Aula 9 e 10

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AULAS 9 e 10 
NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA (NASF-AB)[1: Extraído de: BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB). Disponível em: http://dab.saude.gov.br/ape_nasf.php. •• BRASIL. Ministério da Saúde. Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica- Nasf AB: Trajetória da estratégia, organização do processo de trabalho e perspectivas do Ministério da Saúde. Brasília, DF: 2018. Disponível em: www.saude.go.gov.br/wp.../12/oficina-nasf-reflexoes-e-pontencialidades-final.pptx. ]
- NÚCLEO DE APOIO À SAUDE DA FAMÍLIA (Nasf) OU NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA (Nasf-AB)? Incialmente foi criado o Núcleo de Apoio à Saúde da Família/NASF (portaria n. 154/2008). Este núcleo constitui-se como mais um esforço de reestruturação do processo de trabalho em saúde. Após a aprovação e publicação, pelo Ministério da Saúde, da portaria n. 2.436, de 21 de setembro de 2017, a qual deu origem à nova versão da Política Nacional de Atenção Básica, o Nasf passou a se chamar Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB) (Brasil, 2017).
 Atualmente os núcleos configuram-se como equipes multiprofissionais que atuam de forma integrada com as equipes de Saúde da Família (eSF), as equipes de Atenção Básica para populações específicas (consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e com o Programa Academia da Saúde.
O que é um NASF-AB?
É uma equipe da Atenção Básica. Portanto tem responsabilidade, junto com a eSF e eAB, pelo território e usuários, produzindo responsabilidade mútua pelo cuidado. • O NASF-AB deve aumentar a capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários, integrando os diferentes núcleos profissionais que compõe a equipe com as eSF ou eAB. •Deve aumentar a resolutividade da AB. • O objetivo é produzir o máximo de soluções às necessidades locais, evitando encaminhamentos e qualificando os que forem necessários. 
A QUE VEIO O NASF-AB?
O NASF-AB foi pensado para lidar com dois desafios históricos do SUS: integralidade e resolutividade. • Partiu de experiências municipais que implantaram ações para além da agenda mínima da UBS: Especialmente nas áreas de reabilitação e saúde mental. 
Busca-se que essa equipe seja membro orgânico da Atenção Básica, vivendo integralmente o dia a dia nas UBS e trabalhando de forma horizontal e interdisciplinar com os demais profissionais, garantindo a longitudinalidade do cuidado e a prestação de serviços diretos à população. Os diferentes profissionais devem estabelecer e compartilhar saberes, práticas e gestão do cuidado, com uma visão comum e aprender a solucionar problemas pela comunicação, de modo a maximizar as habilidades singulares de cada um.
Poderão compor os Nasf-AB as seguintes ocupações do Código Brasileiro de Ocupações (CBO):
Assistente Social. Farmacêutico. Fisioterapeuta. Fonoaudiólogo. Nutricionista. Prof. de Educação Física. Psicólogo. Terapeuta Ocupacional. Profissional de arte/educação *Prof. de saúde sanitarista*. Médico Ginecologista/Obstetra. Médico Acupunturista. Médico Homeopata. Médico Pediatra. Médico Psiquiatra. Médico Geriatra*. Médico Internista (clínica médica)*. Médico do Trabalho*. Médico Veterinário*.
* Categorias acrescentadas pela PNAB/2011 às já indicadas na Port. nº 154/2008.
 A composição de cada um dos NASF deve ser definida em conjunto pelos próprios gestores municipais e pela eSF, mediante critérios de prioridades identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupações.
Apoio à Gestão/ Pactuação de Apoio
Depois da implantação de uma Equipe do Nasf-AB o processo de trabalho em conjunto com as equipes de SF deverá ser delineado seguindo três orientações básicas: 
Atendimento compartilhado, com a troca frequente de informações entre os profissionais através de estudos de casos e discussões. • Intervenções conjuntas com a equipe de SF responsáveis pelo caso. • desenvolvimento de ações comuns à equipe de SF. 
