CÂNCER DE PULMÃO E NÓDULOS PULMONARES

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CÂNCER DE PULMÃO E NÓDULOS PULMONARES
Nódulos pulmonares são lesões intrapulmonares predominantemente sólidas, geralmente arredondadas ou ovaladas com até 3 centímetros de diâmetro, sendo descritas como opacas, lesões expansivas ou massas pulmonares, a depender do achado radiológico, aparecendo como manchas claras neste. Pode ser uma situação de extrema complexidade e gravidade, que vai necessitas de uma abordagem diagnóstica, terapêutica precoce e agressiva, como pode também ser nada.
Os nódulos pulmonares são manifestações visíveis na radiografia e que podem ser provocados por várias doenças e que necessitam de uma abordagem investigatória, podendo ser benignos ou malignos. Os benignos mais comuns incluem granulomas e harmatomas e os malignos, câncer pulmonar ou tumores malignos provenientes de outras áreas do corpo que se espalhou para os pulmões (metastáticos). As principais categorias de nódulos pulmonares são: infecções (tuberculose, histoplasmose e coccidiodoimicose e ascaridíase), inflamações (artrite reumatoide, sarcoidose e granulomatose de Wegener), tumores benignos (harmatomas) e malignos (CA de pulmão, linfomas e metástases pulmonares). 
Vários fatores diferenciam os nódulos pulmonares de cânceres pulmonares, como: tamanhos (nódulos menores têm maior chance de ser benigno), tabagismo, ocupação profissional, história familiar, forma do nódulo (benignos são mais redondos e bem delimitados), crescimento (nódulos cancerosos tendem a duplicação em menos de 4 meses), calcificação (geralmente calcificados predizem nódulos benignos) e cavitação (quando presente tem maiores chances de serem benignos). 
HISTÓRIA CLÍNICA RIGOROSA: identificação (idade, ocupação), hábitos de vida (pessoas próximas ou ele próprio é fumante), situação pregressa (tuberculose), se já teve alguma neoplasia prévia ou na infância e no exame físico devemos fazer uma boa inspeção, palpando o doente como um todo, procurando nódulos, lesões mamárias, devido as metástases. Sempre pedir exames de imagem prévios, mudando totalmente a investigação, guardar os RX, ECG, entre outros. 
TRATAMENTO: vai depender totalmente do diagnóstico, muitas vezes esse nódulo não supõe nada, porém devemos analisar novamente o paciente após 6 a 12 meses. Quando dizemos que o tratamento vai depender do diagnóstico, porque este pode ser uma pneumonia ou tuberculose (antibioticoterapia e tríplice esquema para tuberculose) ou um nódulo (tratamento cirúrgico), entre outros. 
CÂNCER DE PULMÃO
Apesar de ser um paciente muito grave, sua sobrevida dependerá muito do estadiamento do câncer, sendo o uso do tabaco o fator que mais influencia no desenvolvimento deste câncer, a cada 10 pessoas, 9 são tabagistas, aumentando em 15 a 30 vezes o risco em pacientes com alta carga tabágica em torno de 40 maços por ano e em 30 a 50% maior em pacientes tabagistas passivos. Um ex-tabagista vai ter uma redução do risco ao longo de 15 anos, porém permanece ainda 2 vezes maior do que em paciente sem uso de tabaco.
Outros fatores relacionados ao aumento da incidência de CA de pulmão, são: fibrose pulmonar, HIV, genética, exposições ocupacionais do tipo: contato com asbesto, radiação ionizante, metais, como o arsênio, cromo e níquel, éter, clorometil, gás mostarda, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, cloreto de vinil, sílica e outras fibras. 
TIPOS HISTOLÓGICOS
De acordo com o tipo histológico, vamos determinar o tratamento. O câncer é uma patologia com localizações e aspectos clínico-patológicos que não possui sinais e sintomas patognomônicos, podendo ser detectado em vários estágios.
