FICHA DE AVALIAÇÃO(setembro amarelo)

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO 
DO RISCO DE SUICIDIO
DATA DA AVALIAÇÃO: ____________ 
OBJETIVO: Buscamos realizar um rastreamento de pessoas que possam estar precisando de ajuda profissional. 
Nome*: __________________________________ 
( ) Homem ( ) Mulher 
Faixa etária: ( ) 15 – 35 anos ( ) Acima de 65 anos ( ) Nenhuma das opções
Então, vamos lá! Marque com um “X” sua resposta! 
Possui alguma doença grave ( ) SIM ( ) NÃO
Sofre de ansiedade/desesperança 
Mudança recente de personalidade/comportamento 
Isolamento social 
Dificuldade de interação 
Sentimento de culpa, baixa auto estima ou vergonha 
Pensa em morte com possibilidade
Tentativa de suicídio anterior
História familiar de suicídio 
Abuso de substancias (Álcool / Drogas) 
Perda recente importante (Morte / Separação / Desemprego, etc.) 
Crise conjugal / familiar 
Obs.: Essas perguntas podem ser respondidas de forma anônima. 
Lembrando que todas as informações aqui presentes são complementares e devem ser analisadas de forma isoladas, não representam nenhum diagnóstico. 
Caso esteja precisando de ajuda, precisamos do seu contato. Deixe seu número de telefone: 
Contato: ( ) _______________________