Seguidas essas orientações apontar-se-á a melhor estratégia de trabalho segundo a realidade local, podendo-se utilizar para isso o que o Ministério da Saúde/Atenção Básica denomina como ferramentas tecnológicas de Apoio a Gestão e de Apoio à Atenção.
A ferramenta de Apoio à Gestão consiste na Pactuação de Apoio e se processa em duas linhas de trabalho diferentes, primeiramente na avaliação conjunta da situação inicial do território entre os gestores, equipes de SF e o Conselho de Saúde e em seguida no consenso da equipe envolvida sobre as metas a serem atingidas, as atividades a serem realizadas e critérios de atendimento individual e coletivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE –CAB/Nasf, 2009).
A Pactuação de Apoio deve ocorrer para delinear os objetivos a serem alcançados, problemas prioritários a serem abordados, critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos, critérios de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores, além de formas de explicitação e gerenciamento resolutivo de conflitos. É importante ressaltar que a gestão deve ser compartilhada entre o próprio gestor e as equipes (tanto da SF – Saúde da Família- quanto do NASF), sendo estes os co-gestores (MINISTÉRIO DA SAÚDE –CAB/NASF, 2009).
O processo de trabalho do Nasf-AB
O modo de organizar o processo de trabalho do Nasf-AB é norteado, principalmente, pela lógica do apoio matricial, clínica ampliada, cogestão e por ferramentas que subsidiem o trabalho como, por exemplo, o Projeto de Saúde no Território e o Projeto Terapêutico Singular.
APOIO MATRICIAL
QUESTÕES PROBLEMATIZADORAS: Quais ações do Nasf AB podem caracterizar a realização do Apoio Matricial? • Como a gestão pode contribuir na prática do Apoio Matricial entre as equipes?
POR QUE O APOIO MATRICIAL?
O matriciamento auxilia a equipe a encontrar alternativas para além dos encaminhamentos e procedimentos burocratizados, valorizando também os aspectos subjetivos da produção de saúde. •O apoio matricial produz ganhos para o matriciando e matriciador (troca). • Diferente da lógica tradicional de encaminhamentos, referências e contra-referências, protocolos etc., no processo de matriciamento as relações entre os serviços de saúde se estabelecem de maneira horizontal, com compartilhamento e negociação da estratégia de cuidado. • É capaz de contribuir para o acompanhamento longitudinal, fortalecendo a coordenação do cuidado no SUS.
 O apoio matricial ocorre sob dois aspectos (ou duas dimensões) : o assistencial, quando produz a ação clínica relacionada diretamente a clientela ; e o suporte técnico pedagógico, o qual é realizado em favor da equipe de referência e visa proporcionar a autonomia desta no trabalho com determinadas especificidades (ações de apoio educativo com e para a equipe considerando o âmbito coletivo). As duas dimensões podem e devem se misturar nos diversos momentos.
Ações relativas à dimensão técnico-pedagógica do apoio matricial 
Estão incluídas as ações conjuntas entre profissionais do NASF e das equipes vinculadas, considerando-se as necessidades de cada indivíduo, família ou comunidade em questão e as possibilidades de integração. Tais ações são importantes estratégias para a educação permanente das equipes de SF, uma vez que o compartilhamento de saberes e práticas promove o “aprender no fazer em conjunto”. 
Ações conjuntas (dimensão técnico-pedagógica):
- REUNIÕES DE MATRICIAMENTO: reuniões periódicas (no mínimo mensal e no máximo semanal), entre cada um dos profissionais do NASF com cada equipe de SF vinculada, com o objetivo de discutir casos e temas, pactuar ações, avaliar seus resultados e repactuar novas estratégias para a produção do cuidado. 
