Avaliação das feridas

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AVALIAÇÃO DE FERIDAS 
 
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 Antiguidade  egípcios (3000 a 2500 a.C.) 
Curativos (teia de aranha, mel, carne fresca, gema de 
ovo e outros produtos), com pouca fundamentação 
científica 
 Hipócrates  medicina científica  Feridas limpas e 
secas limpeza com água morna, vinho e vinagre 
 
 Guerra da Criméia (XIX)  criado vários tipos de 
curativos, à base de fibras e linho. 
 
 Segunda Guerra Mundial (FINAL 1940)  
antissépticos e agentes tópicos com a ação 
antimicrobiana e a proteção com coberturas secas. 
 
 George Winter (1962)  ferida cicatrizaria duas 
vezes mais rápida se mantida em meio úmido  
revolução no conceito de curativos. 
1. Conceito: 
 Toda e qualquer perda de solução de continuidade 
de tecido ou órgão, podendo atingir a epiderme, 
músculos e órgãos. 
 Ferida é a interrupção da integridade e da função de 
tecidos no corpo, formada de maneiras diferentes. O 
conhecimento da etiologia da ferida é de suma 
importância para a determinação do seu tratamento 
(POTTER; PERRY, 2009) 
 É definida como qualquer lesão no tecido epitelial, 
mucosa ou órgãos com prejuízo de suas funções 
básicas. (JORGE; DANTAS, 2003) 
2. Efeitos 
 
 Perda imediata, total ou parcial do funcionamento 
do órgão; 
 Dor; 
 Hemorragia e coagulação sanguínea; 
 Contaminação bacteriana; 
 Morte celular. 
 
 Os sistemas de classificações descrevem: 
◦ Status da integridade da pele 
◦ Tempo de reparo 
◦ A etiologia da ferida 
◦ Agente causal 
◦ Severidade ou extensão da lesão (profundidade) 
◦ Limpeza da ferida (grau de contaminação) 
◦ Tipo do tecido da ferida (leito da ferida) 
 
 As classificações permitem associar os riscos e 
implicações para a cicatrização. 
 
(POTTER; PERRY, 2009) 
3.1 Quanto à integridade cutânea: 
• Aberta : ruptura da pele e mucosas 
• Fechada: pele íntegra (trauma interno) 
 
3.2 Quanto ao tempo de reparo: 
• Agudas: reconstituem por meio de processo 
cicatricial, cujas fases obedecem a uma seqüência 
esperada de tempo (até 60 dias), aparência e 
resposta a um tratamento . Ex. Ferida cirúrgica. 
• Crônicas: Desvio na seqüência do processo cicatricial 
fisiológico (> 2 meses ou anos). Ex. Úlcera venosa. 
3.3 Quanto às causas: 
• Intencional: cirúrgica 
• Não-intencional: trauma mecânico, químico ou físico, 
isquemia, pressão, patológicas: úlcera venosa e 
neuropática. 
• Patológica 
• Iatrogênica. 
 
3.4 Características do leito: 
• Necrose: isquêmica ou de coagulação (seca) e liquefativa ou 
esfacelo (úmida). 
• Fibrina - amarelo, marrom 
• Granulação – coloração rosa, vermelho pálido, vermelho vivo 
 Epitelização - fino tecido epitelial que recobre o tecido de 
granulação 
(Brasil, 2002) 
Liquefativa 
Isquêmica 
Necroses 
E
s
fa
c
e
lo
s
 
Liquefativa 
 
3.5 Quanto à Profundidade: 
 
• Grau I: comprometimento da epiderme. A pele se 
encontra íntegra, mas há sinais de hiperemia, 
descoloração e endurecimento. 
 
• Grau II: perda parcial do tecido envolvendo a epiderme ou 
a derme, a ferida é superficial e se apresenta em forma de 
escoriação ou bolha. 
 
• Grau III: comprometimento da epiderme, derme e 
hipoderme. 
 
