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CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS II INTRODUÇÃO À CARDIOLOGIA E TERAPÊUTICA ASSOCIADA Introdução à clinica cardiológica As doenças cardiovasculares na medicina veterinária são tratadas e não curadas, sendo a única exceção o quadro de persistência do ducto arterioso. Estatisticamente, as doenças cardiovasculares mais comuns em cães são a degeneração da Válvula mitral (endocardiose de mitral) e a cardiomiopatia dilatada idiopática. A endocardiose de mitral é mais comum em cães idosos - sabe-se, inclusive; que 90% dos cães acima de 14 anos apresentam alguma lesão mitral, podendo ser sintomática ou assintomática. A cardiomiopatia dilatada, por sua vez, é geralmente idiopática, embora acompanhe fatores genéticos e seja comum em algumas raças como o Cocker Spaniel e o Boxer. Raças gigantes apresentam elevada morte miocítica. A doença cardiovascular mais comum em gatos é a cardiomiopatia hipertrófica concêntrica e é intimamente ligada a fatores genéticos, sendo facilmente observada nas raças Ragdoll e Manning Coom. Antigamente a cardiomiopatia dilatada, assim como nos caes, era mais comum em gatos que a hipertrófica, em função da deficiência da suplementação de taurina na dieta desses felinos. Sabe-se que a conjugação dos ácidos biliares em gatos depende essencialmente da taurina, portanto este consome mais esse nutriente do que as outras espécies e deve ser suplementado de acordo. A partir do momento que a taurina foi inserida na dieta do gato, corrigiu-se sua deficiência e as cardiopatias dilatadas. Entretanto, a taurina não mostrou nenhum efeito estatístico no tratamento de cardiomiopatia dilatada em cães, entretanto, foram notadas melhoras no quadro de CMO Dilatada dos cães da raça Cocker Spaniel com a suplementação de Taurina associada à L-carnitina. É importante ressaltar que gatos nos casos de CMO Hipoertrófica os felinos tendem a apresentar agregamento plaquetário interatrial , podendo assim, formar trombos arteriais levando até paralisia de membros pélvicos. Portanto ao tratar a doença cardíaca nos felinos, é necessário utilizar um anticoagulante, para evitar quadros de tromboembolismo. Suplementação Atualmente, a taurina é utilizada como suplementação de cardiopatas, pois sabe-se que esta promove osmorregulaçao celular e controle do pH intracelular, otimizando a açao enzimática. Outro nutriente utilizado para suplementar estes animais é a L - Carnitina. A L- Carnitina é conhecida por seus efeitos lipolíticos, tornando o tecido adiposo a fonte primária de energia de reserva (evitando catabolismo muscular) e neste processo, melhora a atividade das células cardíacas evitado que o potássio extracelular exceda-se, melhorando o potencial de contração cardíaca do animal. A suplementação com estes nutrientes é interessante para a melhora da função da célula cardíaca doente. Patologias Cardíacas Insuficiência x Estenose Para compreender a clínica cardiovascular, é necessário relembrar e diferenciar os conceitos de estenose e insuficiência. Compreende-se como estenose a dificuldade de abertura total de uma valva (ex: estenose pulmonar) e compreende-se como insuficiência a dificuldade do fechamento total de uma valva (ex. insuficiência mitral). As estenoses possuem caráter congênito enquanto a insuficiência pode ser tanto adquirida como congênita. Entre as valvas comumente estenóticas, estão a pulmonar e a aórtica (semilunares) e entre as comumente insuficientes estão a mitral e a tricúspide (atrioventriculares). A estenose subaórtica é muito comum nas raças Terra Nova e Boxer enquanto a estenose pulmonares é comum nas raças Boxer e Beagle. A insuficiência valvar é mais comum na valva mitral do que na valva tricúspide, pois a mitral é responsável pela manutenção do fluxo direcionado ao corpo, portanto seu fechamento comporta maior pressão que a tricúspide em si, pois a tricúspide é ligada apenas ao fluxo pulmonar. Além disso, mitral possui apenas dois folhetos, enquanto a tricúspide possui 3. É importante observar se há presença de pulso jugular, pois este caracteriza a insuficiência mitral. A