Caso Clínico Ca colo útero

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Bárbara Flores Culau Merlo
Flávia Bresciani Medeiros
Jacinto Junior Redivo
João Marcelo Caneschi
Lucas Kamoi Kai
Lucas Rossato
Luiza Baião
Mateus Biolchi
Raul Vianna
Rian Heinen
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A.R.O, 37 anos, feminina, caucasiana, casada, aposentada e ex-atendente de lanchonete, natural de Bagé – RS e procedente de Tubarão.
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“Sangramento retal”.
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	Paciente refere que há um mês (maio/2015) precisou ficar internada no HNSC por motivos de sangramento vermelho vivo retal volumoso, com a presença de coágulos, associado à diarreia com muco e melena e dor abdominal em cólicas na fossa ilíaca direita de forte intensidade, contínua, sem fator de alívio ou agravo. 
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	Refere tratamento com colonoscopia e cauterização em tal internação, contudo após alta hospitalar, a paciente não apresentou melhora do quadro. Mantendo as queixas de sangramento retal importante, dor abdominal em cólicas e diarréia. 
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	A paciente também relatou perda ponderal de mais de 15kg nos últimos dois meses, sem ter feito dieta ou exercícios físicos. Também refere não conseguir mais se alimentar como de costume, com náuseas, fraqueza, negando vômitos. 
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	A.R.O teve diagnóstico de câncer de colo uterino em abril de 2014, tendo sido realizado tratamento com quimioterapia (15 sessões) e radioterapia (37 sessões). Desde então, vem mantendo acompanhamento com o ginecologista, estando assintomática no ponto de vista clínico-cirúrgico até abril de 2015, quando começou com os episódios de sangramento retal, dor abdominal em cólicas e diarréia. Também referiu que não faz uso de medicações de uso contínuo.
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No presente momento, sexta-feira (12/06/15), encontra-se no leito, sem acompanhante, referindo ter passado bem a noite. Relata inicio de dor abdominal em cólicas na noite anterior, contudo, desde quarta-feira (10/06/15), quando fez o uso da medicação VR (não soube informar o nome), não teve episódios de sangramento retal, nem de diarreia. 
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	Refere que quando faz o uso da medicação, mantém-se sem sangramento por, pelo menos, 2 dias. Refere ardência para urinar há 2 dias, mas nega hematúria. 
	Sem demais queixas. 
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 Piora da dor e procura de auxílio médico
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EXAME 
FÍSICO GERAL
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PA: 130/70 mmHg.
FR: 19 mpm.
Pulso radial: 75 bpm; parede arterial lisa, ritmo regular, amplitude e tensão mediana e simétrico.
Temperatura axilar: 36,3ºC.
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Fácies: atípica.
 
Estado Geral: bom estado geral.
 
Postura: boa postura.
 
Atitude: ativa.
 
Decúbito Preferido: indiferente.
 