Carcinoma de pulmão de pequenas células (SCLC): São cânceres na maioria das vezes metastáticos, causado por pequenas células circulares que formam inchações carnudas, geralmente nas VA maiores, muito raro em não fumantes. Este tipo se divide e cresce rapidamente e, com frequência, na época do diagnóstico já se disseminou para os linfonodos próximos ou outros órgãos. Sabe-se que responde melhor a quimio e radioterapias, podendo haver reincidências. As suas principais características são: rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão cerebral frequente, apesar de responderem ao tratamento, o potencial de cura e bem mínimo. 
Carcinoma de pulmão de não-pequenas células (NSCLC): são cânceres menos metastáticos, porém menos responsivos a quimio e radioterapias. Inclui diferentes tipos, como o epidermóides ou de células escamosas (tendência central, mais frequente em homens e idosos se ambos os sexos, aparece como um crescimento irregular de células em formato de pérola, com textura firme, é mais comum nas VA centrais e maiores, podendo crescer o suficiente para bloquear a passagem de ar a uma parte do pulmão, sendo o tipo que mais se remove cirurgicamente), adenocarcinoma (mais comum em mulheres fumantes, tendência periférica e produção de muco e escarro nas vias aéreas menores) e de células grandes (também periférico). 
Os cânceres de pulmão são uma das neoplasias mais insidiosas e agressivas, apresentam síndromes e sintomas diversos, como febre de origem desconhecida, anorexia, emagrecimento, manifestações de substâncias biologicamente ativas produzidas pelo tumor e os achados clínicos relacionados a metástases a distância. Nos casos usuais, é descoberto na 5ª década de vida, geralmente com sintomatologia (10% assintomáticos) muito tardia e são achados ao tratar uma pneumonia, tuberculose e se acha o CA. As principais queixas são: tosse, hemoptise, perda de peso, dor torácica e dispneia. 
Tosse: estima-se que 35 a 75% dos acometidos tenham, isso acontece devido ao tumor invadir a mucosa brônquica e provocar alterações nessa mucosa, a irritabilidade vai provocar a tosse, produzindo mais secreção e irritando mais os brônquios, mudando também a característica dessa secreção.
Hemoptise: pode ser sintoma único em até 10% dos casos, provavelmente devido a invasão dos brônquios. 
Dor torácica: é um sintoma tardio, aparece em 25 a 40% dos portadores, relacionada a invasão da parede torácica por contiguidade, ou seja, por invasão pleural e muitas vezes o gradil costal, causando a dor. 
Dispneia: é um sintoma comum em até 60% dos indivíduos acometidos, relacionada a uma progressão insidiosa.
Disfonia: relacionada a invasão laríngea recorrente em 5 a 20% dos pacientes, denotando um tumor em estágio avançado. 
Perda de peso: perda de massa magra relacionada a um tumor avançado.
SINDROMES PARANEOPLÁSICAS
Acomete até 10% dos pacientes e ocorre devido ao tumor passar a produzir substâncias (autoantígenos) que podem interagir e produzirem reações imunológicas contra os tecidos do próprio organismo, levando a alterações fisiológicas. Os fatores hormonais ou tipo-hormonais secretados pelas células tumorais são: ADH (hiponatremia), ACTH (Cushing), PTH (hipercalcemia), calcitonina (hipocalcemia), gonadotrofinas (ginecomastia) e serotonina e bradicinina (síndrome carcinoide). 
Esses podem levar a eventos tromboembólicos, formação de TVP, tromboflebite migratória, alterações sistêmicas na anatomia do paciente, baqueteamento digital, febre, anemias e palidez cutânea. 
A hipercalcemia pode ocorrer devido a invasão óssea, liberando cálcio na circulação, doenças neuromusculares, devido a produção de autoanticorpos, gerando fraqueza, púrpura (quando pequenos vasos extravasa pela derme), CID, por alteração dos fatores de coagulação, predispondo sangramentos e tromboflebite migratória, com trombos de repetição em diferentes sítios, porque o tumor produz fatores trombóticos, ativando a coagulação. 