jugular desemboca na cava cranial, sendo portanto patognomônico de insuficiência tricúspide. Auscultação Cardíaca Compreende-se como a primeira bulha o fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide), gerando a sístole ventricular. A segunda bulha corresponde ao fechamento das válvulas semilunares (pulmonar e aórtica), gerando a diástole ventricular. A auscultacão de uma terceira bulha indica que há maior volume a pressão no átrio podendo inclusive manifestar-se quando há exagero na fluidoterapia. Geralmente está ligado a dificuldade de relaxamento ventricular, como na cardiomiopatia hipertrófica; causando um ritmo de galope. Ao observar o raio x, o coração pode apresentar “valentine shape”, indicando apenas átrios aumentados. A quarta bulha indica sístole atrial, sugerindo a CMO hipoertrófica. Deve-se ressaltar que em pequenos animais a terceira e quarta bulhas são patológicas nos pequenos animais, enquanto nos equinos, somente a terceira bulha é fisiológica. Os sopros podem ser sistólicos ou diastólicos, geralmente não são audíveis em condições normais e possuem diferentes significados. O sopro no foco pulmonar indica estenose ou comunicação entre os septos. A complicação deste quadro é a hipertrofia. O sopro contínuo na região da aorta indica persistência do ducto arterioso. A insuficiência cardíaca em si é definida pelos sinais e sintomas. Por exemplo, o sopro poder ser grau 5 e a insuficiência/turbilhonamento não ser tão severa. Avaliar também o grau de regurgitação, o que leva à uma insuficiência de mitral. As arritmias, por sua vez, podem ser primárias ou secundárias. Entre as raças que mais comumente podem desenvolver arritmias ventriculares estão o Boxer e o Dobermann, sendo esta a principal causa de morte súbita nestes pacientes, ou apenas desmaios constantes. Adjacencias Pode haver tamponamento cardíaco perante estabelecimento de efusão pericárdica, pois esta exerce pressão sobre o átrio e impede-o de abrir. A efusão pleural e a ascite são características de insuficiência cardíaca congestiva direita. O tumor de base de coração, no pericárdio e a pericardite também causam tamponamento. A efusão pleural é muito comum em gatos, porém dificilmente apresentar quadros ascíticos, apenas se for um quadro grave. Suspeitar de PIF. Quando o transudato está modificado acusa-se insuficiência cardíaca e quando o transudato está normal, indica hipoproteinemia. É de importantíssimo diferencial o diagnóstico para erliquiose, conhecida por causar miocardite. Portanto trata-se a erliquiose e oferece-se algo para aumentar a força de contração (inotrópico positivo). É muito comum a formação de trombos na artéria ilíaca, na região trifurcal. Este quadro causa paralisia dos membros posteriores por esquemia. É necessário diferenciar de trauma vertebral, realizando a verificação da pressão de fluxo na artéria femoral. Clinicalmente, o animal apresenta unhas enegrecidas e membros frios. É mais comum o aparecimentos deste quadro em gatos. Cães da raça Schnauzer e West Island White sofrem de hiperlipidemia primária, que pode ser responsável pela formação de arteromas. Anamnese: FC elevada, frêmito sensível, “barriga grande”, tosse seca (especialmente á noite), caquexia cardíaca. - “barriga grande”: realizar o balotamento para avaliar se há presença de líquido e se há hepatomegalia instaurada. Só é possível afirmar que o animal está ascítico perante presença dehepatomegalia, classificando a ascite como um diagnóstico e não apenas como um sintoma. A hepatomegalia cardiogênica é patognomônico de insuficência cardíaca congestiva esquerda. - Tosse seca que piora à noite: o brônquio esquerdo é comprimido perante aumento do átrio e causa a tosse seca, embora a piora do quadro no período noturno seja resultante do efeito gravitacional do decúbito que aumenta o retorno venoso, preenchendo o ventrículo direito em excesso (aumentando o volume), causando edema pulmonar noturno. O animal tosse e fica agitado, levantando-se, e inconscientemente e utiliza-se da força gravitacional da posição de estação para reduzir a pressão atrial fazendo com que o fluxo excedente seja