clase 1

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DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES
DOCUMENTACION SANITARIA.
Cronograma.
LUNES /06/05/19. Documentacion. Introduccion.
Martes 07/05/19. historia clinica. Practica. RECUPERAR JUEVES.
Lunes 13/05/019. certificado de defunciones. Notificaciones.
Martes 14/05/19. documentacion. Clase teorica.
CLAP. PARTOGRAMA.
Lunes 22/04/19. receta medica. Certificado de reposo.
Martes 23/05/19. clase teorica.llenado eficaz de documentos.
Lunes 27/05/19. entrega de cuadernillo. Repaso.
Martes. 28/05/19. final. 
Parcial: 30pts.
Entregar el cuardenillo de Documentacion completo.
Entrega el 27/05/19.
Documento - Concepto
Etimológicamente «documento» procede del vocablo latino «documentum» derivado del verbo «docere», que significa enseñar. 
Según indica el diccionario de la Real Academia el término «documento» tiene varias acepciones, entre las que podemos recoger: 
Instrucción que se da a uno en cualquier materia, 
Diploma, carta o escrito que ilustra acerca de algo, 
Cualquier cosa que sirve para comprobar algo, 
Escritura o papel autorizado con que se prueba o hace constar una cosa. 
En definitiva, el documento es un objeto y está destinado a un fin concreto y específico, pudiendo considerarse como instrumento o escrito con el cual se procura una confirmación o justificación a alguna determinada cosa o cuestión.
Para que este documento sea dotado de legalidad debe tener unas características claramente especificadas, que básicamente son:
Que sea escrito;
Que pueda ser atribuido a una persona;
Que esté destinado a entrar en el tráfico jurídico y
Que sea adecuado a la producción de efectos jurídicos, ya sean administrativos, registrales, ejecutivos e incluso probatorios.
Pero aún hay más, pues para que tenga validez, es necesario que cumpla con los requisitos de forma y de fondo que quedan establecidos en nuestro ordenamiento jurídico, relativo a cada tipo documental.
Documento - Validez
La legislación establece dos clases de documentos: 
Documentos públicos;
Documentos privados;
Documento - Tipos
Se define como aquellos que son expedidos por funcionarios públicos legalmente facultados para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de sus funciones, considerando por tanto que deben ajustarse a las formas requeridas por la ley además de llevarse a cabo dentro de los límites de su competencia. Se caracterizan por su autenticidad, es decir, por tener valor de prueba
Documento Públicos
Son aquellos que no tienen la consideración de públicos y por tanto se desarrollan en la esfera privada, la cual se rige por el principio de autonomía de la voluntad, es decir que se puede hacer todo lo que se quiera mientras no se violente lo dispuesto por parte de la ley. 
En relación a su valor de prueba, harán prueba plena cuando su autenticidad no sea impugnada por la parte a quien perjudiquen, lo que significa que tendrían validez legal siempre que sean reconocidos por las personas que los firman.
Documento Privados
El médico en numerosas ocasiones, y por razón de su oficio, está obligado, por normativas legales, a dejar constancia por escrito del resultado de sus actuaciones, bien como objetivo de carácter exclusivamente administrativo o bien con carácter oficial. 
Este acto queda constatado en los denominados documentos médico-legales, que podríamos definir como «todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el médico en sus relaciones profesionales con las autoridades, los organismos, las instituciones o con cualquier persona».
Documento Medico Legal
Encabezamiento; 
con el título del documento y membrete de la institución u organismo desde la que se emite el referido documento.
Cuerpo del documento que incluye:
Datos de identificación.
Datos relativos a la solicitud.
Datos relativos a la notificación.
Lugar y fecha en que se formalizó el documento, así como la firma del médico que redacta el documento.
Identificación del destinatario (autoridad judicial, sanitaria, administrativa).