É a partir das reuniões de matriciamento que são definidas as ações conjuntas que serão realizadas, assim como as ações desenvolvidas especificamente pelos profissionais do NASF, como, atendimentos individuais realizados apenas coma presença destes profissionais e o usuário. •• Para que possam ser realizadas, deve haver horário protegido na agenda dos profissionais envolvidos, organização da equipe de SF para definição dos casos ou situações para matriciamento e dos profissionais do NASF para devolutivas de casos acompanhados especificamente pelo NASF à equipe de SF. 
- ATENDIMENTO INDIVIDUAL COMPARTILHADO: é o atendimento a um indivíduo ou família realizado conjuntamente por pelo menos um profissional do NASF e um profissional da equipe de SF.
- ATENDIMENTO DOMICILIAR COMPARTILHADO: é o atendimento a um indivíduo ou família realizado no domicílio com a presença de pelo menos um profissional do NASF e um profissional da equipe de SF3;
- ATIVIDADE COLETIVA COMPARTILHADA: atividades em grupo realizadas na Unidade Básica de Saúde ou em outros espaços do território, como associações de moradores, contando com a presença de profissionais do NASF e da equipe de SF3. Podem ser de coordenação conjunta (por exemplo, fisioterapeuta e técnico de enfermagem coordenando um grupo de postura corporal) ou, de coordenação do profissional do NASF ou da equipe de SF contando com a participação ocasional de outros profissionais da ABS/APS.
- DISCUSSÃO DE TEMAS: discussão de temas relacionados ao cuidado e/ou organização da Atenção Básica em Saúde/ Atenção Primária em Saúde, em que os saberes específicos dos profissionais do NASF podem contribuir para a ampliação da capacidade de atuação das equipes de SF (por exemplo, discussão sobre violência entre assistente social e psicólogo do Nasf e equipes apoiadas).
- AÇÕES COMPARTILHADAS NO TERRITÓRIO: participação do NASF na territorialização da área adscrita, desenvolvimento de ações intersetorias, de vigilância em saúde e ações de controle social em conjunto com a equipe de SF.
As ações relativas à dimensão assistencial do apoio matricial
Dizem respeito às intervenções diretas dos profissionais do NASF com os usuários, tais como atendimentos individuais ou atividades coletivas específicas de cada categoria que o compõe. 
Os profissionais do NASF devem dispor de momentos em sua agenda para realizá-las, considerando-as como parte de um conjunto de ofertas de ações que devem ser disponibilizadas e não sua única e exclusiva forma de atuação na ABS/APS. 
A periodicidade de realização dos atendimentos na agenda de cada categoria que compõem o NASF pode variar, conforme a necessidade local e as especificidades de cada profissão. Reforça-se que sua disposição na agenda não deve prejudicar a realização de outras ações previstas dentro do escopo de atuação desses profissionais na Atenção Básica em Saúde/ Atenção Primária em Saúde, ao mesmo tempo em que deve considerar as necessidades clínicas dos usuários acompanhados conjuntamente com as equipes apoiadas.
Diferentes mecanismos de organização podem facilitar a integração entre NASF e equipes de SF
 - Instrumentos para registro por parte do NASF das ações pactuadas em conjunto com as equipes apoiadas e devolutiva do que foi realizado nas reuniões de matriciamento. Esses profissionais podem utilizar roteiros semi-estruturados para organizar as discussões de casos com as equipes de SF, buscando qualificar essa ação para além do repasse de casos. 
- Existe, ainda, a possibilidade de elaborar listas de acompanhamento de casos compartilhados, que podem favorecer o gerenciamento conjunto dos casos entre equipes de Saúde da Família e NASF. Para isso, as listas devem estar disponíveis para todos os profissionais envolvidos, promovendo comunicação sobre usuários acompanhados pelo NASF após pactuação com as equipes de SF, ações realizadas e encaminhamentos necessários, que deverão ser discutidos continuadamente para a definição de novas estratégias.
- Lembramos que os Núcleos de Apoio à Saúde da Família foram implantados tendo como principais objetivos ampliar a abrangência e o escopo das ações da ABS/APS, bem como sua resolubilidade. Portanto, a organização do apoio matricial nesse âmbito de atenção deve promover uma atuação que contribua para a integralidade do cuidado aos usuários do Sistema Único de Saúde principalmente por intermédio da ampliação da clínica, auxiliando no aumento da capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários.