Os sítios mais importantes em CA pulmonar costumar ser: metástase óssea (geralmente por invasão do gradil costar por contiguidade ou por irrigação linfática ou sanguínea) e SNC (verificado por meio de convulsões sem causa explícita, quando investigado vemos lesões intracerebrais com lesão torácica associada). Além da invasão de estruturas vizinhas, como o esôfago (disfagia), nervo laríngeo recorrente (rouquidão), ductos linfáticos torácicos (quilotórax, derrame pleural com presençade células neoplásicas) e até mesmo invasão do pericárdio e do coração (alterações cardiovasculares, como arritmias, síncopes e derrame pericárdico). 
1) Síndrome da veia cava superior: relacionado ao diagnóstico tardio, a SVCS acontece porque o tumor cresce e acaba obstruindo tal veia, provocando edema de face, pletora facial acisnótica, dilatação das veias do pescoço, ombros e MMSS, dificultando a drenagem de todo o compartimento superior, inclusive cabeça, dando sintomas relacionados ao SNC.
2) Síndrome de Horner: acontece por acometimento da cadeia simpática cervical, provocando alterações como: enoftalmia (afundamento do globo ocular), ptose palpebral, miose unilateral e algumas vezes anidrose da face.
3) Síndrome de Pancoast: acontece por acometimento do plexo braquial e também da cadeia simpática cervical, relacionado a dores no ombro, dos no MMSS homolateral e pode estar associado a síndrome de Horner. 
EXAMES COMPLEMENTARES e DIAGNÓSTICOS
A anamnese e o EF são a base para o diagnóstico clínico e constituem a orientação principal para a investigação. A solicitação dos exames visa identificar, localizar e avaliar o tumor primário, as funções orgânicas, a ocorrência simultânea de outras doenças e a extensão da neoplasia. Além disso, são indicados para a detecção de recidivas, controle da terapêutica e rastreamento e grupos de risco. Sendo as principais funções destes: identificação e localização do tumor, o tipo histológico que vai direcionar o tratamento, estabelecer características do tumor, saber o estadiamento (para tumores de células não pequenas devemos estadiar de acordo com o tamanho, se tem linfodos acometidos e presença de metástases, para tumores de células pequenas, apenas se é limitado ou extenso). 
Os exames usados para identificação e caracterização do tumor, são:
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: quando o paciente apresentar falta de ar, tosse, hemoptise, geralmente vamos encontrar tumores de até 3 cm de diâmetro, com massa considerável, com uma radiografia de boa resolução podemos até visualizar tumores de 3mm de diâmetro. Geralmente visualizamos lesões com contronos espiculados e mal definidos, com presença de calcificação excêntrica.
TOMOGRAFIA DE TÓRAX: proporciona uma visão mais detalhada para melhor visualização do mediastino, define o tamanho e a localização do tumor, garantindo um melhor estadiamento, visualização de linfonodos acometidos e ideal para investigação de tumores, principalmente hepáticos, adrenais, SNC e ósseos. 
Só pela radiografia não é possível estabelecer o diagnóstico, ainda mais o tipo histológico, podemos apenas termos uma ideia geral dos mesmos, por exemplo, o tumor de células escamosas ou de pequenas células são mais centrais, enquanto o adenoescamoso, mais periféricos, já os CA brônquilo-alveolar (grandes células) podem apresentar nódulo solitário ou podem ser lesões multicêntricas e até mesmo condensação pneumônica. 
Quando verificamos alargamento mediastinal a esquerda, podemos verificar possível acometimento de linfonodos, geralmente associada a CA de pequenas células, sendo importante a realização de biópsia para caracterizar o tipo histológico e programar o tratamento do mesmo. 
ADENOCARCINOMA BRONQUÍOLO-ALVEOLAR
É um tipo de adenocarcinoma que tem localização periférica, com características clínicas bastante parecidas: tosse com secreção abundante com aspecto característico (clara de ovo). Sua apresentação radiológica é vista por um aspecto nodular ou até mesmo infiltrativo alveolar. 
