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Anatomia 4ª Fase – Fernando Netto Zanette – Med. UFSC 13.2 Anatomia topográfica de dorso Dorso O dorso – popularmente conhecido como “as costas” – caracteriza-se como a parte posterior do tronco, esten- dendo-se da porção inferior do pescoço até a porção superior das nádegas. Nessa região, fixam-se a cabeça, o pescoço e os membros. As diversas estruturas que compõem o dorso incluem: PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO; MÚSCULOS, divididos em camada superficial – relacionada principalmente ao posici- onamento e movimento dos membros superiores – e camada profunda – conhecidos como músculos intrínsecos do dorso, responsáveis, essencialmente, pela movimentação do esqueleto axial e pela pos- tura; COLUNA VERTEBRAL: composta pe- las vértebras, discos intervertebrais e ligamentos associados; COSTELAS (na região torácica): so- bretudo suas partes posteriores, mediais aos ângulos das costelas; MEDULA ESPINAL E MENINGES; INCONTÁVEIS NERVOS E VASOS SEGMENTARES; Para que possamos nos aprofundar melhor nos componentes do dorso, definiremos, esporadi- camente, alguns conceitos básicos e fundamentais para o entendimento completo do conteúdo. Fáscias A fáscia se qualifica como um TECIDO CONJUNTIVO FIBROSO que se espalha por todo o corpo de forma contínua, formando uma bainha sob a pele. A fáscia envolve, isola e acondiciona as diversas estruturas do corpo, desde múscu- los, grupos musculares, vasos sanguíneos e nervos, até órgãos e ossos. Ela se constituí, majoritariamente, por: FIBRAS COLÁGENAS (fibras de tipo I, III, IV, V e VI) produzidas pelos fibroblastos da própria fáscia, as quais lhe conferem resistência; por ELASTINA, que proporciona certa elasticidade; e por uma porcentagem de ÁGUA, dando a viscosidade necessária para deslizar sobre as outras camadas de fáscia. Certos tipos de fáscia apresentam nomes específicos, como o tecido conjunto que reveste os ossos (periósteo) e o que reveste Esquematização de alguns componentes básicos do dorso humano um músculo (epimísio). No caso específico dos músculos, a função do tecido conjuntivo é manter unidas as células musculares, conectar os músculos aos tendões e permitir o movimento independente de cada músculo. Classificação da fáscia Embora a fáscia seja um tecido contínuo, suas várias camadas recebem denominações específicas. Podemos, então, classificar a fáscia em três grupos ou camadas: FÁSCIA SUPERFICIAL (incluindo a fáscia subsuperficial); FÁSCIA PROFUNDA; FÁSCIA SUBSEROSA; Fáscia superficial Conhecida mais comumente como TELA SUBCUTÂNEA, a fáscia superficial compõe a camada mais externa, comunicando-se com a pele e se encontrando sob a superfície desta. Constitui-se como um tecido conjuntivo fibroe- lástico, cujas fibras se entrelaçam entre si e permitem à pele se movimentar nas diversas direções sobre as estruturas mais profundas. Na fáscia superficial também se acumulam fluidos e metabólitos, os quais podem acarretar alterações de textura notáveis à palpação. Imediatamente abaixo da fáscia superficial, localiza-se uma camada de fáscia subsu- perficial, a qual contém tecido adiposo, vasos sanguíneos e linfáticos e tecidos nervosos, dos quais se destacam os cor- púsculos de Pacini (receptores de pres- são). Fáscia profunda Também chamada de FÁSCIA MUS- CULAR, esta é a camada que comparti- menta o corpo, envolvendo e separando músculos de órgãos viscerais internos, além de conceder ao corpo sua morfolo- gia e contorno. É composta por tecido conjuntivo denso, organizado, despro- vido de gordura, que recobre a maior parte do corpo paralelamente (profunda- mente) à pele e à tela subcutânea. A fáscia muscular apresenta espessura variável, desdobrando-se várias vezes para envolver os músculos superficiais (lâmina superficial) e os músculos profundos (lâmina profunda). Nos membros, grupos de músculos com funções semelhantes e que possuem a mesma inervação se encontram em compartimentos fasciais, separados por lâminas espessas de fáscia – chamadas de septos intermusculares -, que se estendem centralmente a partir da bainha fascial adjacente e se fixam aos ossos. Tais compartimentos podem refrear ou direcionar a disseminação de uma infecção ou tumor. Fáscia subserosa A fáscia subserosa ou visceral destaca-se como a camada mais profunda das três, situando-se entre a camada de revestimento interno da fáscia profunda e as membranas serosas que revestem as cavidades do corpo. Com quan- tidades variáveis de tecido adiposo, ela possui uma conformação bastante delgada em certas áreas – como, por exem- plo, entre a pleura e a parede torácica – e espessa em outras, sendo, muitas vezes, um coxim gorduroso como o que Esquematização de divisão dos três tipos de fáscia encontrados no corpo envolve o rim. Temos, nessa classificação, as fáscias endotorácica, endoabdominal (parietal do abdômen), e endo- pélvica (parietal da pelve). As duas últimas podem ser coletivamente denominadas de fáscias extraperitoneais. Uma fenda levemente evidente separa a fáscia subserosa da fáscia profunda, o que permite um grau conside- rável de movimento e deslizamento entre as duas camadas. Funções da fáscia Deve-se ter em mente, além das atuações de proteção e sustentação corporal, os diversos papéis fundamentais ao correto funcionamento do organismo proporcionados pela fáscia. Entre essas funções, podemos citar: A FUNÇÃO TÔNICA, onde a fáscia fornece o tônus ao sistema muscular, mesmo quando este se encon- tra em repouso ou sem atividade neuromuscular, o que fornece estabilidade e contorno à estrutura corporal; É parte fundamental do METABOLISMO do corpo e do mecanismo pelo qual ele DISTRIBUI OS FLUIDOS, permitindo a movimentação dos tecidos subjacentes uns sobre os outros; É sede de intensa atividade celular, sendo o campo de ação dos leucócitos e macrófagos (o que lhe confere importância fundamental nos PROCESSOS INFLAMATÓRIOS); É o local onde a GORDURA é depositada e estocada; Compõe o sistema de DRENAGEM LINFÁTICA, além de servir de meio de suporte aos nervos e aos vasos sanguíneos e linfáticos; Com o conceito de fáscia bem abordado, podemos, agora, nos concentrar nas fáscias do dorso. Fáscias do dorso Fáscia nucal A fáscia nucal se caracteriza como a porção cervical da extensa fáscia vertebral, e se comunica caudalmente com a fáscia toracolombar. Ela recobre os MÚSCULOS ESPLÊNIOS DA CABEÇA e do PESCOÇO, além da porção superior do MÚSCULO SEMIESPINAL DA CABEÇA. Essa fáscia se insere no crânio - logo abaixo da linha nucal superior -, no ligamento da nuca com os processos espinhosos da sétima vértebra cervical e das primeiras seis vértebras torácicas. É mais ou menos aderente à fáscia da superfície profunda do trapézio. Fáscia toracolombar Com forma de losango, a FÁSCIA TORACOLOMBAR (FTL) – também conhecida como aponeurose toracolombar – qualifica-se como uma membrana de tecido conjuntivo que se estende da linha nucal superior, prendendo-se aos processos espinhosos da coluna vertebral até o sacro para, em seguida, projetar-se lateralmente e envolver os músculos do dorso. Ela consiste de três camadas de fáscias e aponeurose de vários músculos – o LATÍSSIMO DO DORSO (também chamado de grande dorsal), o SERRÁTIL POSTEROINFE- RIOR, os OBLÍQUOS INTERNOS e EXTERNOS, QUADRADO LOMBAR e os TRANSVERSOS ABDOMINAIS. Dividimos essa fáscia em posterior, intermediária e anterior. CAMADA POSTERIOR: insere-se nos processos espi- nhosos das vértebras e recobre todos os músculos da região lom- brosacral, passando pela região torácica posterior e se esticando até as inserções dos músculos esplênios da cabeça e do pescoço, onde se continua na forma de fáscia nucal. Juntamente a isso,tal camada se insere na aponeurose dos músculos eretores da espinha e do glúteo máximo. É na camada posterior que os músculos glúteo máximo e latíssimo Esquematização da fáscia toracolombar do dorso contralaterais possuem uma ligação e, juntos, permitem movimentos contralaterais entre as extremidades superior e inferior, tornando possível os atos de caminhar e correr. CAMADA INTERMEDIÁRIA: loca- liza-se posteriormente ao músculo quadrado lombar e se insere nas pontas dos processos transversos e ligamentos intertransversos da coluna lombar. Essa camada, juntamente à posterior, envolve os MÚSCULOS ERETORES DA ESPINHA. CAMADA ANTERIOR: apresenta sua inserção na face anterior dos processos transversos e ligamentos intertransversos da coluna lombar, anteriormente ao músculo quadrado lombar. A fáscia toracolombar possui inúmeras funções essenciais ao corpo à medida que fun- ciona na dinâmica do tronco em conjunto com suas inserções musculares. Dentre essas fun- ções, podemos citar SUPORTE MECÂNICO PASSIVO, ESTABILIZAÇÃO e ALINHAMENTO LOMBAR – reduzindo em até 55% o estresse sobre a coluna lombar durante a flexão do tronco -, além de, na ROTAÇÃO DO TRONCO, permitir a DISTRIBUI- ÇÃO DE FORÇAS ENTRE COLUNA, PELVE e PERNAS. Adicionalmente a isso, a vasta quantidade de mecanorreceptores nessa região sugere sua importância em cumprir um papel SENSORIAL, tornando-a um alvo para a terapia manual. Coluna vertebral A coluna vertebral se apresenta formada, no adulto, por 33 vértebras, cujo conjunto tem por função apoiar ou- tras partes do esqueleto. Cada vértebra se constitui por CORPO VERTEBRAL, ARCO VERTEBRAL (contendo um forame vertebral) e PROCESSOS VERTEBRAIS – espinhosos, transver- sos, articulares. Elas se ligam entre si por meio de