distribuído para os membros pélvicos, Observar cianose e fadiga. Quando o animal para de tossir a noite, indica melhora no quadro. Insuficiência cardíaca congestiva direita. - Caquexia Cardíaca: a diminuição na oxigenação tecidual geral (anaerobiose) , causando catabolismo muscular. OBS: é impossível diagnosticar um quadro cardiovascular com base na presença de edema de membros de caráter primário, em função do eixo da veia cava caudal. Terapêutica Cardiovascular Para tratar a insuficiência cardíaca congestiva, confia-se nos seguintes componentes: 4 DS A) Dilatadores Os vasodilatadores podem ser arteriais, venosos ou mistos. > Inibidores da ECA: não são vasodilatadores por exceêencia, apenas nâo permitem que haja conversão da angiotensina I em angiotensina II (mediado pela ECA). Considera-se o inibidor de ECA um fármaco inerte, o qual só terá efeito significativo perante altas quantidades de angiotensina I, classificando-o como normodilatador, embora possa ser deletério para o rim dependendo da dose. Não é um grande hipotensor. Inibidores da ECA não bloqueiam 100% da angiotensina II, pois 20% da formação da mesma vem de vias acessórias/alternativas desconhecidas. É uma droga segura, que não bloqueia totalmente a produção de angiotensina II, sem comprometer a integridade renal. Quando um paciente é nefropata e cardiopata, sempre verificar a pressôo (em idosos, também a creatinina), pois a natureza do tratamento destas organopatias é antagonico. Ex: Válvula mitral regurgitante. Menor quantidade de sangue volta pela mitral doente, correndo o risco de não conseguir manter a presãao arterial. Oferecer benazepril 2x ao dia pois não dura 24h, e sim de 16 a 18 horas. O enalapril é 90% metabolizado pelo rim e o benazepril é metabolizado 50% pelo fígado e 50% pelo rim. Logo, o benazepril é o mais indicado para tratar cardiopatas-nefropatas. Os efeitos vasodilatadores são imediatos, porém para excretar sódio e potássio levam semanas, gerando risco mínimo de hipotensão. > Vasodilatadores arteriais: promovem a diminuição da pós-carga. Doenças mitrais respondem bem a esse tipo de medicação, porém é necessário controlar a pressão, podendo ser administrado apenas se o paciente apresentar pressão normal a alta, perante pressão baixa não deve ser administrado. A hidralazina (Aprizolina) é mais fraca, porém o fator limitante é a pressão em conjunto com a força de contração. Sopro audível ou choque de ponta são indicadores de bom uso para essa medicação. Cardiopatas podem vir a óbito em função de insuficiência renal por baixo oferta de água. > Vasodilatadores venosos: apenas para edema pulmonar. Reduz a pré-carga e são apenas injetáveis (nitroglicerina e nitroprussiato de sódio - somente em casos de emergência). Quanto menor o volume, menor a pressão pulmonar. Nâo é indicado em uso côonico pois pode causar hipotensâo. B) Diuréticos Os diuréticos mais utilizados são a furosemida e a espirolactona, sendo o segundo um diurético fraco. A espirolactona descarta o sódio ao invés do potássio, focando na osmodiurese. Este atua nas bombas presentes nas alça de Henle. A perda de potássio pode ocasionar fraqueza e arritmias. Ao associar ambos, a espirolactona potencializa o efeito da furosemida, não sendo necessário o aumento de dose da furosemida. No néfron, causa bloqueio sequencial. Se for usado em excesso, associar a um vasodilatador. Trata-se só o quadro congestivo e não a cardiopatia em si. A furosemida atua diretamente no rim, no Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona (SRAA), promovendo a vasoconstriçãoeo e consequentemente diminuindo a pressão arterial resultante da diurese, a qual ativa o SRAA de forma compensatória, podendo não fazer mais efeito por saturação da área ativa do néfron. Portanto, usar sempre a menor dose possível (aumenta a sobrevida do paciente). > PROVA!!!!: “É permitido usar diuréticos em cardiopatas assintomáticos (sem congestão)?” NAO. Ao utilizar diuréticos em pacientes assintomáticos ocorre a hipovolemia induzida, ativando mecanismos compensatórios fisiológicos que podem gerar o aparecimento de um quadro congestivo no paciente que até então era