O APOIO MATRICIAL NO NASF-AB: considerações 
Trabalho compartilhado não exige que todas as atividades sejam conjuntas. • Não precisa fazer “sempre juntos” para desfragmentar. • O segredo está na comunicação (diálogo, reuniões regulares, prontuário, etc.). Lembretes: A busca por romper a lógica de fragmentação do cuidado deve ser uma bandeira de toda a Atenção Básica e do SUS, não apenas do NASF-AB. •• Importante: Se o contato direto com o usuário (atendimento individual ou grupo) também constitui uma estratégia voltada para apoiar a eSF, o conflito entre apoiar e atender é uma falsa oposição: Atender usuários também é apoiar as equipes SF. 
PROCESSO DE MATRICIAMENTO: Quadro síntese
A CLÍNICA AMPLIADA
Instrumento para que trabalhadores e gestores possam enxergar e atuar na clínica para além dos pedaços fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial destes saberes. • Ampliar a clínica não significa somente ampliar os elementos que vão compor a análise do profissional de saúde sobre a situação/caso para aumentar o conjunto de ofertas as equipes e aos usuários, mas fundamentalmente expandir nossa capacidade de reconhecer modos de vida e com isso criarmos coletivamente condições concretas para que estes diferentes modos possam existir. 
A clínica ampliada é uma das diretrizes que a Política Nacional de Humanização propõe para qualificar o modo de se fazer saúde.
 AMPLIAR A CLÍNICA é AUMENTAR A AUTONOMIA DO USUÁRIO DO SERVIÇO DE SAÚDE, DA FAMÍLIA E DA COMUNIDADE. É integrar a equipe de trabalhadores da saúde de diferentes áreas NA BUSCA DE UM CUIDADO E TRATAMENTO DE ACORDO COM CADA CASO, COM A CRIAÇÃO DE VÍNCULO COM O USUÁRIO. 
Isto significa que: A vulnerabilidade e o risco do indivíduo são considerados e o diagnóstico é feito não só pelo saber dos especialistas clínicos, mas também leva em conta a história de quem está sendo cuidado.
Na prática como é desenvolvida a clínica ampliada?
Através da escuta, o trabalhador da saúde vai buscar junto ao usuário, os motivos pelos quais ele adoeceu e como se sente com os sintomas, para compreender a doença e se responsabilizar na produção de sua saúde. É importante estar atento para os afetos entre os trabalhadores e usuários buscando a autonomia da pessoa diante do seu tratamento, ao mesmo tempo em que seu caso é tratado de forma única e singular. Um hipertenso, por exemplo, pode e será cuidado de forma diferente de outro hipertenso. Se o usuário estiver deprimido, isolado, desempregado, tudo isso interferirá no desenvolvimento da sua doença e precisa ser ouvido pelo profissional de saúde.
Podemos dizer então que a clínica ampliada é um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular. Para tanto, torna-se essencial assumir a RESPONSABILIDADE sobre os usuários dos serviços de saúde. Implica também em buscar ajuda em outros setores, ao que se dá nome de INTERSETORIALIDADE. Dessa forma, é preciso RECONHECER OS LIMITES DOS CONHECIMENTOS dos profissionais de saúde e das TECNOLOGIAS por eles empregadas e buscar outros conhecimentos em diferentes setores, assim como, ASSUMIR UM COMPROMISSO ÉTICO.