• Grau IV: comprometimento da epiderme, derme e 
hipoderme e tecidos mais profundos. 
 
Grau I Grau II 
Grau III 
Grau IV 
 
3.6 Quanto à contaminação: 
 
• Limpa: feita em condições assépticas 
(cirurgicas). Cicatrização por primeira intenção 
sem drenagem. Sem pentração no TGI, 
respiratório e TGU. 
 
• Potencialmente contaminada: menos de 6 horas 
entre o trauma e o atendimento e sem 
contaminação significativa. 
• Contaminada: mais de 6 horas entre o trauma e 
o atendimento e com presença de partículas 
contaminantes. Cicatrização por segunda 
intenção. 
 
• Infectada: são aquelas que apresentam sinais 
nítidos de infecção como tecido desvitalizado, 
exsudação purulenta e odor característico. 
 
 
3.7 Quanto ao Exsudato: São líquidos compostos por células 
sanguíneas que escapam de um vaso e se deposita nos 
tecidos. 
 
 Seroso: líquido inflamatório com baixo conteúdo protéico 
originado do soro sanguíneo ou das secreções serosas das 
células mesoteliais. Líquido Branco. 
 
 Serossanguinolento: líquido pálido, rosado, aquoso, mistura 
de liquido caro (seroso) com sangue 
 
 Hemorrágico/sanguinolento: é decorrente de lesões com 
ruptura de vasos. Esta quase sempre associado a um 
exsudato fibrinoso ou purulento. (vermelho vivo brilhante) 
 
 Purulento: é composto por células (leucócitos) e proteínas, 
produzido por um processo inflamatório. 
 
 
 
3.7.1 Quanto ao Exsudato: 
 
Volume: 
 Pouco: Uma troca diária do curativo. 
 Moderado: Duas trocas diárias. 
 Acentuado: Mais três trocas diárias 
 
Odor: 
 Ausente 
 Discreto 
 Acentuado 
3.8 Quanto ao agente 
causal: 
 Incisas ou cortantes - 
São produzidas pela ação 
de um instrumentos com 
borda afiada, maior no 
comprimento que na 
profundidade. Tem 
bordas retilíneas. 
 Pérfuro-contusas - 
São ocasionadas por 
arma de fogo, 
geralmente tem dois 
orifícios (entrada e 
saída). 
 
Feridas: Classificação 
 
3 Classificação 
3.8 Quanto ao agente 
causal: 
 Corto-contusa - 
Produzidas por objetos 
rombo de modo que o 
impacto é transmitido 
através da pele aos 
tecidos subjacentes, 
levando à rutura de 
pequenos vasos. 
 Feridas Abrasivas – 
São caracterizadas 
pela retirada de 
células da epiderme 
por causa da ação de 
fricção. 
 
 
Feridas: Classificação 
 
3.8 Quanto ao agente causal: 
 Ferida lacerada (rasgo) - Margens denteadas, irregulares por 
excessiva força de estiramento, podendo lacerar músculos, 
tendões ou vísceras internas. Ocorre um rasgo ou 
arracamento tecidual. 
 
 Ferida transfixante 
 
Feridas: Classificação 
 
 
3.9. Quanto à borda 
Feridas: Classificação 
R
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g
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la
r 
 Irre
g
u
la
r 
 
 Cor: (eritema, 
azulada) 
 Textura: (macerada, 
endurecida, 
desidratada, úmida, 
descamações); 
 Temperatura: (quente, 
fria); 
 Integridade: (intacta, 
edema) 
Feridas 
Quando a integridade da pele é alterada 
 
 
Aparece uma ferida 
 
 
Inicia-se o processo de cicatrização 
- Processo sistêmico cujo cuidado externo poderá 
auxiliar ou prejudicar o organismo. 
 
