Exame físico OLHO

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Exame físico olho 
Pálpebras 
Deve-se verificar se há: 
Edema 
Epicanto palpebral ou dobra epicântica: é uma prega de pele da pálpebra superior (do nariz até ao lado interior da sobrancelha), cobrindo o canto interior (canto medial) do olho. A dobra epicântica está por vezes presente na maioria das pessoas de ascendência da Ásia Oriental como os mongóis (e também chineses, coreanos, japoneses etc), do Sudeste Asiático (vietnamitas, indonésios, malaios e etc), dos originários da Ásia Central, e ainda inuítes, indígenas americanos, khoisans na África e Madagáscar, e norte e leste-europeus (nórdicos, finlandeses, russos, ucranianos, lituanos, estonianos, letões, húngaros, poloneses). As dobras epicânticas podem também ser observadas em crianças pequenas de qualquer etnia antes de a ponte do nariz começar a elevar-se. A prega epicântica também é uma marcante característica na síndrome de Down, na síndrome álcoolico fetal e trissomia triplo X.
	
Retração palpebral: causa olho seco, lesões corneanas e conjuntivais de exposição e grande desconforto aos pacientes
Ectrópio: reviramento da pálpebra. Borda de uma das pálpebras se vira para fora, as duas pálpebras são incapazes de se fechar corretamente e as lágrimas não se espalham sobre o globo ocular 
Endotrópio: Borda da pálpebra se vira para dentro. A borda de uma das pálpebras se vira para dentro, os cílios roçam no olho, podendo dar origem a uma úlcera e cicatrizes na córnea.
Equimose
Xantelasma: placas amareladas em alto relevo, formando bolsas, constituídas de colesterol e gordura. É relativamente comum e afeta principalmente adultos. Frequentemente, xantelasmas são associados a níveis elevados de colesterol no sangue, sem ser contagiosos.
 