articula- ções específicas denominadas de DISCOS INTERVERTEBRAIS. Estes se dividem em duas porções: o NÚCLEO PULPOSO – in- ternamente, de material gelatinoso – e o ANEL FIBROSO – ex- ternamente, de composição fibrosa. São esses discos que concedem ao indivíduo a mobilidade necessária à locomo- ção, atuando como amortecedores, e neles se localizam a condição clínica conhecida como HÉRNIA DE DISCO, melhor abordada mais adiante. O forame vertebral se mostra largo e triangular nas áreas em que a coluna possui maior liberdade de movimento - como na região cervical -, ao passo que, nas porções onde há limitações do movimento (região torácica), ele se torna pequeno e arredondado. Dessa maneira, a sobreposição das vértebras umas sobre as outras dá origem ao canal vertebral, o qual segue as diferentes curvaturas da coluna. Esse canal serve para abrigar a medula espinal do indivíduo, res- ponsável pela comunicação com o sistema nervoso periférico por meio dos forames intervertebrais. A coluna vertebral possui suas vértebras distribuídas e nomeadas de acordo com as regiões onde se localizam, classificando-as em cervical (sete), torácica (doze), lombar (cinco), sacral (cinco vértebras fundidas) e coccígea (qua- tro vértebras fundidas). Ilustração das três porções que compõem a fáscia toracolombar Imagem ilustrativa das subdivisões da coluna vertebral nas vistas anterior, lateral e posterior Vértebras cervicais A coluna cervical, a primeira porção da co- luna vertebral partindo de uma direção craniocau- dal, engloba e compõe a região do pescoço, sendo que suas vértebras – as menores e mais articulares de todas - recebem a denominação clássica C1 a C7. Em questão de nomenclatura, a coluna cervical apresenta certa peculiaridade: a primeira vértebra (C1) é também chamada de ATLAS, ao passo que a segunda vértebra (C2) denomina-se ÁXIS, este se destacando como a mais forte das vértebras cervi- cais. As vértebras cervicais típicas se demonstram pequenas e com um grande forame vertebral. Os PROCESSOS TRANSVERSOS salientam-se na parte la- teral da vértebra, cada um deles com um buraco ca- racterístico chamado de FORAME TRANSVERSO, por onde passam as artérias e as veias vertebrais. Isso ocorre em todas as vértebras cervicais com exceção de C7, onde os forames transversos dão passagem somente a pequenas veias acessórias. Assim, em C7 esses forames são menores do que nas outras vértebras cervi- cais, estando, algumas vezes, até mesmo au- sentes. O ATLAS, em contraste com a maioria das vértebras, não possui corpo ou processo es- pinho, mas sim dois arcos, denominados AR- COS ANTERIOR e POSTERIOR. Essa vértebra per- mite, basicamente, a flexão e extensão do crâ- nio, além de suportar o peso deste sobre a co- luna. A segunda vértebra, o ÁXIS, já dispõe de um corpo e, acima deste, temos uma proemi- nência óssea conhecida como dente do Áxis ou PROCESSO ODONTOIDE. Este, por ser muito longo, projeta-se acima do Atlas, penetrando no forame vertebral dele e chegando ao nível do forame magno. O Áxis se responsabiliza pela rotação da cabeça (movi- mento de “não”), possível graças à articulação entre o processo odontoide e o arco anterior do Atlas. O dente do Áxis se mantém em posição por meio do LIGAMENTO TRANSVERSO DO ATLAS, o qual limita o dente para a região do arco anterior do Atlas. Além disso, o Áxis possui um grande processo espinhoso bí- fido que pode ser palpado profundamente no sulco nu- cal, o sulco vertical superficial no dorso do pescoço. Em relação às outras vértebras cervicais, exclu- indo-se C1 e C2, os processos transversos dessas vérte- bras terminam lateralmente em duas projeções: um TU- BÉRCULO ANTERIOR e um TUBÉRCULO POSTERIOR, os quais dão fixação a um grupo de músculos cervicais la- terais (levantadores da escápula e escalenos). Esquematização das duas primeiras vértebras cervicais, conhecidas como Atlas (C1) e Áxis (C2) Ilustração das duas primeiras vértebras cervicais e a maneira como elas se encaixam e se articulam Esquematização das vértebras cervicais Vértebras torácicas A coluna torácica, segunda porção logo abaixo da cer- vical, apresenta vértebras na parte superior do dorso, nomea- das de T1 a T12, e a elas se fixam as costelas. Dessa maneira, as principais características das vértebras torácicas que as dis- tingue de suas semelhantes são as FÓVEAS COSTAIS para AR- TICULAÇÃO COM AS COSTELAS. Descendo em direção às vértebras lombares, o PRO- CESSO ESPINHOSO das torácicas mostra-se bastante inclinado – podendo ser facilmente palpado sob a pele – e não bífido. Ademais, o FORAME VERTEBRAL das torácicas se demonstra menor e mais ovalado quando comparado ao das cervicais. A PRIMEIRA VÉRTEBRA TORÁCICA (T1) possui certa atipicidade quando observada juntos às suas irmãs, essenci- almente pelo processo espinhoso muito proeminente e quase horizontal. Outra questão importante é o fato de ela dispor de uma fóvea costal completa na margem superior de seu corpo para a primeira costela e uma hemifóvea em sua mar- gem inferior, a qual contribui para formar a face articular para a segunda costela. Deve-se salientar que a cabeça de cada cos- tela se articula com duas vértebras ao mesmo tempo por meio das duas hemifóveas costais localizadas nelas - com exceção às vértebras torácicas T1, T11 e T12. Não obstante as vértebras T9 a T12 tenham certas ca- racterísticas de vértebras lombares, a maior parte da transi- ção da morfologia torácica para a lombar ocorre ao longo da extensão da VÉRTEBRA T12. Em geral, sua metade superior apresenta caráter torácico (com fóveas costais e processos articulares que permitem movimento basicamente giratório), ao passo que sua metade inferior dispõe de caráter lombar, sem fóveas costais e com processos articulares que possibilitam apenas flexão e extensão.Em decorrência disso, a vértebra T12 se encontra sujeita a constante estresse de transição que faz com que seja a vértebra fraturada com maior frequência. Ilustração das vértebras torácicas típicas por meio das vistas lateral esquerda e supe- rior, respectivamente. Atentar à característica mais marcante dessas vértebras: as fóveas costais para a articulação com as costelas Vértebras lombares Localizadas na região lombar, entre o tórax e o sa- cro, as vértebras lombares se compõem por cinco anéis ós- seos (L1 a L5), com corpo grande – devido ao elevado peso corporal que sustentam - e FORAME VERTEBRAL TRI- ANGULAR, além de possuírem um processo espinhoso me- nos proeminente do que o das torácicas e em forma de quadrilátero. Seus processos articulares estendem-se ver- ticalmente, com as faces articulares orientadas sagital- mente no início (começando abruptamente nas articula- ções de T12 e L1), e passando a uma orientação mais co- ronal à medida que a coluna desce. A disposição e a con- formação de seus processos articulares facilitam a flexão e a extensão da coluna lombar, permitem sua flexão lateral, mas impedem sua rotação. Os PROCESSOS TRANSVERSOS se projetam levemente em direção posterior e lateral. Na face posterior de cada um desses processos há um pequeno PROCESSO ACESSÓ- RIO, o qual permite a fixação dos MÚSCULOS INTERTRANS- VERSÁRIOS. Na face posterior dos processos articulares superiores encontramos diminutos tubérculos – os PROCESSOS MAMILARES -, que permitem a aderência dos MÚSCULOS MULTÍFIDOS e INTERTRANSVERSÁRIOS NO DORSO. A vértebra L5 possui peculiaridade em relação às demais – com um corpo e processos transversos fortes -, salientando-se como a maior de todas as vértebras móveis, sustentando o peso de toda a porção superior do corpo e o transmitindo para a base do sacro. Vértebras sacrais Situado entre a coluna lombar e o cóccix, o sacro apresenta forma cuneiforme, sendo com- posto por cinco corpos vertebrais fundidos (S1 a S5) e sem interposição de discos intervertebrais. Aqui, o canal vertebral se continua e dá origem ao CANAL SACRAL, o qual contém o feixe de raízes dos nervos espinhais provenientes debaixo da vértebra L1 – conhecidos como CAUDA EQUINA -, que des- cem após o término da medula espinal. Nas faces pélvica e dorsal do sacro, entre seus componentes vertebrais, encontramos, usualmente, quatro pares de FORAMES SACRAIS para a saída dos ramos poste- riores e anteriores desses nervos espinais. Lateralmente, os processos transversos das vértebras sacrais se fundem para conceder estrutu- ras conhecidas como ASAS DO SACRO. Em cada lado do osso sacro, junto às asas, existe uma superfície articular denominada FACE AURICULAR – semelhante à uma orelha -, a qual se articula com os ossos do quadril e forma a ARTICULAÇÃO SACROILÍACA. Em pessoas vivas, essa articulação se recobre por CARTILAGEM HIALINA. Vista superior de uma vértebra lombar típica, destacando seu corpo vertebral largo e os processos acessórios e mamilares Vista posterior do osso sacro e do cóccix, demonstrando suas principais estrutu- ras O sacro garante resistência e estabilidade à pelve, além de transmitir o peso do corpo ao cíngulo do membro inferior - o anel ósseo formado pelos ossos do quadril e o sacro, aos quais estão fixados os membros inferio- res. Por fim, o ÁPICE DO SACRO – sua extremidade inferior afilada - possui uma face oval para se articular com a porção final da coluna vertebral: o CÓCCIX. Vértebras coccígeas O cóccix, o pequeno osso triangular na base da coluna, geralmente provém, de forma semelhante ao sacro, da fusão das quatro vértebras coccígeas rudi- mentares, não obstante algumas pessoas possam