ANAMNESE PARA APLICAÇÃO DO Palográfico

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Humanas / Sociais

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Vanessa Lohmann

24/05/2019

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Psicologia

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ANAMNESE PARA APLICAÇÃO DO PALOGRÁFICO
Data de aplicação: ___/___/_____
Nome: __________________________________________________________________________
Idade: ________	Sexo: __________	Dominância: ( ) canhoto ( ) destro ( ) ambidestro
Estado civil: 	( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) União estável
Escolaridade (completa): ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Graduação ( ) Pós graduação
Profissão: _________________________	Ocupação: ___________________________________
Descendência: _____________________
Você tem algum(s) problema(s) de saúde? Qual(is)? ______________________________________
Faz uso de algum tipo de medicação constante? ( ) Sim	( ) Não. Há quanto tempo? __________
Qual medicação? _________________________________________________________________
Você faz uso contínuo de bebidas alcoólicas? ( ) Sim	( ) Não. Quantas vezes por semana? ___
Drogas? ( ) Sim	( ) Não. Qual(is) __________________________________________
Você tem problemas de visão? ( ) Sim	( ) Não. Qual(is) ______________________________
	Usa lentes corretivas? ( ) Sim	( ) Não
Você tem alguma lesão no(s) punho(s) que dificulte a execução de atividades como escrever? ( ) Sim ( ) Não Qual(is) ____________________________________________________
Alimentou-se bem hoje? 	( ) Não		( ) Sim 
Dormiu bem? 			( ) Não		( ) Sim 
Aconteceu algo de muito significativo nos últimos 7 dias? ( ) Não	( ) Sim O que? _______
________________________________________________________________________________
Usou algum medicamento ou álcool nas últimas 24h? ( ) Não	( ) Sim O que? ____________
________________________________________________________________________________
Sente-se apto a realizar o processo de avaliação psicológica nesse momento? ( ) Sim ( ) Não
Finalidade da Aplicação do: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
APLICADOR: ___________________________________________________________________