- Poderá ocorrer de duas formas: 
◦ Regeneração (reposição idêntica) 
◦ Reparo tissular conjuntivo(cicatriz) 
1. O processo de reparação das vísceras ocas e cavidades 
corporais se equivale a da pele. 
 
1.1 Características 
 
 A liberação de mediadores ocorre em 
cascata, atraindo estruturas à periferia 
da região traumatizada. 
 
 Fases distintas (inflamatória 
ou exsudativa, proliferativa ou 
reconstrutiva e de maturação ou 
remodelação), complexas estão 
interligadas. 
 
Processo de cicatrização tecidual 
1.2 Fases de cicatrização 
 
 Fase inflamatória ou exsudativa 
 
 Duração: inicio da lesão a 48 a 72 h. 
 
 Características: aparecimento dos sinais flogísticos 
(dor, calor, rubor , edema e incapacitação). 
 
Processo de cicatrização tecidual 
Mediadores químicos: Histamina, serotonina, 
prostaglandina, bradicinina e leucotaxina...causam: 
-VASODILATAÇÃO, MIGRAÇÃO DE CÉLULAS E 
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA; 
 
 
 Etapa trombocítica – formação de 
trombos, agregação plaquetária e 
ativação da cascata de coagulação. 
 
 Etapa granulocítica – Desbridamentoda ferida e defesa de infecções, 
grande concentração de (monócitos 
e neutrófilos polimorfo nucleares) 
 
 Etapa macrofágica – Atuação local 
dos macrófagos, que secretam 
proteases, liberam substâncias 
vasoativas 
1. 2 Fases de cicatrização 
 
 Fase proliferativa 
 
 Duração: 12 a 14 dias. 
 Características: 
 Neo-angiogênese: formação de novos vasos 
 Fibroplasia: formação de fibroblastos (matriz 
extracelular) 
 Epitelização: proliferação de células epiteliais 
 
Nessa fase ocorre a formação do tecido de 
granulação 
 
Processo de cicatrização tecidual 
1.2 Fases de cicatrização 
 
 Fase de maturação ou remodelação 
 
 Duração: meses ou anos. 
 
 Características: Ocorre reorganização do 
colágeno, que adquire maior força tênsil e 
empalidece (contração). 
 
 A cicatriz assume a coloração semelhante à 
pele adjacente. 
Processo de cicatrização tecidual 
 
 
(TORRES, 2005) 
FERIDA VASOCONSTRIÇÃO COÁGULO 
VASODILATAÇÃO INFLAMATÓRIA 
FAGOCITOSE 
NEO-VASCULARIZAÇÃO 
FIBROPLASIA PROLIFERATIVA 
EPITELIZAÇÃO 
CONTRAÇÃO DA 
FERIDA 
SÍNTESE DO COLÁGENO 
MATURAÇÃO 
DEPOSIÇÃO DO 
COLÁGENO 
REDUÇÃO DA 
CICATRIZ 
CICATRIZAÇÃO 
Processo de cicatrização tecidual 
1.3 Formas de cicatrização 
 
 Cicatrização por Primeira 
Intenção: É o tipo de cicatrização 
que ocorre quando as bordas são 
aproximadas, havendo perda 
mínima de tecido, ausência de 
infecção e mínimo edema. A 
formação de tecido de granulação 
não é visível. 
 
Exemplo: ferimento cirúrgico 
 
Processo de cicatrização tecidual 
1.3 Formas de cicatrização 
 
 Cicatrização por Segunda Intenção: Há 
perdas excessiva de tecidos, com a 
presença ou não de infecção. A 
aproximação primária das bordas não 
é possível. Ex.: Úlcera de pressão 
 
Processo de cicatrização tecidual 
 Cicatrização por Terceira Intenção: Trata-se 
de feridas que têm o seu fechamento 
primário adiado. Trata-se e sutura-se 
novamente. Ex.: Deiscência cirúrgica 
 
Fatores que retardam a 
cicatrização 
RETARDO NA CICATRIZAÇÃO: 
Fatores locais 
Técnica 
incorreta 
RETARDO NA CICATRIZAÇÃO: 
fatores sistêmicos 
tabagismo 
Fatores que retardam a 
cicatrização 
 Hemorragia: é a ruptura 
de vasos sanguíneos, 
com extravasamento de 
sangue. A hemorragia 
divide-se em interna e 
externa 
 Deiscência: É quando os 
pontos da ferida operatória 
se rompem. 
 