ter uma vértebra a menos ou a mais. Essa estrutura óssea é remanescente do esqueleto da eminência caudal em- brionária, e, no adulto, não participa com as outras vértebras na sustentação do peso corporal na posição ortostática (de pé). Entretanto, na posição sentada, ele pode sofrer certa flexão anterior, indicando que está recebendo algum peso. O cóccix permite a fixação de partes dos músculos glúteos máximo e coccígeo e do corpo anococcígeo, uma faixa fibrosa mediana dos músculos pubococcígeos. Curvaturas da coluna A coluna vertebral possui curvaturas naturais: duas com concavidade voltada posteriormente (lordoses cervi- cal e lombar) e outras duas com a concavidade virada anteriormente (cifoses torácica e sacrococcígea), visíveis apenas quando observadas lateralmente. De forma prática, podemos dividir as curvaturas da coluna em PRIMÁRIAS – desenvolvidas na fase embrionária do indivíduo; temos, aqui, a curvatura torácica e a sacral – e em SECUNDÁRIAS, que se formam conforme crescemos e adquirimos a postura ereta, enquadrando as curvaturas cervical e lombar. As curvaturas da coluna vertebral proporcio- nam FLEXIBILIDADE ADICIONAL (resiliência com ab- sorção de choque), aumentando ainda mais a flexibili- dade já concedida pelos discos intervertebrais. Quando a carga sustentada pela coluna vertebral sofre acréscimo (quando carregamos um objeto pesado, por exemplo), há compressão dos discos e das curvaturas flexíveis, tendendo a acentuá-las. Essa flexibilidade garantida pelas curvaturas – ao contrário da pelos discos – sofre a resistência ativa (dinâmica) da contração de grupos musculares anta- gonistas ao movimento. Podemos citar, por exemplo, os longos extensores do dorso, que resistem à cifose torácica excessiva, ao passo que os flexores abdomi- nais resistem à lordose lombar excessiva. Usual- mente, os músculos que proporcionam resistência ao incremento da curvatura doem quando a pessoa sus- tenta peso por longos períodos. Vista anterior do osso sacro e do cóccix, demonstrando suas principais estruturas Ilustração esquemática das quatro curvaturas naturais da coluna vertebral Quando o indivíduo se encontra sentado, normalmente ocorre revezamento entre flexão (curvatura) e extensão (postura ereta) para minimizar a rigidez e a fadiga muscular. Isso permite alternância entre a sustentação ativa proporcionada pelos músculos extensores do dorso e a resistência passiva à flexão propiciada pelos ligamentos. Na clínica Alterações da coluna vertebral Como dito, a coluna vertebral apresenta quatro curvaturas normais e não consideradas patológicas. Em alguns indivíduos, no entanto, tais curvaturas se apresentam anormalmente modificadas, podendo decorrer de anomalias congênitas, de má-postura e, até mesmo, de processos patológicos. Dentre as alterações de coluna vertebral, os quatro tipos mais comuns serão listados e abordados a seguir. Hipercifose torácica A hipercifose torácica – conhecida po- pular como corcunda ou corcova – caracteriza- se por uma ACENTUAÇÃO ANORMAL DA CURVA- TURA TORÁCICA POSTERIORMENTE. Na prática clínica, essa condição patológica é referida, de forma inapropriada, apenas como cifose. Dentre as diversas causas para a ocorrência da hipercifose torácica, podemos destacar a MÁ POSTURA, a DOENÇA DE SCHEUERMANN (hipercifose juvenil), PROBLEMAS NEUROMUSCULARES (paralíticas) ou CONGÊNITOS (mal forma- ção), QUADROS INFLAMATÓRIOS decorrentes de OSTEOMIELITE, e PÓS-TRAUMAS ORIUNDOS DE FRATURAS E OSTEOPO- ROSE. No caso da osteoporose (mais comum a idosos), processa-se erosão da parte anterior de uma ou mais vértebras, o que leva à fratura por compressão e resulta em vértebras torácicas curtas e cuneiformes. A erosão progressiva e o colapso das vértebras também acarretam perda de altura, ao passo que a cifose excessiva promove um aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e diminuição acentuada da capacidade pulmonardinâmica. Dependendo da origem da deformação, o tratamento pode variar de exercícios fisioterápicos, uso de colchões mais firmes, coletes ortopédicos e palminhas posturais; até sessões de reeducação postural global (RPG), método baseado na manipulação de vértebras e membros. O seu tratamento só se mostra eficaz até os quinze anos de vida, por meio da fisioterapia – para o relaxamento muscular – e de coletes em casos de curvatura muito acentuada (acima de 40º). Em casos raros, também se indicam os procedimentos cirúrgicos. Hiperlordose lombar A hiperlordose lombar caracteriza-se pela INCLINAÇÃO ANTERIOR DA PELVE, com aumento da extensão das vértebras lombares, o que acarreta ACENTUAÇÃO ANORMAL DA LORDOSE LOMBAR. Semelhante à hipercifose torácica, essa alteração patológica também é erroneamente abreviada na clínica como simplesmente lordose, o que se refere à curvatura normal da coluna lombar. Esquematização da curvatura normal da coluna vertebral e, ao lado, de suas alterações mais comuns Essa deformidade por extensão anormal frequentemente se encontra associada ao ENFRAQUECIMENTO DA MUS- CULATURA DO TRONCO, sobretudo dos músculos anterolaterais do abdômen. Podemos destacar alguns fatores impor- tantes para a formação e agravamento da hiperlordose lombar, como a MÁ POSTURA – atingindo principalmente mu- lheres, devido ao uso constante do salto alto - e a OBESIDADE – que aumenta o peso do conteúdo abdominal anterior à linha normal de gravidade. Juntamente a isso, para compensar as alterações do eixo do corpo durante a gravidez, as gestantes no final da gravidez atiram a coluna para trás e desenvolvem uma hiperlordose lombar temporária. Embora essa curvatura lordótica acentuada possa proporcionar dor lombar, o desconforto tende a desaparecer logo após o parto. Dentre os sintomas mais comuns decorrentes da hiperlordose lombar, temos lombalgia, dores ciáticas (lombo- ciatalgia) e até sensação de formigamento nos pés. Exercícios que fortalecem a musculatura anterolateral do abdô- men, manter-se no peso adequado, prática de pilates e a reeducação postural global (RPG) salientam-se como medidas importantes para prevenir a formação da hiperlordose lombar, bem como atenuar a sintomatologia desconfortável. Escoliose A escoliose define-se como uma CURVATURA LATERAL ANORMAL da coluna vertebral, podendo ou não estar acompanhada por ROTAÇÃO DAS VÉRTEBRAS. Os processos espinhosos giram em direção à concavidade da curvatura anormal e, quando o indivíduo se curva para a frente, as costelas giram posteriormente no lado da convexidade au- mentada. De acordo com sua origem, temos diversos tipos de escoliose, com três sendo as mais comuns: CONGÊNITA, NEUROMUSCULAR e IDIOPÁTICA. A congênita decorre de um problema na formação das vértebras ou na fusão delas durante o desenvolvimento fetal, podendo ou não se encontrar associado a fusão de costelas. A neuromuscular tem como causa problemas neurológicos – a exemplo de paralisia cerebral – ou musculares - que determinam fraqueza muscular, controle precário dos músculos ou paralisia decorrente de doenças como distrofia muscular. A idiopática, ocupando cerca de 80% das causas de escoliose estrutural, ocorre sem que o indivíduo apresente outros problemas de saúde associados e muito menos uma causa definida. Essa acomete, comumente, crianças do sexo feminino com idade entre 10 e 14 anos, época com acentuada fase de crescimento. De forma geral, os principais sintomas da escoliose incluem ombros ou quadris assimétricos, coluna vertebral encurvada anormalmente para um dos lados, e, eventualmente, desconforto muscular. Na maioria das vezes, a es- coliose na criança não causa dor. Quando esta se mostra presente, há necessidade de uma avaliação médica criteriosa a fim de se afastar outras doenças mais graves. O tratamento depende, basicamente, da causa da escoliose, do tamanho e da localização da curvatura, além do quanto o paciente ainda crescerá. Na maior parte dos casos de escoliose idiopática no adolescente, com curvaturas menores a 20º, o tratamento consiste em observação com reavaliações clíni- cas e radiográficas. À medida que a curvatura se agrava (acima de 25º a 30º em crianças em fase de crescimento), o uso de órteses é recomendado para auxiliar no retardamento da progressão da curva. Há, ainda, a opção de reparação cirúrgica, apesar de a deci- são do momento apropriado para tal procedimento variar – espera- se, normalmente, o cessar do crescimento, já que a partir daqui a curva não tende a se agravar muito. Curvas de 40º ou mais, por outro lado, usualmente necessitam de cirurgia corretiva. Hérnia de disco A hérnia (ou protrusão) de disco, também chamada de hér- nia do núcleo pulposo, ocorre quando parte de um disco interver- tebral – mais precisamente, quando o núcleo pulposo, a porção Desenho esquemático do processo conhecido como herniação discal. Note o extravasamento no núcleo pulposo gelatinoso em direção posterior (a mais comum), comprimindo o gânglio nervoso adjacente gelatinosa do disco – projeta-se para fora do anel fibroso e comprime as raízes dos nervos que ocupam o canal medular. Isso leva, usualmente, a DOR LOCALIZADA ou IRRADIADA e, de acordo com a região e tamanho da hérnia, PERDA DE FORÇA E SENSIBILIDADE. Tal problema tende a ser mais comum nas REGIÕES LOMBAR E CERVICAL, em de- corrência de serem as áreas mais expostas ao movimento e que suportam mais carga. Os discos intervertebrais, como comentado no início do capítulo, qualificam-se como estruturas em formato de anel ou de discos, localizadas