilis A infecção pelo Treponema pallidum não confere imunidade, por isso um indivíduo pode contrair sífilis tantas vezes quantas for exposto ao agente etiológico. Transmissão Sexual (principal) Lesões de pele ou mucosa Vertical Transplacentária ou perinatal Transfusional Triagem Taxa de transmissão Estágios iniciais (1ª e 2ª) – 30 a 50% Vertical 70 a 100% se gestante em estágios iniciais 30% se em fase latente e 3ª Transfusional Pouco frequente Sífilis ? Progressão da doença INFECÇÃO S. PRIMÁRIA S. SECUNDÁRIA S. TERCIÁRIA 21dias 2 a 8 semanas SÍFILIS LATENTE Sífilis primária 3 a 4 semanas após infecção Lesão ulcerativa indolor, com base limpa e bordas endurecidas = cancro duro remissão espontânea, sem cicatriz Linfadenomegalia regional (linfonodos moderadamente aumentados, não supurativos) Sífilis secundária 2 a 8 semanas após desaparecimento da lesão primária Lesões máculo-papulares não pruriginosas disseminadas Febre, linfadenomegalia, alopecia, artralgia, perda peso podem ocorrer Bacteremia, níveis elevados de anticorpos imunocomplexos Vasculites Meningite asséptica, acometimento hepático, renal, ósseo paralisia de nervos cranianos, icterícia, síndrome nefrótica, periostite Sífilis latente Ausência de sinais e sintomas clínicos Detecção por exames laboratoriais Recente (Precoce) Um ano após a remissão das fases primária e secundária Tardia Duração indeterminada Pode evoluir para sífilis terciária Sífilis terciária Acomete 8 a 40% dos pacientes não tratados, vários órgãos - Sífilis benigna tardia - Sífilis cardiovascular (10 a 15%) - Neurossífilis (15 a 20%) Lesões raras, regressão após tratamento antibiótico Gomas/granulomas em vários órgãos Crescimento lento e remissões Endarterite obliterante Danos a vasa vasorum – danos às camadas íntima e média dos grandes vasos Aneurisma de aorta e insuficiência aórtica 5 a 10 anos após a infecção com manifestações em 20 a 30 anos Não ocorre na infecção congênita Assintomática Meningovascular Parenquimatosa: Tabes dorsalis (degeneração do parênquima da medula óssea), paralisia geral progressiva Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015. Até os dois anos de idade (precoce) Assintomático ao nascimento (50% casos) ou prematuridade, baixo peso, secreção nasal, lesões cutâneas (rash difuso), hepatoesplenomegalia, lesões ósseas, neurológicas e pulmonares Após os dois anos de idade (tardia) Tríade clássica: ceratite intersticial + dentes de Hutchinson + surdez neurológica Periostite Tíbia em sabre Nariz em sela Dificuldade de aprendizagem dentes de Hutchinson Sífilis congênita dentes de Hutchinson Sífilis congênita Paciente de 6 anos de idade, sexo feminino, natural de Contagem, encaminhada pelo dentista com relatório de alteração dentária compatível com dentes de Hutchinson. Sem queixas. A mãe não fez pré-natal e a criança nasceu de parto normal, a termo, com 2900 g e 48 cm. Alimentação OK. Hábitos intestinal e urinário sem alterações. Vacinação em dia. Frequenta escola infantil. A família (mãe e 2 crianças) mora em casa de 2 cômodos com água encanada e rede de esgoto. Pai da paciente desconhecido. Mãe é empregada doméstica. Ao exame: criança ativa em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfadenopatias, eupneica, peso e altura percentil 25, desenvolvimento psicomotor OK. COONG – incisivos centrais superiores em serrilhado típico compatíveis com dentes de Hutchinson, molares em amora. Sistemas respiratório, cardiovascular, digestivo e genito-urinário sem alterações. Sem visceromegalias. Molares em amora apresentando numerosas cúspides Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015. Diagnóstico laboratorial Testes bacteriológicos Detecção direta do agente etiológico Testes sorológicos Detecção de anticorpos – 2 semanas após cancro Treponêmicos Não treponêmicos – auto anticorpos anti-cardiolipina Testes bacteriológicos Microscopia de campo escuro Colheita adequada da amostra Exame do material em até 15 minutos Resultado