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR
 Conforme já destacado (aulas 7 e 8) toda a equipe participa do projeto inclusive o usuário. O nome Projeto Terapêutico Singular, em lugar de Projeto Terapêutico Individual, destaca que o projeto pode ser feito para grupos ou famílias e não só para indivíduos, além de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferença) como elemento central de articulação (lembrando que os diagnósticos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as diferenças: hipertensos, diabéticos etc.). Portanto, cabe considerar que: os diagnósticos podem ser iguais,mas as ações são diferenciadas. Para exercer a clínica ampliada:
PROJETO DE SAÚDE NO TERRITÓRIO (PTS)
É uma estratégia das equipes de referência (Equipe de Saúde da Família) e de apoio (NASF) que visa desenvolver ações na produção da saúde no território articulando os serviços de saúde com outros serviços e políticas no território. Através do diagnóstico inicial das condições de saúde da comunidade, há um investimento na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e comunidades em seu território. Sempre é indicado recordar que: Tanto o levantamento dos dados quanto o delineamento de estratégias devem ser realizados sob o foco da participação ativa da comunidade e interligado a outros atores e/ou instituições sociais que podem vir a colaborar para a concretização das metas estabelecidas, corroborando os preceitos de participação social e da já mencionada intersetorialidade.
CONSULTÓRIO NA RUA
Tem como principal objetivo promover a saúde da população em situação de rua e trabalhar na perspectiva de redução de danos. São esses os principais objetivos do "Consultório na Rua", projeto iniciado em 2010 pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, como uma das estratégias de fortalecimento da Atenção Primária à Saúde.
IMPORTANTE: Acerca desta proposta vale a pena ASSISTIR ao VÍDEO: Consultório na Rua - A rua não é um mundo fora do nosso mundo. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=ek9iWTv3hig.
PROGRAMA ACADEMIA DA SAÚDE
O Programa Academia da Saúde é uma estratégia de promoção da saúde e produção do cuidado para os municípios brasileiros que foi lançado em 2011. Seu objetivo é promover práticas corporais e atividade física, promoção da alimentação saudável, educação em saúde, entre outros, além de contribuir para a produção do cuidado e de modos de vida saudáveis e sustentáveis da população. Para tanto, o Programa promove a implantação de polos do Academia da Saúde, que são espaços públicos dotados de infraestrutura, equipamentos e profissionais qualificados.
FUNÇÃO DO PSICÓLOGO NO NASF-AB
Os psicólogos têm participado desde as primeiras experiências de matriciamento, especialmente no apoio às equipes de saúde da família sobre os cuidados às pessoas com sofrimento mental e seus familiares. Hoje, seu papel amplia-se, passando a incluir a atenção a idosos, usuários de álcool e outras drogas, crianças, adolescentes, mulheres vítimas de violência e outros grupos vulneráveis.
TEXTO COMPLEMENTAR[2: Extraído de: CONSELHOR REGIONAL DE SÃO PAULO. Um dia de Nasf. Jornal Psi Disponível em: http://www.crpsp.org.br/portal/comunicacao/jornal_crp/168/frames/fr_perto.aspx]
UM DIA DE NASF
- Como atua um psicólogo dentro de um Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)? O Jornal PSI acompanhou um dia de trabalho da psicóloga Suellen Aversam Viabone, na Unidade Básica de Saúde Reunidas II, em Sapopemba.
Vermelho, preto e branco. O queixo, as bochechas e até a testa de P., 4 anos, estão pintados de tinta nesta manhã de 18 de fevereiro de 2011. Ele não é o único. Numa ampla sala no segundo andar da Unidade Básica de Saúde Reunidas II, em Sapopemba, zona leste de São Paulo, um grupo de meninos e meninas de até 12 anos participam de uma atividade lúdica. A tarefa de hoje é decorar uma caixa de madeira. Pode tudo: usar pincéis, lambuzar as mãos de tinta e carimbar a caixa ou recortar tiras de papel crepom colorido e grudar com cola. Pode até mesmo pintar o próprio rosto, como fez P. 