Estructura del Documento Medico Legal
En la práctica los documentos médico-legales, se clasifican según el contexto en el que se emiten y a quien van dirigidos:
Judiciales,
Sanitarios,
Administrativos,
Laborales.
clasificación del Documento Medico Legal
Como su nombre indica, es la notificación escrita que realiza el médico a la autoridad judicial, para ponerle en conocimiento la existencia de unas lesiones. Sin duda alguna, dentro de los documentos médico-legales, los partes de lesiones son los más ampliamente utilizados.
Documento Medico Legal
Judicial
Documento Medico Legal
Sanitario
Este tipo de documentos médico-legales, hace referencia al campo de la salud pública y más concretamente a la vigilancia epidemiológica.
 
La vigilancia epidemiológica es la recogida de datos de una forma sistemática, continuada, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre determinadas condiciones de salud de la población, por parte de las autoridades sanitarias.
 
Para ello tienen como fuente de información específicamente al médico, constituyéndose de esta manera como una táctica eficaz de control de las enfermedades epidémicas.
Documento Medico Legal
Laboral
El documento médico legal en el ámbito Laboral, deberá hacerse constar, necesariamente, el diagnóstico y la descripción de la limitación en la capacidad funcional que motiva, en la fecha de expedición del parte, la continuación en la situación de incapacidad. Deberá notificarse al empleado, al empleador, al IPS y Ministerio del Trabajo.
Las causas que pueden provocar esta incapacidad son:
Enfermedad común o profesional.
Accidente, sea o no de trabajo.
Periodos de observación por enfermedad profesional en los que se prescribe la baja del trabajo
Documento Medico Legal
Administrativo
 Son documentos por los cuales el destino de la comunicación no son las autoridades sino el público en general. Tienen unos objetivos básicos y claramente marcados como son los de dar cuenta de la evolución de las lesiones o enfermedad, de personalidades ilustres o de especial relieve o impacto social (políticos, artistas...).
 A diferencia de los anteriores documentos, éstos no tienen ningún esquema preestablecido, pero sus límites están fijados tanto por la legislación penal como por la deontología médica.
Será preciso tener en cuenta una serie de consideraciones importantes:
 Prudencia en los datos facilitados, considerando prioritaria la salvaguarda de la intimidad de la persona sobre la que se informa: el médico actuará siempre con corrección y respetará con delicadeza la intimidad de su paciente.
 El médico responsable de la asistencia o su superior jerárquico podrán facilitar una información médica limitándose exclusivamente al diagnóstico, pronóstico y tiempo de espera de la recuperación.
 Algunos autores recomiendan que se indique claramente que la información facilitada lo es en base a que se dispone de autorización por parte de la persona sobre la que se informa, con lo cual se evitará la violación del derecho de confidencialidad.
Documento Medico Legal
Administrativo
ACTAS
 El término «acta» es un vocablo que deriva del latín acta, cuyo significado es el de relación por escrito de lo sucedido, tratado o acordado.
 Desde el punto de vista médico, podríamos considerar el acta como una reseña escrita en la que se recoge detalladamente un hecho médico con el fin de obtener la prueba del mismo, siendo su base la verdad de lo recogido en dichos documentos.
 Este acto recogido en la correspondiente acta está regulado por normativa específica para cada caso y conlleva derechos, obligaciones y situaciones jurídicas de naturaleza administrativa
ACTAS
Acta de nacimiento
Parte del facultativo que asistió al nacimiento, que incluye nombre del sanitario, cargo (Licenciado o Doctor, Diplomado en enfermería) así como el número de registro profesional. A lo que se añaden datos referentes al parto (fecha, hora, lugar, firma...)
CERTIFICADOS
 El Diccionario de la LenguaEspañola, entiende que certificar es asegurar o dar por cierto algo.
 Mediante su emisión se deja constancia, de uno o más hechos así como de las consecuencias sobre la salud del paciente. De esta forma se dispone de un testimonio cierto, veraz y preciso, comprobado en la práctica profesional.