 
Complicações das Feridas 
 Evisceração: Saída das 
vísceras para fora da 
cavidade abdominal 
 
 Fistula: É uma passagem 
anormal (orifício) , entre 
um órgão e o meio 
externo, e/ou dois órgãos 
entre si, devido um 
agente patológico, 
acidental ou congênito. 
(túnel) 
 
Complicações das Feridas 
 Infecção– Deve-se observar o 
aspecto da lesão, buscando 
sinais de infecção, tais como: 
coloração avermelhada, 
endurecimento, drenagem de 
secreções, edema e calor no 
local, dor exagerada no local 
da incisão. Observar 
temperatura corporal. A febre 
também pode ser um sinal de 
infecção. 
 
Complicações das Feridas 
 
Anote a localização anatômica, 
usando as seguintes descrições: 
 Anterior, posterior 
 Proximal, distal 
 Direita, esquerda 
 Medial, lateral 
 Plantar, dorsal 
 
 
 
Leito 
 
Pele Perilesional 
 
Exsudato 
 
Bordas 
Tipos de tecidos e quantidades 
 Granulação 
 Esfacelo 
 Necrose 
 Epitelização 
 
 Trate inicialmente a cor preta depois a 
amarela e finalmente a vermelha 
 Proteger a vermelha 
 
 Limpar a amarela 
 
 Desbridar a preta 
 
 
 Presença de túneis e cavidades 
 
Caliri, M.H., 2000 
AVALIAÇÃO DA FERIDA: SINTOMAS E SINAIS 
Avaliar intensidade da dor 
 
É uma área localizada de 
morte celular que se 
desenvolve quando um 
tecido mole é comprimido 
entre uma proeminência 
óssea e uma superfície dura 
por período prolongado 
 áreas mais suscetíveis: 
sacro e o cóccix, 
seguindo do trocanter e 
o calcâneo. 
 
São vários os fatores : 
 imobilidade, 
 pressões prolongadas, 
 atrito e a força 
cisalhamento, 
 desnutrição, 
 incontinência urinária e 
fecal, 
 edema... 
 
 Estágio I: Pele está intacta, 
mas se observa 
vermelhidão. 
 
 Estagio II : Perda parcial da 
pele (epiderme e derme) 
 
 Estágio III: Perda total da 
pele envolvendo a 
epiderme, a derme e o 
subcutâneo (dano e/ ou 
necrose) 
 Estagio IV: Destruição 
extensa necrose do tecido 
e/ou dano ao músculo, 
osso ou tendão. 
 
 
 Lesão venosa crônica 
que ocorre na parte 
inferior da pernas e 
pés decorre da 
hipertensão venosa 
superficial, provocando 
deficiência do retorno 
venoso. 
 
Achados clínicos: 
 Edema; 
 Dilatações varicosas; 
 Pulsos arterial 
preservados 
 Hiperpigmentação 
 Endurecimento e 
aparência grosseira 
da pele. 
 Caso complicações 
com infecção local ou 
flebite poderá ter dor 
 
 
 
 
São lesões crônicas que 
ocorrem na parte inferior 
das pernas e pés pela 
presença insuficiência 
arterial. 
 
 Achados clínicos: 
 Pulsos pediais 
diminuídos ou ausentes. 
 Pés frios e pálidos, unhas 
grossas e opacas; 
 Queixas de dor e 
claudicação; 
 Lesão de pouco exsudato 
e sangramento; 
 Localizam-se nos dedos 
do pé, calcâneo ou 
região lateral da perna. 
 