Exames para definição histológica do tumor:
1. Citologia Oncótica no Escarro: a colheita de 3 amostras nos dá diagnóstico de até 80% em tumores centrais e 50% em tumores periféricos
2. Broncoscopia: a broncoscopia com biopsia transbrônquica ou com lavado no local do soro, conseguem dar uma margem de até 95% dos casos se tumores centrais.
3. Punção percutânea: é feita quando não é positivo com a pesquisa de células neoplásicas no escarro, quando não for positiva com o lavado brônquico alveolar, faz-se biópsia do local, podendo demonstrar positividade em até 60 a 90% dos casos. 
4. Toracotomia/Mediastinoscopia: retirar um pedaço do tumor e muitas vezes pode fazer biópsia, no ato o cirurgião define a margem, definindo assim o prognóstico e, se necessário, retirar a massa tumoral. Na pneumectomia ou pneumonectomia (remoção de todo o lado afetado), lobectomia (consiste na retirada do lobo afetado) ou segmentectomia (remoção de parte do lobo afetado). Tendo vantagem por fazer o estadiamento in loco. 
ESTADIAMENTO CLÍNICO 
Exames para estadiamento:
1. Radiografia de tórax: consegue definir se é central, periférico e o tamanho do tumor.
2. Tomografia de tórax: melhor definição da localização tumoral, se há invasão mediastinal, linfonodal e do gradil costal.
3. Broncoscopia: diagnóstico da lesão histológica, tipo histológico do tumor e também para o estadiamento.
Exames para investigação de linfonodos para estadiamento:
1. Tomografia de tórax, boa resolução e não invasivo. 
2. Mediastinoscopia: melhor resolução, mais invasivo, necessita de anestesia, internação e tem maior risco para um paciente provavelmente bem debilitado.
Exames para localização de metástases para estadiamento:
1. RMN de tórax: geralmente não traz muitos ganhos, ela será complementar a tomografia de SNC, as lesões que a tomografia não mostrou ou que ficaram na dúvida, a ressonância consegue uma definição muito melhor. 
2. TC de crânio, geralmente responde todas as dúvidas.
3. TC de abdome superior
4. Enzimas hepáticas para analisar se teve comprometimento do fígado. 
5. Cintolografias ósseas para investigar metástases no gradil costal e em locais distantes. 
ESTADIAMENTO DE TUMOR DE PEQUENAS CÉLULAS
Câncer extremamente agressivo, que se prolifera muito rapidamente, quando o paciente chega já são avistadas lesões a distância, apresentando uma massa tumoral muito grande, por isso seu estadiamento é feito em extenso e não-extenso e quanto a extensão podemos caracterizar:
Doença em estágio limitado: apenas 25 a 30% dos casos confinados ao tórax. 
Doença em estágio avançado: 70 a 75% dos casos.
Os principais locais de metástases das pequenas células são: fígado (30%), ossos (40%), medula óssea (20%), adrenal (30%), cérebro (10%), além de outros menos acometidos, como a cadeia linfática extratorácica e no subcutâneo. 
O tratamento é baseado em duas características essenciais: o tipo histológico deste e seu estadiamento, com muita atenção ao tamanho do tumor. 
TRATAMENTO SEGUNDO O TIPO HISTOLÓGICO
1. Tumores de células pequenas: quimio e radioterapia sempre quando limitado e apenas quimio quando extenso. 
2. Tumores de células não pequenas: vai tratar de acordo com o estadiamento:
Cirurgia ou radioterapia ou quimioterapia ou todos os 3 juntos: se for um tumor pequeno, sem metástases e sem complicações, fazer cirurgia, mas já em situações mais extensas, por vezes é necessário fazer QT antes da cirurgia.
Tratamento combinado: cirurgia + QT: garante uma melhor sobrevida do paciente. 
DESTAQUES: PREVENÇÃO (TABAGISMO), HÁBITOS DE VIDA, IMPORTÂNCIA DA HISTÓRIA DO PACIENTE E DO EXAME FÍSICO, DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO E ESTADIAMENTO E TRATAMENTO PRECOCE E MULTINODAL.