 Su emisión podríamos considerarla como un verdadero servicio público, con implicaciones tanto para el médico como para el paciente. Para el médico es una obligación tanto legal como social;
 Tienen escaso valor de prueba ante los Tribunales;
 Los certificados tienen una mayor relevancia desde el punto de vista administrativo y/o privado.
CERTIFICADOS
1) Certificado Médico Ordinario.
Certificado de Reposo
2) Certificado Médico de 
Defunción.
3) Certificados de Aptitud:
Para la obtención o revisión de los permisos de conducción.
para la tenencia y uso de armas.
Tipo de Certificados
Certificado Médico Ordinario
 Se utiliza con mucha frecuencia.
 Su redacción debe ser llevada a cabo siempre de forma manuscrita, sin utilizar abreviaturas ni excesivos tecnicismos, además de no poder utilizar un mismo documento para varios miembros de una familia o colectivo.
 Como regla general la expedición de los certificados en el sistema publico es gratuita por parte del médico; en el privado se cobra los honorarios correspondientes.
«Es derecho del paciente obtener un certificado médico o informe realizado por el médico que le ha atendido, relativo a su estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia prestada. Su contenido será auténtico y veraz y será entregado únicamente al paciente o a la persona por él autorizada»
Certificado Médico Ordinario
Dudas que se plantean respecto a la emisión del Certificado de defunción:
A) Quién debe emitir el Certificado.
B) Qué tipos de muertes hay que certificar.
C) Cuándo hay que emitirlo.
Certificado de Defunción
A) Quién debe emitir el Certificado.
Se permite, a la vez que facilita, que el hecho de certificar no sea cuestión exclusiva del médico de cabecera y/o de familia, sino que dispone que cualquier médico que reconozca el cadáver pueda emitirlo, siempre que se efectúe una reconstrucción fiable de la secuencia y los mecanismos de muerte
Certificado de Defunción
B) Qué tipos de muertes hay que certificar
Al tratarse de un acto médico de tipo asistencial, únicamente se deben certificar las muertes que tengan su origen en causas naturales.
Certificado de Defunción
Muertes naturales
Son aquellas que se producen sin la intervención de ninguna fuerza exógena o extraña al organismo y sin que haya concurrencia en su determinación de ninguna violencia, siendo la consecuencia de procesos morbosos inherentes al ser humano sea cual sea su naturaleza y evolución. Dado su origen no debe existir ninguna intervención médico legal o forense.
Muertes violentas
Son aquellas que son el resultado final de la intervención de un mecanismo exógeno al individuo. En definitiva son consecuencia de la acción de un agente externo que aparece de forma improvisada en el organismo. Clásicamente estos tipos de muertes pueden ser a su vez accidentales, suicidas u homicidas. En estos casos la intervención médico legal o forense es fundamental
Muerte Natural X Muerte Violenta
C) Cuándo hay que emitirlo.
Se hablar de inmediatez, no se hace referencia al momento exacto en que debe emitirse el certificado de defunción, estableciéndose las 24 horas siguientes la muerte como el período en el que se deben efectuar las diferentes investigaciones, comprobaciones o averiguaciones, si fueran necesarias, para poder emitir el certificado. 
Este mismo período es igualmente válido para la realización de las diligencias de inscripción y expedición de la licencia de enterramiento por parte del Registro Civil correspondiente, el cual está sujeto a un horario laboral, ya que no existe período de guardia y por tanto fuera de éste no se efectúan inscripciones ni se expiden licencias de enterramientos
Certificado de Defunción
El Certificado de Aptitud o de Salud es otro documento médico-legal, de carácter oficial, por el cual el médico se relaciona con las autoridades responsables dando a conocer las aptitudes físicas, psicofísicas, psicológicas, enfermedades infectocontagiosas, etc.
Registro de Conducir;
Tenencia y porte de armas;
Viajes al Exterior;
Concursos Laborales;
Obtención de ciertos documentos.
