ASMA - PNEUMOLOGIA

Prévia do material em texto

ASMA
Como se define asma? Doença inflamatória que atinge o aparelho respiratório, principalmente as vias de condutância do aparelho respiratório. É uma hiper-reatividade crônica, é uma inflamação dos brônquios, isso vai promover uma irritação variável do fluxo respiratório, as vias de condutância vão ser estreitadas vai promover uma dificuldade pra q esse ar chegue às vias respiratórias distais que trarão dificuldades para a respiração. É uma doença reversível (seja por remédios ou espontaneamente (quando morre)), esta é a principal característica da asma, visto que a obstrução variável do fluxo é variável, mas isso vai trazer uma série de desconforto para a pessoa. Ela é caracterizada por ser multifatorial. Não é asmático quem quer, é quem possui ferramentas para isso, características genéticas e ambientais. Geralmente ocorre em pacientes jovens, mas também ocorre em adultos (em idosos quando já teve passagem asmática). A maioria das pessoas que tem asma vai apresentar sintomas leves a moderados, são poucas pessoas que tem asma grave (asma grave são aquelas pessoas que alguém espirra do lado e ele já tem broncoespasmo). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: cada paciente tem sua apresentação clinica. Geralmente paciente tem sinais sugestivos
Dispneia intermitente (dá crise de asma tem falta de ar, melhora a crise de asma, melhora a falta de ar). 
Sibilo é uma característica muito importante, chiado no peito, sibilância. O chiado no peito é muito típico, mas nem todos possuem.
Tosse seca ou produtiva (não tem chiado característico no final da inspiração): pode ser que seja sinal de asma e é caracterizada por ESCASSA produção mucoide ou purulenta.
Compressão retroesternal: paciente tem dor apertando no peito, pode ser sinal de asma;
Paciente tem chiado e falta de ar discreto, mas durante a noite piora os sintomas;
NEM TUDO QUE SIBILA É ASMA, asma pode ter diversas apresentações (tosse, sibilância, chiado, falta de ar, há uma miríade de apresentações clínicas)
Exacerbação, crise de asma: aumento da tosse, aumento da opressão torácica, dispneia e sibilância. A crise de asma é caracterizada principalmente pela dispneia e sibilância. Esses sinais e sintomas podem ser revertidos com remédios, se vc admnistrar medicamentos como beta 2 inalatórios e ele melhorar é porque ele tem asma, mas se não deve-se desconfiar de outra doença. A gravidade do paciente asmático é observada com a apresentação clínica do paciente: sinais, gasometria de pulso e até mesmo gasometria arterial. O paciente asmático leve, vc trata em casa e o grave vai para a terapia intensiva se não vai morrer.
EPIDEMIOLOGIA: Carga genética é importante, por isso alguns países podem ter incidência maior ou menor. 3º maior gasto em saúde: mortalidade baixa, mas usa muito o serviço de saúde, sai do emprego (INSS).
FATORES DE RISCO:
História familiar de atopia (paciente tem muita alergia (a desodorante, corante), pele e cabelo ressecados, reação a qualquer medicamento).
Gestante que fumou: bebê vai ter risco maior de desenvolver asma;
Criança que nasceu com alto peso ou com peso muito baixo: também tem risco maior;
Criança que come muito sal: também tem maior risco (não se sabe pq, epidemiologia);
Prematuras: talvez risco maior de serem asmáticos, por causa da falta de maturação pulmonar;
Principal fator: genético.
FISIOPATOLOGIA
Inflamação nas vias respiratórias, nas vias brônquicas, uma obstrução variável das vias de condutância de ar. A via respiratória é rica em céls de defesa (linfocitos, macrófagos, leucócitos, mastócitos) e qnd essas cels de defesa são estimuladas por algum alérgeno elas vão estimular a produção Th2 que vai produzir mediadores inflamatórios. Os mastócitos vão liberar: leucotrienos, prostraglandinas, histamina; macrófagos: interleucinas TNF-alfa e óxido nítrico; linfócitos Th2 e helper: interleucinas. 	O gatilho inicial é contato com alérgenos depois vai estimular Th2 e Thelper que vão estimular mastócitos e macrófagos a liberarem substâncias pro-inflamatórias.