entre as vértebras que formam a coluna espinal. Eles se constituem por duas porções: o núcleo pulposo (interno) e o anel fibroso (externo), cuja principal função é evitar o atrito entre uma vértebra e outra e, ao mesmo tempo, permitir o movimento entre elas. A hérnia de disco acontece com o desgaste desses discos, cau- sado pelo uso repetitivo e, em casos muito raros, trauma ou injúria mecânica. O discos intervertebrais, nos jovens, têm resistência tremenda, fazendo com que, muitas vezes, as vértebras sofram fratura durante uma queda antes que haja ruptura dos discos. Dessa maneira, o desgaste pelo tempo, devido a movimentos de repetição de trabalho que exijam muito dos músculos dorsais, se encaixa como a causa mais comum do surgimento de uma hérnia de disco. A HIPERFLEXÃO VIOLENTA DA COLUNA VERTEBRAL - forçando os músculos dorsais para levantar peso excessivo, por exemplo – e a ROTAÇÃO VIOLENTA, como durante um jogo de golfe, por outro lado, podem causar a RUPTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL e desencadear o problema. De maneira geral, as hérnias do núcleo pulposo se estendem em direção posterolateral, onde o anel fibroso se demonstra relativamente fino e não recebe sustentação dos ligamentos longitudinais posteriores nem anteriores. Esse tipo de hérnia discal tende a ser SINTOMÁTICA por causa da proximidade com as raízes dos nervos espinais. A dorsalgia localizada de uma hérnia de disco – geralmente de caráter agudo – resulta da pressão sobre os ligamentos longitudinais e a periferia do anel fibroso e da inflamação local decorrente da irritação química por substâncias do núcleo pulposo roto. A dor crônica proveniente da compressão das raízes dos nervos espinais pelo disco herniado, usualmente, apre- senta-se referida, sendo percebida como se viesse da área (dermátomo) suprida por aquele nervo. Cerca de 95% das hérnias de disco lombares se processam nos níveis de L4-L5 OU L5-S1. Como o núcleo pulposo se torna cada vez mais desidratado e fibroso com o envelhecimento, um diagnóstico de herniação aguda em pacientes com idade avançada deve ser considerável. Dentre os sintomas clássicos da hérnia de disco, salientamos dor nos braços ou nas pernas, dependendoda localização da hérnia: caso esteja na região lombar, as dores tendem a ser mais voltadas aos membros inferiores, ao passo que, na região cervical, as áreas mais afetadas se mostram os membros superiores; prostração, fraqueza mus- cular e sensação de formigamento. A ciatalgia (dor na região lombar e no quadril que se irradia pela face posterior da coxa até a perna) muitas vezes é causada por hérnia de disco intervertebral lombar que comprime e compromete o componente L5 ou S1 do nervo isquiático. O tratamento para a hérnia de disco consiste, inicialmente, em um curto período de repouso juntamente a medicamentos analgésicos e antiinflamatórios para controlar a dor. Em seguida, inicia-se o processo de fisioterapia. A maioria das pessoas que segue esses tratamentos se recupera e retorna às suas atividades normais. Em último caso, a cirurgia pode ser uma opção para os poucos pacientes cujos sintomas não desaparecem com os tratamentos conven- cionais e ao longo do tempo. Outras variações e anomalias Com as modificações – congênitas ou adquiridas – mais comuns de coluna vertebral, podemos citar, ainda, outras variações e anomalias que tendem a afetar a população. Nesse caso, as anormalidades tendem a ter um caráter quase inteiramente congênito. Uma costela se articula com a sétima vértebra cervical; A 12ª costela torácica apresenta tamanho reduzido ou aumentado, podendo haver uma pequena costela lombar; A 5ª vértebra lombar se encontra parcial ou totalmente incorporada ao sacro, concedendo a confor- mação de quatro lombares e seis sacrais. Essa condição recebe a denominação de SACRALIZAÇÃO DE L5; O primeiro segmento sacral se mostra parcial ou totalmente separado do sacro, concedendo a con- formação de seis lombares e quatro sacrais. Essa condição recebe a denominação de LOMBARIZAÇÃO DE S1. Funcio- nalmente, tanto a sacralização quanto a lombarização não trazem problemas ao indivíduo; Aumento do tamanho dos processos transversos de L5 (mega apófises); Segmentação parcial do segmento sacral inferior; Incorporação do segmento superior do cóccix ao sacro; Articulações de dorso Articulações dos corpos vertebrais As articulações dos corpos vertebrais – também chamadas de intercorpovertebral ou dis- cos intervertebrais – classificam-se como articulações cartilaginosas secundárias (SÍNFISES) para suportar o peso do corpo. As superfícies articulares das vértebras, recobertas por cartilagem, conectam-se umas com as outras por meio do disco intervertebral fibrocartilaginoso e por meio de ligamentos. Articulações zigoapofisárias As articulações zigoapofisárias qualificam-se como ARTICULAÇÕES SINOVI- AIS PLANAS que ocorrem entre os processos articulares inferiores de uma vértebra com os articulares superiores de outra. Elas se veem circundadas por uma cápsula articular que se fixa às bordas articulares dos processos. As cápsulas fibrosas se apresentam mais longas e frouxas na região cervical do que nas torácica ou lombar, o que proporciona maior movimento de flexão na primeira região. Além de permitir o deslizamento, essas articulações controlam a extensão, flexão e rotação das vérte- bras cervicais e lombares adjacentes. Esquematização do disco inter- corpovertebral, com o núcleo pulposo (interno) e o anel fi- broso (externo) Ilustração das articulações zigoapofisárias - entre os ar- cos vertebrais -, que ocorrem com união do processo ar- ticular superior de uma vértebra e do processo articular inferior de outra Articulações atlantoccipitais As articulações atlantoccipitais salientam-se como articulações entre o Atlas e os côndilos occipitais, permi- tindo o movimento de flexão e extensão do pescoço (acenar a cabeça em aprovação), bem como a inclinação lateral da cabeça. Elas se enquadram como SINOVIAIS DO TIPO CONDILAR OU ELIPSOIDE, revestidas por cápsulas articulares finas e frouxas e, no seu conjunto, funcionam também evitando a hiperflexão ou hiperextensão do pescoço. Essa articulação é formada pelas seguintes estruturas: CÁPSULAS ARTICULARES: circun- dam os côndilos occipitais e as faces articulares das massas laterais do atlas. MEMBRANA ATLANTOCCIPITAL ANTERIOR: uma membrana larga e de fibras den- samente entrelaçadas (principalmente na parte central, onde se continuam no ligamento longi- tudinal anterior) que une a margem anterior do forame magno à borda superior do arco anterior do atlas (C1). MEMBRANA ATLANTOCCIPITAL POSTERIOR: apresenta-se como uma membrana larga e, ao contrário da anterior, de fibras relati- vamente fracas, estando fixada da margem pos- terior do forame magno à borda superior do arco posterior do atlas (C1). Essa membrana se mos- tra perfurada por duas estruturas: a artéria verte- bral (que corre por dentro dos forames transver- sos) e o 1º nervo cervical (nervo suboccipital). Tanto a membrana anterior quanto a posterior funcionam ajudando a evitar o movimento excessivo das articulações atlantoccipitais. LIGAMENTOS ATLANTOCCIPITAIS LATERAIS: classificam-se como porções espessadas das cápsulas arti- culares, reforçados por feixes de tecido fibroso e dirigidos superior e medialmente. Inserem-se no processo jugular do osso occipital e na base do processo transverso do atlas. Articulações atlantoaxiais As articulações atlantoaxiais encontram-se entre o Atlas (C1) e o Áxis (C2), sendo DUAS LATERAIS (DIREITA E ESQUERDA) E UMA MEDIANA. As articulações atlantoaxiais laterais localizam-se entre as faces inferiores das massas laterais de C1 e as faces superiores de C2, e são classificadas como sinoviais planas. A articulação atlantoaxial mediana, posta entre o dente do Áxis e o arco anterior do Atlas, por outro lado, qualifica-se como do tipo trocoidea. Elas permitem a rotação da cabeça (movimento do “não”), durante a qual o dente do Áxis (processo odontoide) se mantém limitado em um anel ou cavidade formado pelo o arco anterior do atlas e, posteriormente, pelo ligamento transverso do atlas (parte do ligamento cruciforme). As articulações atlantoaxiais são formadas pelas seguintes estruturas: MEMBRANA TECTÓRICA: uma faixa extensa e resistente que recobre o dente do áxis e seus ligamentos dentro do canal vertebral. Considera-se o prolongamento do ligamento longitudinal posterior, inserindo-se inferiormente no corpo do Áxis, seguindo superiormente – atravessando o forame magno – e se fixando à parte central do assoalho da cavidade craniana, na parte basilar do osso occipital. Imagem ilustrativa dos principais componentes das primeiras vértebras cervicais em vista anterior, com destaque especial para a articulação atlantoccipital e seus constituintes LIGAMENTO CRUCIFORME: o ligamento cruciforme, como o próprio nome diz, assemelha-se a uma cruz, sendo composto pela junção do ligamento transverso do atlas com fascículos longitudinais superiores e inferiores. O ligamento transverso do atlas se apre- senta como uma faixa resistente que se es- tende entre os tubérculos nas faces medi- ais das massas laterais de C1, ao passo que os fascículos longitudinais seguem do li- gamento transverso até o occipital, superi- ormente, e até o corpo de C2, inferior- mente. LIGAMENTOS ALARES: proje- tam-se das laterais do dento do áxis até as margens laterais do forame magno. Esses cordões curtos fixam