Ptose palpebral: queda da pálpebra, uni ou bilateral. Motivo: acometimento do NCIII, paralisando o músculo da pálpebra superior. Ex. de doenças relacionadas: síndrome de Claude-Bernard-Horner e miastenia gravis. 
Obs.: Observar se a pálpebra fecha-se adequadamente. Não fechamento: paralisa do músculo orbicular (Sinal de Bell?)
Sinal de Bell: desvio do globo ocular para cima e para fora quando não consegue fechar as pálpebras. Sinal de paralisia facial periférica por lesão do nervo facial (NCVII)
Globos oculares
Exoftalmia: protrusão do globo ocular, unilateral (p.ex: tumores oculares ou retro oculares) ou bilateral (p.ex: hipertireoidismo) 
Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da órbita com redução da fenda palpebral. Ocorre na síndrome de Claude-Bernard-Horner (geralmente unilateral) e na desidratação (bilateral)
Desvios: estrabismos. Divergente: globo ocular se desvia lateralmente por paralisia do musculo reto medial (paralisia do NCIII). Convergente: desvio medial por paralisia do musculo reto lateral (paralisia do NCVI)
Movimentos involuntários: mais frequente é o Nistagmo, constituído com abalos do globo ocular e oscilações rápidas e curtas de ambos os olhos. Pode ser no sentido horizontal, vertical ou oscilatório, sendo mais visível quando o paciente olha para os lados e para longe. 
Pode ser: Congênito: geralmente tem causa ocular. Adquirido: decorre de doenças do labirinto, cérebro, tronco cerebral ou intoxicação alcoólica. 
Conjuntivas
Normalmente róseas, podendo-se ver a rede vascular levemente desenhada. Tornam-se pálidas na anemia, amareladas na icterícia e hiperemiadas na conjuntivite. 
Vermelhidão ocular: diferentes causas como traumatismo, infecção, alergia e aumento da pressão intraocular (glaucoma). Crises intensas de vômitos ou de tosse também pode causar. 
Conjuntivite: inflamação da conjuntiva com dilatação dos vasos. Conduta. Deve‐se orientar o paciente a evitar estar em aglomerações, esfregar o olho infectado, tomar banho de piscina, lavar as mãos constantemente, e não usar maquiagem nem lentes de contato até a resolução da infecção. O tratamento é feito com lubrificantes e compressas frias (virais), antibióticos e compressas mornas (bacterianas) e controle ambiental e anti‐histamínicos (alérgicas). Nos casos virais muito sintomáticos ou com infiltrado, deve‐se referenciar ao oftalmologista para avaliar prescrição de corticóide tópico. 
Ceratite, irite, glaucoma agudo: aparecem vasos radiais ao redor do limbo. 
Hemorragia subconjuntival: Pode ocorrer depois de espirros ou tosses súbitos ou intensos, após levantar muito peso, fazer esforço, vomitar ou esfregar os olhos com muita força. Também pode ocorrer como efeito colateral de uma cirurgia ocular ou de anticoagulantes. O principal sintoma é uma mancha vermelha brilhante no olho que pode se espalhar e, em seguida, tornar-se verde ou amarela, muito parecida com um hematoma. Normalmente, desaparece dentro de duas semanas. 
Esclerótica, córnea, cristalino
Deve-se buscar principalmente alteração de cor e outras alterações
Esclerótica amarela na icterícia 
Arco senil: O arco senil é caracterizado pela presença de um anel opaco esbranquiçado na região da córnea. É causado por um depósito de células de gordura na região da periferia da córnea. O arco senil não afeta a visão, apresenta-se em aproximadamente 60% das pessoas acima de 60 anos e em quase todos os indivíduos maiores de 80 anos. Por ser uma alteração fisiológica não tem tratamento, mas é importante a avaliação de um oftalmologista para o diagnóstico diferencial com outras doenças.
Anéis de Kayser-Fleischer: são alterações pigmentadas localizadas na membrana de Descemet, principalmente na região perilímbica na córnea. Estão associadas à doença de Wilson, sendo a manifestação oftalmológica mais comum da mesma e se correlacionam diretamente ao tempo de evolução desta doença. Os anéis de K-F caracterizam-se pela deposição de granulações de cobre de tamanhos e formas variadas na córnea e predominam na periferia corneana. A doença diretamente ligada ao aparecimento dos anéis de K-F, a doença de Wilson, caracteriza-se por distúrbio metabólico com acúmulo de cobre nos tecidos humanos, principalmente no fígado. 
Obs.: Não se deve confundir icterícia com a coloração amarela que aparece na esclerótica de pessoas negras. Esta se deve à presença de gordura subconjuntival e caracteriza-se por ser desigualmente distribuída, quase sempre em mancha ou placas. 
Catarata: A catarata ocular é uma doença em que o cristalino, a lente natural dos olhos, perde sua transparência e começa a ficar opaco. Ela pode causar perda parcial ou total da visão (cegueira), além de deixar a visão turva ou embaçada, diminuir a visão noturna e causar fotofobia (hipersensibilidade à luz).
Pterígio: Define‐se pterígio como um crescimento fibrovascular triangular que avança sobre a córnea. Ocorre mais comumente do lado nasal e está associado à radiação ultravioleta (exposição solar). O paciente pode apresentar distribuição irregular do filme lacrimal na superfície corneana, prurido, sensação de corpo estranho e fotofobia. A progressão da lesão pode induzir astigmatismo e invadir o eixo visual, causando diminuição da visão. Conduta. Deve‐se prescrever lágrimas artificiais e orientar quanto ao uso de óculos com proteção solar. Nos casos em que há baixa visual ou quando se deseja corrigir a parte estética, deve‐se encaminhar ao oftalmologista (excisão pode estar indicada).
Pupilas 
Forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas 
Localização: centrais 
Tamanho: midríase, miose, anisocoria (pupilas de tamanhos desiguais – 5% da população)
Reflexos: estuda-se os reflexos fotomotor direto (contração da pupila à luz), consensual (contração da pupila de um lado pela estimulação luminosa no outro olho), e de acomodação- convergência (contração das pupilas e convergência dos globos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso) 
Exame Neurológico relacionado a visão
Exame do Nervo Óptico (NCII)
Acuidade Visual
Utilizar sempre que possível uma tabela de Snellen. Posicionar o paciente a uma distância de cerca de 5, 6 metros da tabela. Aqueles que usam óculos devem continuar usando durante o teste.Peça para o paciente descrever linha por linha. A última linha em que ele conseguir ler pelo menos metade (algumas literaturas trazem 2/3 do total) dos escritos indicará sua acuidade visual. Pode-se pedir ao paciente para ler com um olho tampado de cada vez. 
A acuidade visual é descrita como uma fração, sendo que o numerador indica a distância do paciente até o cartaz e o denominador a distância com que uma pessoa com os olhos normais consegue ler a linha.
Se conseguir ler até a 8ª linha, a visão é satisfatoriamente normal. Se não conseguir passar da 4ª linha existe grave possibilidade de perda da capacidade visual.
O teste de Snelenn não tem valor diagnóstico real. 
Ambliopia: redução da acuidade visual;
Amourose: abolição da acuidade visual;
 