As crianças têm liberdade, mas não estão sozinhas. Na sala, pais e avós acompanham e até mesmo participam da atividade, assim como profissionais que integram a Estratégia da Saúde da Família (ESF) e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Entre eles estão a psicóloga Suellen Aversam Viabone, a fonoaudióloga Gabrielle Munhoz Gar­cia, a ginecologista Tânia Oliveira Palacios e as agentes comunitárias Zilda do Carmo Manoel, Simone da Cruz Raposo e Eliane Moretin Dionísio e a terapeuta ocupacional Simone Moraes, que é também coordenadora do NASF Reunidas II. Ainda que o clima seja descontraído e festivo, elas estão atentas a cada detalhe do que se passa na sala.
De acordo com Suellen, um dos objetivos da atividade de hoje é propiciar uma aproximação entre os participantes e a estimulação do brincar: "Fazer com que os pais tomem consciência da ação dos filhos e consigam dar uma atenção melhor a eles", diz. A atividade dura cerca de uma hora, mas não são necessários mais do que dez minutos para perceber que a farra das tintas e papéis recortados não esconde o trabalho que há por ser feito. 
Entre as crianças, há aquela que fica retraída, evitando participar das brincadeiras e outra que prefire se "esconder" sob as cadeiras em torno da sala. Entre os adultos, há os que tentam interferir até mesmo na escolha da cor das tintas e os que simplesmente se sentam ao fundo, assistindo a atividade. Vários deles são avós. Na ausência dos pais - a atividade está acontecendo num dia útil, uma sexta-feira pela manhã - eles acabam encarregados de acompanhar as crianças. O cansaço da vida está mais do que expresso no rosto de alguns deles.
Enquanto a atividade se desenvolve, a equipe de profissionais conversa com as crianças ou com os responsáveis. De fato, são como continuações de conversas. As pessoas ali presentes já são acompanhadas há algum tempo: suas histórias pessoais são conhecidas e seus casos debatidos em reuniões conjuntas envolvendo os profissionais daquele NASF. Há um projeto terapêutico em curso - o que a atividade de decorar uma caixa com tintas e papéis coloridos, vista isoladamente, não tem o poder de mostrar. 
O grupo lúdico é, na verdade, a segunda atividade de Suellen no dia de hoje. Seu trabalho começou por volta das 8 horas, com uma reunião de discussão de casos com outros profissionais e prosseguirá com uma avaliação da atividade da manhã. São reu­niões nas quais se procura seguir a proposta de matriciamento prevista pelo ESF/NASF, isto é, avaliações nas quais há um compartilhamento de saberes, buscando as melhores formas de atender e orientar as pessoas. 
É exatamente isso o que acontece quando a atividade lúdica se encerra. Em torno da mesa, em que há poucos minutos as crianças brincavam com a caixa, está agora reunida a equipe de profissionais participantes do grupo. Seria um exagero dizer que todas têm uma participação "igual", mas não há como negar que cada uma delas, ali presentes, contribui interessadamente com suas observações. Dali saem as propostas de ações para continuidade do Projeto Terapêutico Singular de cada caso.
Atuar nesses moldes exigiu de Suellen um misto de flexibilidade e disposição para aprender. Formada em Psicologia pela Universidade Metodista, ela trabalhou com adolescentes e crianças em situação de rua, em Campinas, antes de se submeter a um processo seletivo para ingressar no NASF há cerca de dois anos. Ela não nega que o impacto inicial foi grande. "Me lembro de perguntar à minha primeira coordenadora o que era o trabalho do psicólogo na Atenção Básica, porque certamente eu não podia me propor a fazer clínica com 50 mil pessoas". O fato, acredita ela, é que as instituições de ensino, no seu conjunto, não preparam ou preparam pouco os seus alunos para atuar na Atenção Básica. Mas ela acredita também que isso possa mudar daqui para a frente. 
Visitas - Como ninguém é de ferro, hora para o almoço. No caso de Suellen, pastel na feira livre que acontece há uma quadra da UBS. Uma hora depois, ela, mais a enfermeira Carina Pinto Braga e a fonoaudióloga Gabrielle estão prontas para uma visita domiciliar juntamente com a agente de saúde Lucinda Aparecida de Lima. O destino é a casa onde vivem R., o marido J. (que está fora, trabalhando), e os filhos de 6, 4 e 2 anos.