assintomático. Contra-indicado no tratamento de pacientes com sopros. Diuréticos devem ser utilizados APENAS em pacientes com sintomas congestivos - estertoração, posição taquipnéica etc. No retorno, avaliar mucosas, pressão arterial (não pode estar baixa), peso (caquexia). Se for necessário aumentar a dose do diurético, sempre tentar recorrer á associação. A espirolactona pode ser oferecida sem risco de ativação SRAA, focando apenas na proteção cardíaca, controlando a fibrose. Para efeito miocárdio protetor, oferecer 1.8 mg/kg uma vez ao dia. Em associação com a furosemida, 2x ao dia + furosemida. Não utilizar espirolactona em gatos, pois nao possui efeito diurético e nem miocárdio protetor, além da importante necrose facial por idiosincrasia. Ao associar a espirolactona com a furosemida, observa-se que a furosemida atua na alça de henle, deixando sódio no túbulo renal, eliminando água e também o potássio. Chegando a região do ADH e Aldosterona, troca o sódio pelo potássio, provocando maior perda de potássio. A espironolactona bloqueia a aldosterona por competição, impedindo a excreção de potássio, realizando a diurese sem perda de potássio, retendo-o. Perante quadros de ascite, é obrigatória a associação de espirolactona de furosemida. Pacientes ascíticos apresentam hepatomegalia e sabe-se que o fígado é responsável pela “destruição” da aldostenosa (manejando sua meia vida), portanto hepatopatas congestivos possuem aldosterona com meia vida aumentada por dificuldade na sua eliminaçãoo metabólica. C) Dieta > PROVA!!!!: “É indicado usar ração para cardiopatas (hipossódica) em animais assintomáticos?”- R: NÃO. Menos sódio na dieta diminui a volemia, e a longo prazo ativa os mecanismos compensatórios congestogênicos. Hiponatremia é aldosteronogênica. As dietas hipossódicas podem ser utilizadas em pacientes com quadros congestivos iniciais. A ração para cardiopatas é indicada quando já fora utilizada a furosemida e utiliza - se de nutrição hipossódica para otimizar o efeito da furosemida, sem aumentar sua dose. Pacientes diagnosticados com sopro, normovolêmicos, PA normal, assintomáticos não devem receber dieta hipossódica. É recomendável a oferta de dietas para cães senior de boa qualidade, podendo suplementar ainda, com taurina, L-Carnitina e ômega 3. > “Posso fazer comida caseira (sem adicionar sal) se não puder comprar a ração hipossódica?”- R: SIM. Toda proteína possui sal, portanto a dieta nunca vai ser hipossódica porém normossódica. Para melhorar ainda mais o tratamento deste animal, adicionar suplementação com taurina, L-Carnitina e Ômega 3. D) Digitálicos e digoxinas Classes de inotrópicos positivos.As digoxinas aumentam o aumento da entrada de cálcio dentro da células, aumentando a força de contração, porém a resposta é individualizada e sua ação é fraca. A digoxina, porém, é um bom antiarritmogênico, excelente no tratamento de arritmias supraventriculares. A digoxina retarda a conducão do nodo atrioventricular. Os efeitos colaterais no sistema digestório são vômito e diarreia, assim como a hidralazina. Os digitálicos são inotrópicos verdadeiros e é representado pelo Pimobendan (VetMedin). Este medicamento aumenta a força de contração e deve ser usado em jejum de uma hora. Não deve ser administrado com o alimento, pois é lipofílico e acaba sendo eliminado nas fezes em função da gordura contida no alimento que liga-se ao medicamento. Este usa o próprio cálcio livre no citoplasma e liga-se á proponina, sensibilizando a contração do músculo cardíaco. 3PS A) Protetores (ômega 3) B) Pimobendan (VetMedin) (ver digitálicos e digoxinas) C) Inibidores da fosfodiesterase A fosfodiesterase inibe a ação do óxido nítrico (vasodilatador local). Melhora a clínica do paciente. Avaliar através do ecocardiograma. A melhora clínica é maior do que a diminuição da pressão em si. Excelente para tratar hipertensão pulmonar. A dose oferecida deve ser de 1-3 mg/kg. Apenas quando ultrapassada 50mmHg (1-2x dia), 3x ao dia após 70 mmHg 1mg/kg em média. Nome comercial: Viagra (sidenafil). A ereção só ocorre mediante libido.
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