Exame de campos visuais ou campimetria ocular
O objetivo da campimetria visual é avaliar se o campo de visão central e periférico estão normais ou se existem alterações em algum ponto da visão. Ou seja, a campimetria serve para detectar alterações na visão ou áreas do campo visual com alterações (centralmente ou na periferia).
Numa linguagem simples, podemos dizer que o campo visual ou campo de visão é toda a área que é visível com os olhos fixados em determinado ponto. Ou seja, é a área visualizável para a frente (visão central) ou, então, lateralmente (direita, esquerda, para cima e para baixo).
A percepção periférica no humano é à volta dos 180 graus no caso de estarmos a falar dos dois olhos. Num ângulo de visão de 180º, os dois olhos visualizam os 120º centrais. Os 30º periféricos, de cada um dos lados, são visualizados apenas por um olho (o olho da esquerda visualiza os 30º à esquerda enquanto o olho da direita visualiza os 30º à direita).
Exame por confrontação: Imagine 4 quadrantes a frente do paciente. Cada quadrante representa uma parte do campo visual do paciente. Posicione uma de suas mãos em um desses quadrantes. Peça ao paciente para que ele fixamente em seus olhos. Movimente a mão e pergunte ao paciente se ele consegue enxergar o movimento. Faça isso em todos os quatro quadrantes. Primeiro pode ser pedido ao paciente para realizar o exame com os dois olhos abertos, em seguida pedir para fazer o exame com um olho fechado. Também pode ser feito com duas mãos simultaneamente, posicionando-as em quadrantes opostos. 
 
Oftalmoscopia ou fundoscopia
Exame para se observar o fundo do olho
Reflexo pupilar (reflexo fotoconstritor)
Direto: direciona-se luz para um olho e observa-se a contração da pupila desse mesmo olho. 
Indireto: direciona-se luz para um olho e observa-se a contração da pupila no olho oposto. Posicionar mão entre os olhos para que não ocorra escape de luz de um olho para o outro.
Nervo oculomotor (NCIII), Nervo Troclear (NCIV) e Nervo Abducente (VI)
Inervam vários músculos responsáveis pela motilidade dos globos oculares. 
N. oculomotor: reto medial, reto superior, reto inferior, obliquo inferior
N. Troclear: oblíquo superior
N. Abducente: reto lateral
Havendo predomínio de um deles, ocorrerá estrabismo, podendo ser horizontal (lateral ou medial) ou vertical (superior ou inferior). Na presença de estrabismo, pelo menos na fase inicial, o paciente reclama de diplopia (visão duplicada). 
O exame se faz em cada olho separadamente e depois simultaneamente. Pede-se ao paciente para manter a cabeça imóvel e deslocar os olhos no sentido horizontal e vertical. No exame simultâneo, acrescenta-se a prova de convergência ocular, que se faz aproximando gradativamente um objeto dos olhos do paciente. 
As causas mais frequentes de lesões nos nervos oculomotores incluem traumatismos, diabetes melito, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana, e tumores da região selar.