A conversa tem um tom informal e acontece entre a cozinha e o corredor da casa. Questões diversas vão sendo tratadas: a orientação para que o mais novo troque a mamadeira pelo copo; a necessidade de R. voltar a participar dos grupos na UBS e mais recomendações sobre saúde, escola e o relacionamento familiar esua dinâmica de funcionamento. O que R. acha desse acompanhamento? Ela diz que tem sido importante e que tem ajudado muito. 
Visitas como a feita à casa de R., que autorizou a presença dos repórteres, podem ser consideradas "leves". Isto é, não envolvem uma situação mais delicada ou de conflito como a visita que se dará a seguir. Suellen e Carina ponderam que, dadas as circunstâncias, não é desejável a presença de acompanhantes. Vale acrescentar, ainda, que o acompanhamento das atividades foi feito com a autorização da Secretaria Municipal de Saúde. O dia, contudo, está longe de ter se encerrado após essas duas visitas. No retorno a UBS, Suellen ainda terá sessões de atendimento em conjunto com a fonoaudióloga Gabrielle, das 16 às 17 horas. 
Um dia típico de uma psicóloga atuando no NASF? Em boa medida, sim. Um modelo seguido em outros territórios? Não, necessariamente. Com apenas dois anos de existência, os NASFs estão longe de ser uma experiência uniforme. "Temos um razoável grau de liberdade para encontrar as soluções e respostas que melhor se adequem às demandas de cada território", diz Suellen, com a experiência de quem atua tanto na UBS Reunidas II, como na vizinha UBS Vila Prudente. Tal como no exercício da caixa lúdica, há uma proposta orientando a atividade dos NASFs. O resultado final, contudo, depende sensivelmente do conjunto de intervenções dos participantes. Para quem está disposto a fazer diferença, é uma oportunidade e tanto.
Os desafios de uma proposta ambiciosa: O NASF do Reunidas II é um dos 86 existentes, hoje, na cidade de São Paulo. Ainda que a denominação seja mesma, a forma de atuação de cada um deles, seja em termos de organização ou da prestação de atendimento, é bastante diversa. 
Para Vânia Cardoso Santos, Assessora Técnica da Coordenadoria de Saúde Sudeste da prefeitura de São Paulo, oficinas integrativas e encontros de coordenadores foram promovidos com o objetivo de avaliar a implantação e buscar metodologias comuns. "No primeiro encontro, as dificuldades iniciais ocuparam um largo espaço nas conversas", diz. "Mas no segundo, que aconteceu em janeiro de 2010, a discussão de estratégias já foi bem maior". O projeto, contudo, requer tempo. "Para evoluir, precisamos acumular e trocar experiências", diz ela. 
O fato é que a proposta de uma mudança de paradigmas na atenção primária da Saúde que acompanha a ESF e o NASF é altamente desafiadora. E é no cotidiano que esses desafios ganham uma cara concreta. Para a coordenadora do NASF Reunidas II, Simone Moraes, uma das dificuldades iniciais na implantação dos NASFs em São Paulo foi vencer a expectativa de resultados imediatos. "Se as coisas não aconteciam no primeiro mês, havia um sentimento de frustração", diz. Aos poucos, segundo ela, os profissionais envolvidos na proposta foram buscando as soluções. Já para a psicóloga Suellen Viabone, o aspecto cultural do entendimento de saúde é, num prazo mais longo, a principal barreira a ser vencida. E isso vale tanto para os profissionais de saúde, como para a própria população. 
Suellen relata um episódio curioso, ainda no início da implantação do NASF, no qual um médico sugeriu a um paciente, que reportou problemas de relacionamento, que procurasse o grupo tal, "porque lá tinha uma psicóloga". "Da mesma forma é comum as pessoas perguntarem pelo especialista quando procuram o serviço", relata. "Como a gente diz, brincando, elas querem o jaleco branco". 
