FICHA DE AVALIAÇÃO - ACUPUNTURA

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FIMCA

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Fernanda Machado

24.05.2019

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Acupuntura

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FICHA DE AVALIAÇÃO - ACUPUNTURA Nº
PACIENTE:________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO __/__/_______ SEXO: ( ) M ( ) F DATA DE AVALIAÇÃO: _____/____/__________
ENDEREÇO:_______________________________________________________________________________
TEL:_____________________________ E-MAIL:_________________________________________________
 
QP:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HISTÓRICO:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANTECEDENTES FAMILIARES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OUTRAS INFORMAÇÕES:____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
LÍNGUA:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PULSO:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FACE:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ORELHA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
URINA:___________________________________________________________________________________
FEZES:___________________________________________________________________________________MENSTRUAÇÃO:___________________________________________________________________________
SONO:___________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO EMOCIONAL:____________________________________________________________________
ÓRGÃOS SENTIDOS:________________________________________________________________________
TECIDOS:_________________________________________________________________________________
AVALIADOR:______________________________________________________________________________OBS:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliador:________________________________________________________________________________
Supervisão:_______________________________________________________________________________