Certificados de Aptitud
RECETA MÉDICA
Documento normalizado por el cual los facultativos médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias;
Los modelos de receta médica son válidos para todo el territorio nacional y se editan en la lengua oficial del Estado;
Receta Médica
La receta médica consta de dos partes:
 El cuerpo de la receta: destinado al farmacéutico.
 El volante para el paciente: donde están las instrucciones para el paciente que será separable y claramente diferenciable del cuerpo de la receta destinado al farmacéutico.
Receta Médica
Datos de la Receta Médica
Nombre y apellidos del paciente;
Medicamento o Insumo objeto de la prescripción;
Forma farmacéutica y dosificación;
Vía de administración;
Posología y duración del tratamiento;
Nombre y apellidos del médico;
Registro Profesional del médico;
Firma y rúbrica del médico;
Lugar y fecha;
Receta Médica – MSPBS
Receta Médica – Hospital Regional
Receta Oficial para Psicotrópicos y Estupefacientes
Las recetas oficiales de psicotrópicos estupefacientes son confeccionadas en materiales que impidan o dificulten su falsificación, con numeración y modelo únicos para todo el ámbito del Estado.
Receta Médica – oficial serie c
HISTORIA CLÍNICA
Historia Clínica
DEFINICIÓN:
Conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
Historia Clínica
CONTENIDO:
Consta de cuatro apartados claramente diferenciados, que comprenden tanto documentos de carácter identificativo como otros de tipo clínico-asistenciales:
a) Datos de identificación del enfermo;
b) Datos de la asistencia médica;
c) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios;
d) Datos clínico asistenciales.
Historia Clínica
CARACTERISTICAS:
Que sea completa; 
Que sea clara;
Que sea ordenada;
Historia Clínica
CONSERVACIÓN – TIEMPO;
 15 años desde su alta médica.
CONSERVACIÓN – MECANISMO;
Lugar apropiado;
Seguridad y celo;
Utilización de métodos informáticos.
PROPIEDAD;
De la Institución Sanitaria;
Del Médico tratante;
Del Paciente, (solamente de los datos)
ACCESO;
Judiciales,
Epidemiológicos,
De salud pública,
De investigación,
De docencia,
De información y estadística sanitaria.
Historia Clínica
Funciones. 
Asistencial: facilitar diagnóstico y tratamiento.
Control de la gestión y planificación sanitaria.
Investigación clínico-epidemiológica.
Docente.
Médico-legal
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Consentimiento Informado
Hasta la década de los años 70, una tradición de la medicina hipocrática, la relación médico-paciente estaba basada en el denominado principio de beneficencia paternalista; (Paciente Pasivo y Médico Superior);
A partir de esa década se han ido reconociendo una serie de derechos individuales del ciudadano y con ello una participación activa en los diferentes ámbitos de la vida;
Consentimiento Informado
Nuevo modelo de relación médico-paciente, cuyos fundamentos son el principio ético de autonomía así como la capacidad de deliberación y de participación con el paciente;
Conformidad expresa del paciente, manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtención de la información adecuada con tiempo suficiente, para la realización de cualquier actuación relativaa su salud;
Consentimiento Informado
1) Se trata de un proceso continuado, verbal y escrito en los siguientes casos: 
intervención quirúrgica, 
procedimiento diagnóstico y terapéutico invasores, y
procedimientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
2) Voluntaria,
conformidad expresa manifestada de forma voluntaria y libre,
no debe existir coacción ni manipulación de la información por parte del médico,
Las informaciones deben ser claras y con lenguaje que el paciente comprenda.
Consentimiento Informado
3) Información suficiente y comprensible, de todas las actuaciones asistenciales, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas.
4) Competencia y capacidad 
de comprensión por parte 
del paciente.
5) Deliberación y decisión. 
Una vez recibida la información, 
el paciente podrá aceptar o 
rechazar el tratamiento;
GRACIAS