Aos poucos, contudo, essas resistências vão diminuindo. "Aqui eu faço duplas de atendimento com profissionais de diversas formações, mas não estou em todas as equipes", relata a psicóloga. "Isso não significa que uma enfermeira ou uma fonoaudióloga que faça parte da ESF/NASF não possa acolher uma pessoa com problemas de saúde mental, pois todos os profissionais de saúde devem ter escuta. Se, em um segundo momento, ficar claro que essa pessoa demanda um cuidado especializado, aí sim eu posso ser chamada para atuar diretamente naquele caso. 
Afora isso, existem as questões que poderiam ser tratadas como miúdas, mas que no dia a dia têm a sua importância. Suellen dá como exemplo a atuação do agente comunitário de saúde. Como se sabe, são pessoas de uma determinada comunidade contratadas para fazer um trabalho de acompanhamento e promoção da saúde nessas mesmas comunidades. Entre as atribuições dos agentes comunitários está o de levar ao conhecimento das equipes do ESF/NASF os casos que demandam algum tipo de atenção. Mas quando é que um caso demanda uma atenção maior?
Essa é uma situação que só a continuidade do trabalho e o acúmulo de experiências dos envolvidos pode resolver, avalia Suellen. Ela dá como exemplo a agente de saúde que reportou o caso de uma cadastrada que estava muito deprimida e que "não parava de chorar" porque tinha perdido a mãe. "Perguntei há quanto tempo ela havia perdido essa mãe e ela me respondeu: duas semanas. Procurei explicar para ela que isso não era, em princípio, um problema e que a pessoa estava elaborando o seu luto. Seria diferente, é claro, se um ano depois essa pessoa continuasse chorando". 
Por fim, Suellen se refere às incompreensões que ainda cercam o NASF. Uma delas é a de que os atendimentos dados nos moldes da Saúde da Família, nos quais é comum a formação de grupos de pessoas, é uma forma de atender mais gente em menos tempo. "Isso é um equívoco. "O grupo até pode dar conta de um grande número de pessoas, mas não é esse o seu objetivo. O foco é a qualidade do atendimento. Tem pessoas cuja vida é ir à UBS. Como elas procuram um médico, a queixa acaba sendo clínica. O fato é que, em muitos casos, essas pessoas acabam fazendo uma série de exames que não indicam nada de anormal. Não é de médico, portanto, que essas pessoas estão necessariamente precisando. Quando se faz uma abordagem mais ampla, entendendo o indivíduo no seu contexto familiar e comunitário, nós temos a possibilidade de dar a ela um atendimento e um acompanhamento melhor".
UMA USUÁRIA: M., 56 anos, mora na comunidade de Vila Prudente desde os 10 anos, quando chegou em São Paulo, vinda de Porecatu, no Paraná. Começou a trabalhar aos 14. Foi copeira e faxineira em diversas indústrias. O último emprego foi há 11 anos, em uma fábrica de equipamentos individuais de proteção que foi à falência. De lá para cá, ela tem exercido a "profissão" de avó. E esse é um dos aspectos a respeito do qual a psicóloga Suellen procura orientar M. "Ela não sabe dizer não. Para cuidar dos netos, ela deixa até mesmo de almoçar. O que nós temos feito, nesse sentido, é fazer com que ela reconheça e respeite os seus próprios limites", diz.
É M. quem, desde o ano passado, traz K., de 10 anos, para participar de um grupo que acontece todas as quartas-feiras na UBS Vila Prudente. "Ele trocava as letras e ficava muito nervoso", diz. "Com as atividades, ele melhorou bem". No dia de hoje, 9 de fevereiro, K. está participando de uma atividade "diferente": a montagem de um pufe feito com materiais recicláveis, iniciativa que associa o respeito ao meio ambiente com a saúde. K., não é, contudo, o único a ser cuidado. Nessas idas à UBS, M. tem sua pressão arterial aferida, assim como o diabetes. "Eu nem sabia que tinha essas coisas. Morria de dor de cabeça. Agora, com o controle, estou melhor".