 
O pé diabético é uma 
complicação comum em 
paciente portador de 
diabetes melito, que se 
origina de alterações de 
neuropatia diabética, 
problemas circulatórios e 
infecção. 
Achados clínicos: 
 Calosidades 
 Perda de sensibilidade 
 Ferida com odor fétido 
 
 
Primeiro grau ( lesão 
superficial) 
 Destruição ou lesão da 
epiderme 
 Derme pode ser 
atingida 
 Dolorosa e vermelha 
 
Segundo grau (lesão 
profunda parcial) 
 Lesão da epiderme e 
lesão mais profunda da 
derme 
 Dolorosa, vermelha, 
bolhas (flictena) e 
exsudante. 
 
 
Terceiro grau ( lesão da 
espessura total) 
 Destruição da derme, 
epiderme, hipoderme e 
podendo atingir 
músculos e ossos. 
 Hipoalgésica 
 
Queimadura de Quarto 
Grau 
• É o que denominamos 
de carbonização, onde 
há perda total da 
estrutura e da função 
morfológica. 
 
 
 
DEFINIÇÃO: É a remoção 
de tecido necrótico e/ou 
tecido desvitalizado 
Métodos: 
 Mecânico 
 Autolítico 
 Químico ou enzimático 
 Cirúrgico 
 
 Remoção da necrose por 
meio da força física por 
fricção ou gazes úmidas e 
secas. 
Desvantagem: Danificam o 
tecido saudável ao remover 
o tecido necrótico, doloroso 
e pode haver risco de 
sangramento. 
 
Contraindicação: Ferida 
limpa em granulação 
 
 É o uso de curativos 
sintéticos sobre a ferida, 
permitindo que as 
enzimas que estão 
presentes nos fluidos da 
ferida dissolvam o tecido 
necrótico 
 Vantagem: Indolor, não 
invasivo e não têm risco 
de lesar o tecido de 
granulação. 
 Desvantagem: Lento em 
comparação aos outros 
métodos 
 É o uso de agentes 
químicos sobre tecido 
desvitalizado que 
dissolve ou soltam o 
tecido 
Vantagem: Podem ser 
utilizados em feridas 
extensas com quantidades 
moderadas de tecido 
necrótico. 
 
Desvantagem: Custo 
elevado e requerer 
prescrição para compra, 
podendo ser doloroso, 
conforme o produto 
adotado para esse fim 
 
 
 É a remoção do tecido 
desvitalizado através 
do uso de um bisturi, 
uma tesoura, ou outro 
instrumento afiado. 
Vantagem: É a forma mais 
rápida de desbridamento.Desvantagem: 
Procedimento invasivo. 
 
Observação: o profissional 
enfermeiro necessita ter 
prática avançada para 
realizar o procedimento. 
Esta prática é 
regulamentada pelos 
Conselhos Regionais de 
cada estado. 
 
 Os registros devem ter uma linguagem objetiva 
e mensurável. Assim, eles devem incluir: 
 Tipo de ferida 
 Tempo de duração da ferida e sua origem 
 Localização da ferida 
 Dimensão da ferida 
 Tipo de tecido 
 Características do exsudato 
 Pele perilesão 
 Descrição do procedimento 
 Previsão de troca do curativo 
 Dor ou queixas do paciente em relação ao 
procedimento 
 
 
 
Hemograma: 
 Hemoglobina e hematócrito 
 Contagem de plaquetas 
 Contagem de leucócitos 
 
Albumina sérica 
 Avalia o estado nutricional 
 
Glicemia de jejum 
 Estabelece diagnóstico de Diabetes Mellitus e avalia 
desordens do metabolismo dos carboidratos. 
 
Cultura de ferida: Biopsia, aspiração ou técnica de swab. 
1. Taylor,C;Lilis,C;LeMone,P.Fundamentos de enfermagem,Artmed,2007. 
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