o crânio à C1 e ser- vem como ligamento de contenção, evi- tando a rotação excessiva das articula- ções. LIGAMENTO DO ÁPICE DO DENTE: um ligamento extremamente del- gado, estende-se do ápice do processo odontoide até a margem anterior do forame magno, entre os ligamentos alares e sob o ligamento cruciforme. Articulações costovertebrais A costela típica forma duas articulaçõesposteriores com a coluna vertebral: as articulações das cabeças das costelas e as articulações costotransversárias. Articulação da cabeça da costela Classifica-se como uma articulação plana formada pela articulação da cabeça com o corpo vertebral das vérte- bras torácicas. Temos, como constituintes dessa articulação, os seguintes elementos: CÁPSULA ARTICULAR: composta por curtas e resistentes fibras que unem as cabeças das costelas às cavi- dades articulares formadas pelas vértebras e discos interver- tebrais (as fóveas costais); LIGAMENTO RADIADO DA CABEÇA DA COS- TELA: une as partes anteriores das cabeças das costelas aos corpos de duas vértebras e aos seus discos intervertebrais; LIGAMENTO INTRA-ARTICULAR DA CABEÇA DA COSTELA: apresenta-se como um feixe curto e achatado, pelo qual a crista da cabeça da costela se fixa ao disco inter- vertebral; Esquematização das articulações e ligamentos costovertebrais, em especial os que compõem a articulação da cabeça da costela Imagem ilustrativa dos principais componentes das primeiras vértebras cervicais em vista posterior, com des- taque especial para a articulação atlantoaxial e seus constituintes Articulação costotransversárias A articulação costotransversária se qualifica como aquela entre a face articular do tubérculo da costela e o processo transverso da vértebra correspondente. Ela é formada pelas seguintes estruturas: CÁPSULA ARTICULAR: fina e inse- rida na circunferência articular com um revesti- mento sinovial; LIGAMENTO COSTOTRANSVERSÁ- RIO: segue do colo da costela até a base do processo transverso e à borda lateral do processo articular da vértebra, reforçando a face anterior da articula- ção. LIGAMENTO COSTOTRANSVERSÁ- RIO LATERAL: esse ligamento parte do tubérculo da costela até a extremidade do processo transverso da vértebra, fortalecendo a face posterior da articula- ção. LIGAMENTO COSTOTRANSVERSÁ- RIO SUPERIOR: insere-se na borda superior do colo da costela e se liga ao processo transverso da vér- tebra acima. A abertura entre esse ligamento e a vértebra permite a passagem do nervo espinal e do ramo posterior da artéria intercostal. O ligamento costotransversário superior pode, ainda, ser dividido em uma parte anterior forte e uma parte posterior fraca. Ligamentos da coluna vertebral Ligamento longitudinal anterior O ligamento longitudinal anterior salienta-se como uma faixa fibrosa larga e resistente que recobre, como o próprio nome indica, as faces anteriores dos corpos vertebras e dos discos intervertebrais. Ele se estende desde a primeira vértebra cervical (C1) até a altura do sacro, sendo mais espesso a nível dos discos intervertebrais (o que torna raros os casos de hérnia de disco anterior). Esse ligamento serve, essencialmente, para manter a estabilidade das articulações intercorpovertebrais e evitar a hiperextensão da coluna vertebral. Ligamento longitudinal posterior O ligamento longitudinal posterior qualifica-se como uma faixa mais es- treita e fraca do que o ligamento longitudinal anterior, localizando-se na face posterior dos corpos vertebrais, DENTRO do canal vertebral. Ele se alarga nas re- giões torácica e lombar, além de se fixar aos discos intervertebrais e às bordas posteriores dos corpos vertebrais, estendendo-se da segunda vértebra cervical (C2) até o sacro. Esse ligamento tem por funções essenciais evitar a hiperflexão da coluna vertebral e a protrusão posterior do núcleo pulposo do disco. Ligamentos flavos O ligamento flavo, também denominado de ligamento amarelo devido à sua coloração, responsabiliza-se por unir as bordas das lâminas das vértebras adja- centes no canal vertebral do Áxis até o primeiro segmento do sacro. Esse ligamento Ilustração das articulações e ligamentos costovertebrais, em especial os que compõem a articulação costotransversária Esquematização em vista lateral dos ligamentos da coluna vertebral é longo e espesso, sendo que tem como função limitar a flexão da coluna e auxiliar no retorno à posição ereta, além de, graças à sua elasticidade, protegê-la contra a lesão discal. Ligamento nucal O ligamento nucal se apresenta como uma membrana triangular que forma um septo fibroso mediano entre os músculos de ambos os lados no pescoço. Ele se insere superiormente na protuberância occipital externa, fixando- se nos processos espinhosos até a sétima vértebra cervical (C7). Ligamento supraespinal Os ligamentos supraespi- nais caracterizam-se por cordas fibrosas e resistentes que têm por função unir os ápices dos proces- sos espinhosos a partir da sétima vértebra cervical (C7) – onde ter- mina o ligamento nucal, sendo considerado uma continuação deste -, estendendo-se até o sacro. Eles se apresentam pouco desen- volvidos na região lombar. Ligamento inte- respinal Os ligamentos interespi- nais, por sua vez, qualificam-se como cordas finas e quase mem- branáceas que unem os processos espinhosos das vértebras adjacentes uns aos outros. Esses ligamentos se mostram bem desenvolvidos na região lom- bar, ao contrário dos supraespinais. Ligamento intertransversário Os ligamentos intertransversários encontram-se interpostos entre os processos transversos das vértebras ad- jacentes, unindo-os uns aos outros. Esquematização dos principais ligamentos que compõem a coluna vertebral Articulações e ligamentos importantes da pelve Articulações primárias: são as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. Articulações sacroilíacas As articulações sacroilíacas se caracterizam como uma articulação sinovial anterior (entre as faces auricu- lares do sacro e do ílio) e uma sindesmose posterior (entre as tuberosidades dos mesmos ossos). Juntamente à sínfise púbica, essas articulações funcionam ajudando a transferir o peso da coluna vertebral para os membros inferior, bem como prover elasticidade ao anel pélvico. Além dessa distribuição de forças, as articulações sacroilíacas também atuam, em decorrência do contato dos membros inferi- ores ao solo, como um amortecedor para re- duzir o choques e impactos que incidem so- bre a coluna vertebral e a porção superior do corpo. Embora essas articulações se apresen- tem relativamente móveis nos indivíduos jo- vens, elas tendem a se tornar progressiva- mente mais rígidas com o aumento da idade. Em diversos casos, ocorre ancilose – a perda de movimento de uma articulação devido à fusão dos ossos que se inserem nela ou por calcificação dos ligamentos que a rodeiam. Em uma lesão da articulação sacroilí- aca, existe uma dor profunda, surda e inde- finida que tende a ser unilateral e pode ser referida para a face posterior da coxa, fossa ilíaca e nádega do lado afetado. A dor sa- croilíaca, usualmente, não se estende abaixo do joelho. Ligamentos Ligamentos sacroilíacos anteriores: porção anterior da cápsula fibrosa da parte sinovial da articulação sacroilíaca; Ligamentos sacroilíacos interósseos: amplos e situados profundamente entre as tuberosidades do sa- cro e ílio, esses ligamentos se destacam como as principais estruturas associadas à transferência de peso da parte superior do corpo do esqueleto axial para os dois ílios do esqueleto apendicular; Ligamentos sacroilíacos posteriores: porção posterior da cápsula fibrosa da parte sinovial da articu- lação sacroilíaca; Ligamentos sacrotuberais: formam o forame isquiático; Ligamentos sacroespinais: dividem o forame isquiático em forames isquiáticos maior e menor. Sínfise púbica A sínfise púbica consiste em um disco interpúbico fibrocartilaginoso e ligamentos adjacentesunindo os corpos dos ossos púbis, de cada lado, no plano mediano. Essa articulação apresenta ligeira mobilidade, podendo se mover cerca de 2mm durante um movimento de rotação em adultos, sendo que em gestantes, no momento do parto, essa amplitude aumenta. Ossos e ligamentos da pelve em vista anterior Na sua porção anterior, a sínfise púbica se encontra de 3 a 5 mm mais espessa quando com- parada à porção intrapélvica posterior. Os ossos pubianos se demonstram ligados por fibrocartila- gens, podendo apresentar uma cavidade repleta de fluidos. As extremidades de ambos os ossos púbis recobrem-se por uma delgada camada de cartila- gem hialina, a qual se encontra ligada à fibrocar- tilagem. Esta é reforçada por ligamentos superio- res e inferiores, que, por sua vez, são reforçados por tendões. Dentre as principais funções da sínfise pú- bica, podemos destacar a absorção de choques durante a caminhada e, nas mulheres, permitir a passagem do bebê durante o parto normal. O movimento que ocorre durante a caminhada é um deslizamento, em que cada um dos lados do púbis se move para cima e para baixo em relação ao ou- tro. Ligamentos: Ligamento púbico superior: une as faces dos corpos do púbis e disco interpúbico, estendendo-se late- ralmente até os tubérculos púbicos. Ligamento púbico inferior (arqueado): une as faces inferiores dos componentes articulares, arre- dondando o ângulo subpúbico quando forma o ápice do arco púbico. Articulações lombossacrais Compõem as articulações entre as vértebras L5 e S1. Elas se articulam na sínfise intervertebral anterior for- mada