positivo - confirma doença Resultado negativo - não exclui a doença Pesquisa direta do Treponema Imunofluorescência direta Especificidade elevada – uso de anticorpos monoclonais Amostra: secreção ou tecido parafinado Lesão genital ou oral Primária Secundária Congênita Testes bacteriológicos Colheita da amostra – microscopia de campo escuro Lavar a lesão com água, sem sabão Remover, com gaze, a camada de material que recobre a lesão Evitar sangramento Colher uma gota de exsudato límpido e colocar entre lâmina e lamínula Examinar dentro de 15 minutos Motilidade característica(para frente e para trás, por rotação) Não usar material de lesão oral ou retal (espiroquetas saprófitas) Antígeno: CARDIOLIPINA-lecitina-cristais de colesterol Imunocomplexos anticorpo-cardiolipina precipitam (flocos) sobre cristais de colesterol que são refringentes e visíveis à microscopia Ac anti-cardiolipina pode estar presentes em pessoas hígidas e em situações de ativação policlonal (baixas concentrações) Sensibilidade elevada e especificidade baixa Testes sorológicos não treponêmicos VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) Qualitativo - cardiolipina (reagente) + soro do paciente agitação FLOCULAÇÃO Testes sorológicos não treponêmicos VDRL Simples, rápido e de baixo custo Resultado positivo deve ser confirmado Abordagem inicial de pacientes com suspeita da doença Rastreamento da doença em gestantes Líquor – diagnóstico de neurossífilis Sífilis congênita Controle de tratamento RPR (Rapid Plasma Reagin) Qualitativo - cardiolipina (reagente) + soro do paciente + carvão agitação FLOCULAÇÃO Testes sorológicos não treponêmicos “olho nu” Titulação = diluição seriada (1/2, 1/4, 1/8, 1/16...) da amostra até não observar floculação. Testes sorológicos não treponêmicos 1 ml 1:2 1 ml 1:4 1 ml 1:8 Fenômeno de zona pró e pós-zona Excesso de antígenos Falso-negativos Excesso de anticorpos Falso- negativos Excesso de anticorpos na sífilis secundária pode levar a VDRL falso-negativo Pró-zona Pós-zona VDRL Testes sorológicos treponêmicos FTA-Abs – fluorescent treponemal antibody-absorption Imunofluorescência indireta (FTA-Abs) Hemaglutinação indireta (MHA-TP) Testes sorológicos treponêmicos MHA-TP – microhemagglutination-Treponema pallidum Imunoensaio enzimático (ELISA) Não reagente Teste rápido (imunocromatografia) Testes sorológicos treponêmicos - Fácil uso; soro, plasma ou sangue total - Antígenos recombinantes de T.pallidum ligados a uma membrana - Objetivo do teste: auxiliar o diagnóstico da Sífilis Antígenos específicos de Treponema pallidum Confirmação de resultados positivos em testes não treponêmicos Não são utilizados para controle de tratamento Sensibilidade e especificidade elevadas Falso-positivo: hanseníase, malária, mononucleose infecciosa, leptospirose, LES, AR, cirrose biliar primária Falso-negativo: início da doença Testes sorológicos treponêmicos Situações e locais em que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a utilização apenas de testes rápidos e tratamento imediato a. Localidades e serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial e/ou regiões de difícil acesso; b. Programa do Ministério da Saúde (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, entre outros programas; c. CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento; d. Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas de até cinco amostras diárias para o diagnóstico da sífilis); e. Populações-chave (pessoas que apresentam risco acrescido para a infecção pelo agente etiológico em questão, no caso o T. pallidum, quando comparadas com a população geral) f. Populações flutuantes; g. Populações ribeirinhas e indígenas; h. Pessoas atendidas em pronto-socorros; i. Pessoas atendidas em unidades básica de saúde; j. Pessoas vivendo com HIV/aids; k. Pessoas em situação de violência sexual, como prevenção das IST/aids; l. Pessoas com diagnóstico de hepatites virais; m. Gestantes e parcerias sexuais em unidades básicas de saúde; n. Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades; o. Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional; p. Parcerias de pessoas com diagnóstico de sífilis; Diagnóstico - fases da doença Teste % sensibilidade e fase da sífilis Primária Secundária Latente Terciária VDRL 78 100 95 71 FTA-Abs 84 100 100 96 Acompanhamento do tratamento Testes não treponêmicos – diminuição de títulos com negativação ou títulos baixos (cicatriz sorológica) Testes treponêmicos - reagentes por vários anos mesmo após tratamento adequado Para acompanhamento, utiliza-se o VDRL 3, 6 e 12 meses após tratamento Diminuição de 4 vezes nos títulos em 6 meses Diminuição de 8 vezes nos títulos em 12 meses Diagnóstico da infecção congênita IgG materna atravessa placenta resultados positivos em testes não treponêmicos (até 6 meses) e treponêmicos (até 18 meses) Pesquisa de IgM falso-positivos (ex. fator reumatóide) e falso- negativos (ex. competição com IgG) Acompanhamento do RN com VDRL quantitativo títulos ascendentes doença Comparação dos títulos de VDRL RN/mãe títulos RN 4x > títulos mãe doença dentes de Hutchinson Sífilis congênita Paciente de 6 anos de idade, sexo feminino, natural de Contagem, encaminhada pelo dentista com relatório de alteração dentária compatível com dentes de Hutchinson. Sem queixas. A mãe não fez pré-natal e a criança nasceu de parto normal, a termo, com 2900 g e 48 cm. Alimentação OK. Hábitos intestinal e urinário sem alterações. Vacinação em dia. Frequenta escola infantil. A família (mãe e 2 crianças) mora em casa de 2 cômodos com água encanada e rede de esgoto. Pai da paciente desconhecido. Mãe é empregada doméstica. Ao exame: criança ativa em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfadenopatias, eupneica, peso e altura percentil 25, desenvolvimento psicomotor OK. COONG – incisivos centrais superiores em serrilhado típico compatíveis com dentes de Hutchinson, molares em amora. Sistemas respiratório, cardiovascular, digestivo e genito-urinário sem alterações. Sem visceromegalias. Molares em amora apresentando numerosas cúspides VDRL positivo = 1:64 FTA-Abs = positivo Pesquisa de anticorpos para HIV, toxoplasmose e citomegalovírus negativa. Exame de fundo de olho e ecocardiograma normais. Radiografias de tórax, ossos longos e crânio sem alterações. Transaminases, fosfatase alcalina, GGT sem alterações. Exame do líquor mostrou VDRL negativo e ausência de alterações celulares e bioquímicas. Exames da mãe – VDRL positivo 1:32 e FTA-Abs positivo Diagnóstico: sífilis congênita tardia Rastreamento na gestante VDRL/RPR na primeira consulta do pré-natal VDRL /RPR entre 28ª e 30ª semanas de gestação VDRL/RPR/teste rápido no momento do parto “Realizar o teste VDRL ou RPR no primeiro trimestre da gravidez ou na primeira consulta, e outro no início do terceiro trimestre da gravidez (para detectar infecção próximo ao final da gestação). Na ausência de teste confirmatório (sorologia treponêmica) considerar para o diagnóstico as gestantes com VDRL (RPR) reagente, com qualquer titulação, desde que não tratadas anteriormente.” http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu blicacoes/114programa_dst.pdf Mulher 35 anos, casada, queixa-se de presença de lesões não pruriginosas disseminadas por todo o corpo, inclusive em mãos e pés há uma semana. Nega febre. Sem outros queixas.... Apósexame físico, o médico levanta a possibilidade de DST e questiona sobre o marido. A paciente relata que o marido tem saúde boa e que não bebe há cerca de 2 anos. O médico a interroga sobre o passado, e a paciente lembra-se que o esposo teve, há mais ou menos 6 meses, uma úlcera na glande do pênis, que sarou sem tratamento. PARA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE SÍFILIS QUE EXAMES DEVERIAM SER SOLICITADOS E QUAIS OS RESULTADOS ESPERADOS??? Retomando o primeiro caso clínico apresentado...
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