 Em pessoas predisponentes (características genéticas) vão produzir grande quantidade de mediadores inflamatórios que vão levar a espasmo do músculo liso da via respiratória e grande produção muco, já que, há grande qntdade de mediadores inflamatórios que as células da glia da via de condutância serão hiperestimuladas e produzirão grande quantidade de muco. Migram eosinófilos também. Todos esses fatores vão fazer a obstrução do fluxo das vias áreas, diminuição do lúmen. Portanto, ocorre:
Espasmo de músculo;
Bolhas de muco (pode ser catarro);
Edema de vias áreas;
Obstrução.
ALÉRGENOS: são vários fatores, não tem um mais ou menos grave
	
O mais importante agente que faz inflamação é o ácaro: Dermatophagoides farinae (não é esse que ele disse, mas é um exemplo);
Rato e barata que também produzem alérgenos;
Cigarro, fumaça do cigarro, tabagismo, poluição ambiental; 
Pelo de gato, cachorro, poeira, material particulado.
Certos alimentos: pessoas que tem alergia a corante (Fanta, Tang);
Exercício físico, emoções;
Mudança climática;
Médico tem obrigação de identificar o alérgeno que está causando crise alérgica no paciente!
OUTROS FATORES DESENCADEANTES:
Refluxo Gastroesofágico: a acidez elevada no esôfago produz estímulo vago-> broncoespasmo
Gripe, resfriado;
Hiperreatividade que demora dias pra ser controlada.
DIAGNÓSTICO: O chiado, sibilo e tosse podem caracterizar a doença, mas nem sempre é assim. Portanto, é preciso ver se tipo o paciente diz que qnd ele varre a casa e sobe a poeira ele tosse muito, mas quando sai do local, passa a tosse. Isto pode ser uma resposta fisiológica ou não (pode ser que seja asma).
Gripes de repetição: sempre esfriado, pode ser asmático.
Paciente com bronquite na infância tem alto risco de ser asmática.
Paciente que teve asma na infância pode apresentar em algum momento asma na fase adulto.
Há casos em q paciente que nunca tenha apresentado asma na infância, seja diagnosticado asmático qnd adulto.
Em idosos o tabagismo é um fator que confunde: pq o paciente tosse muito e parece ser DPOC, mas na verdade tem um componente asmático por baixo.
A bronquite é uma inflamação dos brônquios mas não é necessariamente asma. Bronquite pode ser causada por infecção viral. Então uma criança que está com gripe, tosse, sibila não é necessariamente asmática, pode ser bronquite.
HISTÓRIA
Criança que tosse muito após o choro ou após o riso: pode ser sinal de asma. Pessoa que tosse muito durante a noite, tmb pode ser asmático. Crise de sibilo, infecção do peito, durante infecção viral pode ser asma, EM ADULTOS.
Criança com chiado no peito até 2-3 anos: pode ser infecção e não asma
Chiado no peito, sibilância apos exposição à alérgeno: ASMA.
Paciente pode apresentar rinite alérgica: contato com o alérgeno, mas não tem chiado, ele tem rinite e nariz escorrendo => pode ser asma. Aquele que tem tosse ou sibilância e alguém empresta broncodilatador e melhora: pode ser asma. Aquele que faz atividade física e após a atividade tem sibilância: pode ser asma. Aquele pessoa que teve na infância pode ter asma na idade adulta, ou nunca mais venha apresentar asma.
ESPIROMETRIA
Auxilia o diagnóstico funcional (como está função do aparelho respiratório); avaliar a gravidade do paciente e o valor do Volume Expiratório Forçado nos primeiros primeiro segundo. 
Capacidade Vital Forçada (CVF): representa o volume MÁXIMO de ar exalado, em litros, a partir do ponto de máxima inspiração. O volume de ar que ele exalou ("enche o pulmão até não aguentar e expira rapidamente).
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): representa o volume de ar exalado no primeiro segundo, especificamente durante a manobra de CVF ( VEF é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF).
A relação entre eles CVF/VEF é muito importante para asmático e principalmente DPOC. 
PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PEF): verifica o estreitamento das vias aéreas. Quanto maior a variabilidade do pico durante as horas do dia, maior a gravidade da asma(broncoespasmo nas vias áreas dificulta passagem do ar, se o paciente tem diversos broncoespasmos durante o dia, vários picos diferentes serão observados). Quando a asma é controlada, poucos picos diferentes serão registrados.
CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE ASMÁTICO: quantidade de crises q ele tem, qtdade de vezes q ele procura o hospital, 
Leve: VEF1 maior ou igual a 80% do previsto
Moderada: tem várias crises na semana, variabilidade do pico de fluxo respiratório maior, noites com sintomas (5 noites no mês). Valor do VEF1 diminuído.