apelo disco L5/S1 entre seus corpos e nas duas articulações dos processos articulares posteriores entre os pro- cessos articulares dessas vértebras. Essas articulações se veem reforçadas por ligamentos iliolombares que se irra- diam dos processos transversos da vértebra L5 até os ílios. Articulações sacrococcígeas Classificam-se como articulação cartilaginosa secundária com um disco intervertebral. A fibrocartilagem e os ligamentos unem o ápice do sacro à base do cóccix. Os seus três ligamentos – sacrococcígeos anterior, posterior e laterais – funcionam reforçando a articulação. Ossos e ligamentos da pelve em vista posterior Músculos do dorso Em decorrência do fato de que a maior porção do peso corporal se situa anteriormente à coluna vertebral – especialmente em obesos -, há necessidade da existência de diversos músculos fortes e resistentes fixados aos proces- sos espinhosos e transversos para sustentar e movimentar a coluna. Didaticamente, podemos dividir a musculatura dorsal em duas camadas: músculos extrínsecos do dorso – incluindo os músculos superficiais e intermediários, relacionados, respectivamente, aos movimentos dos membros e respiratórios -, e músculos intrínsecos do dorso, os quais atuam especificamente sobre a coluna vertebral, movimen- tando-a e mantendo a postura. Músculos extrínsecos superficiais do dorso A musculatura extrínseca superficial do dorso, englobando os músculos trapézio, latíssimo do dorso, levantador da escápula e romboides, classificam-se como toracoapendiculares – unem o esqueleto axial (coluna vertebral) ao esqueleto apendicular superior (cíngulo do membro superior e úmero). Esses músculos se responsabilizam por pro- duzir e controlar os movimentos dos membros. Músculo Origem Inserção Função Trapézio Terço medial da linha nucal, túber occipital e processos espinhosos de C7 a T12; Borda posterior da claví- cula, acrômio e espinha da escápula Fixo na coluna: elevação do ombro, adução das escápulas, rotação supe- rior das escápulas e depressão do ombro; Fixo na escápula: inclinação homo- lateral e rotação contralateral da ca- beça (unilateral); extensão da ca- beça (bilateral); Latíssimo do dorso (grande dorsal) Processos espinhosos de T6 a L5, ân- gulo inferior da escápula, crista ilí- aca, aponeurose toracolombar e 1/3 posterior da face externa das quatro últimas costelas; Sulco intertubercular do úmero; Adução, extensão e rotação medial do braço, juntamente à depressão do om- bro; Levantador da escápula Tubérculos posteriores dos processos transversos das vértebras C1 a C4; Ângulo superior da escápula; Elevação e adução da escápula, além da inclinação e rotação homo- lateral da coluna cervical e a exten- são da cabeça; Romboide me- nor e maior Menor: ligamento nucal e processos espinhosos de C7 e T1, sendo superior ao maior; Maior: processos espinhosos de T2 a T5; Borda medial da escápula a partir do nível da espinha até o ângulo inferior; Adução e retração inferior das escá- pulas e elevação do ombro; Músculos extrínsecos intermediários do dorso Os músculos extrínsecos intermediários do dorso – o serrátil posterior –, comumente designados como mús- culos respiratórios superficiais, são finos e apresentam qua- lidade proprioceptiva superior aos motores. O músculo ser- rátil posterior superior situa-se profundamente aos múscu- los romboides, ao passo que o serrátil posterior inferior en- contra-se profundamente ao músculo latíssimo do dorso. Músculo Origem Inserção Função Serrátil posterossu- perior Processos espi- nhosos de C7 a T3; Borda supe- rior e face ex- terna das 2ª a 5ª costelas; Elevação das pri- meiras costelas (ação respiratória); Serrátil poste- roinferior Processos espi- nhosos de T11 a L3; Borda inferior e face externa das quatro úl- timas costelas; Depressão das últi- mas costelas (ação expiratória); Ilustração dos músculos de dorso e parte de músculos dos membros superiores, destacando os extrínsecos superficiais de dorso Desenho esquemático dos músculos serráteis posteriores Músculos intrínsecos do dorso Os músculos intrínsecos do dorso – também chamados de próprios do dorso – responsabilizam-se por manter a postura e controlar os movimentos da coluna vertebral. Esses músculos se estendem da pelve até o crânio, e se revestem com a fáscia toracolombar, abordada no início desse arquivo. A musculatura intrínseca do dorso pode ser dividida, basicamente, em três camadas: superficial, intermediária e profunda. Camada superficial A camada superficial dos músculos intrínsecos do dorso se compõe pelos esplênios, músculos espessos e pla- nos que se situam nas faces lateral e posterior do pescoço, cobrindo os músculos verticais como uma bandagem. Camada intermediária Encontramos aqui os fortes músculos eretores da espinha, os quais se situam em um “sulco” de cada lado da coluna vertebral entre os processos espinhosos (centralmente) e, lateralmente, os ângulos das costelas. O músculo eretor da espinha se qualifica como o principal extensor da coluna vertebral, sendo dividido em três feixes: o mús- culo iliocostal forma a coluna lateral; o músculo longuíssimo, a coluna intermediária; e, por fim, o músculo espinal, a coluna medial. Cada um desses feixes separa-se regionalmente de acordo com suas inserções superiores. Músculo Origem Inserção Função Esplênio da cabeça Processos espi- nhosos de C7 a T4; Terço lateral da linha nucal superior e pro- cesso mas- toide; Extensão, inclina- ção e rotação ho- molateral da ca- beça e pescoço; Esplênio do pes- coço Processos espi- nhosos de T3 a T6; Processo transverso das três primeiras vértebras cer- vicais; Extensão, inclinação e rotação homolate- ral da cabeça e pes- coço; Ilustração dos músculos esplênios, destacando suasorigens e inserções Camada profunda Profundamente ao músculo eretor da espinha, temos um grupo oblíquo de músculos muito mais curtos, o grupo de músculos transversoespinais, o qual compreende, partindo de uma disposição, respectivamente, de superficial a profunda, os músculos semiespinais, multífidos e rotadores. Esses músculos têm sua origem nos processos transver- sos das vértebras e seguem até os processos espinhosos das vértebras superiores. Eles ocupam o sulco entre esses processos, estando fixados a eles, às lâminas entre eles e aos ligamentos que os unem. Esquematização da camada intermediária dos músculos intrínsecos do dorso Esquematização da camada intermediária dos músculos intrínsecos do dorso Camada profunda menor Juntamente à camada profunda de músculos intrínsecos do dorso, temos um grupo de pequenos músculos, rela- tivamente exíguos na região torácica. Essas são os músculos interespinais, intertransversários e levantadores das costelas. Os interespinais e os intertransversários, como o nome indica, unem os processos espinhosos e transversos, respectivamente. Os levantadores das costelas representam os músculos intertransversários posteriores do pescoço. Trígono suboccipital O trígono suboccipital se qualifica como uma região do pes- coço limitada pelos três seguintes músculos: reto posterior maior da cabeça, oblíquo superior da cabeça e oblíquo inferior da ca- beça. O músculo reto posterior menor da cabeça também se loca- liza nessa região, não compondo, no entanto, o trígono em si. Músculo Origem Inserção Função Interespinal Faces superiores dos processos espinhosos das vértebras cervicais e lombares; Faces inferiores dos pro- cessos espinhosos da vértebra superior à vér- tebra de fixação proxi- mal; Extensão e rotação da coluna vertebral; Intertrans- versário Processos transversos das vértebras cervicais e lombares; Processos transversos das vértebras adjacentes; Inclinação homola- teral da coluna verte- bral e sua estabiliza- ção; Levantador da costela Extremidades dos pro- cessos transversos das vértebras C6 a T11; Seguem inferolateral- mente e se inserem na costela entre o tubérculo e o ângulo desta; Elevação das coste- las (auxílio na respi- ração), ajuda na fle- xão lateral da coluna vertebral; Esquematização de vista posterior da musculatura profunda de dorso Musculatura profunda menor do dorso Além de sua importância fundamental na movimentação da cabeça, encontramos no interior do trígono a ARTÉRIA VERTEBRAL, o 1º NERVO CERVICAL (NERVO SUBOCCIPITAL) e o PLEXO VENOSO SUBOCCIPITAL. Músculo Origem Inserção Função Reto posterior maior da cabeça Processo espinhoso do áxis (C2); Porção lateral do osso occipital abaixo da linha nucal inferior; Extensão da cabeça e rotação da face para o mesmo lado do músculo; Oblíquo inferior da ca- beça Processo espinhoso do áxis (C2); Processo transverso do atlas (C1); Rotação homolateral da face; Oblíquo superior da ca- beça Processo transverso do atlas (C1); Osso occipital entre as linhas nucais supe- rior e inferior; Extensão e flexão homolateral da cabeça; Reto posterior menor da cabeça Tubérculo posterior do atlas (C1); Porção medial do osso occipital abaixo da linha nucal inferior; Extensão da cabeça; Esquematização do trígono occipital Vascularização do dorso Artérias da cabeça e do pescoço Artéria occipital A artéria occipital classifica-se como um ramo proveniente da face posterior da artéria ca- rótida externa, superiormente à origem da artéria facial. Ela segue em sentido posterior, imediata- mente medial e paralela à fixação do ventre poste- rior do músculo digástrico no sulco occipital do temporal. Assim que alcança a porção posterior do couro cabeludo, na área do osso occipital, a artéria se