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Movimentos involuntários: ausentes.
Altura: 
Peso: 
Biotipo: normolíneo.
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Hipocorada, acianótica e inictérica;
Umidade, textura, elasticidade, mobilidade e temperatura normais.
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 Ausência de manchas.
 Ausência de sinais flogísticos, lesões e cicatrizes.
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Hipocorada, acianótica, inictérica e umidade normal.
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Cabelos: quantidade normal, implantação normal para o gênero, opacos, finos, ausência de alopecia, coloração ruivo, quebradiços, levemente secos.
Pêlos: distribuição normal (conforme gênero e idade), ausência de hirsutismo e hipertricose.
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Fâneros:
Unhas: Ângulo de implantação normal (cerca de 160º), lisa, coloração rósea, ausência de hipocratismo digital, onicomicose, distrofia ungueal e anormalidades periunguais.
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Distribuição uniforme.
Ausência de edema.
Linfonodomegalia ausente.
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Turgor: normal.
Tecido celular subcutâneo: ausente.
Tecido celular subcutâneo:
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EXAME 
FÍSICO DA CABEÇA E DO PESCOÇO
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Crânio:
Crânio simétrico, sem saliências, sem pontos dolorosos e tamanho normal.
Face:
Face simétrica, com mímica facial presente, sem cicatrizes, lesões e seios da face indolores à palpação.
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Ausência de xantelasma;
Pálpebras sem alterações;
Globo ocular normal;
Ausência de estrabismo e nistagmo;
Esclerótica anictérica e com umidade normal;
Pupilas tamanho normal, isocórica, fotorreagentes e reflexo fotomotor consensual presente (ambas);
Não utiliza lentes corretivas.
Íris de coloração acastanhada.
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Simétrico;
Ausência de secreções e lesões na pele e orifícios.
Exame físico da cabeça e do pescoço
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Lábios:
Normocorados e sem lesões.
Mucosa normocoradas com umidade normal;
Ausência de próteses dentárias;
Ausência de halitose.
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Orofaringe
Ausência de hiperemia e de lesões.
Presentes, volume normal;
Ausência de hiperemia, placas e lesões.
Exame físico da cabeça e do pescoço
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Pavilhão auricular:
Implantação e tamanho normal;
Ausência de hipertricose, secreção e lesões.
Exame físico da cabeça e do pescoço
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Exame físico da cabeça e do pescoço
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Linfonodomegalia ausente.
Exame físico da cabeça e do pescoço
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EXAME 
FÍSICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
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Tórax simétrico, sem cicatrizes, lesões, abaulamentos e depressão. 
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Respiração torácica; 
Ritmo respiratório eupnéico;
Ausência de tiragens e retração do esternocleidomastóideo. 
Frequência respiratória: 19 mpm; 
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Insensível à palpação da caixa torácica.
Amplitude apical e basal normal, simétrica e bilateral;
FTV presente, normal, simétrico e bilateral.
Exame físico do sistema respiratório
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Som claro pulmonar no hemitórax direito e maciço no hemitórax esquerdo, com prevalência no lobo inferior. 
Exame físico do sistema respiratório
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MV diminuído no hemitórax esquerdo e normal no hemitórax direito;
Presença estertores creptantes no hemitórax esquerdo;
Ausência de outros ruídos adventícios. 
Exame físico do sistema respiratório
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EXAME 
FÍSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
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Inspeção
Sem presença de abaulamentos, depressões e movimentos.
Ictus cordis não visível.
Exame físico do sistema cardiovascular
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Exame físico do sistema cardiovascular
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 Bulhas cardíacas normofonéticas , ritmo regular em “dois tempos”, ausência de desdobramento fisiológico; 
 Frequência cardíaca: 92 bpm; 
 Ritmo cardíaco regular; 
 Ausência de ruídos adventícios e de sopros.
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 Carotídeo: 93 bpm; parede arterial lisa, ritmo regular, amplitude e tensão mediana e simétrico; 
 Temporal: 91 bpm; parede arterial lisa; ritmo regular;amplitude e tensão mediana e simétrico; 
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 Braquial: 92 bpm; parede arterial lisa; ritmo regular;amplitude e tensão mediana e simétrico; 
 Radial: vide sinais vitais. 
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 Femoral: 91 bpm; parede arterial lisa, ritmo regular, amplitude e tensão mediana e simétrico; 
Poplíteo: 91 bpm; parede arterial lisa; ritmo regular;amplitude e tensão mediana e simétrico; 
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 Tibial posterior: 91 bpm; parede arterial lisa; ritmo regular;amplitude e tensão mediana e simétrico; 
 Pedioso: 91 bpm; parede arterial lisa; ritmo regular; amplitude e tensão mediana e simétrico. 
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EXAME 
FÍSICO DO ABDOME
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Abdome tipo plano, simétrico e sem abaulamentos, lesões, cicatrizes, retrações e estrias;
Cicatriz umbilical normal;
Pulsação da aorta e movimentos peristálticos não visíveis;
Ausência de circulação colateral e diástase do músculo reto abdominal.
Ausência de hérnias (manobra de Valsalva negativa);
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RHA presentes e normais (16 RHA/minuto)
	QSD: 12 QSE: 15 QID: 20 QIE: 17;
Ausência de sopro aórtico e renal;
Ausência de atrito hepático e esplênico.
Exame físico do abdome
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Percussão:
Som timpânico em todos os quadrantes abdominais;
Borda hepática superior: macicez a nível do 5EICD;
Baço não percutível (espaço de Traube: livre(som timpânico);
Sinal de Jobert negativo;
Ausência de ascite;
Sinal de Giordano negativo.
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Indolor;
Ausência de lesões, cicatrizes, abaulamentos e retração;
Abdome flácido;
Ausência de pulsação, hérnias e massas palpáveis.
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Indolor;
Ausência de lesões, cicatrizes, abaulamentos e retração;
Abdome flácido;
Ausência de pulsação, hérnias e massas palpáveis.
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Aorta abdominal impalpável;
Sinal de Blumberg negativo;
Sinal de Murphy negativo;
Ausência de descompressão súbita dolorosa;
Borda hepática palpável a 3 cm do RCD, lisa, afilada e indolor;
Hepatometria: cerca de 10 cm.
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Valva Íleo-Cecal, ceco, cólon transverso, cólon sigmóide palpáveis;
Sinal de Rovsing negativo;
Sinal de Lapinski negativo;
Baço e rins impalpáveis.
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EXAME FÍSICO DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
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Ausência de deformidades osteoarticulares, lesões, manchas, limitações, paralisias e parestesias;
Musculatura trófica;
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Movimento e sensibilidades normais; 
Articulações normais sem sinais flogísticos e alterações.
Presença de cicatriz em região tibial anterior direita;
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PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
SILVA, Rosemeri Maurici da; FELISBINO, Albertina et al. Semiologia para o estudante de medicina. Tubarão: Unisul, 2005.
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