-Grave: crise toda a noite, todo o dia, grande variabilidade do pico de fluxo respiratório. 
Apresentação clínica do paciente com asma grave: quando paciente com asma grave está agitado e começa a ficar sonolento é um indicio muito grave (está em franca insuficiência respiratória)
Mm acessórios: tiragem intercostal, reto abdominal, esternocleidomastóide, asa do nariz
Paciente que tem PEF de 6-8 Litros e tem uma redução de 50% (não está conseguindo respirar);
Entra no consultório e não consegue nem falar seu nome completo por falta de ar: grave;
Gasometria: hipoxemia e pCO2 abaixo de 60 mmHg: grave;
Cianose e sudorese;
Se o CO2 está elevado, paciente não está conseguindo fazer trocas gasosas (o paciente só ventila );
Oxímetro de pulso: diminuindo saturação = não está conseguindo respirar, grave;
Ausculta pulmonar e não tem nem o chiado: é muito grave.
Porque as crises são exacerbadas a noite? Provavelmente pelo ciclo circadiano de cortisol. O cortisol é um anti-inflamatório que tem seu pico durante a manhã. Sendo assim, durante a noite, os níveis de cortisol estão baixos o que pode levar a exacerbação da resposta inflamatória no asmático, levando a crises noturnas.
O paciente asmático deve ser tratado com a mesma agilidade que um paciente com dor torácica.
EXAMES 
-Radiografia de tórax: não dá diagnóstico, não é de rotina. É realizado quando o paciente asmático tem silêncio torácico e está entubado. Ou quando vc vê que ele está com sibilância e silêncio torácico e está com suspeita de pneumotórax. Ou paciente que é asmático e tem suspeita de infecção viral ou bacteriana nos pulmões tem q fazer radiografia para ver se não é pneumonia. Além disso, suspeita de sibilância por outros motivos além da asma: radiografia. 
Não há achados típicos na radiografia: retificação das cúpulas diafragmáticas, provavelmente a hiperinsuflação pulmonar (ar entra nos pulmões, paciente tem broncoespasmo, ar não consegue sair= alaçaponamento de ar, pressão elevada no tórax).
-Gasometria arterial: paciente que há suspeita de hipoxemia (ele está com queda de saturação de 02, com cianose). Em asma leve: hipoxemia e hipocapnia (CO2 baixo pq ele está respirando muito rápido e não acumula CO2). Em paciente grave: hipoxemia e hipercapnia (está em franca insuficiência respiratória).
 A gasometria não deve ser usada para avaliar se o paciente precisará ser ou não ser entubado, pq esse processo deve ser por parâmetros CLÍNICOS (taquicardia, saturação, taquipenia, cianose, musculatura acessória=> medica o paciente e não tem melhora=> entubação).
ABORDAGEM INICIAL: Dizer ao paciente que a asma tem controle e ele poderá viver com uma qualidade de vida muito boa, quase normal (menos o de asma grave). Algumas atividades físicas restritas.
ASMA DE DÍFICIL CONTROLE: Limitação física, limitação a exposição a alérgenos, será um dependente de corticoides. Menor parcela.
TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DAS CRISES
-Oxigênio (sempre monitorar oximetria de pulso) => ver se precisa de um litro, de máscara à 100% (vai depender do caso), mas geralmente esse paciente não precisa de grande aporte de O2.
-Broncodilatadores (agonistas beta 2): para dilatar musculatura lisa dos brônquios. Pode ser administrada via oral, tópico, endovenosa. VO: só 10% é absorvido.
-Corticoides: sempre dá nas crises, dose alta ou baixa (geralmente doses baixas), curto ou longo período (depende do caso). Hidrocortisona (100-300 mg/dia, de 8 em 8 horas, ou seja 3 vezes por dia) e Metilprednisolona (cerca de 60-80 mg/dia, 1-2 mg/kg, de 8 em 8 hora), geralmente não são necessárias altas doses (dose alta: 500 mg/dia). *Corticoide para asma: tanto faz EV ou VO tem a mesma absorção, demora cerca de 2-3 horas para fazer efeito. Mas em paciente na UTI, entubado, ou paciente que deu via oral e ele vomitou, dá EV).
-Anticolinérgicos
-Metilxantinas: muitos efeitos colaterais e efeito não muito bem claro (pouco usadas).