ramifica diversas vezes, irrigando essa região. O primeiro ramo da artéria occipital origina a artéria esternocleidomastóidea, que segue lateroinferior- mente para irrigar o músculo homônimo. Artéria vertebral A artéria vertebral se origina como o pri- meiro ramo da artéria subclávia, ascendendo e passando pelos forames dos processos transversos das vértebras cervicais – a partir da sexta vértebra (C6). Assim que adentra a cavidade craniana por meio do forame magno, cada artéria vertebral dá origem a um pequeno ramo meníngeo. Continuando seu trajeto, antes que as duas artérias se juntem e formem a artéria basilar, três ramos adicionais surgem de cada uma delas. O primeiro ramo se enquadra como a artéria espinal anterior (única, é a junção dos ramos das duas artérias vertebrais); o segundo, a artéria espinal posterior (em dupla, uma de cada lado); e, o terceiro; a artéria cerebelar posteroinferior (em dupla também). Em seu trajeto, a artéria vertebral emite ramos para os músculos profundos do pescoço na região posterior, para as vértebras, para a medula espinal e para a musculatura paravertebral (eretores da espinha, rotadores, multífi- dos, interespinais e intertransversários). Dessa maneira, ela contribui para a irrigação da nuca e das áreas citadas. Ilustração dos diversos ramos colaterais provenientes da artéria carótida externa, que irrigam as diversas estruturais faciais. Atentar à a. occipital, partindo da face posterior e se direcionando para a região occipital, irrigando seus músculos e o couro cabeludo Tronco tireocervical O tronco tireocervical se qualifica como o segundo ramo da artéria subclávia, nascendo da face anterossuperior da primeira parte desta, perto da margem medial do músculo escaleno anterior. Ele as- cende e se divide em outros três ra- mos importantes: a artéria tireói- dea inferior (o maior e mais impor- tante dos três) a artéria cervical transversa (ou transversa do pes- coço) e a artéria supraescapular. Artéria tireói- dea inferior A artéria tireóidea inferior se apresenta como a continuação su- perior do tronco tireocervical. Ela segue em sentido superomedial posteriormente às bainhas caróticas até chegar à face posterior da glân- dula tireoide, ramificando-se várias vezes e irrigando a face posteroinferior da tireoide – inclusive os polos inferiores da glândula. Juntamente a isso, a artéria tireóidea inferior, ao longo de seu trajeto, supre e irriga a laringe, a traqueia, o esôfago, as paratireoides e os músculos adjacentes. Artéria cervical ascendente A artéria cervical ascendente se qualifica como um pequeno ramo do tronco tireocervical, partindo, na reali- dade, da artéria tireóidea inferior quando esta vira medialmente para suprir a tireoide (por isso não está destacada no tópico “Tronco tireocervical”). A cervical ascendente se continua na superfície anterior dos músculos pré-vertebrais (da região do pescoço) posteriores – irrigando e suprindo-os -, além de lançar pequenos ramos para as vértebras e para a coluna espinal. Artéria cervical transversa A artéria cervical transversa se apresenta como o ramo do meio do tronco tireocervical. Esse ramo segue late- ralmente, atravessando a superfície anterior do músculo escaleno anterior e do nervo frênico, e se continua até a su- perfície profunda do músculo trapézio. Nessa região, a artéria cervical transversa se divide em dois ramos: superficial (que se continua na superfície profunda do trapézio) e profundo (que se continua na superfície profunda dos rom- boides próximo à borda medial da escápula). Artéria supraescapular O terceiro e último ramo do tronco tireocervical – partindo de uma ordem mediolateral -, a artériasupraesca- pular segue em sentido inferolateral através do músculo escaleno anterior e do nervo frênico. Em seguida, atravessa a terceira parte da artéria subclávia e os fascículos do plexo braquial, e se continua posteriormente à clavícula para, finalmente, suprir os músculos na face posterior da escápula. Em diversos casos, a artéria supraescapular pode se originar da terceira parte da artéria subclávia, e não do tronco tireocervical. Esquematização da irrigação de parte do tórax e da região axilar. Atentar, especialmente, ao primeiro ramo da a. subclávia (artéria vertebral), e ao tronco tireocervical com seus respectivos ramos Tronco costocervical O ramo final da artéria subclávia na base do pes- coço recebe a denominação de tronco costocervical, o qual ascende em posições diferentes de acordo com o lado do corpo. No lado esquerdo, ele surge da primeira parte da artéria subclávia, medialmente ao músculo es- caleno anterior. Já no lado direito, o tronco costocervi- cal brota da segunda parte da artéria subclávia. Independentemente do lado, o tronco costocervi- cal ascende e passa posteriormente sobre a cavidade pleural e se continua por trás do músculo escaleno ante- rior. Finalmente, divide-se em dois ramos importantes: a artéria cervical profunda e a artéria intercostal su- prema. Artéria cervical profunda A artéria cervical profunda ascende na região pos- terior do pescoço e sofre um processo de anastomose com o ramo descendente da artéria occipital, auxiliando, dessa forma, na irrigação das estruturas da região posterior do pescoço. Artéria intercostal suprema A artéria intercostal suprema, ao contrário da cervical profunda, descende anteriormente à primeira costela e se divide para dar origem a duas artérias intercostais posteriores, que irão suprir os dois primeiros espaços intercos- tais. Artérias do tórax A irrigação da parede torácica, cuja padrão de distribuição reflete em sua estrutura (seguindo os espaços inter- costais, paralelamente às costelas), ocorre por meio das seguintes estruturas: PARTE TORÁCICA DA AORTA, por meio das artérias intercostais posteriores e subcostais; ARTÉRIA SUBCLÁVIA, por meio das artérias torácica interna (a qual origina as artérias intercostais anteriores) e intercostal suprema; ARTÉRIA AXILAR, por meio da artéria torácica superior e artéria torácica lateral; Artérias intercostais As artérias intercostais, como o nome sugere, atravessam a parede torácica por entre as costelas. À exceção dos 10º e 11º espaços intercostais, cada um deles se vê irrigado por três artérias: uma grande artéria intercostal posterior (juntamente ao seu ramo colateral) e um pequeno par de artérias intercostais anteriores. Artéria intercostais posteriores As artérias intercostais posteriores: Do 1º ao 2º espaços intercostais originam-se, como dito anteriormente, da artéria intercostal suprema (superior), um ramo do tronco costocervical da artéria subclávia; Esquematização de parte da irrigação do pescoço e tronco, com destaque especial para o tronco costocervical e suas ramificações Do 3º ao 11º espaços intercostais, elas – e as artérias subcostais do espaço subcostal – originam-se posteriormente da parte torácica da aorta. Em decorrência do fato de que a aorta se localiza ligeiramente à esquerda da coluna vertebral, as 3ª a 11ª artérias intercostais posteriores direitas necessitam cruzar os corpos vertebrais e, logo, apresentam um trajeto mais longo do que as do lado esquerdo. Emitem um ramo posterior que acompanha o ramo posterior do nervo espinal para suprir a medula espinal, a coluna vertebral, os músculos do dorso e a pele; Originam um pequeno ramo co- lateral que cruza o espaço intercostal e segue ao longo da margem superior da costela. Acompanham os nervos inter- costais por meio dos espaços intercostais. Pró- ximo ao ângulo da costela, as artérias entrem nos sulcos das costelas, onde se situam entre a veia e o nervo intercostais. Inicialmente, as artérias se- guem na fáscia endotorácica entre a pleura parie- tal e a membrana intercostal interna. Após, elas seguem entre os músculos intercostais íntimos e intercostais internos. Possuem ramos terminais e co- laterais que se anastomosam anteriormente com as artérias intercostais anteriores. Artérias intercostais anteri- ores As artérias intercostais anteriores surgem como ramos laterais das artérias torácicas inter- nas. As intercostais anteriores, seguindo em pa- res ipsilaterais (do mesmo lado): Irrigam as partes anteriores dos nove espaços intercostais superiores; Seguem lateralmente no espaço intercostal, uma próxima da margem inferior da costela superior e a outra próxima à margem superior da costela inferior; Nos dois primeiros espaços intercostais situam-se inicialmente na fáscia endotorácica entre a pleura parietal e os músculos intercostais internos; Nos 7º a 9º espaços intercostais derivam das artérias musculofrênicas, também ramos das artérias torácicas internas; Irrigam os músculos intercostais e enviam ramos através deles para suprir os músculos peitorais, as mamas e a pele; Estão ausentes nos dois espaços intercostais inferiores. Esses espaços são irrigados apenas pelas arté- rias intercostais posteriores e seus ramos colaterais; Artérias torácicas internas As artérias torácicas internas, conhecidas antigamente como artérias mamárias internas, surgem na base do pescoço, na face anterior das primeiras partes das artérias subclávias. Elas são cruzadas, próximo à sua origem, pelo nervo frênico ipsilateral, e descendem até o tórax posteriormente à clavícula e à 1ª cartilagem intercostal. As torá- cicas internas continuam seu trajeto descendente, agora pela face interna do tórax, ligeiramente laterais ao esterno e posteriores às seis cartilagens costais superiores e aos músculos intercostais internos posteriores. Assim que ultra- passam a 2ª cartilagem costal, seguem anteriormente ao músculo transverso do tórax. Entre as faixas desse músculo, Esquematização das principais artérias responsáveis pela irrigação do tórax a artéria toca a pleura parietal posteriormente. Finalmente, quando as torácicas internas alcançam o 6º espaço inter- costal, elas se dividem em artéria epigástrica superior (que se continua inferiormente até a parede abdominal ante- rior) e artéria musculofrênica, que segue ao longo da margem costa, atravessa o diafragma e se termina próxima ao último espaço intercostal. Artérias do abdômen posterior As principais responsáveis pela irrigação da região posterior do abdômen se qualificam como as ARTÉRIAS LOMBARES. Em quatro ou cinco pares, essas artérias, que se organizam de forma semelhante às artérias intercostais, origi- nam-se da parte posterior da aorta abdominal, seguindo posterolateralmente ao redor dos cor- pos vertebrais. Elas se cobrem pelo músculo psoas maior e pelo tronco simpático, dos quais as artérias são separadas por meio de arcos tendí- neos. Entre os processos transversos das vérte- bras, cada artéria lombar se divide em ramos dor- sal e abdominal. Em seu trajeto, o ramo dorsal dá origem a um ramo espinal – o qual adentra o canal espinal pelo forame intervertebral - e se continua posteriormente para suprir os músculos e a pele da região lombar. Esse ramo dorsal, então, sofre um processo de anastomose com os ramos posteriores das artérias lombar adjacente e das artérias intercostais. O ramo abdominal das artérias lombares corre lateralmente por trás do músculo quadrado lombar, e então atravessa os músculos abdominais para nutrir a parede do abdômen. O ramo mais inferior, usualmente, passa à frente do quadrado lombar. Artérias da pelveA artéria ilíaca interna, uma em cada lado do corpo, qualifica-se como a principal responsável pela irrigação da região da pelve e do períneo. Além de nutrir as paredes, o assoalho e a maioria das vísceras da pelve, bem como as estruturas do períneo – incluindo os tecidos eréteis do pênis e do clitóris -, essa artéria origina os ramos que seguem os nervos para a região glútea do membro inferior. Outros vasos que brotam no abdômen e contribuem para a irrigação das estruturas pélvicas incluem a artéria sacral mediana e, nas mulheres, as artérias ováricas. Artéria ilíaca interna A artéria ilíaca interna tem origem a partir da artéria ilíaca comum bilateralmente, por volta do nível do disco intervertebral entre L5 e S1, e se situa anteromedial à articulação sacroilíaca. O vaso segue inferiormente sobre a abertura superior da pelve e, então, divide-se nos troncos anterior e posterior, ao nível da borda superior do forame isquiático maior. Ramos do tronco posterior contribuem para a irrigação da parede abdominal posterior inferior, da parede posterior da pelve e da região glútea. Ramos do tronco anterior irrigam as vísceras pélvicas, o períneo, a região glútea, a região adutora da coxa e, no feto, a placenta. Em decorrência de esse material se tratar de dorso, não nos aprofundaremos nas artérias responsáveis pela irri- gação da região anterior da pelve e do períneo, abordando apenas as do compartimento posterior. Esquematização em vista superior da artéria lombar, bem como suas ramificações anterior e posterior Tronco posterior Incluem-se, como ramos do tronco posterior, as artérias iliolombar, sacral lateral e glútea superior. Artéria iliolombar A artéria iliolombar ascende lateralmente para fora da abertura superior da pelve e se divide em um ramo lombar e um ramo ilíaco. O ramo lombar contribui para a irrigação da parede posterior do abdômen, dos músculos psoas maior e do quadrado do lombo e da cauda equina, por meio de um pequeno ramo espinal que passa através do forame intervertebral entre L5 e S1. O ramo ilíaco passa lateralmente dentro da fossa ilíaca para suprir músculos e ossos. Artéria sacrais laterais As sacrais laterais, usualmente duas, surgem como ramos da divisão posterior da artéria ilíaca in- terna, logo abaixo da artéria iliolombar, e seguem medial e inferiormente ao longo da parede posterior da pelve. Elas originam ramos, que passam no fo- rame sacral anterior para irrigar o osso, as partes moles relacionadas, as estruturas do canal verte- bral (sacral), a pele e os músculos posteriores ao sa- cro. Artéria glútea superior A artéria glútea superior destaca-se como o maior ramo da artéria ilíaca interna, sendo a con- tinuação terminal do tronco posterior. Ela segue posteriormente – em geral, passando entre o tronco lombossacral e o ramo anterior de S1 – para deixar a cavidade da pelve por meio do forame isquiático maior, acima do músculo piriforme, e entrar na região glútea do membro infe- rior. Esse vaso tem uma contribuição importante para o aporte sanguíneo de músculos e da pele da região glútea e também fornece ramos para músculos e ossos adjacentes das paredes da pelve. Vascularização da coluna vertebral A vascularização da coluna vertebral ocorre por meio de ramos periosteais, equato- riais e espinais, originários das artérias verte- brais e cervicais ascendentes, no pescoço, e das principais artérias segmentares do tronco (intercostais posteriores na região torácica; sub- costais e lombares no abdômen; iliolombar e sacrais laterais e mediana na pelve). Os ramos periosteais e equatoriais sur- gem dessas artérias enquanto cruzam as faces externas (anterolaterais) das vértebras. Os ra- mos espinais passam os forames interverte- brais e se dividem em ramos anteriores e pos- teriores do canal vertebral. Esses ramos se- guem até o corpo vertebral e arco vertebral, res- pectivamente, e dão origem aos ramos ascen- dentes e descendentes que se anastomosam Irrigação arterial da coluna vertebral em vista superior na região lombar Esquematização da artéria ilíaca comum com seus respectivos ramos. Atentar aos três ramos do tronco posterior com os ramos do canal vertebral de níveis adjacentes. Os ramos anteriores do canal vertebral enviam artérias nutrícias anteriormente para os corpos vertebrais que suprem a maior parte da medula óssea vermelha do corpo vertebral central. Os ramos maiores dos ramos espinais continuam como artérias medulares radiculares ou segmentares terminais dis- tribuídas para as raízes posteriores e anteriores dos nervos espinais e seus revestimentos e para a medula espinal, respectivamente. Drenagem venosa do dorso Drenagem da coluna vertebral As veias espinais formam plexos venosos – rede de vasos – ao longo da coluna vertebral dentro e fora do ca- nal vertebral. Tais plexos, que se comunicam por meio dos forames intervertebrais, recebem a denominação de PLEXOS VENOSOS VERTEBRAIS INTERNOS (também cha- mados de plexos venosos peridurais) anterior e poste- rior, no interior do canal vertebral; e PLEXOS VENOSOS VERTEBRAIS EXTERNOS anterior e posterior, no exterior do canal vertebral. O interno se localiza entre a dura-máter e o periós- teo, no espaço extradural, drenando todo o conteúdo do canal vertebral (medula, meninges). Superiormente, os plexos se comunicam com o seio da dura máter, ao passo que, inferiormente, com as veias pélvicas. Ambos os plexos se demonstram mais densos nas regiões anterior e posterior, sendo relativamente esparsos nas laterais. As VEIAS BASIVERTEBRAIS – grandes e tortuosas – originam-se nos corpos vertebrais, emergindo dos forames nas faces dos corpos (essencialmente na face posterior) e drenando para os plexos venosos vertebrais internos ante- riores, que podem formar grandes seios longitudinais. As veias intervertebrais recebem veias da medula espinal e dos plexos venosos vertebrais à medida que acompanham os nervos espinais através dos forames intervertebrais para drenar nas veias vertebrais do pescoço e nas veias segmentares (inter- costais, lombares e sacrais) do tronco. Drenagem do pescoço e região pos- terior da cabeça Plexo venoso suboccipital O PLEXO VENOSO SUBOCCIPITAL classifica-se como uma parte complexa e extensa do plexo venoso vertebral externo. Ele se localiza na região do trígono suboccipital, responsabilizando- se majoritariamente pela drenagem da porção posterior do couro cabeludo. O plexo suboccipital recebe a veia occipital, além de enviar veias tributárias para a veia vertebral, a qual descende pelo forame transverso das vértebras e desemboca na região da base do pescoço nas veias braquiocefálica. Esquematização da drenagem venosa da coluna vertebral em vista superior Esquematização da drenagem venosa da coluna vertebral em vista sagital Veia occipital A VEIA OCCIPITAL drena a região posterior do couro cabeludo na protuberância occipital externa e nas linhas nucais superiores. Mais profundamente, essa veia passa pela musculatura cervical posterior e contribui para a formação do plexo venoso do trígono suboccipital. Veia vertebral posterior A VEIA VERTEBRAL POSTERIOR surge no plexo venoso do trígono suboccipital, decorrente de numerosas veias tribu- tárias pequenas do plexo venoso vertebral interno que se pro- jetam para fora do canal vertebral acima do arco posterior do Atlas (C1). Essas veias tributárias se unem com outras veias provenientes da musculatura profunda da região posterossu- perior do pescoço e adentram o forame transverso do Atlas. A partir daqui, a veia vertebral continua descendo, juntamente à artéria vertebral, o forame transverso das
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